主动脉夹层是心血管病中最凶险的疾病，病死率极高[1]。根据常用的Stanford分型可以将主动脉夹层分为Stanford A型和B型夹层[2]，胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）是一种通过在胸主动脉腔内植入支架达到封堵夹层原发破口和出口、恢复夹层真腔血流、促进夹层假腔血栓形成从而加快主动脉重塑的微创手术方式[3]。相比于传统开放性手术，TEVAR 可明显降低 B 型主动脉夹层患者住院死亡率和并发症发生率[4-5]，具有明显的技术优势，该技术已逐渐成为主动脉疾病的一线治疗方式[6]，目前大多数 TEVAR 腔内治疗耗材需要至少 20 mm 的锚定区，近端锚定区不良会导致 TEVAR 手术失败[8]。因此在 B 型主动脉夹层行腔内治疗的过程中，近端锚定区不足的患者常需要覆盖左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）。若不能获得足够的锚定区，直接覆盖 LSA可能增加 TEVAR 术后并发症（如左上肢缺血、脑卒中、脊髓缺血）发生率和死亡率。因此，为使患者获得良好的中远期预后，2009 年美国心血管外科指南推荐对于行TEVAR 手术的患者行常规重建LSA[7]，即采用主动脉腔内覆膜支架联合头臂动脉［无名动脉、左颈总动脉（LCCA）和 LSCA］转流术— Hybrid 手术，可以获得足够近端锚定区，能够有效降低患者术后并发症发生率及住院死亡率[8]。本文回顾性分析本中心近端锚定区不足的Stanford B型夹层患者行重建术后与单纯行TEVAR患者术后的恢复情况，对该技术在临床的应用以及推广提供必要的临床证据支持。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析本中心2017—2021年应用TEVAR术联合LSA重建术治疗近端锚定区不足的Stanford B型主动脉夹层患者与单纯行TEVAR术的B型夹层患者。将患者分为重建组和单纯支架组。重建组又按照重建手术的方式不同分为杂交重建组、烟囱重建组。
纳入标准：（1）根据患者病史、影像学证据，明确诊断为Stanford B型主动脉夹层；（2）夹层破口位置距LSA距离<20 mm；（3）夹层破口逆行撕裂累及LSA，且LSA内无血栓生成；（4）无严重肝肾功能异常，经术前检查可以耐受手术患者；（5）无明显解剖变异；（6）患者同意行杂交手术或TEVAR的患者；（7）手术距离发病时间<14 d。
排除标准：（1）Stanford A 型夹层；（2）胸降主动脉瘤、胸主动脉穿透性溃疡、主动脉壁间血肿、胸主动脉假性动脉瘤、主动脉钝性损伤、主动脉缩窄等；（3）术前 CTA 显示夹层累及除 LSA 其他主动脉弓上分支血管；（4）主动脉存在明显变异；（5）既往存在主动脉腔内修复手术史；（6）严重肝肾功能异常；（7）碘造影剂过敏；（8）存在凝血功能异常或严重感染性疾病；（9）合并遗传性结缔组织病（如 Mafan 综合征）；（10）术后不能完整随访满12个月的患者。
1.2 手术方法
单纯TEVAR术组：患者取平卧位，气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾。左侧股动脉搏动处穿刺，肝素化，置入2把血管缝合器。置入超滑导丝，沿导丝置入金标导管。腹主动脉造影显示导管位于真腔血管。胸主动脉造影定位胸主动脉夹层破口位于LSA远端20 mm内。更换硬导丝，使导丝进入血管腔内，确定后破口位置后，置入先健32 mm×200 mm胸主动脉覆膜支架，定位后释放。造影见胸主动脉支架释放良好，LSA未见明显血流通过，无造影剂渗入假腔。腹主动脉造影显示腹腔各分支血管显影良好。撤出导管和鞘管。收紧预置缝线，穿刺口无出血，足背动脉搏动良好。术后患者根据实际情况返回病房或监护室。
烟囱重建组：患者取平卧位，气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾。选取股动脉搏动处穿刺皮肤，穿刺针进入股动脉，置入动脉鞘管，经鞘管置入超滑导丝，拔除鞘管，经超滑导丝以2把血管缝合器预置2针股动脉穿刺点处，再沿导丝置入金标导管。注射造影剂，确定夹层破口位置及真腔与假腔。然后肱动脉搏动处切开皮肤，游离出肱动脉，6/0 Prolene预置荷包线一针，置入10F动脉鞘。
更换硬导丝，使导丝进入血管腔内，确定后，置入进口美敦力28#限制性胸主动脉覆膜支架1枚，再置入34#胸主动脉覆膜支架，近端平左颈总动脉远端，定位后释放。经肱动脉鞘置入260 cm超滑导丝，经导丝置入进口Fluency 12 mm锁骨下动脉支架，交换球囊，充分贴合支架与主动脉壁之间。再置入主动脉球囊扩张主动脉支架，充分贴附锁骨下动脉支架与主动脉支架。造影：胸主动脉支架释放良好，LSA显影良好，真腔打开，破口封闭。预置缝合器收拢股动脉穿刺口，无明显出血。术后患者根据实际情况返回病房或监护室。
杂交重建组：（1）左颈总-左锁骨下转流：患者平卧位，气管插管，左桡动脉及足背动脉置管监测动脉血压，右侧颈内静脉置管。常规消毒铺巾。做左颈部横切口，分离出左侧左颈总动脉及LSA，阻断分支备用。在椎动脉近端离断LSA，双十线结扎并缝扎锁骨下动脉近心端。将LSA远心端和左颈总动脉行端侧吻合，排气后开放，局部止血后，放置创腔引流管，缝合伤口。
切开右侧腹股沟，显露右股动脉，行右股动脉穿刺，置入导丝，导管。行腹主动脉及胸主动脉造影，见主动脉夹层破口位于LSA开口旁，大量血液从破口进入假腔。定位后，将先健3 420 mm胸主动脉覆膜支架血管送入至定位处释放，将LSA开口和夹层破口封闭。行主动脉造影，见夹层破口封闭良好。检查吻合口无出血后，缝合股动脉切口。术后患者根据实际情况返回病房或监护室。
（2）左颈总-腋动脉转流术：患者取平卧位，气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾。左锁骨上切开，逐层切开颈阔肌，部分胸锁乳突肌，分离出左颈总动脉，LSA。将左颈总动脉和LSA做侧侧吻合，在LSA椎动脉分支近端结扎LSA。
右侧股动脉搏动处切开皮肤，分离皮下组织，游离出右股动脉，上，下套止血带。右股动脉穿刺，置入超滑导丝，沿导丝置入金标导管。主动脉造影明确夹层破口位置。更换硬导丝，右股动脉切开，使导丝进入血管腔内，确定后置入直径34 mm胸主动脉覆膜支架，定位后释放。造影见胸主动脉支架释放良好，左侧腋动脉及椎动脉显影良好。缝合股动脉切口，逐层缝合伤口。术后患者根据实际情况返回病房或监护室。
1.3 随访
所有患者随访1年。嘱患者于术后3 个月、6个月、1 年来我院复查，除常规复查项目外，每次均复查主动脉CT血管造影（CT angiography，CTA）。重点注意观察患者是否出现术后并发症；必要时复查胸部X线片或其他检查。
1.4 统计学分析
使用 SPSS 25.0 软件对两组患者相关资料进行统计分析。计量数据均进行正态性检验。正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，非正态分布的计量资料采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述。多间计量资料方差齐者采用单因素方差分析，否则采用Kruskal-Wallis H 检验。组间计数资料采用例数和百分比描述，组间比较使用χ2 检验或 Fisher确切概率法，不同影响因素对患者术后影响采用回归曲线分析。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过武汉市中心医院伦理委员会审查，批件编号：WHZXKYL2023-075。
2 结果
2.1 一般资料比较
共筛选出符合条件的患者144例，其中男108例、女36例。单纯组113例，重建组31例。单纯组和重建组在性别比例、年龄、高血压、糖尿病、脑血管病史、COPD比例等术前资料差异无统计学意义（P>0.05）；见表1。在影像学中，重建组与单纯组间术前左椎动脉直径差异无统计学意义，但病变区及右侧椎动脉直径差异有统计学意义（P<0.05）；见表2。
表1
患者基线资料对比［例/M（P25，P75）］
表2
：单纯组与重建组椎动脉及病变区直径比较（x±s）
2.2 术中及术后结果
所有患者均顺利完成手术，未出现术中死亡患者。未出现支架弯曲、折叠等质量问题。其中重建组中杂交组患者中有2例患者因术中LSA定位不准确，从而术中转为开放手术，重建组与单纯组间手术转为开放患者比例差异有统计学意义（P=0.04）。所有患者LSA血流通畅，术后安返病房或ICU。两组患者术中手术时间差异有统计学意义（P<0.01）。单纯组手术时间与重建组各亚组间比较，差异亦有统计学意义（P<0.05）；见表3。重建组中，2个亚组手术时间差异无统计意义（P>0.05）。从平均手术时间来看，单纯组手术时间最短，其次是烟囱组，杂交组时间最长。
表3
：各组患者术中及术后（出院前）各项资料对比（例/x±s）
两组患者均未出现淋巴漏、支架感染、心肌梗死及神经损伤。两组患者二次手术率差异有统计学意义（P=0.05），在肢体运动障碍、卒中（窃血综合征）、内漏、发热、声音嘶哑发生率差异无统计学意义（P>0.05）。重建组中1例患者出现术后持续发热，考虑为手术切口感染，予以抗生素，手术切口多次换药后，患者发热症状较前好转后出院。1例患者因术后出现原位动脉瘤，于出院后3个月再次于我院行二次手术开窗治疗动脉瘤，手术顺利，术后患者常规出院。烟囱组患者术后未出现上述并发症。
在住院时间方面，两组患者差异有统计学意义（P=0.01）。单纯组同重建组各亚组在住院时间上差异均有统计学意义（P<0.05），重建组内2个亚组之间差异无统计学意义（P>0.05）。
术后予以常规复查主动脉CTA，影像学结果提示，单纯组和重建组病变区及左椎动脉直径差异无统计学意义（P>0.05），右侧椎动脉直径差异有统计学意义（P＜0.01）；见表4。
表4
：重建组与单纯组椎动脉及病变区直径比较（x±s）
2.3 出院及随访结果
两组患者均在术后3个月（表5）、6个月、12个月于我院复查评估术后恢复情况，予以复查主动脉CTA以评估支架植入情况及LSA血流通畅情况。所有组患者均未出现全因素的死亡事件。单纯组中2例患者术后出现肢体运动障碍，经保守治疗出院后6个月于我院复查，肢体运动感觉较前明显好转。重建组中术后有2例患者出现声音嘶哑，其中1例患者术后予以保守治疗后，在随访第6个月声音嘶哑较前明显好转。烟囱组患者术后未见明显并发症。术后12个月单纯组内漏1例，杂交组无其他并发症。
表5
：患者术后3个月随访指标［例（%）］
3 讨论
关于主动脉夹层的治疗经历了从单一的药物治疗，到传统的开放手术治疗，再到目前学界主张根据夹层的分型予以个性化的治疗方案。有研究[9]指出虽然 TEVAR 联合药物治疗组与单纯药物治疗组患者 2 年死亡率上未发现明显差异，但 TEVAR 联合药物治疗组患者夹层假腔血栓化比率达到 91.4%，远远高于行单纯药物治疗 B 型夹层患者。相较于传统开放性手术，TEVAR 可明显降低 B 型主动脉夹层患者住院死亡率和并发症发生率[4-5]，具有明显的技术优势，已经逐渐成为治疗主动脉疾病的一线治疗方式[6]。
TEVAR在治疗夹层破口靠近LSA时就需要特别注意覆盖或部分覆盖LSA，以此来确保拥有足够的锚定区[10-11]。若未行LSA重建术而直接覆盖LSA，则患者术后可能增加 TEVAR 术后并发症（如左上肢缺血、脑卒中、脊髓缺血）发生率和死亡率[12-13]。
3.1 手术时间、住院时间及开放手术
重建组与单纯组手术时间差异有统计学意义，其中重建组中的杂交组平均手术时间最长，单纯组最短，重建组各亚组之间手术时间差异无统计学意义。杂交亚组时间较其他各组时间明显延长，考虑是杂交手术术前麻醉时间较长，杂交手术术中操作难度较单纯组复杂、患者基础病史较多导致术中需多次关注患者血压及各项生命体征，导致手术时间延长。重建组与单纯组间相比较，住院时间可见明显统计学差异，重建组各亚组间住院时间未见明显统计学差异，考虑可能原因是重建组患者较单纯组患者术前病情较严重，手术方式复杂、术后恢复情况较差，住院时间有所延长，但该推论仍需大样本的临床证据。在有关开放手术中，杂交组中有2例患者因术中出现左锁骨下血管解剖学变异，及血流通畅性较差，遂转为开放手术进行转流，手术过程顺利，患者恢复尚可，余患者术中顺利。
3.2 术后并发症及随访
术后并发症单纯组与重建组差异无统计学意义。但根据观察结果来看，单纯组术后最常出现的并发症是内漏［5例（4.4%）］及左侧肢体运动障碍［4例（3.5%）］，其并发症发生率要高于重建组，重建组术后并发症主要为声音嘶哑及内漏。这些数据在一定程度上说明了血管重建在短期内可以有效降低覆盖LSA的后续并发症特别是脑缺血事件的风险。
在术后12个月的随访中，共17例患者术后出现不同程度的并发症，其中15例患者经过保守及康复治疗后在6个月内逐渐恢复，仍有2例患者术后并发症恢复较差，其中单纯组1例Ⅱ型内漏患者，随访过程中内漏稳定，未见明显内漏持续，患者本人未诉不适，遂未予以治疗。若持续大量Ⅱ型内漏则需要及时处理，否则将导致严重并发症[14-15]，较理想的治疗方式为分支动脉栓塞术[16]。
3.3 结果及展望
两组患者在长达12个月的随访中均未出现死亡病例。我们的研究表明，单纯的行TEVAR术治疗的患者与联合行LSA重建术的患者在中短期随访结果具有可比性。两组患者在随访期间仅 1 例杂交组患者出现再次手术干预，出现原位动脉瘤，予以原位动脉瘤开窗治疗后，患者恢复良好，达到满意效果。在随访期间，杂交组及烟囱组的近、中期预后较好。
（1）Hybrid 技术、烟囱技术均是可有效拓展 TEVAR近端健康锚定区的途径，均可拓展 TEVAR 在 Stanford B 型夹层中的应用范围。对于复杂型的B型主动脉夹层，杂交技术可以获得满意的术后疗效及随访结果。
（2）Hybrid 技术相比于其他其他LSA 重建技术术中手术时间长，但 Hybrid 技术明显减少了患者术后并发症出现的情况。且并未增加 TEVAR 手术围手术期并发症。
（3）两种 LSA 重建技术均可以维持LSA血流灌注，仍需要大样本、多中心的比较，以及长期的随访证据佐证研究结果。
3.4 研究局限性
本研究是一项单中心、回顾性研究，LSA 重建方式的选择取决于术者的判断和患者的主观能动性等因素，可能存在选择偏倚。本研究重建组的样本量较少，随访时间较短，仍需要大样本、长期随访的临床研究进一步验证观测结局的可靠性。
作者贡献：黄鑫负责选题、撰写论文，前期的数据收集分析及整理，以及研究的整体设计；戴仕林、尚玉强负责论文进度把控及论文关键性理论及数据的审稿修改意见。
利益冲突：无。
主动脉夹层是心血管病中最凶险的疾病，病死率极高[1]。根据常用的Stanford分型可以将主动脉夹层分为Stanford A型和B型夹层[2]，胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）是一种通过在胸主动脉腔内植入支架达到封堵夹层原发破口和出口、恢复夹层真腔血流、促进夹层假腔血栓形成从而加快主动脉重塑的微创手术方式[3]。相比于传统开放性手术，TEVAR 可明显降低 B 型主动脉夹层患者住院死亡率和并发症发生率[4-5]，具有明显的技术优势，该技术已逐渐成为主动脉疾病的一线治疗方式[6]，目前大多数 TEVAR 腔内治疗耗材需要至少 20 mm 的锚定区，近端锚定区不良会导致 TEVAR 手术失败[8]。因此在 B 型主动脉夹层行腔内治疗的过程中，近端锚定区不足的患者常需要覆盖左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）。若不能获得足够的锚定区，直接覆盖 LSA可能增加 TEVAR 术后并发症（如左上肢缺血、脑卒中、脊髓缺血）发生率和死亡率。因此，为使患者获得良好的中远期预后，2009 年美国心血管外科指南推荐对于行TEVAR 手术的患者行常规重建LSA[7]，即采用主动脉腔内覆膜支架联合头臂动脉［无名动脉、左颈总动脉（LCCA）和 LSCA］转流术— Hybrid 手术，可以获得足够近端锚定区，能够有效降低患者术后并发症发生率及住院死亡率[8]。本文回顾性分析本中心近端锚定区不足的Stanford B型夹层患者行重建术后与单纯行TEVAR患者术后的恢复情况，对该技术在临床的应用以及推广提供必要的临床证据支持。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析本中心2017—2021年应用TEVAR术联合LSA重建术治疗近端锚定区不足的Stanford B型主动脉夹层患者与单纯行TEVAR术的B型夹层患者。将患者分为重建组和单纯支架组。重建组又按照重建手术的方式不同分为杂交重建组、烟囱重建组。
纳入标准：（1）根据患者病史、影像学证据，明确诊断为Stanford B型主动脉夹层；（2）夹层破口位置距LSA距离<20 mm；（3）夹层破口逆行撕裂累及LSA，且LSA内无血栓生成；（4）无严重肝肾功能异常，经术前检查可以耐受手术患者；（5）无明显解剖变异；（6）患者同意行杂交手术或TEVAR的患者；（7）手术距离发病时间<14 d。
排除标准：（1）Stanford A 型夹层；（2）胸降主动脉瘤、胸主动脉穿透性溃疡、主动脉壁间血肿、胸主动脉假性动脉瘤、主动脉钝性损伤、主动脉缩窄等；（3）术前 CTA 显示夹层累及除 LSA 其他主动脉弓上分支血管；（4）主动脉存在明显变异；（5）既往存在主动脉腔内修复手术史；（6）严重肝肾功能异常；（7）碘造影剂过敏；（8）存在凝血功能异常或严重感染性疾病；（9）合并遗传性结缔组织病（如 Mafan 综合征）；（10）术后不能完整随访满12个月的患者。
1.2 手术方法
单纯TEVAR术组：患者取平卧位，气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾。左侧股动脉搏动处穿刺，肝素化，置入2把血管缝合器。置入超滑导丝，沿导丝置入金标导管。腹主动脉造影显示导管位于真腔血管。胸主动脉造影定位胸主动脉夹层破口位于LSA远端20 mm内。更换硬导丝，使导丝进入血管腔内，确定后破口位置后，置入先健32 mm×200 mm胸主动脉覆膜支架，定位后释放。造影见胸主动脉支架释放良好，LSA未见明显血流通过，无造影剂渗入假腔。腹主动脉造影显示腹腔各分支血管显影良好。撤出导管和鞘管。收紧预置缝线，穿刺口无出血，足背动脉搏动良好。术后患者根据实际情况返回病房或监护室。
烟囱重建组：患者取平卧位，气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾。选取股动脉搏动处穿刺皮肤，穿刺针进入股动脉，置入动脉鞘管，经鞘管置入超滑导丝，拔除鞘管，经超滑导丝以2把血管缝合器预置2针股动脉穿刺点处，再沿导丝置入金标导管。注射造影剂，确定夹层破口位置及真腔与假腔。然后肱动脉搏动处切开皮肤，游离出肱动脉，6/0 Prolene预置荷包线一针，置入10F动脉鞘。
更换硬导丝，使导丝进入血管腔内，确定后，置入进口美敦力28#限制性胸主动脉覆膜支架1枚，再置入34#胸主动脉覆膜支架，近端平左颈总动脉远端，定位后释放。经肱动脉鞘置入260 cm超滑导丝，经导丝置入进口Fluency 12 mm锁骨下动脉支架，交换球囊，充分贴合支架与主动脉壁之间。再置入主动脉球囊扩张主动脉支架，充分贴附锁骨下动脉支架与主动脉支架。造影：胸主动脉支架释放良好，LSA显影良好，真腔打开，破口封闭。预置缝合器收拢股动脉穿刺口，无明显出血。术后患者根据实际情况返回病房或监护室。
杂交重建组：（1）左颈总-左锁骨下转流：患者平卧位，气管插管，左桡动脉及足背动脉置管监测动脉血压，右侧颈内静脉置管。常规消毒铺巾。做左颈部横切口，分离出左侧左颈总动脉及LSA，阻断分支备用。在椎动脉近端离断LSA，双十线结扎并缝扎锁骨下动脉近心端。将LSA远心端和左颈总动脉行端侧吻合，排气后开放，局部止血后，放置创腔引流管，缝合伤口。
切开右侧腹股沟，显露右股动脉，行右股动脉穿刺，置入导丝，导管。行腹主动脉及胸主动脉造影，见主动脉夹层破口位于LSA开口旁，大量血液从破口进入假腔。定位后，将先健3 420 mm胸主动脉覆膜支架血管送入至定位处释放，将LSA开口和夹层破口封闭。行主动脉造影，见夹层破口封闭良好。检查吻合口无出血后，缝合股动脉切口。术后患者根据实际情况返回病房或监护室。
（2）左颈总-腋动脉转流术：患者取平卧位，气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾。左锁骨上切开，逐层切开颈阔肌，部分胸锁乳突肌，分离出左颈总动脉，LSA。将左颈总动脉和LSA做侧侧吻合，在LSA椎动脉分支近端结扎LSA。
右侧股动脉搏动处切开皮肤，分离皮下组织，游离出右股动脉，上，下套止血带。右股动脉穿刺，置入超滑导丝，沿导丝置入金标导管。主动脉造影明确夹层破口位置。更换硬导丝，右股动脉切开，使导丝进入血管腔内，确定后置入直径34 mm胸主动脉覆膜支架，定位后释放。造影见胸主动脉支架释放良好，左侧腋动脉及椎动脉显影良好。缝合股动脉切口，逐层缝合伤口。术后患者根据实际情况返回病房或监护室。
1.3 随访
所有患者随访1年。嘱患者于术后3 个月、6个月、1 年来我院复查，除常规复查项目外，每次均复查主动脉CT血管造影（CT angiography，CTA）。重点注意观察患者是否出现术后并发症；必要时复查胸部X线片或其他检查。
1.4 统计学分析
使用 SPSS 25.0 软件对两组患者相关资料进行统计分析。计量数据均进行正态性检验。正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，非正态分布的计量资料采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述。多间计量资料方差齐者采用单因素方差分析，否则采用Kruskal-Wallis H 检验。组间计数资料采用例数和百分比描述，组间比较使用χ2 检验或 Fisher确切概率法，不同影响因素对患者术后影响采用回归曲线分析。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过武汉市中心医院伦理委员会审查，批件编号：WHZXKYL2023-075。
2 结果
2.1 一般资料比较
共筛选出符合条件的患者144例，其中男108例、女36例。单纯组113例，重建组31例。单纯组和重建组在性别比例、年龄、高血压、糖尿病、脑血管病史、COPD比例等术前资料差异无统计学意义（P>0.05）；见表1。在影像学中，重建组与单纯组间术前左椎动脉直径差异无统计学意义，但病变区及右侧椎动脉直径差异有统计学意义（P<0.05）；见表2。
表1
患者基线资料对比［例/M（P25，P75）］
表2
：单纯组与重建组椎动脉及病变区直径比较（x±s）
2.2 术中及术后结果
所有患者均顺利完成手术，未出现术中死亡患者。未出现支架弯曲、折叠等质量问题。其中重建组中杂交组患者中有2例患者因术中LSA定位不准确，从而术中转为开放手术，重建组与单纯组间手术转为开放患者比例差异有统计学意义（P=0.04）。所有患者LSA血流通畅，术后安返病房或ICU。两组患者术中手术时间差异有统计学意义（P<0.01）。单纯组手术时间与重建组各亚组间比较，差异亦有统计学意义（P<0.05）；见表3。重建组中，2个亚组手术时间差异无统计意义（P>0.05）。从平均手术时间来看，单纯组手术时间最短，其次是烟囱组，杂交组时间最长。
表3
：各组患者术中及术后（出院前）各项资料对比（例/x±s）
两组患者均未出现淋巴漏、支架感染、心肌梗死及神经损伤。两组患者二次手术率差异有统计学意义（P=0.05），在肢体运动障碍、卒中（窃血综合征）、内漏、发热、声音嘶哑发生率差异无统计学意义（P>0.05）。重建组中1例患者出现术后持续发热，考虑为手术切口感染，予以抗生素，手术切口多次换药后，患者发热症状较前好转后出院。1例患者因术后出现原位动脉瘤，于出院后3个月再次于我院行二次手术开窗治疗动脉瘤，手术顺利，术后患者常规出院。烟囱组患者术后未出现上述并发症。
在住院时间方面，两组患者差异有统计学意义（P=0.01）。单纯组同重建组各亚组在住院时间上差异均有统计学意义（P<0.05），重建组内2个亚组之间差异无统计学意义（P>0.05）。
术后予以常规复查主动脉CTA，影像学结果提示，单纯组和重建组病变区及左椎动脉直径差异无统计学意义（P>0.05），右侧椎动脉直径差异有统计学意义（P＜0.01）；见表4。
表4
：重建组与单纯组椎动脉及病变区直径比较（x±s）
2.3 出院及随访结果
两组患者均在术后3个月（表5）、6个月、12个月于我院复查评估术后恢复情况，予以复查主动脉CTA以评估支架植入情况及LSA血流通畅情况。所有组患者均未出现全因素的死亡事件。单纯组中2例患者术后出现肢体运动障碍，经保守治疗出院后6个月于我院复查，肢体运动感觉较前明显好转。重建组中术后有2例患者出现声音嘶哑，其中1例患者术后予以保守治疗后，在随访第6个月声音嘶哑较前明显好转。烟囱组患者术后未见明显并发症。术后12个月单纯组内漏1例，杂交组无其他并发症。
表5
：患者术后3个月随访指标［例（%）］
3 讨论
关于主动脉夹层的治疗经历了从单一的药物治疗，到传统的开放手术治疗，再到目前学界主张根据夹层的分型予以个性化的治疗方案。有研究[9]指出虽然 TEVAR 联合药物治疗组与单纯药物治疗组患者 2 年死亡率上未发现明显差异，但 TEVAR 联合药物治疗组患者夹层假腔血栓化比率达到 91.4%，远远高于行单纯药物治疗 B 型夹层患者。相较于传统开放性手术，TEVAR 可明显降低 B 型主动脉夹层患者住院死亡率和并发症发生率[4-5]，具有明显的技术优势，已经逐渐成为治疗主动脉疾病的一线治疗方式[6]。
TEVAR在治疗夹层破口靠近LSA时就需要特别注意覆盖或部分覆盖LSA，以此来确保拥有足够的锚定区[10-11]。若未行LSA重建术而直接覆盖LSA，则患者术后可能增加 TEVAR 术后并发症（如左上肢缺血、脑卒中、脊髓缺血）发生率和死亡率[12-13]。
3.1 手术时间、住院时间及开放手术
重建组与单纯组手术时间差异有统计学意义，其中重建组中的杂交组平均手术时间最长，单纯组最短，重建组各亚组之间手术时间差异无统计学意义。杂交亚组时间较其他各组时间明显延长，考虑是杂交手术术前麻醉时间较长，杂交手术术中操作难度较单纯组复杂、患者基础病史较多导致术中需多次关注患者血压及各项生命体征，导致手术时间延长。重建组与单纯组间相比较，住院时间可见明显统计学差异，重建组各亚组间住院时间未见明显统计学差异，考虑可能原因是重建组患者较单纯组患者术前病情较严重，手术方式复杂、术后恢复情况较差，住院时间有所延长，但该推论仍需大样本的临床证据。在有关开放手术中，杂交组中有2例患者因术中出现左锁骨下血管解剖学变异，及血流通畅性较差，遂转为开放手术进行转流，手术过程顺利，患者恢复尚可，余患者术中顺利。
3.2 术后并发症及随访
术后并发症单纯组与重建组差异无统计学意义。但根据观察结果来看，单纯组术后最常出现的并发症是内漏［5例（4.4%）］及左侧肢体运动障碍［4例（3.5%）］，其并发症发生率要高于重建组，重建组术后并发症主要为声音嘶哑及内漏。这些数据在一定程度上说明了血管重建在短期内可以有效降低覆盖LSA的后续并发症特别是脑缺血事件的风险。
在术后12个月的随访中，共17例患者术后出现不同程度的并发症，其中15例患者经过保守及康复治疗后在6个月内逐渐恢复，仍有2例患者术后并发症恢复较差，其中单纯组1例Ⅱ型内漏患者，随访过程中内漏稳定，未见明显内漏持续，患者本人未诉不适，遂未予以治疗。若持续大量Ⅱ型内漏则需要及时处理，否则将导致严重并发症[14-15]，较理想的治疗方式为分支动脉栓塞术[16]。
3.3 结果及展望
两组患者在长达12个月的随访中均未出现死亡病例。我们的研究表明，单纯的行TEVAR术治疗的患者与联合行LSA重建术的患者在中短期随访结果具有可比性。两组患者在随访期间仅 1 例杂交组患者出现再次手术干预，出现原位动脉瘤，予以原位动脉瘤开窗治疗后，患者恢复良好，达到满意效果。在随访期间，杂交组及烟囱组的近、中期预后较好。
（1）Hybrid 技术、烟囱技术均是可有效拓展 TEVAR近端健康锚定区的途径，均可拓展 TEVAR 在 Stanford B 型夹层中的应用范围。对于复杂型的B型主动脉夹层，杂交技术可以获得满意的术后疗效及随访结果。
（2）Hybrid 技术相比于其他其他LSA 重建技术术中手术时间长，但 Hybrid 技术明显减少了患者术后并发症出现的情况。且并未增加 TEVAR 手术围手术期并发症。
（3）两种 LSA 重建技术均可以维持LSA血流灌注，仍需要大样本、多中心的比较，以及长期的随访证据佐证研究结果。
3.4 研究局限性
本研究是一项单中心、回顾性研究，LSA 重建方式的选择取决于术者的判断和患者的主观能动性等因素，可能存在选择偏倚。本研究重建组的样本量较少，随访时间较短，仍需要大样本、长期随访的临床研究进一步验证观测结局的可靠性。
作者贡献：黄鑫负责选题、撰写论文，前期的数据收集分析及整理，以及研究的整体设计；戴仕林、尚玉强负责论文进度把控及论文关键性理论及数据的审稿修改意见。
利益冲突：无。
