完全性肺静脉异位引流（total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC）是胚胎发育过程异常导致的4根肺静脉的氧合血液没有进入左心房而是通过各种途径回流到右房的一种罕见的先天性心脏畸形，其中心内型是4根肺静脉分别或者形成共同静脉腔后直接连接至右房或冠状静脉窦的亚型，约占总体的25%[1-3]。目前研究[4-5]认为，影响TAPVC外科治疗预后的主要因素是术后肺静脉梗阻（pulmonary vein obstruction，PVO）的存在，而术前合并PVO、心下型、混合亚型是术后PVO的主要危险因素[4-5]。作为术前PVO程度较轻且手术死亡率较低的心内型却较少被人关注。
然而，既往有研究[6-7]显示，心内型也是影响TAPVC术后PVO和生存率的重要危险因素。同时， Whight等[8]的研究结果报告了冠状窦型36%（3/9）的晚期梗阻率，提示心内型TAPVC的术后PVO发生率高，而且我们也可能严重低估了心内型TAPVC患者术前合并PVO的情况[9]。以上研究均提示心内型TAPVC的手术结果值得我们重新审视与评估。
本文旨在回顾本中心心内型TAPVC的手术结果，结合临床指标及超声测量数据，探讨解剖形态学因素对术后PVO的影响，并确定心内型TAPVC外科治疗后PVO的危险因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究为回顾性研究。纳入2009年4月—2019年4月在本中心行外科手术治疗的心内型TAPVC患者，排除合并功能性单心室的患者。从医院电子病历系统和所有可用随访的门诊记录中搜集以下资料：（1）术前资料：性别、手术时年龄、手术时体重、体表面积、术前血氧饱和度、术前呼吸支持时间、术前超声与CT血管造影（CTA）；（2）术中资料：手术方式、体外循环时间、主动脉阻断时间、是否延迟关胸；（3）术后资料：术后呼吸机使用时间、术后并发症、肾功能衰竭血液透析、是否并发肺炎、术后心电图和随访超声结果等。
1.2 指标定义
冠状窦和右心房型的鉴定以影像学资料和术中所见情况确定。急诊手术是在入院后24 h内进行的手术。目前PVO定义尚无统一标准[2, 4, 7, 10-11]。本文对术前PVO的定义采用当前国内大型心脏中心共识的评判方式：通过血氧饱和度、心脏超声显示肺静脉或吻合口血流流速>1.8 m/s以及术前肺静脉的异常形态学特征联合评估以诊断。其中异常解剖的形态学特征通过CT造影图像和术中所见确定[4]，包括当肺静脉及肺静脉开口下狭窄、共同静脉腔发育细小扭曲或两者同时存在确定的狭窄；静脉与体循环的连接处发生的梗阻；房间隔缺损直径<3 mm引起的房水平梗阻。术后PVO则是在随访期间由超声心动图诊断为持续出现的上述肺静脉血流流速异常或术后CTA提示的吻合口口径过小或肺静脉明显狭窄甚至闭锁。我们将术后6个月以后出现的梗阻定义为远期梗阻[7]。每例患者的肺静脉形态学特征以及对合并PVO患者的确定都是由第一作者、一名心脏外科高级职称医师通过直接审查所有可用的心脏B超、CTA图像以及放射科医生的报告来完成。
1.3 手术方式
（1）常规冠状窦去顶和重建房间隔：回流至冠状窦的患者进行常规冠状窦去顶手术，在标准主动脉双腔体外循环下通过胸骨正中切口进行TAPVC修复，剪除冠状窦口与左房之间的间隔组织至左房后壁，使肺静脉至二尖瓣的血流通畅，利用自体心包片修补房间隔缺损，将共汇及冠状窦开口隔入左心房。对于肺静脉直接回流右房的患者，采用剪除原有房间隔组织至左心房后壁，重建房间隔将肺静脉共汇或分支开口隔入左房的策略。
（2）左心房-肺静脉吻合：对于术前存在明显肺静脉狭窄、共汇形态欠佳或共汇与冠状窦连接部位存在梗阻的患者，常规冠状窦去顶以及重建房间隔手术不能达到预期效果，这类情况主刀医生采取左房-肺静脉吻合术，将心脏转入右侧胸腔，经心包斜窦纵向切开左心耳及左心房后壁，在共同静脉腔前壁做对应切口延至4个肺静脉开口，将左心房后壁与共同静脉腔直接侧侧吻合，或者采用内膜不接触法（Sutureless法）将肺静脉外膜（共汇边缘的心包）与左心房吻合，必要时对细小肺静脉进行成形。
1.4 统计学分析
所有数据采用IBM SPSS v25.0（IBM，Armonk，NY）和R v4.2软件进行分析。正态分布的连续变量用均数±标准差（x±s）描述。独立样本t检验用于比较两组之间的差异。对于非正态分布的连续变量用中位数［上下四分位数（P25，P75） ］描述，用Wilcoxon-Mann-Whitney U检验比较各组之间的差异。分类变量用频率/百分比描述，组间比较使用Pearson卡方检验或Fisher精确检验。由于年龄、体重是明显的混杂因素，所以对超声测量值的分析均予以体表面积标准化处理以控制偏移。Kaplan-Meier曲线用于评估术后PVO发生的风险。通过logistic回归分析确定术后PVO的危险因素。在多变量分析中，P≤0.1的变量纳入多变量分析，使用正向逐步方法向前剔除变量，直到多变量模型中剩余变量的P≤0.05。所有测试均为双侧检验，P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理
本研究已通过广东省人民医院医学研究伦理委员会审批，批准号为GDREC2019338H（R2）。
2 结果
2.1 研究队列人口学特征
共纳入患者169例，患者的基线特征见表1。本队列患者55.0%（93/169）是男性，中位手术年龄为89.0（41.5，195.0）d，中位手术体重为4.8（3.8，6.0）kg。入院首次血氧饱和度85.0%（75.0%，88.0%），16.0%（27/169）的患者术前需要呼吸机辅助呼吸，16.0%（27/169）的患者为急诊手术。76.3%（129/169）是冠状窦型，其中84.0%（142/169）的患者形成共同静脉腔再回流冠状窦或右房。全部患者完成术前超声检查，术前85.0%（145/169）的患者完成CTA检查。术前超声检查示：均存在不同程度的左房缩小，87.0%的患者合并肺动脉瓣狭窄，中位流速为1.5（1.2，1.9）m/s。术前PVO发生率为18.3%（31/169），其中2.4%（4/169）房水平梗阻；7.1%（12/169）是共同静脉腔本身扭曲细长或共同静脉腔与冠状窦/右房连接处狭窄；6.5%（11/169）是肺静脉发育不良或肺静脉开口处狭窄；4.7%（8/169）的患者静脉回流位置接近上下腔或右房顶。全部患者合并房间隔缺损、卵圆孔或动脉导管未闭，7.7%（13/169）合并包括法洛四联症、右室双出口等其他复杂心脏畸形，均在TAPVC同期行根治手术。15例患者术中予以肺静脉共同腔和左房的直接吻合，其余行常规冠状窦去顶和重建房间隔手术。中位体外循环时间65.0（57.0，85.0）min，中位主动脉阻断时间33.0（26.0，45.0）min，4例患者需要深低温停循环，14.8%的患者予以延迟关胸。
表1
169例患者的临床资料［M（P25，P75）/例（%）/
±s］
2.2 术后结果
术后资料见表1。术后第1天中心静脉压（CVP）为（6.0±2.7）mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），术后呼吸机辅助时间为48.0（18.0，102.5）h，9.5%的患者需二次插管，37.3%的患者并发肺部感染，8.9%的患者因怀疑活动性出血或存在血流动力学不稳定而再开胸止血，术后没有肾功能衰竭以及需要体外膜肺氧合（ECMO）支持患者。中位住ICU时间为4.0（2.0，11.0）d，中位住院时间为17.0（14.0，21.5）d，术后慢性心律失常1例（Ⅱ度房室传导阻滞）。
术后PVO发生率为8.9%（15/169）。梗阻多发生在术后6个月内，有20.0%（3/15）的梗阻则发生在半年甚至更远期。梗阻发生的部位以吻合口（肺静脉共同腔回流左房处）狭窄合并单根/多根肺静脉入口狭窄为主。完成二次矫治3例，未行二次矫治手术12例。
再手术患者中，1例获得良好结果，1例在1次术后随访2年时出现梗阻，矫治后梗阻得到完全缓解，但3个月后再次出现渐进性梗阻，目前予以观察。1例在第1次术后2个月发生双侧重度肺静脉狭窄，二次矫治仅获得短暂通畅，最后死亡。未再手术患者中，4例院内死亡患者均因吻合口狭窄和肺静脉闭锁出现严重的肺动脉高压和心功能不全，最后家属放弃继续治疗。4例患者随访超声流速波动，末次检查均显示回流通畅，暂不予手术。2例为孤立的单根肺静脉狭窄/闭锁，暂不建议手术治疗。2例由于家属原因未行二次手术治疗，目前继续观察。
院内死亡率2.4%（4/169），总体死亡率3.6%（6/169），其中5例死因为术后PVO（具体情况见上述），1例患者在脱离呼吸机后出现心跳骤停，于术后9 d死亡。本研究中6例死亡患者术前均合并明确的PVO。
2.3 术后肺静脉梗阻的危险因素分析
表2提供了术后PVO组与术后非PVO组的组间差异比较结果。术后PVO更容易发生在年龄小（P=0.024）、体重轻（P=0.001）、术前合并PVO（P<0.001）的患者，梗阻的发生显著延长了术后呼吸机辅助时间（P=0.022）及住院时间（P=0.036），并提高了死亡率（P<0.001），但两组间住ICU时间差异无统计学意义（P=0.00９）。两组间术前超声测量的各心腔大小等差异无统计学意义，但非术后PVO组术前肺动脉瓣狭窄更严重（P=0.008）。
表2
术后肺静脉梗阻与术后无肺静脉梗阻两组间差异分析［M（P25，P75）/例（%）/
±s］
图1和图2显示了形态学分组对术后PVO发生风险的影响情况。冠状窦型与右房型患者发生术后PVO的风险差异无统计学意义（P=0.330，图1）。是否形成共同静脉腔对术后PVO的影响差异亦无统计学意义（P=0.053，图2）。而术前合并梗阻和未合并梗阻患者术后梗阻的风险差异有统计学意义（P<0.001），特别是术前梗阻部位出现在肺静脉及肺静脉开口、共同静脉腔以及静脉回流与心脏连接处的患者，术后出现PVO的风险明显增加（P<0.001，图3～ 4）。
图1
冠状窦型和右房型对术后肺静脉梗阻发生风险的影响
图2
是否形成共同静脉腔对术后肺静脉梗阻发生风险的影响
图3
是否合并术前肺静脉梗阻对术后肺静脉梗阻发生风险的影响
图4
术前有无肺静脉狭窄对术后肺静脉梗阻发生风险的影响
对术后PVO进行logistic回归分析（表3）。单因素分析显示：手术时体重、体表面积、术前合并PVO、形成共同静脉腔、体外循环时间、主动脉阻断时间、延迟关胸、术前左室收缩末期内径与右室内径之比、术前肺动脉瓣流速增快与术后PVO的发生有关。将单因素分析P≤0.100的变量纳入多变量分析，结果显示：术前合并PVO［OR=15.249， 95%CI（4.174，55.713），P<0.001］、术前左室收缩末期内径与右室内径之比增大［OR=81.492，95%CI（1.749，
表3
术后梗阻的单因素和多因素分析
3 讨论
TAPVC修复术后的PVO是影响预后的重要因素[7]，尽管心内型通常被认为是预后较好的类型，但术后梗阻风险不容忽视，特别是本研究队列中还存在一部分远期梗阻患者，尽管不会提高死亡率，但随着梗阻的进展和肺高压的加重，患者晚期生存质量可能下降。此前也有文献[7- 8]报道冠状窦型TAPVC患儿术后较高的梗阻概率。尽管选择了经心外左房-肺静脉直接吻合的方式以减少术后梗阻，但这类患者的预后仍然不容乐观。对于术后梗阻出现的部位，Whight 等[8]对3例冠状窦型术后梗阻患者进行了尸检，描述了术后梗阻的几种大体解剖形态：（1）1例患儿在出院后6个月因肺部感染突然死亡，尸检发现梗阻位置是肺静脉与冠状窦的连接处，尽管手术形成了冠状窦到左房通畅的血流路径也无用；（2）肺静脉正常，但冠状窦与左心房之间的开口（吻合口）狭窄，去顶的冠状窦边缘可观察到心包补片的增厚，亦可能是冠状窦与左心房之间的间隔切除不全；（3）1例新生儿术后4个月时心导管检查显示右心压高，血管造影显示造影剂通过肺部的速度极慢。再次手术时发现冠状窦与左心房吻合通畅，但存在广泛的肺静脉狭窄，尸检结果显示肺静脉纤维性增厚。
畸形的解剖形态与梗阻密切相关。既往文献[4-5, 12]显示解剖亚型与术后梗阻存在相关性，而肺静脉形态学分析最能预测术后PVO的发生率。
本研究亚组分析中，冠状窦组和右房组术后发生梗阻的概率差异无统计学意义（P=0.330），共汇组与非共汇组比较，术后梗阻的发生率差异也无统计学意义（P=0.053）。然而目前对于共汇组和非共汇组对术后PVO的影响存在不同的研究结果[13-15]。研究者[14]回顾13例尸检标本以及上海最近的研究[13]结果显示，如果左右肺静脉没有直接引流到冠状窦，而是共汇形成一条共同静脉腔，则更可能出现梗阻。本研究结果亦显示共汇组术后的梗阻风险更高，但差异并无统计学意义，这似乎需扩大样本数据进一步分析。
术后梗阻的出现可能是手术并发症，也有一部分是术前就存在的原发性先天异常。目前，对于外科医生的吻合技术无法进行完全客观量化，同时由于本研究中应用Sutureless技术的病例较少，故并没有进行传统与Sutureless技术的比较，我们更多的是进行术前肺静脉本身发育与梗阻严重程度的评估，以进一步明确手术方式和手术时机。除了目前公认的超声对狭窄流速的判断，也有文献[8, 16-17]报道心室大小、左右心室内径的比例可能是术后PVO的重要危险因素，因此本研究利用超声数据定义了左心室与右心室的直径之比这一指标以分析左右心室大小和术后PVO的关系。TAPVC患者普遍存在左心发育较小，特别是左心房，然而经部分统计分析显示左心房大小并没有显著影响结局，修复后左心房大小也会恢复正常，一些作者[18]认为是肺静脉共同腔弥补了发育较小的左房。但Nakazawa等[16]报道，在1组患有TAPVC和严重肺动脉高压的婴儿中，CTA测定的左室舒张末期容积比正常低79%（P=0.009）。这提示TAPVC患儿左心室腔发育和肺高压密切相关，而肺静脉的梗阻又决定了肺高压的严重程度，同时，左心室缺乏氧合血液的回流或继发于右室容量过载而出现室间隔向左移位、左室腔缩小，继而出现左室发育不良、左室功能不全。右心的大小取决于肺血流量的多少、肺静脉狭窄以及静脉回流和体循环连接的位置，心内型作为肺静脉回流路径最短的亚型，尽管术前梗阻的发生较其他类型少见，但患儿右心系统的负荷可能更高，因此两心室的大小可能反映了肺高压和术前PVO的严重程度。本研究结果显示左心室收缩末期内径和右室内径的比值增大是术后PVO的独立危险因素（P=0.025），同时，由于TAPVC患儿同时存在房间或者室间交通，异常回流的静脉血液通过交通分流入左心腔，可能会使左心结构正常生长继而影响左右心室大小的比例，同时房间交通的大小、梗阻及肺高压的严重程度会影响混合血的分流量，亦可能是潜在的影响因素[17]。综上，本研究多变量分析得出的左心室收缩末期内径和右室内径的比值增大是术后PVO的独立危险因素这一结果的参考意义仍然需要扩大样本数据以及更深入的分析讨论加以检验。
同时，术前合并梗阻仍然是术后梗阻最重要的危险因素。术前梗阻和非梗阻两组间术后梗阻的风险差异有统计学意义（P<0.001），特别是肺静脉本身的发育异常及汇合处的形态特征，这也印证了其他研究[12, 18-20]的结果。对于有这种异常和单个小肺静脉的患者，可能无法通过在肺静脉共汇和左心房之间进行吻合手术来纠正解剖梗阻[20]。
肺静脉发育不良是原发性肺静脉狭窄的主要表现之一，产前即可出现静脉壁的内在结构异常，内膜厚度增加，并随着时间推移而进展[21-22]。先天肺静脉狭窄最常见的病理过程就是弥漫性内膜纤维增生，并逐渐延伸至肺静脉远端，最后进展至肺高压。目前，对于先天性肺静脉狭窄的诊断我们无法找到完全可信的证据。有研究[7]报道尸检结果：此类患者血管壁弥漫性增厚，部分病例同时存在肺淋巴管扩张，仔细评估术前CT可能帮助我们识别有无相关特征的存在。一般认为此类患者并不适宜手术治疗，手术不能解除这种梗阻，反而可能加重病情进展，即使再手术或导管球囊血管成形术后也经常发生梗阻，预后较差。同时肺静脉狭窄是进展性疾病，梗阻可以在没有临床表现的情况下发展，初期时近心端狭窄，远端肺静脉会出现渐进性梗阻继而导致肺高压及右心衰竭。因此对于此类疾病的早期识别和处理变得非常重要，有些研究[4]对梗阻的定义更加严格，超声流速>1.2 m/s则认为存在梗阻。所以，对于出现轻度流速加快的患者，尽管尚未出现梗阻发作，我们似乎应予以更加严密的随访，甚至可以积极建议安排心导管进行肺血管和左房之间压力梯度的评估，以明确狭窄的解剖特点、量化梗阻的严重程度。除了在术前仔细评估梗阻的位置并适时应用原位Sutureless吻合尽量避免修复后梗阻，目前也有研究[23]认为可予以防止肺血管病变的药物，尽管疗效尚未明确。也有研究指出，在狭窄缓解后的3～6周内额外使用全身性类固醇可能有助于减少炎症过程和减少梗阻复发的可能性。
本文研究存在局限，首先，存在回顾性研究本身的局限，且是单中心数据；其次，由于目前对梗阻的定义并不统一，且病例形态和复杂程度差异较大，我们无法对术前梗阻进行全面诊断，也许低估了术前梗阻的发生率；第三，超声测量获得的数据存在主观差异，对研究造成一定偏倚。
综上，本中心TAPVC治疗效果满意，年龄小、体重轻、术前PVO的患者容易发生术后梗阻，术前合并PVO、左室收缩末期直径与右室直径之比增大是术后梗阻的独立危险因素。术前存在肺静脉发育不良和汇合处狭窄建议使用无内膜接触技术进行修复。对于术后轻度PVO的患者应密切随访。
利益冲突：无。
作者贡献：陈静雯负责资料收集、统计分析、论文设计和初稿撰写；陈天钰、邱海龙负责部分数据整理、资料分析及论文修改；刘晓冰负责论文修改及结果解释；庄建负责选题和设计、提供研究基金。
完全性肺静脉异位引流（total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC）是胚胎发育过程异常导致的4根肺静脉的氧合血液没有进入左心房而是通过各种途径回流到右房的一种罕见的先天性心脏畸形，其中心内型是4根肺静脉分别或者形成共同静脉腔后直接连接至右房或冠状静脉窦的亚型，约占总体的25%[1-3]。目前研究[4-5]认为，影响TAPVC外科治疗预后的主要因素是术后肺静脉梗阻（pulmonary vein obstruction，PVO）的存在，而术前合并PVO、心下型、混合亚型是术后PVO的主要危险因素[4-5]。作为术前PVO程度较轻且手术死亡率较低的心内型却较少被人关注。
然而，既往有研究[6-7]显示，心内型也是影响TAPVC术后PVO和生存率的重要危险因素。同时， Whight等[8]的研究结果报告了冠状窦型36%（3/9）的晚期梗阻率，提示心内型TAPVC的术后PVO发生率高，而且我们也可能严重低估了心内型TAPVC患者术前合并PVO的情况[9]。以上研究均提示心内型TAPVC的手术结果值得我们重新审视与评估。
本文旨在回顾本中心心内型TAPVC的手术结果，结合临床指标及超声测量数据，探讨解剖形态学因素对术后PVO的影响，并确定心内型TAPVC外科治疗后PVO的危险因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究为回顾性研究。纳入2009年4月—2019年4月在本中心行外科手术治疗的心内型TAPVC患者，排除合并功能性单心室的患者。从医院电子病历系统和所有可用随访的门诊记录中搜集以下资料：（1）术前资料：性别、手术时年龄、手术时体重、体表面积、术前血氧饱和度、术前呼吸支持时间、术前超声与CT血管造影（CTA）；（2）术中资料：手术方式、体外循环时间、主动脉阻断时间、是否延迟关胸；（3）术后资料：术后呼吸机使用时间、术后并发症、肾功能衰竭血液透析、是否并发肺炎、术后心电图和随访超声结果等。
1.2 指标定义
冠状窦和右心房型的鉴定以影像学资料和术中所见情况确定。急诊手术是在入院后24 h内进行的手术。目前PVO定义尚无统一标准[2, 4, 7, 10-11]。本文对术前PVO的定义采用当前国内大型心脏中心共识的评判方式：通过血氧饱和度、心脏超声显示肺静脉或吻合口血流流速>1.8 m/s以及术前肺静脉的异常形态学特征联合评估以诊断。其中异常解剖的形态学特征通过CT造影图像和术中所见确定[4]，包括当肺静脉及肺静脉开口下狭窄、共同静脉腔发育细小扭曲或两者同时存在确定的狭窄；静脉与体循环的连接处发生的梗阻；房间隔缺损直径<3 mm引起的房水平梗阻。术后PVO则是在随访期间由超声心动图诊断为持续出现的上述肺静脉血流流速异常或术后CTA提示的吻合口口径过小或肺静脉明显狭窄甚至闭锁。我们将术后6个月以后出现的梗阻定义为远期梗阻[7]。每例患者的肺静脉形态学特征以及对合并PVO患者的确定都是由第一作者、一名心脏外科高级职称医师通过直接审查所有可用的心脏B超、CTA图像以及放射科医生的报告来完成。
1.3 手术方式
（1）常规冠状窦去顶和重建房间隔：回流至冠状窦的患者进行常规冠状窦去顶手术，在标准主动脉双腔体外循环下通过胸骨正中切口进行TAPVC修复，剪除冠状窦口与左房之间的间隔组织至左房后壁，使肺静脉至二尖瓣的血流通畅，利用自体心包片修补房间隔缺损，将共汇及冠状窦开口隔入左心房。对于肺静脉直接回流右房的患者，采用剪除原有房间隔组织至左心房后壁，重建房间隔将肺静脉共汇或分支开口隔入左房的策略。
（2）左心房-肺静脉吻合：对于术前存在明显肺静脉狭窄、共汇形态欠佳或共汇与冠状窦连接部位存在梗阻的患者，常规冠状窦去顶以及重建房间隔手术不能达到预期效果，这类情况主刀医生采取左房-肺静脉吻合术，将心脏转入右侧胸腔，经心包斜窦纵向切开左心耳及左心房后壁，在共同静脉腔前壁做对应切口延至4个肺静脉开口，将左心房后壁与共同静脉腔直接侧侧吻合，或者采用内膜不接触法（Sutureless法）将肺静脉外膜（共汇边缘的心包）与左心房吻合，必要时对细小肺静脉进行成形。
1.4 统计学分析
所有数据采用IBM SPSS v25.0（IBM，Armonk，NY）和R v4.2软件进行分析。正态分布的连续变量用均数±标准差（x±s）描述。独立样本t检验用于比较两组之间的差异。对于非正态分布的连续变量用中位数［上下四分位数（P25，P75） ］描述，用Wilcoxon-Mann-Whitney U检验比较各组之间的差异。分类变量用频率/百分比描述，组间比较使用Pearson卡方检验或Fisher精确检验。由于年龄、体重是明显的混杂因素，所以对超声测量值的分析均予以体表面积标准化处理以控制偏移。Kaplan-Meier曲线用于评估术后PVO发生的风险。通过logistic回归分析确定术后PVO的危险因素。在多变量分析中，P≤0.1的变量纳入多变量分析，使用正向逐步方法向前剔除变量，直到多变量模型中剩余变量的P≤0.05。所有测试均为双侧检验，P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理
本研究已通过广东省人民医院医学研究伦理委员会审批，批准号为GDREC2019338H（R2）。
2 结果
2.1 研究队列人口学特征
共纳入患者169例，患者的基线特征见表1。本队列患者55.0%（93/169）是男性，中位手术年龄为89.0（41.5，195.0）d，中位手术体重为4.8（3.8，6.0）kg。入院首次血氧饱和度85.0%（75.0%，88.0%），16.0%（27/169）的患者术前需要呼吸机辅助呼吸，16.0%（27/169）的患者为急诊手术。76.3%（129/169）是冠状窦型，其中84.0%（142/169）的患者形成共同静脉腔再回流冠状窦或右房。全部患者完成术前超声检查，术前85.0%（145/169）的患者完成CTA检查。术前超声检查示：均存在不同程度的左房缩小，87.0%的患者合并肺动脉瓣狭窄，中位流速为1.5（1.2，1.9）m/s。术前PVO发生率为18.3%（31/169），其中2.4%（4/169）房水平梗阻；7.1%（12/169）是共同静脉腔本身扭曲细长或共同静脉腔与冠状窦/右房连接处狭窄；6.5%（11/169）是肺静脉发育不良或肺静脉开口处狭窄；4.7%（8/169）的患者静脉回流位置接近上下腔或右房顶。全部患者合并房间隔缺损、卵圆孔或动脉导管未闭，7.7%（13/169）合并包括法洛四联症、右室双出口等其他复杂心脏畸形，均在TAPVC同期行根治手术。15例患者术中予以肺静脉共同腔和左房的直接吻合，其余行常规冠状窦去顶和重建房间隔手术。中位体外循环时间65.0（57.0，85.0）min，中位主动脉阻断时间33.0（26.0，45.0）min，4例患者需要深低温停循环，14.8%的患者予以延迟关胸。
表1
169例患者的临床资料［M（P25，P75）/例（%）/±s］
2.2 术后结果
术后资料见表1。术后第1天中心静脉压（CVP）为（6.0±2.7）mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），术后呼吸机辅助时间为48.0（18.0，102.5）h，9.5%的患者需二次插管，37.3%的患者并发肺部感染，8.9%的患者因怀疑活动性出血或存在血流动力学不稳定而再开胸止血，术后没有肾功能衰竭以及需要体外膜肺氧合（ECMO）支持患者。中位住ICU时间为4.0（2.0，11.0）d，中位住院时间为17.0（14.0，21.5）d，术后慢性心律失常1例（Ⅱ度房室传导阻滞）。
术后PVO发生率为8.9%（15/169）。梗阻多发生在术后6个月内，有20.0%（3/15）的梗阻则发生在半年甚至更远期。梗阻发生的部位以吻合口（肺静脉共同腔回流左房处）狭窄合并单根/多根肺静脉入口狭窄为主。完成二次矫治3例，未行二次矫治手术12例。
再手术患者中，1例获得良好结果，1例在1次术后随访2年时出现梗阻，矫治后梗阻得到完全缓解，但3个月后再次出现渐进性梗阻，目前予以观察。1例在第1次术后2个月发生双侧重度肺静脉狭窄，二次矫治仅获得短暂通畅，最后死亡。未再手术患者中，4例院内死亡患者均因吻合口狭窄和肺静脉闭锁出现严重的肺动脉高压和心功能不全，最后家属放弃继续治疗。4例患者随访超声流速波动，末次检查均显示回流通畅，暂不予手术。2例为孤立的单根肺静脉狭窄/闭锁，暂不建议手术治疗。2例由于家属原因未行二次手术治疗，目前继续观察。
院内死亡率2.4%（4/169），总体死亡率3.6%（6/169），其中5例死因为术后PVO（具体情况见上述），1例患者在脱离呼吸机后出现心跳骤停，于术后9 d死亡。本研究中6例死亡患者术前均合并明确的PVO。
2.3 术后肺静脉梗阻的危险因素分析
表2提供了术后PVO组与术后非PVO组的组间差异比较结果。术后PVO更容易发生在年龄小（P=0.024）、体重轻（P=0.001）、术前合并PVO（P<0.001）的患者，梗阻的发生显著延长了术后呼吸机辅助时间（P=0.022）及住院时间（P=0.036），并提高了死亡率（P<0.001），但两组间住ICU时间差异无统计学意义（P=0.00９）。两组间术前超声测量的各心腔大小等差异无统计学意义，但非术后PVO组术前肺动脉瓣狭窄更严重（P=0.008）。
表2
术后肺静脉梗阻与术后无肺静脉梗阻两组间差异分析［M（P25，P75）/例（%）/±s］
图1和图2显示了形态学分组对术后PVO发生风险的影响情况。冠状窦型与右房型患者发生术后PVO的风险差异无统计学意义（P=0.330，图1）。是否形成共同静脉腔对术后PVO的影响差异亦无统计学意义（P=0.053，图2）。而术前合并梗阻和未合并梗阻患者术后梗阻的风险差异有统计学意义（P<0.001），特别是术前梗阻部位出现在肺静脉及肺静脉开口、共同静脉腔以及静脉回流与心脏连接处的患者，术后出现PVO的风险明显增加（P<0.001，图3～ 4）。
图1
冠状窦型和右房型对术后肺静脉梗阻发生风险的影响
图2
是否形成共同静脉腔对术后肺静脉梗阻发生风险的影响
图3
是否合并术前肺静脉梗阻对术后肺静脉梗阻发生风险的影响
图4
术前有无肺静脉狭窄对术后肺静脉梗阻发生风险的影响
对术后PVO进行logistic回归分析（表3）。单因素分析显示：手术时体重、体表面积、术前合并PVO、形成共同静脉腔、体外循环时间、主动脉阻断时间、延迟关胸、术前左室收缩末期内径与右室内径之比、术前肺动脉瓣流速增快与术后PVO的发生有关。将单因素分析P≤0.100的变量纳入多变量分析，结果显示：术前合并PVO［OR=15.249， 95%CI（4.174，55.713），P<0.001］、术前左室收缩末期内径与右室内径之比增大［OR=81.492，95%CI（1.749，
表3
术后梗阻的单因素和多因素分析
3 讨论
TAPVC修复术后的PVO是影响预后的重要因素[7]，尽管心内型通常被认为是预后较好的类型，但术后梗阻风险不容忽视，特别是本研究队列中还存在一部分远期梗阻患者，尽管不会提高死亡率，但随着梗阻的进展和肺高压的加重，患者晚期生存质量可能下降。此前也有文献[7- 8]报道冠状窦型TAPVC患儿术后较高的梗阻概率。尽管选择了经心外左房-肺静脉直接吻合的方式以减少术后梗阻，但这类患者的预后仍然不容乐观。对于术后梗阻出现的部位，Whight 等[8]对3例冠状窦型术后梗阻患者进行了尸检，描述了术后梗阻的几种大体解剖形态：（1）1例患儿在出院后6个月因肺部感染突然死亡，尸检发现梗阻位置是肺静脉与冠状窦的连接处，尽管手术形成了冠状窦到左房通畅的血流路径也无用；（2）肺静脉正常，但冠状窦与左心房之间的开口（吻合口）狭窄，去顶的冠状窦边缘可观察到心包补片的增厚，亦可能是冠状窦与左心房之间的间隔切除不全；（3）1例新生儿术后4个月时心导管检查显示右心压高，血管造影显示造影剂通过肺部的速度极慢。再次手术时发现冠状窦与左心房吻合通畅，但存在广泛的肺静脉狭窄，尸检结果显示肺静脉纤维性增厚。
畸形的解剖形态与梗阻密切相关。既往文献[4-5, 12]显示解剖亚型与术后梗阻存在相关性，而肺静脉形态学分析最能预测术后PVO的发生率。
本研究亚组分析中，冠状窦组和右房组术后发生梗阻的概率差异无统计学意义（P=0.330），共汇组与非共汇组比较，术后梗阻的发生率差异也无统计学意义（P=0.053）。然而目前对于共汇组和非共汇组对术后PVO的影响存在不同的研究结果[13-15]。研究者[14]回顾13例尸检标本以及上海最近的研究[13]结果显示，如果左右肺静脉没有直接引流到冠状窦，而是共汇形成一条共同静脉腔，则更可能出现梗阻。本研究结果亦显示共汇组术后的梗阻风险更高，但差异并无统计学意义，这似乎需扩大样本数据进一步分析。
术后梗阻的出现可能是手术并发症，也有一部分是术前就存在的原发性先天异常。目前，对于外科医生的吻合技术无法进行完全客观量化，同时由于本研究中应用Sutureless技术的病例较少，故并没有进行传统与Sutureless技术的比较，我们更多的是进行术前肺静脉本身发育与梗阻严重程度的评估，以进一步明确手术方式和手术时机。除了目前公认的超声对狭窄流速的判断，也有文献[8, 16-17]报道心室大小、左右心室内径的比例可能是术后PVO的重要危险因素，因此本研究利用超声数据定义了左心室与右心室的直径之比这一指标以分析左右心室大小和术后PVO的关系。TAPVC患者普遍存在左心发育较小，特别是左心房，然而经部分统计分析显示左心房大小并没有显著影响结局，修复后左心房大小也会恢复正常，一些作者[18]认为是肺静脉共同腔弥补了发育较小的左房。但Nakazawa等[16]报道，在1组患有TAPVC和严重肺动脉高压的婴儿中，CTA测定的左室舒张末期容积比正常低79%（P=0.009）。这提示TAPVC患儿左心室腔发育和肺高压密切相关，而肺静脉的梗阻又决定了肺高压的严重程度，同时，左心室缺乏氧合血液的回流或继发于右室容量过载而出现室间隔向左移位、左室腔缩小，继而出现左室发育不良、左室功能不全。右心的大小取决于肺血流量的多少、肺静脉狭窄以及静脉回流和体循环连接的位置，心内型作为肺静脉回流路径最短的亚型，尽管术前梗阻的发生较其他类型少见，但患儿右心系统的负荷可能更高，因此两心室的大小可能反映了肺高压和术前PVO的严重程度。本研究结果显示左心室收缩末期内径和右室内径的比值增大是术后PVO的独立危险因素（P=0.025），同时，由于TAPVC患儿同时存在房间或者室间交通，异常回流的静脉血液通过交通分流入左心腔，可能会使左心结构正常生长继而影响左右心室大小的比例，同时房间交通的大小、梗阻及肺高压的严重程度会影响混合血的分流量，亦可能是潜在的影响因素[17]。综上，本研究多变量分析得出的左心室收缩末期内径和右室内径的比值增大是术后PVO的独立危险因素这一结果的参考意义仍然需要扩大样本数据以及更深入的分析讨论加以检验。
同时，术前合并梗阻仍然是术后梗阻最重要的危险因素。术前梗阻和非梗阻两组间术后梗阻的风险差异有统计学意义（P<0.001），特别是肺静脉本身的发育异常及汇合处的形态特征，这也印证了其他研究[12, 18-20]的结果。对于有这种异常和单个小肺静脉的患者，可能无法通过在肺静脉共汇和左心房之间进行吻合手术来纠正解剖梗阻[20]。
肺静脉发育不良是原发性肺静脉狭窄的主要表现之一，产前即可出现静脉壁的内在结构异常，内膜厚度增加，并随着时间推移而进展[21-22]。先天肺静脉狭窄最常见的病理过程就是弥漫性内膜纤维增生，并逐渐延伸至肺静脉远端，最后进展至肺高压。目前，对于先天性肺静脉狭窄的诊断我们无法找到完全可信的证据。有研究[7]报道尸检结果：此类患者血管壁弥漫性增厚，部分病例同时存在肺淋巴管扩张，仔细评估术前CT可能帮助我们识别有无相关特征的存在。一般认为此类患者并不适宜手术治疗，手术不能解除这种梗阻，反而可能加重病情进展，即使再手术或导管球囊血管成形术后也经常发生梗阻，预后较差。同时肺静脉狭窄是进展性疾病，梗阻可以在没有临床表现的情况下发展，初期时近心端狭窄，远端肺静脉会出现渐进性梗阻继而导致肺高压及右心衰竭。因此对于此类疾病的早期识别和处理变得非常重要，有些研究[4]对梗阻的定义更加严格，超声流速>1.2 m/s则认为存在梗阻。所以，对于出现轻度流速加快的患者，尽管尚未出现梗阻发作，我们似乎应予以更加严密的随访，甚至可以积极建议安排心导管进行肺血管和左房之间压力梯度的评估，以明确狭窄的解剖特点、量化梗阻的严重程度。除了在术前仔细评估梗阻的位置并适时应用原位Sutureless吻合尽量避免修复后梗阻，目前也有研究[23]认为可予以防止肺血管病变的药物，尽管疗效尚未明确。也有研究指出，在狭窄缓解后的3～6周内额外使用全身性类固醇可能有助于减少炎症过程和减少梗阻复发的可能性。
本文研究存在局限，首先，存在回顾性研究本身的局限，且是单中心数据；其次，由于目前对梗阻的定义并不统一，且病例形态和复杂程度差异较大，我们无法对术前梗阻进行全面诊断，也许低估了术前梗阻的发生率；第三，超声测量获得的数据存在主观差异，对研究造成一定偏倚。
综上，本中心TAPVC治疗效果满意，年龄小、体重轻、术前PVO的患者容易发生术后梗阻，术前合并PVO、左室收缩末期直径与右室直径之比增大是术后梗阻的独立危险因素。术前存在肺静脉发育不良和汇合处狭窄建议使用无内膜接触技术进行修复。对于术后轻度PVO的患者应密切随访。
利益冲突：无。
作者贡献：陈静雯负责资料收集、统计分析、论文设计和初稿撰写；陈天钰、邱海龙负责部分数据整理、资料分析及论文修改；刘晓冰负责论文修改及结果解释；庄建负责选题和设计、提供研究基金。
