随着心脏外科手术技术的不断发展，冠状动脉（冠脉）旁路移植手术（coronary artery bypass grafting，CABG）已成为最常见的外科手术之一[1]。CABG是治疗多支冠脉血管病变导致的缺血性心脏病的最佳方式。自20世纪60年代早期第1例CABG被报道以来[2]，CABG的手术技术不断提高，患者术后死亡率及并发症发生率明显改善。传统的CABG需要正中劈开胸骨才能暴露心脏，手术创伤大，术后恢复时间较长，且随之而来的并发症如胸骨愈合不良等严重影响患者预后。此种术式在解决患者冠脉问题的同时也给患者带来了新的痛苦。近年来，随着微创外科手术技术及器械的发展，微创CABG（minimally invasive cardiac surgery coronary artery bypass grafting，MICS CABG）越来越多地应用于治疗冠心病[3]，其通过左侧肋间小切口代替了胸骨正中切口，手术创伤更小，患者恢复时间更短，而且具有美容优势。然而MICS CABG治疗多支冠脉疾病的手术难度较大，技术学习曲线较长，国内开展此项技术的医院较少，相关研究也较少。本文回顾性分析并比较我院接受单纯非体外循环CABG患者应用经左侧肋间小切口与正中切口行CABG的临床效果，旨在探讨经左侧肋间小切口行MICS CABG的安全性和有效性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性纳入2022年6月—2023年6月于我院行单纯非体外循环CABG患者。纳入标准：（1）首次行心脏手术且单纯行CABG；（2）经冠脉造影检查证实3支及以上冠脉狭窄程度≥70%，症状影响日常生活或工作；（3）既往保守治疗或经皮冠脉介入术治疗无效；（4）腹主动脉、髂动脉、股动脉无严重畸形。排除标准：（1）急诊手术、二次心脏手术或合并其他结构性心脏病；（2）严重慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化或既往胸部外伤、手术及放射史；（3）胸廓畸形、胸膜极度粘连或极度肥胖（体重指数＞30 kg/m2）；（4）心功能明显下降者，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜30%；（5）严重心律失常或血流动力学不稳定；（6）伴有严重肝肾基础疾病。根据手术方式将患者分为肋间小切口组（采用经左侧肋间小切口）和正中切口组（采用传统正中开胸切口）。
1.2 手术方法
1.2.1 肋间小切口组
全身麻醉后双腔气管插管，患者取仰卧位，左侧垫高30°。连接体外自动除颤仪。分别于右侧股动脉及左侧股静脉穿刺置入单腔深静脉管备用。常规于胸骨旁第4肋间行6～8 cm小切口进入胸腔（女性于第5肋间切开皮下组织，避开乳腺，后于第4肋间切开肋间肌肉进入胸腔）。利用HAOSER撑开器撑开肋间，同时向左上牵引胸壁以暴露左乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA）血管床。于左侧第3肋间腋前线处打孔放置胸腔镜，改右侧肺单肺通气后，带蒂游离LIMA备用。常规切开获取大隐静脉作为第二桥血管备用。采用非体外循环心脏不停跳的方式完成手术。冠脉切开后放置冠脉分流栓避免术中冠脉缺血导致心脏骤停或严重血流动力学紊乱。利用心脏表面固定器，直视下完成LIMA-左前降支（left anterior descending，LAD）端侧吻合。应用主动脉侧壁钳临时钳夹升主动脉，直视下应用执笔式针持完成大隐静脉-主动脉近端吻合。借助心包悬吊线、垫纱布、改变体位等手段，实现对角支（diagonal branch，Ｄ）、回旋支（left circumflex，LCX）及右冠脉（right coronary artery，RCA）的暴露，局部固定心脏，使用端侧吻合或侧侧吻合的方式序贯与多个靶血管吻合。于心包左后方“T”型开窗引流，放置左侧胸腔引流管，缝合切口；见图1。
图1
左侧肋间小切口微创多支冠状动脉搭桥术
a：乳内动脉暴露；b：钳夹升主动脉；c：获取乳内动脉；d：吻合远端靶血管
1.2.2 正中切口组
全身麻醉后采用平卧位。正中劈开胸骨并左右撑开，获取带蒂LIMA，常规切开获取大隐静脉作为第二桥血管。同样采用非体外循环心脏不停跳的方式完成手术，近端及远端吻合的方式基本同MICS CABG。同样于心包左后方“T”型开窗引流，放置纵隔及左侧胸腔引流管，固定胸骨，缝合切口。
1.3 围术期管理
术前常规完善胸部X线片、心电图、心脏彩色超声、下肢血管彩色超声、主动脉CT血管造影、血常规、凝血等检查，明确患者基本情况和升主动脉及桥血管质量。术后患者统一至心脏外科重症监护病房（intensive care unit，ICU）治疗，连接持续心电监护持续观测患者生命体征，并定期复查心肌梗死4项，引流量减少后静脉使用肝素钠预防血管桥急性血栓。患者拔除气管插管脱离呼吸机后开始双联抗血小板治疗，口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，1次/d。患者出院后仍持续采用双联抗血小板治疗1年，之后可改为单独口服阿司匹林抗血小板治疗。
1.4 观察指标
收集两组患者术前基本资料如年龄、性别、基础疾病等。本研究的主要结局指标为围术期并发症、术后主要心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE）发生率、主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）植入率、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、中转体外循环手术率及任何原因导致的二次手术率。次要结局指标为两组患者手术时间、术中出血量、术后24 h引流量、呼吸机使用时间、ICU停留时间、术后住院时间。此外还收集了两组患者术前及术后24 h的血清N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、血清肌钙蛋白（cardiactroponin，cTnI）、血清肌红蛋白（myoglobin，Mb）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），并进行比较。输血定义为使用血浆或红细胞等任何血液制品。围术期并发症包括新发心房颤动、新发肾功能不全、切口愈合不良、气胸或胸腔积液、输血等。MACCE主要包括围术期心肌梗死、脑卒中、恶性心律失常、心力衰竭和心源性猝死等。
1.5 统计学分析
采用 SPSS 26.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用秩和检验。计数资料采用频数和百分比描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
1.6 伦理审查
本研究已通过阜外华中心血管病医院科研与新技术、新业务伦理委员会审查，编号：（2020）伦审第（3）号。
2 结果
2.1 两组患者基线资料比较
共纳入143例患者，其中肋间小切口组73例，平均年龄（63.8±8.0）岁，男性比例69.9%（51/73）；正中切口组70例，平均年龄（63.0±7.8）岁，男性比例74.3%（52/70），两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术前体重指数、血压、吸烟史、饮酒史、冠脉病变支数、既往经皮冠脉介入治疗史、高血压史、糖尿病史、脑卒中史和术前LVEF值差异均无统计学意义（P>0.05）；见表1。
表1
两组患者的基线资料［例（%）/x±s］
2.2 两组患者围术期结果比较
两组患者手术均顺利完成，肋间小切口组中1例中转体外循环手术，术后均无ECMO植入，肋间小切口组无中转开胸手术。两组患者均采用LIMA-LAD联合使用大隐静脉的手术方案以最大程度实现完全血运重建。两组患者均有1例因术后引流量较多行开胸探查术。肋间小切口组手术时间、术中出血量、呼吸机使用时间、术后IABP使用率、气胸或胸腔积液率、新发心房颤动率、新发肾功能不全率、切口愈合不良率、MACCE发生率、二次手术率等与正中切口组差异均无统计学意义（P>0.05）。肋间小切口组术后24 h引流量较少［（239.4±177.7）mL vs.（338.0±151.9）mL］、输血率较低［32.9%（24/73）vs. 51.4%（36/70）］、ICU停留时间［45.5（31.5，67.5）h vs. 68.0（46.0，78.5）h］、术后住院时间［（10.8±4.0）d vs.（13.1±5.3）d］较短，差异均有统计学意义（P<0.05）；见表2。
表2
两组患者围术期资料比较［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
2.3 两组患者实验室指标比较
术前肋间小切口组的血清NT-proBNP、cTnI、Mb、CK-MB、Scr、BUN与正中切口相比差异均无统计学意义（P>0.05）。术后24 h复查指标，肋间小切口组的血清Mb［366.1（247.9，513.0）ng/mL vs. 220.8（147.2，314.9）ng/mL］相比正中切口组较高，差异有统计学意义（P<0.001）。两组血清NT-proBNP、cTnI、CK-MB、Scr、BUN差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4 两组患者MACCE发生率比较
肋间小切口组围术期发生心脏骤停1例，术后低心排血量综合征1例，累计MACCE发生率为2.7%（2/73）。正中切口组围术期发生心室颤动1例，脑卒中1例，累计MACCE发生率为2.9%（2/70），两组累计MACCE发生率差异无统计学意义（P=1.000）。
3 讨论
微创心脏外科起步较早，上世纪60年代前苏联医生即开展了经左侧肋间小切口非体外循环行LIMA至LAD的单支CABG[4]。随后的几十年中，微创手术技术不断发展，新的CABG手术路径可代替传统正中切口路径，并取得相似的疗效[5]。国外已有一些研究[3, 6-10]证明，左侧肋间小切口行CABG与传统正中切口相比可降低伤口感染率及输血率，术后恢复更快，花费更少，美容优势更大。但是这种手术方式仍存在一定缺点，由于从左胸进入胸腔，不利于术中紧急体外循环抢救[11]。此外患者的选择也更加严格，要同时考虑患者的心功能、胸廓有无畸形以及是否肥胖等因素[12]。因为手术难度较大，国内对于左侧肋间小切口行CABG治疗多支冠脉病变的临床研究并不多，但也初步显示了满意的临床疗效[4, 11]。
本研究结果显示，肋间小切口组术后24 h引流量更少，术后输血率更低，ICU停留时间、术后住院时间更短。Hage等[13]的Meta分析表明，与正中切口相比，微创胸腔入路可减少术后出血量同时降低输血率，这与我们的研究结果一致。因为左侧肋间小切口入路可降低输血率，其同样也减少了输血可能带来的输血相关急性肺损伤以及感染等并发症[14]。肋间小切口组术后引流量较少可能与多种机制有关，包括切口较小、组织牵拉造成的组织创伤较少、避免了胸骨切开损伤等。国内的一项大型观察性研究[15]显示，肋间小切口因为保持了患者的胸骨及胸廓的完整性，患者疼痛更轻且能更好地咳嗽和自由活动，患者的ICU停留时间和住院时间缩短。本研究中，肋间小切口组术后早期即鼓励患者下床活动，术后早期即进行加速康复外科方案[14, 16]，可最大限度地缩短患者术后康复时间。本研究结果显示，两组患者术前血清cTnI、CK-MB、Mb、NT-proBNP差异无统计学意义。术后24 h，肋间小切口组的Mb明显高于正中切口组。肋间小切口组的心肌损伤与正中切口组相比无明显差异，这可能是由于两组的手术时间、吻合方式无明显区别。而肋间小切口组的Mb较高提示了更严重的骨骼肌损伤[17]，这是由于同时切开了胸大肌、肋间外肌和肋间内肌。此外，CABG术中血压变化及术后炎症反应会诱发急性肾损伤，在肥胖和糖尿病患者中更加明显[18]。本研究两组患者术前及术后24 h的Scr和BUN差异均无统计学意义，这提示两种手术方式对肾功能的影响相似。
心脏术后严重的心脑血管并发症是死亡的主要原因，本研究两组患者总的MACCE发生率为2.8%（4/143）。多项研究[19-20]显示，在CABG患者中，高龄（>65岁），男性，合并慢性肾脏病、糖尿病或慢性肺部疾病是MACCE和死亡的强独立预测因子。本研究中两组患者围术期心肌梗死、脑卒中、恶性心律失常、心力衰竭和心源性猝死等发生率差异均无统计学意义，提示两种手术方式的有效性及安全性相似，左侧肋间小切口治疗多支冠脉疾病可作为传统正中切口的一种合理替代方式。但是左侧肋间小切口CABG手术的难度更高，要把握好适应证。
肋间小切口由于手术视野小，操作空间有限，对术者的技术提出了更高的要求。既往文献[4, 12, 15]报道切口多位于左侧第4或第5肋间。本研究选择了左侧第4肋间作为切口位置，因为第4肋间开口可同时兼顾升主动脉、回旋支、顿缘支的操作，直视下吻合更方便。为避免撑开肋间暴露胸腔时肋骨骨折及胸肋关节脱位，应尽可能向切口外侧横向切断肋间肌肉，同时加强肌肉松弛及麻醉效果，减轻肌肉对抗[4]。由于胸廓内视野较暗，我们于第3肋间放置胸腔镜提供视野及照明，最大限度避免了对LIMA桥血管的损伤。静脉桥与升主动脉及远端靶血管吻合是手术的关键操作，如何充分暴露心前区区域是手术要点。我们采取了充分悬吊心包、单肺通气、于升主动脉右侧上腔静脉间隙填塞纱布、切开主动脉与肺动脉间隙以及改变体位等技巧完整暴露升主动脉，完成直视下静脉桥与主动脉及远端靶血管的吻合。
综上所述，左侧肋间小切口行MICS CABG疗效较好，与正中开胸手术相比创伤更小、美容优势更大、住院时间更短、整体恢复更快、术后引流量更少且减少了围术期输血。本研究为单中心回顾性研究且病例数较少，期待多中心、更大规模、更长随访时间的研究来进一步评估MICS CABG的临床价值。
利益冲突：无。
作者贡献：赵泽原负责论文设计，初稿撰写；王志华、齐振昌负责数据收集、整理和分析；王圣负责实施手术，协助患者管理；陈现杰负责撰写手术步骤，收集图片；李昭及陆国庆负责论文总体设想和修改；程兆云负责论文审阅和经费支持。
随着心脏外科手术技术的不断发展，冠状动脉（冠脉）旁路移植手术（coronary artery bypass grafting，CABG）已成为最常见的外科手术之一[1]。CABG是治疗多支冠脉血管病变导致的缺血性心脏病的最佳方式。自20世纪60年代早期第1例CABG被报道以来[2]，CABG的手术技术不断提高，患者术后死亡率及并发症发生率明显改善。传统的CABG需要正中劈开胸骨才能暴露心脏，手术创伤大，术后恢复时间较长，且随之而来的并发症如胸骨愈合不良等严重影响患者预后。此种术式在解决患者冠脉问题的同时也给患者带来了新的痛苦。近年来，随着微创外科手术技术及器械的发展，微创CABG（minimally invasive cardiac surgery coronary artery bypass grafting，MICS CABG）越来越多地应用于治疗冠心病[3]，其通过左侧肋间小切口代替了胸骨正中切口，手术创伤更小，患者恢复时间更短，而且具有美容优势。然而MICS CABG治疗多支冠脉疾病的手术难度较大，技术学习曲线较长，国内开展此项技术的医院较少，相关研究也较少。本文回顾性分析并比较我院接受单纯非体外循环CABG患者应用经左侧肋间小切口与正中切口行CABG的临床效果，旨在探讨经左侧肋间小切口行MICS CABG的安全性和有效性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性纳入2022年6月—2023年6月于我院行单纯非体外循环CABG患者。纳入标准：（1）首次行心脏手术且单纯行CABG；（2）经冠脉造影检查证实3支及以上冠脉狭窄程度≥70%，症状影响日常生活或工作；（3）既往保守治疗或经皮冠脉介入术治疗无效；（4）腹主动脉、髂动脉、股动脉无严重畸形。排除标准：（1）急诊手术、二次心脏手术或合并其他结构性心脏病；（2）严重慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化或既往胸部外伤、手术及放射史；（3）胸廓畸形、胸膜极度粘连或极度肥胖（体重指数＞30 kg/m2）；（4）心功能明显下降者，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜30%；（5）严重心律失常或血流动力学不稳定；（6）伴有严重肝肾基础疾病。根据手术方式将患者分为肋间小切口组（采用经左侧肋间小切口）和正中切口组（采用传统正中开胸切口）。
1.2 手术方法
1.2.1 肋间小切口组
全身麻醉后双腔气管插管，患者取仰卧位，左侧垫高30°。连接体外自动除颤仪。分别于右侧股动脉及左侧股静脉穿刺置入单腔深静脉管备用。常规于胸骨旁第4肋间行6～8 cm小切口进入胸腔（女性于第5肋间切开皮下组织，避开乳腺，后于第4肋间切开肋间肌肉进入胸腔）。利用HAOSER撑开器撑开肋间，同时向左上牵引胸壁以暴露左乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA）血管床。于左侧第3肋间腋前线处打孔放置胸腔镜，改右侧肺单肺通气后，带蒂游离LIMA备用。常规切开获取大隐静脉作为第二桥血管备用。采用非体外循环心脏不停跳的方式完成手术。冠脉切开后放置冠脉分流栓避免术中冠脉缺血导致心脏骤停或严重血流动力学紊乱。利用心脏表面固定器，直视下完成LIMA-左前降支（left anterior descending，LAD）端侧吻合。应用主动脉侧壁钳临时钳夹升主动脉，直视下应用执笔式针持完成大隐静脉-主动脉近端吻合。借助心包悬吊线、垫纱布、改变体位等手段，实现对角支（diagonal branch，Ｄ）、回旋支（left circumflex，LCX）及右冠脉（right coronary artery，RCA）的暴露，局部固定心脏，使用端侧吻合或侧侧吻合的方式序贯与多个靶血管吻合。于心包左后方“T”型开窗引流，放置左侧胸腔引流管，缝合切口；见图1。
图1
左侧肋间小切口微创多支冠状动脉搭桥术
a：乳内动脉暴露；b：钳夹升主动脉；c：获取乳内动脉；d：吻合远端靶血管
1.2.2 正中切口组
全身麻醉后采用平卧位。正中劈开胸骨并左右撑开，获取带蒂LIMA，常规切开获取大隐静脉作为第二桥血管。同样采用非体外循环心脏不停跳的方式完成手术，近端及远端吻合的方式基本同MICS CABG。同样于心包左后方“T”型开窗引流，放置纵隔及左侧胸腔引流管，固定胸骨，缝合切口。
1.3 围术期管理
术前常规完善胸部X线片、心电图、心脏彩色超声、下肢血管彩色超声、主动脉CT血管造影、血常规、凝血等检查，明确患者基本情况和升主动脉及桥血管质量。术后患者统一至心脏外科重症监护病房（intensive care unit，ICU）治疗，连接持续心电监护持续观测患者生命体征，并定期复查心肌梗死4项，引流量减少后静脉使用肝素钠预防血管桥急性血栓。患者拔除气管插管脱离呼吸机后开始双联抗血小板治疗，口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，1次/d。患者出院后仍持续采用双联抗血小板治疗1年，之后可改为单独口服阿司匹林抗血小板治疗。
1.4 观察指标
收集两组患者术前基本资料如年龄、性别、基础疾病等。本研究的主要结局指标为围术期并发症、术后主要心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE）发生率、主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）植入率、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、中转体外循环手术率及任何原因导致的二次手术率。次要结局指标为两组患者手术时间、术中出血量、术后24 h引流量、呼吸机使用时间、ICU停留时间、术后住院时间。此外还收集了两组患者术前及术后24 h的血清N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、血清肌钙蛋白（cardiactroponin，cTnI）、血清肌红蛋白（myoglobin，Mb）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），并进行比较。输血定义为使用血浆或红细胞等任何血液制品。围术期并发症包括新发心房颤动、新发肾功能不全、切口愈合不良、气胸或胸腔积液、输血等。MACCE主要包括围术期心肌梗死、脑卒中、恶性心律失常、心力衰竭和心源性猝死等。
1.5 统计学分析
采用 SPSS 26.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用秩和检验。计数资料采用频数和百分比描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
1.6 伦理审查
本研究已通过阜外华中心血管病医院科研与新技术、新业务伦理委员会审查，编号：（2020）伦审第（3）号。
2 结果
2.1 两组患者基线资料比较
共纳入143例患者，其中肋间小切口组73例，平均年龄（63.8±8.0）岁，男性比例69.9%（51/73）；正中切口组70例，平均年龄（63.0±7.8）岁，男性比例74.3%（52/70），两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术前体重指数、血压、吸烟史、饮酒史、冠脉病变支数、既往经皮冠脉介入治疗史、高血压史、糖尿病史、脑卒中史和术前LVEF值差异均无统计学意义（P>0.05）；见表1。
表1
两组患者的基线资料［例（%）/x±s］
2.2 两组患者围术期结果比较
两组患者手术均顺利完成，肋间小切口组中1例中转体外循环手术，术后均无ECMO植入，肋间小切口组无中转开胸手术。两组患者均采用LIMA-LAD联合使用大隐静脉的手术方案以最大程度实现完全血运重建。两组患者均有1例因术后引流量较多行开胸探查术。肋间小切口组手术时间、术中出血量、呼吸机使用时间、术后IABP使用率、气胸或胸腔积液率、新发心房颤动率、新发肾功能不全率、切口愈合不良率、MACCE发生率、二次手术率等与正中切口组差异均无统计学意义（P>0.05）。肋间小切口组术后24 h引流量较少［（239.4±177.7）mL vs.（338.0±151.9）mL］、输血率较低［32.9%（24/73）vs. 51.4%（36/70）］、ICU停留时间［45.5（31.5，67.5）h vs. 68.0（46.0，78.5）h］、术后住院时间［（10.8±4.0）d vs.（13.1±5.3）d］较短，差异均有统计学意义（P<0.05）；见表2。
表2
两组患者围术期资料比较［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
2.3 两组患者实验室指标比较
术前肋间小切口组的血清NT-proBNP、cTnI、Mb、CK-MB、Scr、BUN与正中切口相比差异均无统计学意义（P>0.05）。术后24 h复查指标，肋间小切口组的血清Mb［366.1（247.9，513.0）ng/mL vs. 220.8（147.2，314.9）ng/mL］相比正中切口组较高，差异有统计学意义（P<0.001）。两组血清NT-proBNP、cTnI、CK-MB、Scr、BUN差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4 两组患者MACCE发生率比较
肋间小切口组围术期发生心脏骤停1例，术后低心排血量综合征1例，累计MACCE发生率为2.7%（2/73）。正中切口组围术期发生心室颤动1例，脑卒中1例，累计MACCE发生率为2.9%（2/70），两组累计MACCE发生率差异无统计学意义（P=1.000）。
3 讨论
微创心脏外科起步较早，上世纪60年代前苏联医生即开展了经左侧肋间小切口非体外循环行LIMA至LAD的单支CABG[4]。随后的几十年中，微创手术技术不断发展，新的CABG手术路径可代替传统正中切口路径，并取得相似的疗效[5]。国外已有一些研究[3, 6-10]证明，左侧肋间小切口行CABG与传统正中切口相比可降低伤口感染率及输血率，术后恢复更快，花费更少，美容优势更大。但是这种手术方式仍存在一定缺点，由于从左胸进入胸腔，不利于术中紧急体外循环抢救[11]。此外患者的选择也更加严格，要同时考虑患者的心功能、胸廓有无畸形以及是否肥胖等因素[12]。因为手术难度较大，国内对于左侧肋间小切口行CABG治疗多支冠脉病变的临床研究并不多，但也初步显示了满意的临床疗效[4, 11]。
本研究结果显示，肋间小切口组术后24 h引流量更少，术后输血率更低，ICU停留时间、术后住院时间更短。Hage等[13]的Meta分析表明，与正中切口相比，微创胸腔入路可减少术后出血量同时降低输血率，这与我们的研究结果一致。因为左侧肋间小切口入路可降低输血率，其同样也减少了输血可能带来的输血相关急性肺损伤以及感染等并发症[14]。肋间小切口组术后引流量较少可能与多种机制有关，包括切口较小、组织牵拉造成的组织创伤较少、避免了胸骨切开损伤等。国内的一项大型观察性研究[15]显示，肋间小切口因为保持了患者的胸骨及胸廓的完整性，患者疼痛更轻且能更好地咳嗽和自由活动，患者的ICU停留时间和住院时间缩短。本研究中，肋间小切口组术后早期即鼓励患者下床活动，术后早期即进行加速康复外科方案[14, 16]，可最大限度地缩短患者术后康复时间。本研究结果显示，两组患者术前血清cTnI、CK-MB、Mb、NT-proBNP差异无统计学意义。术后24 h，肋间小切口组的Mb明显高于正中切口组。肋间小切口组的心肌损伤与正中切口组相比无明显差异，这可能是由于两组的手术时间、吻合方式无明显区别。而肋间小切口组的Mb较高提示了更严重的骨骼肌损伤[17]，这是由于同时切开了胸大肌、肋间外肌和肋间内肌。此外，CABG术中血压变化及术后炎症反应会诱发急性肾损伤，在肥胖和糖尿病患者中更加明显[18]。本研究两组患者术前及术后24 h的Scr和BUN差异均无统计学意义，这提示两种手术方式对肾功能的影响相似。
心脏术后严重的心脑血管并发症是死亡的主要原因，本研究两组患者总的MACCE发生率为2.8%（4/143）。多项研究[19-20]显示，在CABG患者中，高龄（>65岁），男性，合并慢性肾脏病、糖尿病或慢性肺部疾病是MACCE和死亡的强独立预测因子。本研究中两组患者围术期心肌梗死、脑卒中、恶性心律失常、心力衰竭和心源性猝死等发生率差异均无统计学意义，提示两种手术方式的有效性及安全性相似，左侧肋间小切口治疗多支冠脉疾病可作为传统正中切口的一种合理替代方式。但是左侧肋间小切口CABG手术的难度更高，要把握好适应证。
肋间小切口由于手术视野小，操作空间有限，对术者的技术提出了更高的要求。既往文献[4, 12, 15]报道切口多位于左侧第4或第5肋间。本研究选择了左侧第4肋间作为切口位置，因为第4肋间开口可同时兼顾升主动脉、回旋支、顿缘支的操作，直视下吻合更方便。为避免撑开肋间暴露胸腔时肋骨骨折及胸肋关节脱位，应尽可能向切口外侧横向切断肋间肌肉，同时加强肌肉松弛及麻醉效果，减轻肌肉对抗[4]。由于胸廓内视野较暗，我们于第3肋间放置胸腔镜提供视野及照明，最大限度避免了对LIMA桥血管的损伤。静脉桥与升主动脉及远端靶血管吻合是手术的关键操作，如何充分暴露心前区区域是手术要点。我们采取了充分悬吊心包、单肺通气、于升主动脉右侧上腔静脉间隙填塞纱布、切开主动脉与肺动脉间隙以及改变体位等技巧完整暴露升主动脉，完成直视下静脉桥与主动脉及远端靶血管的吻合。
综上所述，左侧肋间小切口行MICS CABG疗效较好，与正中开胸手术相比创伤更小、美容优势更大、住院时间更短、整体恢复更快、术后引流量更少且减少了围术期输血。本研究为单中心回顾性研究且病例数较少，期待多中心、更大规模、更长随访时间的研究来进一步评估MICS CABG的临床价值。
利益冲突：无。
作者贡献：赵泽原负责论文设计，初稿撰写；王志华、齐振昌负责数据收集、整理和分析；王圣负责实施手术，协助患者管理；陈现杰负责撰写手术步骤，收集图片；李昭及陆国庆负责论文总体设想和修改；程兆云负责论文审阅和经费支持。
