冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是缓解冠状动脉粥样硬化性心脏病血管淤堵，减少梗死面积，降低患者死亡率的主要心外科技术[1]。非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary bypass grafting，OPCABG）可实现心脏在不停跳的情况下进行手术，创伤小，预后好[2]。OPCABG的普及进一步提高了CAGB的成功率，但OPCABG术后前5 d易新发房颤[3]（new-onset atrial fibrillation，NOAF），尽管医疗技术不断革新，然而房颤（atrial fibrillation，AF）的总体发生率仍居高难下，约为15%～40%[4-5]。房颤的发生会带来心肌缺血、心排血量低、动脉血栓、卒中风险增加等不良结局[6]。相关研究[7-8]表明，术后发生AF者的病死率为未发生者的2倍，严重影响患者预后。因此，有效识别与管理OPCABG术后NOAF危险因素至关重要，这对促进患者术后心功能恢复极具意义。本研究拟通过Meta分析的方式积极探寻、识别并整合OPCABG术后NOAF危险因素，以期帮助临床早期识别高风险人群，制定预防、管理及治疗策略，降低术后NOAF发生率。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
病例对照研究。
1.1.2 研究对象
术前均为窦性心律且无AF发作史，行OPCABG且年龄≥18岁患者。
1.1.3 暴露因素
≥3项与OPCABG术后NOAF相关的危险因素。
1.1.4 结局指标
OPCABG术后NOAF的发生。AF诊断依据心电图诊断标准：P波消失，代之以大小不等的f波；QRS波群为室上性、不增宽；心室律绝对不规则。
1.1.5 排除标准
（1）纳入患者既往存在房颤病史；（2）中英文以外语言的文献；（3）重复发表文献；（4）难以获取全文或文中数据难以提取的文献；（5）综述、个案报道、会议文献等研究。
1.2 检索策略
应用计算机系统检索PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、Wanfang data、CBM、VIP、CNKI数据库，搜集与OPCABG术后NOAF危险因素相关的研究，检索时限为建库至2023年7月。本研究所有检索词均以主题词与自由词相结合的方式进行检索，中文检索词：冠状动脉旁路移植术、非体外循环、不停跳冠状动脉搭桥术、非体外循环冠状动脉搭桥术、不停跳冠状动脉旁路移植术、心房颤动、房颤、因素、影响因素、相关因素等；英文检索词：atrial fibrillation、atrial fibrillations、auricular fibrillations、persistent atrial fibrillations、off-pump coronary bypass grafting、coronary artery bypass、off-pump，coronary artery bypass、off pump，coronary artery bypass、beating heart、risk factors、social risk factors、social risk factors等。
1.3 文献筛选、资料提取及文献质量评价
由2位研究者独立承担文献筛选、资料提取及文献质量评价工作，2位研究者各自通过阅读文献标题及摘要进行初筛，通过初筛后继续阅读正文以判断是否最终纳入本研究。如遇分歧，则与第3位研究者商讨，决定是否纳入本研究。主要提取以下数据：研究类型、第一作者、发表年度、研究地区、样本量、研究因素等。如遇数据不完整且不完整数据对本Meta分析结果意义重大时，通过邮件或电话联系第一作者以补充数据。应用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[9]评价标准对纳入本研究的数据进行文献质量评价，总分≥6分为高质量研究。
1.4 统计学分析
应用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料以比值比（OR）及95%置信区间（CI）分析统计量。纳入研究的异质性采用χ2检验和I2检验进行分析，若I2≤50%且P≥0.1，则纳入研究异质性较小，采用固定效应模型行Meta分析；I2＞50%、P＜0.1，说明纳入研究的异质性较大，则行逐一排除单项研究的敏感性分析，剔除有明显异质性研究的影响，或应用随机效应模型进行效应量合并，并行亚组分析找寻异质性来源。对纳入研究数量≥10项的危险因素，使用Stata 15.0软件进行发表偏倚检验（检验水准α=0.05）。
1.5 研究注册
本研究已在英国国立卫生研究院（National Institute for Health Research，NIHR）PROSPERO数据库进行注册，注册号：CRD42023442908。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
在中英文数据库共检索出与OPCABG术后NOAF危险因素相关的研究2075项，经过阅读文题、摘要，符合要求后进一步阅读全文，逐层筛选，最终纳入19项研究[10-28]，均为回顾性病例对照研究，涉及13项危险因素，具体筛选流程见图1。
图1
纳入文献筛选流程图
*包括：CNKI（
2.2 纳入文献基本特征及文献质量评价
共纳入研究19篇，包括英文6篇[10-15]，中文13篇[16-28]。所有纳入文献NOS评分均≥6分；见表1。
表1
纳入文献基本特征（例）
2.3 Meta分析结果
2.3.1 患者自身因素
2.3.1.1 年龄
纳入的16项研究[10-12,14-19,21-26,28]间存在较大的统计学异质性（I2=76%，P<0.01），应用随机效应模型合并效应量后。结果显示，年龄是OPCABG术后NOAF的危险因素［MD=3.51，95%CI（2.39，4.63），P<0.01］；见表2。
表2
Meta分析结果
2.3.2 术前疾病因素
2.3.2.1 高血压
共19项研究[10-28]对高血压是OPCABG术后NOAF的危险因素进行了报道，各研究之间异质性较小（I2=13%，P=0.29），采用固定效应模型合并分析。结果显示，高血压是OPCABG术后NOAF的危险因素［OR=1.17，95%CI（1.04，1.32），P=0.01］；见表2。
2.3.2.2 心肌梗死
共纳入12项相关研究[11-15,19-22,24,26-27]，研究间异质性较小（I2=20%，P=0.25），采用固定效应模型合并分析。结果显示，心肌梗死是OPCABG术后NOAF的危险因素［OR=1.21，95%CI（1.06，1.38），P<0.01］；见表2。
2.3.2.3 经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）
共纳入3项相关研究[13,27-28]，研究间存在较大异质性（I2=82%，P<0.01），采用随机效应模型合并分析。结果显示，PCI是OPCABG术后NOAF的危险因素［OR=2.22，95%CI（1.03，4.77），P=0.04］；见表2。
2.3.2.4 术前EuroSCOREⅡ评分
共纳入相关研究3项[12,18,26]，各研究间存在异质性较小（I2=0%，P=0.68），采用固定效应模型合并分析。结果显示，术前EuroSCOREⅡ评分是OPCABG术后NOAF的危险因素［MD=0.59，95%CI（0.25，0.94），P<0.01］；见表2。
2.3.2.5 术前低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）
共纳入相关研究6项[14,23,25,27-28]，研究间存在异质性较小（I2=0%，P=0.91），采用固定效应模型合并分析。结果显示，低密度脂蛋白是OPCABG术后NOAF的危险因素［MD=0.11，95%CI（0.02，0.20），P=0.02］；见表2。
2.3.2.6 术前左房内径（left atrial diameter，LAD）
共纳入相关研究8项[14,18-19,23-26,28]，研究间存在较大异质性（I2=90%，P<0.01），采用随机效应模型合并分析。结果显示，LAD是OPCABG术后NOAF的危险因素［MD=1.64，95%CI（0.24，3.04），P=0.02］；见表2。
2.3.3 手术及术后治疗因素
2.3.3.1 术后左室舒张期末内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）
共纳入相关研究3项[17-18,24]，研究间异质性较小（I2=0%，P=0.39），采用固定效应模型合并分析。结果显示，LVEDD 是OPCABG术后NOAF的危险因素［MD=1.16，95%CI（0.33，1.99），P<0.01］；见表2。
2.3.3.2 术后左室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）
共纳入相关研究3项[17-18,24]，研究间异质性较小（I2=6%，P=0.34），采用固定效应模型合并分析。结果显示，LVEDD是OPCABG术后NOAF的危险因素［MD=0.90，95%CI（0.07，1.73），P=0.03］；见表2。
2.3.3.3 术后机械通气时间
共纳入5项相关研究[15,18-19,22,26]，研究间异质性较小（I2=27%，P=0.24），采用固定效应模型合并分析。结果显示，术后机械通气时间是OPCABG术后NOAF的危险因素［MD=2.78，95%CI（1.65，3.90），P＜0.01］；见表2。
2.3.3.4 术后B型利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）
共纳入3项相关研究 [16-17,23]，研究间存在较大异质性（I2=79%，P＜0.01），采用随机效应模型合并分析，结果显示，BNP是OPCABG术后NOAF的危险因素［MD=219.67，95%CI（27.46，411.88），P=0.03］；见表2。
2.3.3.5 术后ICU滞留时间
共纳入相关研究4项[11,15,23,26]，研究间异质性较小（I2=0%，P=0.88），采用固定效应模型合并分析。结果显示，ICU滞留时间是OPCABG术后NOAF的危险因素［MD=7.07，95%CI（5.64，8.50），P＜0.01］；见表2。
2.4 敏感性分析
由于年龄、PCI、术前LAD与术后BNP在Meta分析中出现较大异质性，因此我们采用了逐一排除法进行敏感性分析。结果表明，在年龄、PCI与术前LAD中，未发现单个研究对结果有影响，表明Meta分析结果稳定可靠。但是，在术后BNP纳入的研究中排除来自俞国军[16]的研究数据后，发现异质性发生明显下降（I2=51.3%、P=0.152），表明俞国军的研究是造成异质性较大的原因，这可能与其检测BNP的时机有关。以年龄敏感性分析图为例；见图2。
图2
术后年龄为危险因素的敏感性分析图
2.5 发表偏倚检验
应用Stata 15.0软件对影响因素年龄、高血压病史、心肌梗死病史纳入文献均>10个的危险因素进行发表偏倚检验，结果显示年龄（P=0.229）、高血压病史（P=0.224）、心肌梗死病史（P=0.438）均不存在明显发表偏倚，以高血压病史此项为例绘制Begg’s漏斗图及Egger’s图；见图3～4。
图3
高血压病史为危险因素的Begg’s漏斗图
图4
高血压病史为危险因素的Egger’s图
3 讨论
3.1 患者自身相关的危险因素
本研究结果表明，年龄是OPCABG术后NOAF的危险因素，这也是被纳入研究中被多数公认的。年龄增长伴随而来的是机体退行性改变，各器官功能显著衰退。在此期间，心脏的生理病理结构改变，心肌纤维化加剧，心房及滑膜结周围累积大量胶原蛋白致使心房扩张，窦房结纤维变性能力降低，传导通路异常，传导不均一，形成异常的折返通路，从而诱发术后NOAF。Akintoye等[29]的研究表明，心脏外科手术患者的年龄每增长10岁，其术后AF发生率升高75%。Shen等[30]的研究则显示55岁以上人群心脏手术后AF风险显著增加。Gu等[31]和Greenberg等[32]研究也得出了类似的结论。对于高龄患者，临床更应警惕其OPCABG术后NOAF的发生，做好术前评估及预防性治疗。
3.2 术前疾病因素
本研究结果显示，术前合并高血压、心肌梗死、PCI史、LAD扩大、高EuroSCOREⅡ评分、高水平LDL是患者OPCABG术后NOAF的风险因素。尽管不同研究预测的术后NOAF潜在风险因素各不相同，但高血压是最具共识的预测因子，在本研究纳入的19项研究中，每一项都将高血压列为了术后NOAF的潜在危险因素。相关研究报道，近80%的AF患者都合并有高血压[33]，合并高血压者左室后负荷增加，会引起左心室肥厚，左心室舒张功能减退，而血压长期居于较高水平，左室排血阻力升高，左心房收缩负荷加重，造成左心房腔室扩张，心肌纤维化和心房机械功能改变，这些改变最终诱发了NOAF[34]，因此术前有效控制血压是预防OPCABG术后NOAF的重要措施。术前合并心肌梗死者术后NOAF的发生，可能与其心脏功能损伤，心肌缺血缺氧，纤维化程度加重，心室收缩功能衰退，收缩末期容积增加，导致左心房内压及张力增加，引起左房结构重塑有关[35]。Meta分析[36]结果显示，术前行PCI患者OPCABG术后NOAF的风险较未行PCI患者高2.2倍，PCI是帮助冠状动脉疾病患者血液循环重建，恢复血供，减少梗死程度的重要术式，但植入的支架可能损伤血管内皮及心肌，使心肌内的副交感神经兴奋性明显增加，而交感神经兴奋性明显降低，出现心电活动紊乱现象，进而诱发NOAF，因此对于这类患者临床更应密切关注其术后反应。术前LAD扩大是OPCABG术后患者NOAF风险因素的结论得到了诸多文献[37-38]支持，LAD扩大会导致心肌重构，心房结构改变，心脏结构及其功能的改变，最终诱发AF。EuroSCOREⅡ是指南推荐的CABG术前风险预测模型[39]，高EuroSCOREⅡ意味着患者更差的术前情况，更多不利于心脏手术的，如高龄、术前危重状态、活动性感染性心内膜炎等高危因素，可能是这些因素在术后共同作用促成了NOAF，因此术前充分评估患者的手术适应证与禁忌证对降低OPCABG术后NOAF发生率极具意义。LDL是衡量脂类代谢程度的指标，高水平LDL对人体有害，其会渗入血管内皮，沉积在动脉内壁，导致血管壁增厚，诱导血管内皮损伤，促进形成动脉粥样硬化，诱发AF等不良心血管事件[40]。针对以上OPCABG术后NOAF高风险的患者，临床应提前做好相应预防措施，甚至是药物干预，如结合患者个体情况，在其无用药禁忌情况下，可于术中及术后使用中国、美国和欧洲最新房颤指南[41-43]均推荐的预防术后NOAF的I类药物——β受体阻滞剂，减少不规律心室反应，规避AF发生及随之而来的不良结局。
3.3 手术及术后治疗因素
本Meta分析结果显示，术后LVEDD增大、低LVEF、机械通气时间延长、高BNP、ICU滞留时间是患者OPCABG术后NOAF的风险因素。众所周知，心肌纤维化和结构重建是房颤重要的病理基础，而术后LVEDD扩大及低LVEF与左室功能障碍相关，常提示有明显的心腔增大和心肌纤维化，心房结构出现改变，心肌电生理异常，诱导术后NOAF的发生，这也得到了大量研究的佐证[44-45]。接受OPCABG患者术后用氧需求量进行性增加，在呼吸功能恢复前，多会使用呼吸机进行辅助通气，而机械通气时间的延长是OPCABG术后NOAF的独立预测因素，辅助机械通气者胸内压及右心房压变化，激活交感神经系统，右心房压力升高合并交感神经活动亢进，共同诱发NOAF[46] 。相关研究表明，术后早期拔管可显著降低OPCABG术后房颤发生率[47] ，因此严格掌握围术期拔管指征，减少不必要的机械通气时间有利于降低AF的发病率，促进术后康复。本Meta分析结果显示，术后高水平BNP者NOAF风险较其他患者高219.67倍。BNP是重要的心肌损伤生物标记物，其水平与心肌受损程度呈显著正相关，心肌受损程度越高，NOAF风险也就越高[48]，我们推测，术后BNP呈高水平可能是OPCAB对机体造成损伤，诱发机体强烈应激反应，心肌缺血缺氧，心脏电生理活动异常，AF发生，刺激心肌细胞合成大量BNP并释放入血，导致术后BNP水平急速升高，因此术后高水平BNP更可能是NOAF带来的结果而非原因，对BNP与房颤发生机制的进一步研究将有利于对患者术后心功能的判断与评估。同时，本研究显示ICU滞留时间为OPCAB术后NOAF的独立预测因素，但临床意义不明，我们推测这可能是术后NOAF发生后患者血流动力学波动，难以在短时间内内清醒、脱机，行药物稳定血流动力学及其他治疗时间较长，延长了ICU监护时间[43] ，因此ICU滞留时间也同术后高水平BNP类似，更可能是NOAF带来的结果而非原因。刘铁军等[49] 的研究提示，在OPCABG中，给予患者0.4 μg/（kg·h）丹参酮IIA持续输注，这将有助于患者维持血流动力学稳定，维持心肌氧供,减少心肌损伤，促进术后恢复。研究[50-52] 表明，微创OPCAB手术切口小，对患者机体及心脏刺激小，术后心血管药物需求量小，AF等心脑血管并发症明显减少，患者康复更快速，术后住院时间明显缩短，临床应用前景好，值得推广应用。
本研究局限性在于：（1）仅纳入了语言为中英文的研究，这可能会是一定的发表偏倚的原因。（2）部分危险因素纳入分析的文献量偏少，无法明确其与OPCABG术后NOAF的相关性。（3）部分影响因素如术后机械通气时间、ICU滞留时间等在不同文献中采用标准不同，导致效应量难以合并，损失了一部分信息。（4）部分研究缺乏出院后随访或评估时间段不同，这可能导致OPCABG术后NOAF的病例被低估。因此，本研究所分析的OPCABG术后NOAF暴露因素尚不完全，期待未来能出现允许使用更大样本量进行进一步前瞻性研究的高质量文献来确认这些初步发现。除此之外，仍期待未来能有更多研究能尽可能延长OPCABG术后NOAF的观察时间，增加对患者的随访等以评估其远期风险。
综上所述，患者自身因素：年龄、高血压病史、心肌梗死病史、PCI史；术前疾病因素：EuroSCORE Ⅱ评分、LDL水平、LAD；术后及治疗因素：LVEDD、LVEF、机械通气时间、BNP、ICU滞留时间为OPCABG术后NOAF危险因素，临床可参照以上因素，监测相关危险因素，尽可能在术前对患者术后NOAF的发生进行识别与预测，早期采取相应措施进行干预，加强对患者心功能的维护，降低OPCABG术后NOAF发生率，促进患者术后恢复。
利益冲突：无。
作者贡献：陈星星承担选题与研究设计，研究注册，数据分析，论文撰写等工作；杨丽、谷云青承担研究设计及数据整理与分析工作；李莹鸿、程雅琴承担数据整理与分析工作；王慧承担论文整体质量把控的工作。
冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是缓解冠状动脉粥样硬化性心脏病血管淤堵，减少梗死面积，降低患者死亡率的主要心外科技术[1]。非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary bypass grafting，OPCABG）可实现心脏在不停跳的情况下进行手术，创伤小，预后好[2]。OPCABG的普及进一步提高了CAGB的成功率，但OPCABG术后前5 d易新发房颤[3]（new-onset atrial fibrillation，NOAF），尽管医疗技术不断革新，然而房颤（atrial fibrillation，AF）的总体发生率仍居高难下，约为15%～40%[4-5]。房颤的发生会带来心肌缺血、心排血量低、动脉血栓、卒中风险增加等不良结局[6]。相关研究[7-8]表明，术后发生AF者的病死率为未发生者的2倍，严重影响患者预后。因此，有效识别与管理OPCABG术后NOAF危险因素至关重要，这对促进患者术后心功能恢复极具意义。本研究拟通过Meta分析的方式积极探寻、识别并整合OPCABG术后NOAF危险因素，以期帮助临床早期识别高风险人群，制定预防、管理及治疗策略，降低术后NOAF发生率。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
病例对照研究。
1.1.2 研究对象
术前均为窦性心律且无AF发作史，行OPCABG且年龄≥18岁患者。
1.1.3 暴露因素
≥3项与OPCABG术后NOAF相关的危险因素。
1.1.4 结局指标
OPCABG术后NOAF的发生。AF诊断依据心电图诊断标准：P波消失，代之以大小不等的f波；QRS波群为室上性、不增宽；心室律绝对不规则。
1.1.5 排除标准
（1）纳入患者既往存在房颤病史；（2）中英文以外语言的文献；（3）重复发表文献；（4）难以获取全文或文中数据难以提取的文献；（5）综述、个案报道、会议文献等研究。
1.2 检索策略
应用计算机系统检索PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、Wanfang data、CBM、VIP、CNKI数据库，搜集与OPCABG术后NOAF危险因素相关的研究，检索时限为建库至2023年7月。本研究所有检索词均以主题词与自由词相结合的方式进行检索，中文检索词：冠状动脉旁路移植术、非体外循环、不停跳冠状动脉搭桥术、非体外循环冠状动脉搭桥术、不停跳冠状动脉旁路移植术、心房颤动、房颤、因素、影响因素、相关因素等；英文检索词：atrial fibrillation、atrial fibrillations、auricular fibrillations、persistent atrial fibrillations、off-pump coronary bypass grafting、coronary artery bypass、off-pump，coronary artery bypass、off pump，coronary artery bypass、beating heart、risk factors、social risk factors、social risk factors等。
1.3 文献筛选、资料提取及文献质量评价
由2位研究者独立承担文献筛选、资料提取及文献质量评价工作，2位研究者各自通过阅读文献标题及摘要进行初筛，通过初筛后继续阅读正文以判断是否最终纳入本研究。如遇分歧，则与第3位研究者商讨，决定是否纳入本研究。主要提取以下数据：研究类型、第一作者、发表年度、研究地区、样本量、研究因素等。如遇数据不完整且不完整数据对本Meta分析结果意义重大时，通过邮件或电话联系第一作者以补充数据。应用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[9]评价标准对纳入本研究的数据进行文献质量评价，总分≥6分为高质量研究。
1.4 统计学分析
应用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料以比值比（OR）及95%置信区间（CI）分析统计量。纳入研究的异质性采用χ2检验和I2检验进行分析，若I2≤50%且P≥0.1，则纳入研究异质性较小，采用固定效应模型行Meta分析；I2＞50%、P＜0.1，说明纳入研究的异质性较大，则行逐一排除单项研究的敏感性分析，剔除有明显异质性研究的影响，或应用随机效应模型进行效应量合并，并行亚组分析找寻异质性来源。对纳入研究数量≥10项的危险因素，使用Stata 15.0软件进行发表偏倚检验（检验水准α=0.05）。
1.5 研究注册
本研究已在英国国立卫生研究院（National Institute for Health Research，NIHR）PROSPERO数据库进行注册，注册号：CRD42023442908。
2 结果
2.1 文献筛选流程及结果
在中英文数据库共检索出与OPCABG术后NOAF危险因素相关的研究2075项，经过阅读文题、摘要，符合要求后进一步阅读全文，逐层筛选，最终纳入19项研究[10-28]，均为回顾性病例对照研究，涉及13项危险因素，具体筛选流程见图1。
图1
纳入文献筛选流程图
*包括：CNKI（
2.2 纳入文献基本特征及文献质量评价
共纳入研究19篇，包括英文6篇[10-15]，中文13篇[16-28]。所有纳入文献NOS评分均≥6分；见表1。
表1
纳入文献基本特征（例）
2.3 Meta分析结果
2.3.1 患者自身因素
2.3.1.1 年龄
纳入的16项研究[10-12,14-19,21-26,28]间存在较大的统计学异质性（I2=76%，P<0.01），应用随机效应模型合并效应量后。结果显示，年龄是OPCABG术后NOAF的危险因素［MD=3.51，95%CI（2.39，4.63），P<0.01］；见表2。
表2
Meta分析结果
2.3.2 术前疾病因素
2.3.2.1 高血压
共19项研究[10-28]对高血压是OPCABG术后NOAF的危险因素进行了报道，各研究之间异质性较小（I2=13%，P=0.29），采用固定效应模型合并分析。结果显示，高血压是OPCABG术后NOAF的危险因素［OR=1.17，95%CI（1.04，1.32），P=0.01］；见表2。
2.3.2.2 心肌梗死
共纳入12项相关研究[11-15,19-22,24,26-27]，研究间异质性较小（I2=20%，P=0.25），采用固定效应模型合并分析。结果显示，心肌梗死是OPCABG术后NOAF的危险因素［OR=1.21，95%CI（1.06，1.38），P<0.01］；见表2。
2.3.2.3 经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）
共纳入3项相关研究[13,27-28]，研究间存在较大异质性（I2=82%，P<0.01），采用随机效应模型合并分析。结果显示，PCI是OPCABG术后NOAF的危险因素［OR=2.22，95%CI（1.03，4.77），P=0.04］；见表2。
2.3.2.4 术前EuroSCOREⅡ评分
共纳入相关研究3项[12,18,26]，各研究间存在异质性较小（I2=0%，P=0.68），采用固定效应模型合并分析。结果显示，术前EuroSCOREⅡ评分是OPCABG术后NOAF的危险因素［MD=0.59，95%CI（0.25，0.94），P<0.01］；见表2。
2.3.2.5 术前低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）
共纳入相关研究6项[14,23,25,27-28]，研究间存在异质性较小（I2=0%，P=0.91），采用固定效应模型合并分析。结果显示，低密度脂蛋白是OPCABG术后NOAF的危险因素［MD=0.11，95%CI（0.02，0.20），P=0.02］；见表2。
2.3.2.6 术前左房内径（left atrial diameter，LAD）
共纳入相关研究8项[14,18-19,23-26,28]，研究间存在较大异质性（I2=90%，P<0.01），采用随机效应模型合并分析。结果显示，LAD是OPCABG术后NOAF的危险因素［MD=1.64，95%CI（0.24，3.04），P=0.02］；见表2。
2.3.3 手术及术后治疗因素
2.3.3.1 术后左室舒张期末内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）
共纳入相关研究3项[17-18,24]，研究间异质性较小（I2=0%，P=0.39），采用固定效应模型合并分析。结果显示，LVEDD 是OPCABG术后NOAF的危险因素［MD=1.16，95%CI（0.33，1.99），P<0.01］；见表2。
2.3.3.2 术后左室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）
共纳入相关研究3项[17-18,24]，研究间异质性较小（I2=6%，P=0.34），采用固定效应模型合并分析。结果显示，LVEDD是OPCABG术后NOAF的危险因素［MD=0.90，95%CI（0.07，1.73），P=0.03］；见表2。
2.3.3.3 术后机械通气时间
共纳入5项相关研究[15,18-19,22,26]，研究间异质性较小（I2=27%，P=0.24），采用固定效应模型合并分析。结果显示，术后机械通气时间是OPCABG术后NOAF的危险因素［MD=2.78，95%CI（1.65，3.90），P＜0.01］；见表2。
2.3.3.4 术后B型利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）
共纳入3项相关研究 [16-17,23]，研究间存在较大异质性（I2=79%，P＜0.01），采用随机效应模型合并分析，结果显示，BNP是OPCABG术后NOAF的危险因素［MD=219.67，95%CI（27.46，411.88），P=0.03］；见表2。
2.3.3.5 术后ICU滞留时间
共纳入相关研究4项[11,15,23,26]，研究间异质性较小（I2=0%，P=0.88），采用固定效应模型合并分析。结果显示，ICU滞留时间是OPCABG术后NOAF的危险因素［MD=7.07，95%CI（5.64，8.50），P＜0.01］；见表2。
2.4 敏感性分析
由于年龄、PCI、术前LAD与术后BNP在Meta分析中出现较大异质性，因此我们采用了逐一排除法进行敏感性分析。结果表明，在年龄、PCI与术前LAD中，未发现单个研究对结果有影响，表明Meta分析结果稳定可靠。但是，在术后BNP纳入的研究中排除来自俞国军[16]的研究数据后，发现异质性发生明显下降（I2=51.3%、P=0.152），表明俞国军的研究是造成异质性较大的原因，这可能与其检测BNP的时机有关。以年龄敏感性分析图为例；见图2。
图2
术后年龄为危险因素的敏感性分析图
2.5 发表偏倚检验
应用Stata 15.0软件对影响因素年龄、高血压病史、心肌梗死病史纳入文献均>10个的危险因素进行发表偏倚检验，结果显示年龄（P=0.229）、高血压病史（P=0.224）、心肌梗死病史（P=0.438）均不存在明显发表偏倚，以高血压病史此项为例绘制Begg’s漏斗图及Egger’s图；见图3～4。
图3
高血压病史为危险因素的Begg’s漏斗图
图4
高血压病史为危险因素的Egger’s图
3 讨论
3.1 患者自身相关的危险因素
本研究结果表明，年龄是OPCABG术后NOAF的危险因素，这也是被纳入研究中被多数公认的。年龄增长伴随而来的是机体退行性改变，各器官功能显著衰退。在此期间，心脏的生理病理结构改变，心肌纤维化加剧，心房及滑膜结周围累积大量胶原蛋白致使心房扩张，窦房结纤维变性能力降低，传导通路异常，传导不均一，形成异常的折返通路，从而诱发术后NOAF。Akintoye等[29]的研究表明，心脏外科手术患者的年龄每增长10岁，其术后AF发生率升高75%。Shen等[30]的研究则显示55岁以上人群心脏手术后AF风险显著增加。Gu等[31]和Greenberg等[32]研究也得出了类似的结论。对于高龄患者，临床更应警惕其OPCABG术后NOAF的发生，做好术前评估及预防性治疗。
3.2 术前疾病因素
本研究结果显示，术前合并高血压、心肌梗死、PCI史、LAD扩大、高EuroSCOREⅡ评分、高水平LDL是患者OPCABG术后NOAF的风险因素。尽管不同研究预测的术后NOAF潜在风险因素各不相同，但高血压是最具共识的预测因子，在本研究纳入的19项研究中，每一项都将高血压列为了术后NOAF的潜在危险因素。相关研究报道，近80%的AF患者都合并有高血压[33]，合并高血压者左室后负荷增加，会引起左心室肥厚，左心室舒张功能减退，而血压长期居于较高水平，左室排血阻力升高，左心房收缩负荷加重，造成左心房腔室扩张，心肌纤维化和心房机械功能改变，这些改变最终诱发了NOAF[34]，因此术前有效控制血压是预防OPCABG术后NOAF的重要措施。术前合并心肌梗死者术后NOAF的发生，可能与其心脏功能损伤，心肌缺血缺氧，纤维化程度加重，心室收缩功能衰退，收缩末期容积增加，导致左心房内压及张力增加，引起左房结构重塑有关[35]。Meta分析[36]结果显示，术前行PCI患者OPCABG术后NOAF的风险较未行PCI患者高2.2倍，PCI是帮助冠状动脉疾病患者血液循环重建，恢复血供，减少梗死程度的重要术式，但植入的支架可能损伤血管内皮及心肌，使心肌内的副交感神经兴奋性明显增加，而交感神经兴奋性明显降低，出现心电活动紊乱现象，进而诱发NOAF，因此对于这类患者临床更应密切关注其术后反应。术前LAD扩大是OPCABG术后患者NOAF风险因素的结论得到了诸多文献[37-38]支持，LAD扩大会导致心肌重构，心房结构改变，心脏结构及其功能的改变，最终诱发AF。EuroSCOREⅡ是指南推荐的CABG术前风险预测模型[39]，高EuroSCOREⅡ意味着患者更差的术前情况，更多不利于心脏手术的，如高龄、术前危重状态、活动性感染性心内膜炎等高危因素，可能是这些因素在术后共同作用促成了NOAF，因此术前充分评估患者的手术适应证与禁忌证对降低OPCABG术后NOAF发生率极具意义。LDL是衡量脂类代谢程度的指标，高水平LDL对人体有害，其会渗入血管内皮，沉积在动脉内壁，导致血管壁增厚，诱导血管内皮损伤，促进形成动脉粥样硬化，诱发AF等不良心血管事件[40]。针对以上OPCABG术后NOAF高风险的患者，临床应提前做好相应预防措施，甚至是药物干预，如结合患者个体情况，在其无用药禁忌情况下，可于术中及术后使用中国、美国和欧洲最新房颤指南[41-43]均推荐的预防术后NOAF的I类药物——β受体阻滞剂，减少不规律心室反应，规避AF发生及随之而来的不良结局。
3.3 手术及术后治疗因素
本Meta分析结果显示，术后LVEDD增大、低LVEF、机械通气时间延长、高BNP、ICU滞留时间是患者OPCABG术后NOAF的风险因素。众所周知，心肌纤维化和结构重建是房颤重要的病理基础，而术后LVEDD扩大及低LVEF与左室功能障碍相关，常提示有明显的心腔增大和心肌纤维化，心房结构出现改变，心肌电生理异常，诱导术后NOAF的发生，这也得到了大量研究的佐证[44-45]。接受OPCABG患者术后用氧需求量进行性增加，在呼吸功能恢复前，多会使用呼吸机进行辅助通气，而机械通气时间的延长是OPCABG术后NOAF的独立预测因素，辅助机械通气者胸内压及右心房压变化，激活交感神经系统，右心房压力升高合并交感神经活动亢进，共同诱发NOAF[46] 。相关研究表明，术后早期拔管可显著降低OPCABG术后房颤发生率[47] ，因此严格掌握围术期拔管指征，减少不必要的机械通气时间有利于降低AF的发病率，促进术后康复。本Meta分析结果显示，术后高水平BNP者NOAF风险较其他患者高219.67倍。BNP是重要的心肌损伤生物标记物，其水平与心肌受损程度呈显著正相关，心肌受损程度越高，NOAF风险也就越高[48]，我们推测，术后BNP呈高水平可能是OPCAB对机体造成损伤，诱发机体强烈应激反应，心肌缺血缺氧，心脏电生理活动异常，AF发生，刺激心肌细胞合成大量BNP并释放入血，导致术后BNP水平急速升高，因此术后高水平BNP更可能是NOAF带来的结果而非原因，对BNP与房颤发生机制的进一步研究将有利于对患者术后心功能的判断与评估。同时，本研究显示ICU滞留时间为OPCAB术后NOAF的独立预测因素，但临床意义不明，我们推测这可能是术后NOAF发生后患者血流动力学波动，难以在短时间内内清醒、脱机，行药物稳定血流动力学及其他治疗时间较长，延长了ICU监护时间[43] ，因此ICU滞留时间也同术后高水平BNP类似，更可能是NOAF带来的结果而非原因。刘铁军等[49] 的研究提示，在OPCABG中，给予患者0.4 μg/（kg·h）丹参酮IIA持续输注，这将有助于患者维持血流动力学稳定，维持心肌氧供,减少心肌损伤，促进术后恢复。研究[50-52] 表明，微创OPCAB手术切口小，对患者机体及心脏刺激小，术后心血管药物需求量小，AF等心脑血管并发症明显减少，患者康复更快速，术后住院时间明显缩短，临床应用前景好，值得推广应用。
本研究局限性在于：（1）仅纳入了语言为中英文的研究，这可能会是一定的发表偏倚的原因。（2）部分危险因素纳入分析的文献量偏少，无法明确其与OPCABG术后NOAF的相关性。（3）部分影响因素如术后机械通气时间、ICU滞留时间等在不同文献中采用标准不同，导致效应量难以合并，损失了一部分信息。（4）部分研究缺乏出院后随访或评估时间段不同，这可能导致OPCABG术后NOAF的病例被低估。因此，本研究所分析的OPCABG术后NOAF暴露因素尚不完全，期待未来能出现允许使用更大样本量进行进一步前瞻性研究的高质量文献来确认这些初步发现。除此之外，仍期待未来能有更多研究能尽可能延长OPCABG术后NOAF的观察时间，增加对患者的随访等以评估其远期风险。
综上所述，患者自身因素：年龄、高血压病史、心肌梗死病史、PCI史；术前疾病因素：EuroSCORE Ⅱ评分、LDL水平、LAD；术后及治疗因素：LVEDD、LVEF、机械通气时间、BNP、ICU滞留时间为OPCABG术后NOAF危险因素，临床可参照以上因素，监测相关危险因素，尽可能在术前对患者术后NOAF的发生进行识别与预测，早期采取相应措施进行干预，加强对患者心功能的维护，降低OPCABG术后NOAF发生率，促进患者术后恢复。
利益冲突：无。
作者贡献：陈星星承担选题与研究设计，研究注册，数据分析，论文撰写等工作；杨丽、谷云青承担研究设计及数据整理与分析工作；李莹鸿、程雅琴承担数据整理与分析工作；王慧承担论文整体质量把控的工作。
