随着技术的进步，目前的证据支持应用设备对心脏瓣膜病患者进行经导管介入治疗，包括经导管主动脉瓣植入术、经导管二尖瓣或三尖瓣修复术、经导管二尖瓣植入术。在介入手术围手术期均需要进行抗栓治疗以预防血栓栓塞事件，这些治疗与出血并发症风险增加相关。截至目前，关于如何平衡这些患者的血栓和出血风险存在挑战和争议，因此最佳抗栓方案仍不清晰。本文总结了目前心脏瓣膜病患者经导管介入治疗后抗栓治疗的证据，并强调个体化抗栓方法的重要性。
引用本文： 蒙延海, 李露露, 张燕搏. 心脏瓣膜病患者经导管介入治疗后抗栓治疗研究进展. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(9): 1363-1368. doi: 10.7507/1007-4848.202310054 复制
随着技术的进步，临床实践中经导管介入治疗心脏瓣膜病的安全性和有效性已逐渐得到证实[1-2]，包括经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）、经导管二尖瓣植入术（transcatheter mitral valve implantation，TMVI）、经导管二尖瓣修复术（transcatheter mitral valve repair，TMVr）、经导管三尖瓣介入治疗。心脏瓣膜病经导管介入手术均需在围手术期或术后进行抗栓治疗[1-3]。由于每种介入治疗都具有特殊因素，寻找可以预防血栓栓塞并发症并降低出血风险的最佳治疗策略仍然具有挑战。本综述总结了在接受经导管介入治疗的心脏瓣膜病患者进行抗栓治疗的现有证据，并讨论了个体化治疗的重要性。
1 经导管主动脉瓣植入术患者的抗栓治疗
TAVI已经成为严重症状性主动脉瓣狭窄患者的手术替代方案，在无法手术的患者中TAVI优于药物治疗。随机临床试验[1-2,4-6]结果表明，在低、中、高手术风险患者中，TAVI不劣于甚至优于外科瓣膜置换术。由于设备的技术改进以及操作简化，TAVI的适应证进一步扩大，因此接受TAVI的患者越来越多[7]。由于大多是老年患者，同时存在血栓和出血事件风险，因此确定TAVI术后最佳抗栓治疗仍然具有挑战[1-2,8]。
1.1 TAVI患者的血栓和出血风险
1.1.1 TAVI患者的血栓风险
TAVI患者的血栓栓塞风险取决于患者和手术相关特征[9-10]。临床瓣膜血栓形成约占1%～2%，可能合并卒中、全身栓塞和心力衰竭[10]。TAVI术后亚临床小叶血栓形成相对常见，发生率为15%～30%，可通过心脏增强CT显示为低衰减小叶增厚和小叶运动减弱[9-10]。这些影像学发现与瓣膜状态、人工瓣膜耐久性和临床事件的关联仍有争议[9-11]。
缺血性卒中在TAVI术后第1年的发生率高达7%[7,12]，其发病率也随时间的推移而降低[7]。围手术期卒中可能是由主动脉钙化物、器械碎片和主动脉壁碎片的栓塞引起[12-13]。术后卒中可部分解释为由心房颤动（atrial fibrillation，AF）引起，约1/3的TAVI患者在入院时患有AF，其在手术期间或术后卒中发生率高达8%[7]。此外，重度主动脉瓣狭窄患者常伴有冠状动脉和外周动脉疾病，这进一步增加了缺血性事件的风险[7]。
1.1.2 TAVI患者的出血风险
老年患者群体也存在较高的出血风险[14]。在TAVI术后5年内，约1/3的患者经历了不同程度的出血事件，其发生与全因死亡风险增加相关，并且在非入路相关并发症中更为明显[15]。大多数出血发生在手术后早期（30 d内），晚期（长达1年）事件约占6%，常见出血并发症包括胃肠道出血、神经系统障碍或创伤性跌倒后出血[16]。
1.2 TAVI术前抗栓治疗
TAVI术前是否进行抗栓治疗，目前没有标准化方法，通常由医生自行决定。在OCEAN[17]和TRITAVI[14]注册数据库中，术前使用阿司匹林和氯吡格雷的双重抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）与单一抗血小板治疗（single antiplatelet therapy，SAPT）相比，患者住院期间的出血和输血风险增加2倍，但在缺血保护方面没有明显益处。
对于需要使用口服抗凝药物（oral anticoagulants，OACs）的患者，围手术期管理方法在临床实践中也可能有所不同。维生素K拮抗剂（vitamin K antagonists，VKAs）或非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs）通常在手术前停用，根据当地实践选择性使用低分子肝素桥接治疗，并在介入手术后重新开始[14,17]。术前持续使用OACs可能也是安全的[18]，但证据仍然有限。
1.3 TAVI术后抗栓治疗
1.3.1 无长期使用OACs指征患者
TAVI术后的最佳抗栓治疗策略尚无定论。一些研究[19-20]比较了TAVI术后不同抗栓治疗方案的安全性和有效性。POPular TAVI试验[20]在665例接受TAVI且无使用OACs指征的患者中，比较了使用SAPT与DAPT的治疗效果：术后1年，与DAPT组相比，SAPT组总出血［15.1% vs. 26.6%，RR=0.57，95%CI（0.42，0.77），P=0.001］和非手术相关出血［15.1% vs. 24.9%，RR=0.61，95%CI（0.44，0.83），P=0.005］发生率更低，两组的缺血事件差异无统计学意义。其他一些随机试验[19]结果也支持术后使用SAPT，这也得到了美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南[2]和欧洲心脏病学会（ESC）指南[8]的支持。但是，对于其他情况，如近期急性冠状动脉综合征或冠状动脉支架植入术，需要联合血小板抑制患者，1～6个月的DAPT仍然是治疗选择[2,8,21]。国内专家共识[11]指出：对于无OACs指征的患者建议口服抗血小板药物（Ⅰ，A），并根据栓塞和出血风险选择DAPT 3～6个月后长期SAPT治疗。
在无长期使用OACs指征的TAVI患者中，使用VKAs或NOACs进行标准剂量或低剂量抗凝治疗的效果存在争议，并缺乏证据支持。GALILEO试验[22]共纳入
1.3.2 有长期使用OACs指征患者
相当比例的TAVI患者通常因AF需要使用OACs，这为治疗决策带来了额外的挑战[2]。在POPular TAVI试验（B队列）[24]中，326例具有长期使用OACs适应证的患者在TAVI前被随机分配到OACs联合或不联合氯吡格雷3个月组。1年后单独OACs组总的出血［21.7% vs. 34.6%，RR=0.63，95%CI（0.43，0.90），P=0.01］和非手术相关出血［21.7% vs. 34.0%，RR=0.64，95%CI（0.44，0.92），P＜0.05］等主要终点风险较低，且两组主要缺血性不良事件差异无统计学意义［13.4% vs. 17.3%，非劣效性95%CI（−11.9，4.0），RR=0.77；优效性95%CI（0.46，1.31）］。这提示单独OACs治疗相比OACs联合抗血小板药物策略具有更好的效果，并再次强调了在TAVI前使用氯吡格雷负荷剂量及其在TAVI术后与OACs联用并无显著效果，除非有并发症需要应用[8]。2022年国内专家共识[11]也提出：对于有AF等其他OACs适应证的TAVI术后患者，建议终生使用OACs（Ⅰ，B）。
具有OACs指征的TAVI患者使用NOACs的证据有限。在ATLANTIS试验[25]中，对于需要长期使用OACs的451例TAVI患者，阿哌沙班与VKAs相比具有类似的疗效和安全性。多中心OCEAN注册研究[26]也支持使用NOACs：在纳入的403例TAVI合并AF患者中，出院时使用NOACs（n=227）或VKAs（n=176），与VKAs组相比，NOACs组的全因死亡风险较低［10.3% vs. 23.3%，HR=0.39，95%CI（0.20，0.74），P=0.005］。
1.4 特殊TAVI人群的注意事项
1.4.1 有临床或亚临床瓣膜血栓形成患者
临床瓣膜血栓可能威胁生命，在瓣膜功能出现异常的早期应该怀疑血栓形成，不管是否出现明显血栓[10]。无论是否使用桥接肝素，VKAs抗凝治疗通常对血栓溶解和瓣膜功能恢复有效（即使对于慢性/组织化的血栓也有效），很少需要溶栓药物[10]。
VKAs或NOACs抗凝治疗在预防和治疗亚临床小叶血栓形成方面具有保护作用，且优于DAPT治疗[9,25,27]。在GALILEO-4D研究[9]的231例无使用OACs指征的患者中，与抗血小板治疗相比，利伐沙班10 mg/d可有效减少低密度瓣叶增厚（32.4% vs. 12.4%）。但以利伐沙班为基础的策略与抗血小板组相比，总的临床结果较差[22]。在ATLANTIS试验[25]中，阿哌沙班的瓣膜血栓形成发生率低于抗血小板治疗，但这并没有转化为临床获益。因此，需要进一步研究TAVI术后以VKAs或NOACs为基础的方案对临床及瓣膜相关结局的影响。
国内专家共识[11]建议：当有明确的临床瓣膜血栓形成证据时，应考虑VKAs治疗（Ⅱa，C），暂不推荐在亚临床瓣膜血栓形成的情况下常规应用抗凝治疗（Ⅲ，C）。
1.4.2 近期行冠状动脉支架植入术患者
目前没有证据可以指导行TAVI和近期冠状动脉支架植入患者的决策。行冠状动脉支架植入术患者应接受包括阿司匹林联合P2Y12抑制剂的DAPT治疗，其类型和持续时间取决于临床表现和风险特征[21,28]。因此，DAPT应谨慎地个体化使用，如果为急性冠状动脉综合征植入冠状动脉支架，可能首选阿司匹林联合替格瑞洛或普拉格雷，而择期植入支架后仍应首选氯吡格雷作为P2Y12抑制剂[21]。治疗持续时间根据缺血和出血风险进行个体化调整，应符合最新指南[2,8,11]的推荐意见。停用DAPT后，继续使用阿司匹林或单抗P2Y12抑制剂的决策目前没有证据指导。
国内专家共识[11]建议：对于有OACs适应证且合并急性冠状动脉综合征或近期行冠状动脉介入治疗需要抗血小板治疗的患者，应充分评估其血栓及出血风险，并根据出血风险选用抗血小板药物及疗程。
1.4.3 高出血风险患者
TAVI患者往往出血风险较高，这可能与年龄增长、合并症以及整体虚弱有关[14, 16]。TAVI术后出血风险分层仍然有待解决，HAS-BLED（高血压、异常肾脏和肝功能、卒中、出血、不稳定的国际标准化比值、老年、药物或酒精）评分≥4时预测严重出血[29]。近期，高出血风险学术研究联盟的标准用于冠状动脉支架植入后出血风险分层的有效性已被验证。然而，该标准是否能够预测TAVI术后的出血风险仍需阐明[30]。对于高出血风险患者，术后SAPT治疗似乎是替代DAPT可行的方案。国内专家共识[11]指出：对于出血风险较高的患者，建议缩短DAPT治疗时间至1～3个月（慢性冠状动脉综合征）或3～6个月（急性冠状动脉综合征）。
2 经导管二尖瓣干预措施的抗血栓治疗
二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是最常见的二尖瓣疾病，超过1.5%的普通人群受影响[1-2,31]。长期以来，对于症状严重的MR患者，手术修复或使用生物或机械假体进行瓣膜置换是标准治疗方法[1-2]。最近，已开发出多种经导管治疗方法，可用于手术风险过高的严重MR患者以修复或置换二尖瓣[2,32]。TMVr技术，尤其是缘对缘修复术，现已成为高危MR患者的主要治疗策略[2,33]。此外，TMVr与指南推荐的药物治疗相结合已被证明在特定的继发性MR患者中具有一定价值[33]。TMVI逐渐成为治疗严重MR的潜在策略[32]。与TMVr相比，TMVI可能具有一些优势，包括更有效和更持久地减少MR，并适用于某些不适合修复的高风险解剖结构或情况，包括退变的二尖瓣生物瓣、修复失败的二尖瓣成形环和严重二尖瓣环钙化[32]。近一半接受经导管二尖瓣手术的患者存在严重虚弱和广泛合并症，其中约40%的患者存在AF，这使治疗决策变得复杂[32-33]。这强调了合理且安全的经导管二尖瓣干预和抗血栓治疗的重要性。
2.1 二尖瓣介入治疗中的血栓风险
TMVI干预的患者需要抗栓治疗以降低血栓栓塞风险，特别是在植入生物瓣时，血栓栓塞风险较高，且影响因素复杂[31]。在患者层面，潜在的风险因素包括已有或新发AF、左心室功能障碍和全身高凝状态[31]。在瓣膜层面，二尖瓣装置内的局部低流动模式往往促进血栓形成。总体而言，相比主动脉瓣位置，植入二尖瓣位置的生物瓣具有更高的血栓栓塞风险[2, 31]。特定的生物瓣特征也可能起到一定作用，这与其设计、植入方式和在二尖瓣装置中锚定的机制有关[34]。
TMVI后的瓣膜血栓形成率是可变的，据文献[34]报道，无论干预是在原发二尖瓣、二尖瓣修复失败、生物瓣环退化还是严重二尖瓣环钙化情况下进行，血栓形成率均比较高，发生率为6%～11%。在一项使用Tendyne系统（雅培公司）的前瞻性单臂研究[31]中，100例患者中有6例发生瓣膜血栓。使用Fortis TMVI系统（爱德华兹生命科学公司）的13例患者中报告了1例瓣膜血栓形成[35]。在HighLife系统的安全性和可行性研究[32]中，14例患者中发生了1例生物瓣血栓形成。
2.2 TMVI后的抗栓治疗
目前尚无专门评估TMVI不同抗栓治疗策略的前瞻性研究。因此，在临床研究和实践中存在相当大的治疗差异。目前的数据表明，在TMVI术后进行常规抗凝治疗可能具有临床益处，与目前关于手术植入二尖瓣生物假体的建议一致[1-2]。在这种情况下，美国和欧洲指南[1-2]建议在TMVI术后使用VKAs抗凝治疗3～6个月，目标国际标准化比值为2.5，以减轻术后早期血栓栓塞风险（Ⅱa），同时生物瓣膜的内皮化仍在进行中（通常在术后90～180 d内）。因此，对于无使用OACs指征的患者，开始使用VKAs并根据个体患者的血栓栓塞和出血风险调整治疗时间似乎是可以接受的。在接受TMVI的患者中，NOACs可能是VKAs的替代治疗，尽管它们的作用在很大程度上仍未得到验证[36]。
关于长期治疗方面，目前的指南[2]指出，对于所有植入生物瓣膜的二尖瓣患者，终生使用低剂量阿司匹林是合理的。在没有其他临床指征的情况下，6个月后延长抗凝治疗是否增加生物瓣膜耐久性并对某些患者提供净效益仍不确定。为此，TMVI患者可能受益于密切的临床和超声心动图随访，以及时发现生物瓣膜功能障碍的征象（如瓣叶增厚、活动受限）[1-2]。如果确诊为瓣膜血栓形成，应考虑开始或加强药物抗凝治疗，通常血栓会溶解，瓣膜功能恢复正常[1-2, 31]。
2.3 TMVr后的抗栓治疗
经导管缘对缘二尖瓣修复术后不需要使用OACs，因为该手术的内在血栓形成倾向较低。该手术分经股静脉和经心尖两种途径，涉及经房间隔穿刺和通过左心房插入大口径导管，这可能使患者围手术期缺血性事件（如心肌梗死）风险增加[37]。在EVERESTⅡ研究[38]的30 d随访中，TMVr患者缺血性卒中发生率为1%，高危登记研究[39]中术后30 d卒中发生率为2.6%，现实世界扩展多中心研究[37]中术后30 d卒中发生率为2.4%。指南[1-2]未提供TMVr的抗栓治疗管理建议。目前最常采用的治疗方案源自测试设备的临床研究方案。通常情况下，在无使用OACs指征的患者中，治疗方案包括持续1～6个月的阿司匹林和氯吡格雷的DAPT，然后单独使用阿司匹林治疗12个月或更长时间[33, 37]。目前，尚无研究探讨这些患者长期使用抗血栓药物的效果。
3 经导管三尖瓣介入手术的抗栓治疗
经导管三尖瓣介入治疗是导管介入式心脏瓣膜治疗学的新领域。有明显三尖瓣反流的患者通常为老年患者，有多种共病，常伴有需要长期使用OACs的AF。因此，其发生围手术期和术后并发症的风险较高[40]。
在外科实践中，采用环缩成形术修复三尖瓣是继发性三尖瓣反流的首选手术方法；相反，三尖瓣置换术通常适用于原发性三尖瓣反流或存在严重右心室功能障碍、三尖瓣环非常大的患者[40]。在导管介入技术方面，已经开发或正在开发多种技术以修复或替代三尖瓣，包括经导管瓣环成形术（如Cardioband、Millipide、Trialign）、三尖瓣叶嵌合增强装置（如PASCAL、TriClip）和专用的原发性三尖瓣装置（如NaviGate、Lux、TriSol、Triscend）[40]。此外，临床越来越多地使用导管介入的主动脉瓣装置进行三尖瓣瓣中瓣或环内瓣膜手术治疗生物瓣膜三尖瓣失败或三尖瓣修复失败的高风险患者。
目前尚无循证医学数据支持经导管三尖瓣介入治疗患者进行抗栓治疗的方案。与TMVr类似，在经导管三尖瓣修复后，积极的抗血栓治疗可能并非强制性的。根据对外科生物瓣膜的建议推断，在没有抗栓治疗适应证的情况下，经导管三尖瓣植入术后使用VKAs进行6个月的OACs治疗似乎是合理的[1-2]。需注意的是，由于右侧心腔的相对低流状态，右侧瓣膜的生物瓣血栓形成风险较左侧瓣膜更高。因此，在这些患者中，尤其在没有高出血风险特征的情况下，可能建议更长时间的OACs治疗。
4 总结与展望
针对接受经导管介入治疗的心脏瓣膜病患者，抗栓方案的决策仍然具有挑战性，主要是因为缺乏充分、有力的随机对照试验证据。确定每例患者的最佳治疗策略仍然是一个正在研究的课题。国内外的专业学会最近提供了临床实践指南和专家共识[2, 11, 41]，以帮助临床医生在这些患者中应用不断演变的抗栓治疗，但仍存在争议和未解决的问题。在这种情况下，临床医生应以循证知识和患者需求为基础，制定个体化治疗策略，平衡血栓和出血风险。
利益冲突：无。
作者贡献：蒙延海、李露露负责本文的撰写和修改；张燕搏对文章的整体内容和框架进行审阅和指导。
随着技术的进步，临床实践中经导管介入治疗心脏瓣膜病的安全性和有效性已逐渐得到证实[1-2]，包括经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）、经导管二尖瓣植入术（transcatheter mitral valve implantation，TMVI）、经导管二尖瓣修复术（transcatheter mitral valve repair，TMVr）、经导管三尖瓣介入治疗。心脏瓣膜病经导管介入手术均需在围手术期或术后进行抗栓治疗[1-3]。由于每种介入治疗都具有特殊因素，寻找可以预防血栓栓塞并发症并降低出血风险的最佳治疗策略仍然具有挑战。本综述总结了在接受经导管介入治疗的心脏瓣膜病患者进行抗栓治疗的现有证据，并讨论了个体化治疗的重要性。
1 经导管主动脉瓣植入术患者的抗栓治疗
TAVI已经成为严重症状性主动脉瓣狭窄患者的手术替代方案，在无法手术的患者中TAVI优于药物治疗。随机临床试验[1-2,4-6]结果表明，在低、中、高手术风险患者中，TAVI不劣于甚至优于外科瓣膜置换术。由于设备的技术改进以及操作简化，TAVI的适应证进一步扩大，因此接受TAVI的患者越来越多[7]。由于大多是老年患者，同时存在血栓和出血事件风险，因此确定TAVI术后最佳抗栓治疗仍然具有挑战[1-2,8]。
1.1 TAVI患者的血栓和出血风险
1.1.1 TAVI患者的血栓风险
TAVI患者的血栓栓塞风险取决于患者和手术相关特征[9-10]。临床瓣膜血栓形成约占1%～2%，可能合并卒中、全身栓塞和心力衰竭[10]。TAVI术后亚临床小叶血栓形成相对常见，发生率为15%～30%，可通过心脏增强CT显示为低衰减小叶增厚和小叶运动减弱[9-10]。这些影像学发现与瓣膜状态、人工瓣膜耐久性和临床事件的关联仍有争议[9-11]。
缺血性卒中在TAVI术后第1年的发生率高达7%[7,12]，其发病率也随时间的推移而降低[7]。围手术期卒中可能是由主动脉钙化物、器械碎片和主动脉壁碎片的栓塞引起[12-13]。术后卒中可部分解释为由心房颤动（atrial fibrillation，AF）引起，约1/3的TAVI患者在入院时患有AF，其在手术期间或术后卒中发生率高达8%[7]。此外，重度主动脉瓣狭窄患者常伴有冠状动脉和外周动脉疾病，这进一步增加了缺血性事件的风险[7]。
1.1.2 TAVI患者的出血风险
老年患者群体也存在较高的出血风险[14]。在TAVI术后5年内，约1/3的患者经历了不同程度的出血事件，其发生与全因死亡风险增加相关，并且在非入路相关并发症中更为明显[15]。大多数出血发生在手术后早期（30 d内），晚期（长达1年）事件约占6%，常见出血并发症包括胃肠道出血、神经系统障碍或创伤性跌倒后出血[16]。
1.2 TAVI术前抗栓治疗
TAVI术前是否进行抗栓治疗，目前没有标准化方法，通常由医生自行决定。在OCEAN[17]和TRITAVI[14]注册数据库中，术前使用阿司匹林和氯吡格雷的双重抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）与单一抗血小板治疗（single antiplatelet therapy，SAPT）相比，患者住院期间的出血和输血风险增加2倍，但在缺血保护方面没有明显益处。
对于需要使用口服抗凝药物（oral anticoagulants，OACs）的患者，围手术期管理方法在临床实践中也可能有所不同。维生素K拮抗剂（vitamin K antagonists，VKAs）或非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs）通常在手术前停用，根据当地实践选择性使用低分子肝素桥接治疗，并在介入手术后重新开始[14,17]。术前持续使用OACs可能也是安全的[18]，但证据仍然有限。
1.3 TAVI术后抗栓治疗
1.3.1 无长期使用OACs指征患者
TAVI术后的最佳抗栓治疗策略尚无定论。一些研究[19-20]比较了TAVI术后不同抗栓治疗方案的安全性和有效性。POPular TAVI试验[20]在665例接受TAVI且无使用OACs指征的患者中，比较了使用SAPT与DAPT的治疗效果：术后1年，与DAPT组相比，SAPT组总出血［15.1% vs. 26.6%，RR=0.57，95%CI（0.42，0.77），P=0.001］和非手术相关出血［15.1% vs. 24.9%，RR=0.61，95%CI（0.44，0.83），P=0.005］发生率更低，两组的缺血事件差异无统计学意义。其他一些随机试验[19]结果也支持术后使用SAPT，这也得到了美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南[2]和欧洲心脏病学会（ESC）指南[8]的支持。但是，对于其他情况，如近期急性冠状动脉综合征或冠状动脉支架植入术，需要联合血小板抑制患者，1～6个月的DAPT仍然是治疗选择[2,8,21]。国内专家共识[11]指出：对于无OACs指征的患者建议口服抗血小板药物（Ⅰ，A），并根据栓塞和出血风险选择DAPT 3～6个月后长期SAPT治疗。
在无长期使用OACs指征的TAVI患者中，使用VKAs或NOACs进行标准剂量或低剂量抗凝治疗的效果存在争议，并缺乏证据支持。GALILEO试验[22]共纳入
1.3.2 有长期使用OACs指征患者
相当比例的TAVI患者通常因AF需要使用OACs，这为治疗决策带来了额外的挑战[2]。在POPular TAVI试验（B队列）[24]中，326例具有长期使用OACs适应证的患者在TAVI前被随机分配到OACs联合或不联合氯吡格雷3个月组。1年后单独OACs组总的出血［21.7% vs. 34.6%，RR=0.63，95%CI（0.43，0.90），P=0.01］和非手术相关出血［21.7% vs. 34.0%，RR=0.64，95%CI（0.44，0.92），P＜0.05］等主要终点风险较低，且两组主要缺血性不良事件差异无统计学意义［13.4% vs. 17.3%，非劣效性95%CI（−11.9，4.0），RR=0.77；优效性95%CI（0.46，1.31）］。这提示单独OACs治疗相比OACs联合抗血小板药物策略具有更好的效果，并再次强调了在TAVI前使用氯吡格雷负荷剂量及其在TAVI术后与OACs联用并无显著效果，除非有并发症需要应用[8]。2022年国内专家共识[11]也提出：对于有AF等其他OACs适应证的TAVI术后患者，建议终生使用OACs（Ⅰ，B）。
具有OACs指征的TAVI患者使用NOACs的证据有限。在ATLANTIS试验[25]中，对于需要长期使用OACs的451例TAVI患者，阿哌沙班与VKAs相比具有类似的疗效和安全性。多中心OCEAN注册研究[26]也支持使用NOACs：在纳入的403例TAVI合并AF患者中，出院时使用NOACs（n=227）或VKAs（n=176），与VKAs组相比，NOACs组的全因死亡风险较低［10.3% vs. 23.3%，HR=0.39，95%CI（0.20，0.74），P=0.005］。
1.4 特殊TAVI人群的注意事项
1.4.1 有临床或亚临床瓣膜血栓形成患者
临床瓣膜血栓可能威胁生命，在瓣膜功能出现异常的早期应该怀疑血栓形成，不管是否出现明显血栓[10]。无论是否使用桥接肝素，VKAs抗凝治疗通常对血栓溶解和瓣膜功能恢复有效（即使对于慢性/组织化的血栓也有效），很少需要溶栓药物[10]。
VKAs或NOACs抗凝治疗在预防和治疗亚临床小叶血栓形成方面具有保护作用，且优于DAPT治疗[9,25,27]。在GALILEO-4D研究[9]的231例无使用OACs指征的患者中，与抗血小板治疗相比，利伐沙班10 mg/d可有效减少低密度瓣叶增厚（32.4% vs. 12.4%）。但以利伐沙班为基础的策略与抗血小板组相比，总的临床结果较差[22]。在ATLANTIS试验[25]中，阿哌沙班的瓣膜血栓形成发生率低于抗血小板治疗，但这并没有转化为临床获益。因此，需要进一步研究TAVI术后以VKAs或NOACs为基础的方案对临床及瓣膜相关结局的影响。
国内专家共识[11]建议：当有明确的临床瓣膜血栓形成证据时，应考虑VKAs治疗（Ⅱa，C），暂不推荐在亚临床瓣膜血栓形成的情况下常规应用抗凝治疗（Ⅲ，C）。
1.4.2 近期行冠状动脉支架植入术患者
目前没有证据可以指导行TAVI和近期冠状动脉支架植入患者的决策。行冠状动脉支架植入术患者应接受包括阿司匹林联合P2Y12抑制剂的DAPT治疗，其类型和持续时间取决于临床表现和风险特征[21,28]。因此，DAPT应谨慎地个体化使用，如果为急性冠状动脉综合征植入冠状动脉支架，可能首选阿司匹林联合替格瑞洛或普拉格雷，而择期植入支架后仍应首选氯吡格雷作为P2Y12抑制剂[21]。治疗持续时间根据缺血和出血风险进行个体化调整，应符合最新指南[2,8,11]的推荐意见。停用DAPT后，继续使用阿司匹林或单抗P2Y12抑制剂的决策目前没有证据指导。
国内专家共识[11]建议：对于有OACs适应证且合并急性冠状动脉综合征或近期行冠状动脉介入治疗需要抗血小板治疗的患者，应充分评估其血栓及出血风险，并根据出血风险选用抗血小板药物及疗程。
1.4.3 高出血风险患者
TAVI患者往往出血风险较高，这可能与年龄增长、合并症以及整体虚弱有关[14, 16]。TAVI术后出血风险分层仍然有待解决，HAS-BLED（高血压、异常肾脏和肝功能、卒中、出血、不稳定的国际标准化比值、老年、药物或酒精）评分≥4时预测严重出血[29]。近期，高出血风险学术研究联盟的标准用于冠状动脉支架植入后出血风险分层的有效性已被验证。然而，该标准是否能够预测TAVI术后的出血风险仍需阐明[30]。对于高出血风险患者，术后SAPT治疗似乎是替代DAPT可行的方案。国内专家共识[11]指出：对于出血风险较高的患者，建议缩短DAPT治疗时间至1～3个月（慢性冠状动脉综合征）或3～6个月（急性冠状动脉综合征）。
2 经导管二尖瓣干预措施的抗血栓治疗
二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是最常见的二尖瓣疾病，超过1.5%的普通人群受影响[1-2,31]。长期以来，对于症状严重的MR患者，手术修复或使用生物或机械假体进行瓣膜置换是标准治疗方法[1-2]。最近，已开发出多种经导管治疗方法，可用于手术风险过高的严重MR患者以修复或置换二尖瓣[2,32]。TMVr技术，尤其是缘对缘修复术，现已成为高危MR患者的主要治疗策略[2,33]。此外，TMVr与指南推荐的药物治疗相结合已被证明在特定的继发性MR患者中具有一定价值[33]。TMVI逐渐成为治疗严重MR的潜在策略[32]。与TMVr相比，TMVI可能具有一些优势，包括更有效和更持久地减少MR，并适用于某些不适合修复的高风险解剖结构或情况，包括退变的二尖瓣生物瓣、修复失败的二尖瓣成形环和严重二尖瓣环钙化[32]。近一半接受经导管二尖瓣手术的患者存在严重虚弱和广泛合并症，其中约40%的患者存在AF，这使治疗决策变得复杂[32-33]。这强调了合理且安全的经导管二尖瓣干预和抗血栓治疗的重要性。
2.1 二尖瓣介入治疗中的血栓风险
TMVI干预的患者需要抗栓治疗以降低血栓栓塞风险，特别是在植入生物瓣时，血栓栓塞风险较高，且影响因素复杂[31]。在患者层面，潜在的风险因素包括已有或新发AF、左心室功能障碍和全身高凝状态[31]。在瓣膜层面，二尖瓣装置内的局部低流动模式往往促进血栓形成。总体而言，相比主动脉瓣位置，植入二尖瓣位置的生物瓣具有更高的血栓栓塞风险[2, 31]。特定的生物瓣特征也可能起到一定作用，这与其设计、植入方式和在二尖瓣装置中锚定的机制有关[34]。
TMVI后的瓣膜血栓形成率是可变的，据文献[34]报道，无论干预是在原发二尖瓣、二尖瓣修复失败、生物瓣环退化还是严重二尖瓣环钙化情况下进行，血栓形成率均比较高，发生率为6%～11%。在一项使用Tendyne系统（雅培公司）的前瞻性单臂研究[31]中，100例患者中有6例发生瓣膜血栓。使用Fortis TMVI系统（爱德华兹生命科学公司）的13例患者中报告了1例瓣膜血栓形成[35]。在HighLife系统的安全性和可行性研究[32]中，14例患者中发生了1例生物瓣血栓形成。
2.2 TMVI后的抗栓治疗
目前尚无专门评估TMVI不同抗栓治疗策略的前瞻性研究。因此，在临床研究和实践中存在相当大的治疗差异。目前的数据表明，在TMVI术后进行常规抗凝治疗可能具有临床益处，与目前关于手术植入二尖瓣生物假体的建议一致[1-2]。在这种情况下，美国和欧洲指南[1-2]建议在TMVI术后使用VKAs抗凝治疗3～6个月，目标国际标准化比值为2.5，以减轻术后早期血栓栓塞风险（Ⅱa），同时生物瓣膜的内皮化仍在进行中（通常在术后90～180 d内）。因此，对于无使用OACs指征的患者，开始使用VKAs并根据个体患者的血栓栓塞和出血风险调整治疗时间似乎是可以接受的。在接受TMVI的患者中，NOACs可能是VKAs的替代治疗，尽管它们的作用在很大程度上仍未得到验证[36]。
关于长期治疗方面，目前的指南[2]指出，对于所有植入生物瓣膜的二尖瓣患者，终生使用低剂量阿司匹林是合理的。在没有其他临床指征的情况下，6个月后延长抗凝治疗是否增加生物瓣膜耐久性并对某些患者提供净效益仍不确定。为此，TMVI患者可能受益于密切的临床和超声心动图随访，以及时发现生物瓣膜功能障碍的征象（如瓣叶增厚、活动受限）[1-2]。如果确诊为瓣膜血栓形成，应考虑开始或加强药物抗凝治疗，通常血栓会溶解，瓣膜功能恢复正常[1-2, 31]。
2.3 TMVr后的抗栓治疗
经导管缘对缘二尖瓣修复术后不需要使用OACs，因为该手术的内在血栓形成倾向较低。该手术分经股静脉和经心尖两种途径，涉及经房间隔穿刺和通过左心房插入大口径导管，这可能使患者围手术期缺血性事件（如心肌梗死）风险增加[37]。在EVERESTⅡ研究[38]的30 d随访中，TMVr患者缺血性卒中发生率为1%，高危登记研究[39]中术后30 d卒中发生率为2.6%，现实世界扩展多中心研究[37]中术后30 d卒中发生率为2.4%。指南[1-2]未提供TMVr的抗栓治疗管理建议。目前最常采用的治疗方案源自测试设备的临床研究方案。通常情况下，在无使用OACs指征的患者中，治疗方案包括持续1～6个月的阿司匹林和氯吡格雷的DAPT，然后单独使用阿司匹林治疗12个月或更长时间[33, 37]。目前，尚无研究探讨这些患者长期使用抗血栓药物的效果。
3 经导管三尖瓣介入手术的抗栓治疗
经导管三尖瓣介入治疗是导管介入式心脏瓣膜治疗学的新领域。有明显三尖瓣反流的患者通常为老年患者，有多种共病，常伴有需要长期使用OACs的AF。因此，其发生围手术期和术后并发症的风险较高[40]。
在外科实践中，采用环缩成形术修复三尖瓣是继发性三尖瓣反流的首选手术方法；相反，三尖瓣置换术通常适用于原发性三尖瓣反流或存在严重右心室功能障碍、三尖瓣环非常大的患者[40]。在导管介入技术方面，已经开发或正在开发多种技术以修复或替代三尖瓣，包括经导管瓣环成形术（如Cardioband、Millipide、Trialign）、三尖瓣叶嵌合增强装置（如PASCAL、TriClip）和专用的原发性三尖瓣装置（如NaviGate、Lux、TriSol、Triscend）[40]。此外，临床越来越多地使用导管介入的主动脉瓣装置进行三尖瓣瓣中瓣或环内瓣膜手术治疗生物瓣膜三尖瓣失败或三尖瓣修复失败的高风险患者。
目前尚无循证医学数据支持经导管三尖瓣介入治疗患者进行抗栓治疗的方案。与TMVr类似，在经导管三尖瓣修复后，积极的抗血栓治疗可能并非强制性的。根据对外科生物瓣膜的建议推断，在没有抗栓治疗适应证的情况下，经导管三尖瓣植入术后使用VKAs进行6个月的OACs治疗似乎是合理的[1-2]。需注意的是，由于右侧心腔的相对低流状态，右侧瓣膜的生物瓣血栓形成风险较左侧瓣膜更高。因此，在这些患者中，尤其在没有高出血风险特征的情况下，可能建议更长时间的OACs治疗。
4 总结与展望
针对接受经导管介入治疗的心脏瓣膜病患者，抗栓方案的决策仍然具有挑战性，主要是因为缺乏充分、有力的随机对照试验证据。确定每例患者的最佳治疗策略仍然是一个正在研究的课题。国内外的专业学会最近提供了临床实践指南和专家共识[2, 11, 41]，以帮助临床医生在这些患者中应用不断演变的抗栓治疗，但仍存在争议和未解决的问题。在这种情况下，临床医生应以循证知识和患者需求为基础，制定个体化治疗策略，平衡血栓和出血风险。
利益冲突：无。
作者贡献：蒙延海、李露露负责本文的撰写和修改；张燕搏对文章的整体内容和框架进行审阅和指导。