自2022年12月以来，随着新型冠状病毒（新冠病毒）感染调整为“乙类乙管”，我国新冠病毒感染人数迅速上升，合并心血管系统相关疾病的就诊患者也显著增加。目前，国内外对于既往新冠病毒感染的成人心脏外科疾病患者的术后短期疗效的研究报道有限[1]，尤其是针对于我国较为普遍的无症状、轻中型症状患者，合适的手术时机选择以及预后情况亟待进一步观察研究。本研究旨在评估，既往感染新冠的无症状、轻中型症状患者，进行体外循环下心脏瓣膜手术的短期临床疗效，以避免延期诊疗造成不必要的损伤[2-3]。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究回顾性收集并连续纳入2023年1—2月在本中心行单个瓣膜置换手术的患者。纳入标准：（1）18岁及以上成年患者；（2）体外循环下行单个瓣膜置换，即主动脉瓣置换、二尖瓣置换或三尖瓣置换患者；（3）正中开胸手术患者。排除标准：（1）同期行冠状动脉旁路移植术或先心病矫治手术的患者；（2）合并其他心脏疾病患者；（3）合并其他系统严重合并症患者；（4）资料不全的患者。并严格根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）》[4]将患者分为非新冠组及新冠组。
1.2 疾病诊断
1.2.1 新冠感染患者的临床诊断
依据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）》[4] 对入院患者进行新冠感染的诊断，具体标准如下：（1）具有新冠病毒感染的相关临床表现；（2）具有以下一种或以上病原学、血清学检查结果：① 新冠病毒核酸检测阳性；② 新冠病毒抗原检测阳性；③ 新冠病毒分离、培养阳性；④ 恢复期新冠病毒特异性IgG抗体水平为急性期4倍或以上升高。
1.2.2 心肌损伤的诊断
依据2018年第4版《全球心肌梗死通用定义》[5]，即血肌钙蛋白升高超过参考值上限的第99百分位数。
1.3 数据收集
收集资料：病历中收集患者术前一般信息，新冠病毒感染时情况（病历中未述的电话询问），合并症情况，术前及术后各项检查及检验结果，包括术前及术后肌酐、术后心肌酶谱（肌钙蛋白I（TNI-I）、B型钠酸肽（BNP）、术后机械通气时间、术后住ICU时间、术后并发症发生率及术后凝血功能、术后住院时间等各项临床指标。
1.4 统计学分析
临床数据应用 SPSS 26.0 软件进行分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验评价变量的分布，服从正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用t 检验。不服从正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用Mann-Whitney U或秩和检验。计数资料以频数或百分比描述，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。双侧P≤0.05为有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究经陆军军医大学第二附属医院伦理审查委员会批准，批准号：2022-研第440-01。
2 结果
2.1 患者术前一般情况
共纳入136例患者，其中男53例、女83例，平均年龄（53.4±10.2）岁。新冠组70例，非新冠组66例。患者均为无症状感染者及轻、中型新冠病毒感染患者，并且感染康复距手术时间均为7周以上。两组患者年龄、性别、术前肌酐、术前左室射血分数、心功能分级，其他系统合并症等一般情况差异无统计学意义；见表1。
表1
两组患者术前一般资料比较（x±s/例）
2.2 患者的术中情况
新冠组与非新冠组行单纯二尖瓣置换的患者为多数，且非新冠组有两例三尖瓣置换术，但整体两组间在手术情况分布上差异无统计学意义。新冠组与非新冠组的体外循环时间、主动脉阻断时间、术中出血量均差异无统计学意义。其中急诊二次手术两组各存在1例（均因活动性出血，急诊行开胸探查术）；新冠组术中进行主动脉球囊反搏植入术1例，系因心功能差，术中难以停机，予以主动脉内球囊反搏辅助；见表2。
表2
两组患者手术资料比较（x±s/例）
2.3 患者术后早期情况
两组患者术后无死亡病例，新冠组与非新冠组患者术后机械通气时间及住ICU时间差异有统计学意义，新冠组术后机械通气时间及住ICU时间较长，而在术后并发症发生率、术后肌酐及术后华法林用量等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。非新冠组术后1例因肺部感染引起呼吸衰竭，再次行气管插管术，1例术后气胸及1例术后大量胸腔积液，均予以及时处理。新冠组患者术后1例因呼吸衰竭再次插管，5例肺部相关并发症，包括气胸、胸腔积液、肺炎等，两组患者术后均有出现恶性心律失常患者分别为2例和1例，两组均有1例因引流多再次开胸探查。总体术后并发症发生率差异无统计学意义（P=0.654）。对比两组患者术后心肌酶谱，TNI-I及BNP在新冠组患者中明显更高（P＜0.05）；见表3。
表3
患者的术后早期临床疗效比较［M（P25，P75）/例］
3 讨论
2019年冠状病毒感染（corona virus disease 2019，COVID-19）在全球大流行以来造成大规模发病率和死亡率[6]，成为国际关注的公共卫生事件，这种新型病毒比引起严重急性呼吸系统综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）的冠状病毒更具传播性，且死亡率更高[7]。自2019年首个新冠病毒感染病例报道至今，全球约有6.6亿人感染，死亡人数超过670万[8]。《柳叶刀杂志》发表的一项涉及235个国家的24家医院的多中心国际队列研究[9]发现，围手术期感染新冠病毒的患者术后肺部并发症发生率可高达50%，且伴有高死亡率。一项回顾性研究[10]报道，在中、重度COVID - 19感染者中，肺功能紊乱状态可能会持续数月，有多达1/4患者在感染3个月后仍然受到影响。多个研究显示，感染 （severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）的患者在接受外科手术后，发生术后肺部并发症和死亡的风险显著提高[11-12]。
但在本研究中，两组患者术后肺部并发症发生率未见明显差异，考虑纳入本研究的新冠组患者临床分型为无症状患者及轻、中型感染患者，且感染病毒时间均＞7周，病毒对机体产生的影响相对较小。目前以奥密克戎变异株为主的新冠流行毒株的致病性和毒力都在逐渐降低[13]，奥密克戎变异株感染者手术后不良反应的发生率，是否也在逐渐降低还有待多中心数据补充[14]。
根据本中心单个瓣膜置换术后患者短期疗效分析结果看，COVID-19感染康复患者的机械通气时间较长，一方面可能由于COVID-19对肺部的损伤，另一方面结合这部分患者术后短期内心肌酶谱更高（P＜0.05）的结果来看，心肌存在一定程度损伤对该结果产生一定程度影响。而住ICU时间的延长与机械通气时间较长有关，但因整体时间较短，该统计学差异在临床疗效分析中可能不具有指导性意义。而在心肌损伤方面我们认为，感染所引起的心肌损伤可能是一个重要因素，外加体外循环相关的微环境改变和炎症刺激、缺血再灌注损伤、及术中、术后需要机械通气支持等因素的影响，阻碍了术后心肌功能的恢复，前期已有相关研究[15-16]报道。一项来自武汉大学中南医院的138例新冠患者临床特征的回顾性分析[17]指出：因 COVID-19 感染而入住ICU的患者磷酸肌酸酶和超敏肌钙蛋白I水平显著升高。同样的，一项涉及1 652例患者的12项病例对照研究发现，心肌酶水平在新冠肺炎患者中异常增高，尤其在重症患者增高更为显著，提示感染新冠肺炎可导致心肌损伤[18]。
在我们的观察分析中，新冠组患者在平均感染7周后行体外循环下单瓣膜置换手术，患者术后均顺利出院，无死亡病例。我们认为，感染新冠7周后行体外循环下单个瓣膜置换手术整体是较为安全可行的，并不显著增加术后并发症的发生。此研究结果与国外相关报道一致，SARS-CoV-2感染后7周内手术与发病率和死亡率增加相关。在确诊SARS-CoV-2感染后的7周内不应安排择期手术，除非因疾病进展导致推迟手术的风险更大[19-20]。
综上，对于择期手术的单个瓣膜病变患者群体，新冠病毒感染康复后行手术治疗短期内疗效较为良好，未显著增加患者院内死亡率及术后并发症发生率。
利益冲突：无。
作者贡献：徐柳、肖娟、朱昀、负责实施研究及论文初稿撰写；霍永凤、田丽君负责收集数据及分析；马瑞彦负责研究设计、论文审阅及修改。
自2022年12月以来，随着新型冠状病毒（新冠病毒）感染调整为“乙类乙管”，我国新冠病毒感染人数迅速上升，合并心血管系统相关疾病的就诊患者也显著增加。目前，国内外对于既往新冠病毒感染的成人心脏外科疾病患者的术后短期疗效的研究报道有限[1]，尤其是针对于我国较为普遍的无症状、轻中型症状患者，合适的手术时机选择以及预后情况亟待进一步观察研究。本研究旨在评估，既往感染新冠的无症状、轻中型症状患者，进行体外循环下心脏瓣膜手术的短期临床疗效，以避免延期诊疗造成不必要的损伤[2-3]。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究回顾性收集并连续纳入2023年1—2月在本中心行单个瓣膜置换手术的患者。纳入标准：（1）18岁及以上成年患者；（2）体外循环下行单个瓣膜置换，即主动脉瓣置换、二尖瓣置换或三尖瓣置换患者；（3）正中开胸手术患者。排除标准：（1）同期行冠状动脉旁路移植术或先心病矫治手术的患者；（2）合并其他心脏疾病患者；（3）合并其他系统严重合并症患者；（4）资料不全的患者。并严格根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）》[4]将患者分为非新冠组及新冠组。
1.2 疾病诊断
1.2.1 新冠感染患者的临床诊断
依据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）》[4] 对入院患者进行新冠感染的诊断，具体标准如下：（1）具有新冠病毒感染的相关临床表现；（2）具有以下一种或以上病原学、血清学检查结果：① 新冠病毒核酸检测阳性；② 新冠病毒抗原检测阳性；③ 新冠病毒分离、培养阳性；④ 恢复期新冠病毒特异性IgG抗体水平为急性期4倍或以上升高。
1.2.2 心肌损伤的诊断
依据2018年第4版《全球心肌梗死通用定义》[5]，即血肌钙蛋白升高超过参考值上限的第99百分位数。
1.3 数据收集
收集资料：病历中收集患者术前一般信息，新冠病毒感染时情况（病历中未述的电话询问），合并症情况，术前及术后各项检查及检验结果，包括术前及术后肌酐、术后心肌酶谱（肌钙蛋白I（TNI-I）、B型钠酸肽（BNP）、术后机械通气时间、术后住ICU时间、术后并发症发生率及术后凝血功能、术后住院时间等各项临床指标。
1.4 统计学分析
临床数据应用 SPSS 26.0 软件进行分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验评价变量的分布，服从正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用t 检验。不服从正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用Mann-Whitney U或秩和检验。计数资料以频数或百分比描述，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。双侧P≤0.05为有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究经陆军军医大学第二附属医院伦理审查委员会批准，批准号：2022-研第440-01。
2 结果
2.1 患者术前一般情况
共纳入136例患者，其中男53例、女83例，平均年龄（53.4±10.2）岁。新冠组70例，非新冠组66例。患者均为无症状感染者及轻、中型新冠病毒感染患者，并且感染康复距手术时间均为7周以上。两组患者年龄、性别、术前肌酐、术前左室射血分数、心功能分级，其他系统合并症等一般情况差异无统计学意义；见表1。
表1
两组患者术前一般资料比较（x±s/例）
2.2 患者的术中情况
新冠组与非新冠组行单纯二尖瓣置换的患者为多数，且非新冠组有两例三尖瓣置换术，但整体两组间在手术情况分布上差异无统计学意义。新冠组与非新冠组的体外循环时间、主动脉阻断时间、术中出血量均差异无统计学意义。其中急诊二次手术两组各存在1例（均因活动性出血，急诊行开胸探查术）；新冠组术中进行主动脉球囊反搏植入术1例，系因心功能差，术中难以停机，予以主动脉内球囊反搏辅助；见表2。
表2
两组患者手术资料比较（x±s/例）
2.3 患者术后早期情况
两组患者术后无死亡病例，新冠组与非新冠组患者术后机械通气时间及住ICU时间差异有统计学意义，新冠组术后机械通气时间及住ICU时间较长，而在术后并发症发生率、术后肌酐及术后华法林用量等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。非新冠组术后1例因肺部感染引起呼吸衰竭，再次行气管插管术，1例术后气胸及1例术后大量胸腔积液，均予以及时处理。新冠组患者术后1例因呼吸衰竭再次插管，5例肺部相关并发症，包括气胸、胸腔积液、肺炎等，两组患者术后均有出现恶性心律失常患者分别为2例和1例，两组均有1例因引流多再次开胸探查。总体术后并发症发生率差异无统计学意义（P=0.654）。对比两组患者术后心肌酶谱，TNI-I及BNP在新冠组患者中明显更高（P＜0.05）；见表3。
表3
患者的术后早期临床疗效比较［M（P25，P75）/例］
3 讨论
2019年冠状病毒感染（corona virus disease 2019，COVID-19）在全球大流行以来造成大规模发病率和死亡率[6]，成为国际关注的公共卫生事件，这种新型病毒比引起严重急性呼吸系统综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）的冠状病毒更具传播性，且死亡率更高[7]。自2019年首个新冠病毒感染病例报道至今，全球约有6.6亿人感染，死亡人数超过670万[8]。《柳叶刀杂志》发表的一项涉及235个国家的24家医院的多中心国际队列研究[9]发现，围手术期感染新冠病毒的患者术后肺部并发症发生率可高达50%，且伴有高死亡率。一项回顾性研究[10]报道，在中、重度COVID - 19感染者中，肺功能紊乱状态可能会持续数月，有多达1/4患者在感染3个月后仍然受到影响。多个研究显示，感染 （severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）的患者在接受外科手术后，发生术后肺部并发症和死亡的风险显著提高[11-12]。
但在本研究中，两组患者术后肺部并发症发生率未见明显差异，考虑纳入本研究的新冠组患者临床分型为无症状患者及轻、中型感染患者，且感染病毒时间均＞7周，病毒对机体产生的影响相对较小。目前以奥密克戎变异株为主的新冠流行毒株的致病性和毒力都在逐渐降低[13]，奥密克戎变异株感染者手术后不良反应的发生率，是否也在逐渐降低还有待多中心数据补充[14]。
根据本中心单个瓣膜置换术后患者短期疗效分析结果看，COVID-19感染康复患者的机械通气时间较长，一方面可能由于COVID-19对肺部的损伤，另一方面结合这部分患者术后短期内心肌酶谱更高（P＜0.05）的结果来看，心肌存在一定程度损伤对该结果产生一定程度影响。而住ICU时间的延长与机械通气时间较长有关，但因整体时间较短，该统计学差异在临床疗效分析中可能不具有指导性意义。而在心肌损伤方面我们认为，感染所引起的心肌损伤可能是一个重要因素，外加体外循环相关的微环境改变和炎症刺激、缺血再灌注损伤、及术中、术后需要机械通气支持等因素的影响，阻碍了术后心肌功能的恢复，前期已有相关研究[15-16]报道。一项来自武汉大学中南医院的138例新冠患者临床特征的回顾性分析[17]指出：因 COVID-19 感染而入住ICU的患者磷酸肌酸酶和超敏肌钙蛋白I水平显著升高。同样的，一项涉及1 652例患者的12项病例对照研究发现，心肌酶水平在新冠肺炎患者中异常增高，尤其在重症患者增高更为显著，提示感染新冠肺炎可导致心肌损伤[18]。
在我们的观察分析中，新冠组患者在平均感染7周后行体外循环下单瓣膜置换手术，患者术后均顺利出院，无死亡病例。我们认为，感染新冠7周后行体外循环下单个瓣膜置换手术整体是较为安全可行的，并不显著增加术后并发症的发生。此研究结果与国外相关报道一致，SARS-CoV-2感染后7周内手术与发病率和死亡率增加相关。在确诊SARS-CoV-2感染后的7周内不应安排择期手术，除非因疾病进展导致推迟手术的风险更大[19-20]。
综上，对于择期手术的单个瓣膜病变患者群体，新冠病毒感染康复后行手术治疗短期内疗效较为良好，未显著增加患者院内死亡率及术后并发症发生率。
利益冲突：无。
作者贡献：徐柳、肖娟、朱昀、负责实施研究及论文初稿撰写；霍永凤、田丽君负责收集数据及分析；马瑞彦负责研究设计、论文审阅及修改。
