卵圆孔（foramen ovale）是胎儿时期存在于左右心房间的自然通道。胎儿娩出后，由于肺循环开始出现，左心房内压力增加，迫使原发间隔关闭，卵圆孔开始闭合。研究[1]表明，大约25%的人群在3岁时未完成原发隔与继发隔的融合，形成卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。近年来，PFO被证实与许多疾病的病理发生有关，如：隐源性脑卒中、先兆性偏头痛、减压病及呼吸暂停正氧综合征等[2]。目前，食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）介导下右侧腹股沟入路PFO封堵术逐渐被国内外众多学者[3-5]推荐。本研究旨在总结我院接受TEE引导下经皮PFO封堵术患者的围术期及随访资料，并报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性纳入2020年1月—2023年5月在绵阳市第三人民医院胸心外科诊断为PFO并接受封堵手术治疗的患者。纳入标准：（1）经RoPE评分判定PFO为卒中病因的患者；（2）经TEE或经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）证实存在PFO；（3）右心声学造影证实存在心房水平右向左分流（right-to-left shunt，RLS）；（4）顽固的经药物治疗无效的存在先兆发作的偏头痛患者。排除标准：（1）可以找到其他任何原因的脑栓塞；（2）3个月内有严重出血情况，明显的视网膜病，有其他颅内出血病史，明显的颅内疾病；（3）下腔静脉或盆腔静脉血栓形成，全身感染或败血症，心腔内血栓形成；（4）存在肺动脉高压；（5）4周内大面积脑梗死。
1.2 方法
1.2.1 超声检查及诊断
所有患者均行TTE、TEE检查，选择肘静脉注射生理盐水，选择心尖四腔切面，观察静息状态下右心显影后及Valsalva动作停止后左心内有无微气泡显影及显影的量确诊为PFO且存在RLS。采用经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）检测仪，监测患者大脑中动脉血流信号。肘静脉推注激活盐水10 mL，10 s内观察大脑中动脉微栓子出现的时间及数量。RLS定量分级：0级，无微栓子信号；Ⅰ级，1个微栓子信号，为微量；Ⅱ级，2～5个微栓子信号，为少量；Ⅲ级，6～20个微栓子信号，为中量；Ⅳ级，>20个微栓子信号，为大量，或微栓子信号呈“雨帘状”。术前完善头颅磁共振血管造影排除脑部血管器质性病变，完善胸部增强CT排除肺血管动静脉瘘。
1.2.2 TEE引导下经皮PFO封堵术
所有患者经麻醉评估予以全身麻醉，常规消毒、铺巾。经口置入TEE探头，右侧股静脉穿刺后全身静脉肝素80 U/kg，若手术时间>1 h追加肝素，TEE引导雅培9-GW-002导丝经过下腔静脉进入右心房，继续将导丝送至上腔静脉远端，固定导丝；经导丝导入输送雅培/华医圣杰适型鞘管至上腔静脉后，退出导丝及鞘芯。TEE观察下鞘管经卵圆孔进入左房。注水试验左房内查见气泡后固定鞘管，沿鞘管置入封堵器于房间隔两侧。评估封堵满意后，完全释放封堵器，退出剩余装置，再次经肘静脉行右心声学造影，手术结束（图1）。
图1
经食管超声心动图介导下经皮PFO封堵术
a：测定隧道口径及长度；b：输送鞘管；c：鞘管经隧道穿入左房；d：左房内气泡证实试验；e：打开封堵器；f：释放完毕；g：测定PFO隧道孔径较小；h：箭头所示鞘管无法穿过左房；PFO：卵圆孔未闭
1.2.3 术后随访
术后所有患者均服用阿司匹林3～5 mg/（kg·d），持续6个月。通过门诊及电话随访，术后1、3、6、12个月复查TTE、TEE，观察封堵器位置及形态、血栓形成情况、有无新发心律失常、封堵器周围有无血栓形成，必要时再次完善TEE检查。
1.3 伦理审查
本研究符合绵阳市第三人民医院·四川省精神卫生中心医学伦理委员会批准，批号：2021年审（8）号，所有患者均签署手术知情同意书。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入68例患者，其中男30例、女38例，平均年龄（45.6±16.3）岁，其中PFO大小及RLS分布情况如表1所示。主要表现为偏头痛（67.5%）、头晕（27.1%），部分患者存在脑梗病史（5.4%）。所有患者术前均行TTE、TEE和经发泡试验确诊为PFO且存在RLS（Ⅱ级以上，或≥20个微泡/帧，呈“雨帘状”）。
表1
三种PFO类型分布情况及经皮封堵术成功率（例）
2.2 围术期结果
2.2.1 手术效果
68例患者中，成功完成封堵手术65例，平均手术时间（55.6±26.2）min，住院时间（4.2±1.1）d，3例复杂性PFO封堵失败，均因卵圆孔隧道过于细长（≥8 mm）导致鞘管无法成功通过卵圆孔（图1）。65例患者的临床症状均有不同程度的改善，患者的HIT-6评分见表2。
表2
PFO封堵手术前后患者偏头痛对日常生活的影响（例）
2.2.2 手术并发症
65例成功放置封堵器患者中，术后封堵器形态、位置良好，术中TEE证实心房隔间无血液分流信号。术后并发症2例，其中1例为术后右侧腹股沟穿刺部位渗血，1 d后消失；1例为术后出现窦性心动过速，3 h后消失。术后无死亡、感染、封堵器移位或脱落、恶性心律失常、心脏穿孔、心包积液等发生。
2.3 随访结果
术后严格门诊及电话随访，49例（75.3%）患者术前症状改善明显，16例（24.6%）患者术后口服头痛止痛药减量，所有成功手术患者封堵器位置良好，未见移位或脱落，其中41例（63.1%）患者封堵器与心房隔相融合；未见心脏结构损伤、恶性心律失常以及心包积液。
3 讨论
PFO是胚胎时期左心房与右心房间的通道。绝大多数人会在出生后1年之内发育闭合，但仍有部分人在3岁后仍未完全闭合。近年来，PFO已被证实是最常见的先天性心脏病[6]。约20%～30%的人仍未完全融合，无明显年龄差异，这些残留下来的隧道若无人为干预将永久存在。通常，由于正常心脏中左心房内的压力高于右心房，PFO不会出现RLS，只有在做特殊动作如剧烈咳嗽、Valsalva动作时发生右心房内压力一过性超过左心房内压时出现。虽然房间隔缺损和肺动静脉畸形也可能出现RLS，但在偏头痛患者中比较少见。
偏头痛是最常见的头痛原因之一，在20～64岁发生头痛的人群中占比很高，近年来根据世界卫生组织全球疾病负担调查，偏头痛在最常见疾病中排第3位，在导致人类重大残疾方面排第6位[7]。而Del Sette等[8]在1998年首次提出偏头痛与PFO之间的关系，他发现在偏头痛患者中PFO的发病率显著高于对照患者。随后，越来越多的研究表明，偏头痛患者的PFO发病率为14.6%～66.7%[9]。直至现在，偏头痛与PFO之间的病理生理大部分仍基于假设。绝大多数学者认为，在人体中许多血管活性物质是通过肺循环排除或代谢出体外的，而因为PFO的存在，静脉血可以通过分流进入动脉血，未进入肺循环参与代谢。一些较小的气栓、化学物质与激素，如血清素，直接穿过血脑屏障，这些小的栓塞会导致微小的脑梗塞，引发低灌注或皮质扩张性抑制，导致偏头痛[10]。PFO按内径大小通常分为3种类型：大PFO（≥4 mm）、中等PFO（2～4 mm）、小PFO（≤2 mm），这是通过PFO诊断的“金标准”TEE测算的。临床上通常也使用经TCD的发泡试验来估算PFO的大小，而经TCD检测到的发泡数目与TEE测量的PFO大小呈正相关[11]。
对于PFO的治疗，1992年Bridges等[12]首次进行经皮PFO封堵术。近年来，介入心脏病学领域经历了巨大的发展。90年代中期，第1台隔膜封堵器由美国雅培公司设计，为镍钛合金线制成的双盘装置，此装置就是目前国内外普遍使用的PFO封堵器，其可允许自身被压缩进入不足血管大小的输送鞘管中，成为手术成功的最关键一环[13]。同时，超声设备的发展也极大地促进了现代PFO封堵手术的实施，尤其是TEE的出现[14]。2017年PFO封堵术中国专家共识[3]更推荐进行TEE引导下的经皮PFO封堵术。因为在手术过程中，TEE与传统透视射线相比，能更清晰、实时地显示鞘管、导丝的行进过程及与周围结构的关系。同时，对于定位封堵器的开放位置、开放形态及稳定闭合，TEE都能确保封堵器的稳定性及有效性[15]。本研究中68例患者术前均有不同程度的偏头痛症状，所有患者均运用TEE介导实施经皮PFO封堵术，术中TEE画面清晰、实时、有效，手术过程中能完整显示各装置由右侧腹股沟入路右侧股静脉进入下腔静脉，最后到达右心房的实时位置及与周围结构组织的毗邻关系，为手术安全提供了充分的保障。然而，由于PFO复杂的解剖关系以及封堵器及鞘管本身的制成工艺制约，仍有3例患者未能成功实施封堵手术，这主要取决于PFO复杂的解剖结构。这其中最常见的就是细长甚至存在一定弯曲角度的PFO隧道。通常，我们将≥8 mm的隧道定义为复杂性PFO[16]，但实际临床手术中我们发现部分患者隧道十分狭长，外口狭小，可尝试性再次送入鞘芯，鞘芯中以超滑导丝及单管导管辅助通入左心房；但有狭窄细小内径者超滑导丝及单弯鞘管仍无法顺利通过。除了具有狭长的隧道外，有些隧道还存在有一定的弯曲角度，由于术中运输封堵器的鞘管无法弯曲，即便长度未达到复杂性PFO的标准，但对于手术的实施仍十分困难。除了冗长复杂的PFO隧道外，复杂性PFO还包括房间隔膨出瘤、复合PFO病变、继发性增厚（>10 mm）、过长的欧氏瓣或希阿里氏网、左心房侧多发出口、主动脉根部扩张引起的解剖异常[3]，这些复杂PFO仍对封堵手术具有一定的挑战性。最近，NobleStitchTM EL为PFO开发了一种“无装置”系统，该系统使用缝合技术将原发隔与隔膜产生“S”型闭合，不需要在人体中安置任何装置。NobleStitchTM EL的注册研究[17]纳入了192例患者，96%的患者手术成功，但在随访过程中发现术后心房间的残余分流率达到了11%。但与主流PFO封堵手术相比，缝合技术介导的PFO封堵手术仍可能是未来的手术方案，还需要更多的手术及随访数据支持[18]。
目前，经TEE介导的经皮PFO封堵术仍被证实是PFO患者安全有效的治疗方法。本研究65例成功实施手术的患者在术后随访中均表现出临床症状不同程度的减轻，甚至是完全消失。但目前，由于PFO复杂的解剖特征、封堵器及输送鞘管本身的材料工艺，PFO封堵术仍具有一定的挑战性。本研究由于纳入病例数较少，随访时间较短，可能存在一定的选择偏倚。总之，在实际的临床工作中，在明确存在PFO且发泡试验证实为RLS，尤其是Ⅲ级及以上分流患者，推荐行TEE介导的经皮PFO封堵术。
利益冲突：无。
作者贡献：曲昊楠负责数据收集、分析，撰写及修改论文等；徐鹏、贾杰负责数据整理，参与研究过程；王健、叶红梅负责提供超声学资料支持，提出修改意见；杨建、邹欣、张弟文负责对研究设计提出修改意见，指导数据统计等；赵雄飞负责指导论文设计，审阅并修改论文等。
卵圆孔（foramen ovale）是胎儿时期存在于左右心房间的自然通道。胎儿娩出后，由于肺循环开始出现，左心房内压力增加，迫使原发间隔关闭，卵圆孔开始闭合。研究[1]表明，大约25%的人群在3岁时未完成原发隔与继发隔的融合，形成卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）。近年来，PFO被证实与许多疾病的病理发生有关，如：隐源性脑卒中、先兆性偏头痛、减压病及呼吸暂停正氧综合征等[2]。目前，食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）介导下右侧腹股沟入路PFO封堵术逐渐被国内外众多学者[3-5]推荐。本研究旨在总结我院接受TEE引导下经皮PFO封堵术患者的围术期及随访资料，并报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性纳入2020年1月—2023年5月在绵阳市第三人民医院胸心外科诊断为PFO并接受封堵手术治疗的患者。纳入标准：（1）经RoPE评分判定PFO为卒中病因的患者；（2）经TEE或经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）证实存在PFO；（3）右心声学造影证实存在心房水平右向左分流（right-to-left shunt，RLS）；（4）顽固的经药物治疗无效的存在先兆发作的偏头痛患者。排除标准：（1）可以找到其他任何原因的脑栓塞；（2）3个月内有严重出血情况，明显的视网膜病，有其他颅内出血病史，明显的颅内疾病；（3）下腔静脉或盆腔静脉血栓形成，全身感染或败血症，心腔内血栓形成；（4）存在肺动脉高压；（5）4周内大面积脑梗死。
1.2 方法
1.2.1 超声检查及诊断
所有患者均行TTE、TEE检查，选择肘静脉注射生理盐水，选择心尖四腔切面，观察静息状态下右心显影后及Valsalva动作停止后左心内有无微气泡显影及显影的量确诊为PFO且存在RLS。采用经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）检测仪，监测患者大脑中动脉血流信号。肘静脉推注激活盐水10 mL，10 s内观察大脑中动脉微栓子出现的时间及数量。RLS定量分级：0级，无微栓子信号；Ⅰ级，1个微栓子信号，为微量；Ⅱ级，2～5个微栓子信号，为少量；Ⅲ级，6～20个微栓子信号，为中量；Ⅳ级，>20个微栓子信号，为大量，或微栓子信号呈“雨帘状”。术前完善头颅磁共振血管造影排除脑部血管器质性病变，完善胸部增强CT排除肺血管动静脉瘘。
1.2.2 TEE引导下经皮PFO封堵术
所有患者经麻醉评估予以全身麻醉，常规消毒、铺巾。经口置入TEE探头，右侧股静脉穿刺后全身静脉肝素80 U/kg，若手术时间>1 h追加肝素，TEE引导雅培9-GW-002导丝经过下腔静脉进入右心房，继续将导丝送至上腔静脉远端，固定导丝；经导丝导入输送雅培/华医圣杰适型鞘管至上腔静脉后，退出导丝及鞘芯。TEE观察下鞘管经卵圆孔进入左房。注水试验左房内查见气泡后固定鞘管，沿鞘管置入封堵器于房间隔两侧。评估封堵满意后，完全释放封堵器，退出剩余装置，再次经肘静脉行右心声学造影，手术结束（图1）。
图1
经食管超声心动图介导下经皮PFO封堵术
a：测定隧道口径及长度；b：输送鞘管；c：鞘管经隧道穿入左房；d：左房内气泡证实试验；e：打开封堵器；f：释放完毕；g：测定PFO隧道孔径较小；h：箭头所示鞘管无法穿过左房；PFO：卵圆孔未闭
1.2.3 术后随访
术后所有患者均服用阿司匹林3～5 mg/（kg·d），持续6个月。通过门诊及电话随访，术后1、3、6、12个月复查TTE、TEE，观察封堵器位置及形态、血栓形成情况、有无新发心律失常、封堵器周围有无血栓形成，必要时再次完善TEE检查。
1.3 伦理审查
本研究符合绵阳市第三人民医院·四川省精神卫生中心医学伦理委员会批准，批号：2021年审（8）号，所有患者均签署手术知情同意书。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入68例患者，其中男30例、女38例，平均年龄（45.6±16.3）岁，其中PFO大小及RLS分布情况如表1所示。主要表现为偏头痛（67.5%）、头晕（27.1%），部分患者存在脑梗病史（5.4%）。所有患者术前均行TTE、TEE和经发泡试验确诊为PFO且存在RLS（Ⅱ级以上，或≥20个微泡/帧，呈“雨帘状”）。
表1
三种PFO类型分布情况及经皮封堵术成功率（例）
2.2 围术期结果
2.2.1 手术效果
68例患者中，成功完成封堵手术65例，平均手术时间（55.6±26.2）min，住院时间（4.2±1.1）d，3例复杂性PFO封堵失败，均因卵圆孔隧道过于细长（≥8 mm）导致鞘管无法成功通过卵圆孔（图1）。65例患者的临床症状均有不同程度的改善，患者的HIT-6评分见表2。
表2
PFO封堵手术前后患者偏头痛对日常生活的影响（例）
2.2.2 手术并发症
65例成功放置封堵器患者中，术后封堵器形态、位置良好，术中TEE证实心房隔间无血液分流信号。术后并发症2例，其中1例为术后右侧腹股沟穿刺部位渗血，1 d后消失；1例为术后出现窦性心动过速，3 h后消失。术后无死亡、感染、封堵器移位或脱落、恶性心律失常、心脏穿孔、心包积液等发生。
2.3 随访结果
术后严格门诊及电话随访，49例（75.3%）患者术前症状改善明显，16例（24.6%）患者术后口服头痛止痛药减量，所有成功手术患者封堵器位置良好，未见移位或脱落，其中41例（63.1%）患者封堵器与心房隔相融合；未见心脏结构损伤、恶性心律失常以及心包积液。
3 讨论
PFO是胚胎时期左心房与右心房间的通道。绝大多数人会在出生后1年之内发育闭合，但仍有部分人在3岁后仍未完全闭合。近年来，PFO已被证实是最常见的先天性心脏病[6]。约20%～30%的人仍未完全融合，无明显年龄差异，这些残留下来的隧道若无人为干预将永久存在。通常，由于正常心脏中左心房内的压力高于右心房，PFO不会出现RLS，只有在做特殊动作如剧烈咳嗽、Valsalva动作时发生右心房内压力一过性超过左心房内压时出现。虽然房间隔缺损和肺动静脉畸形也可能出现RLS，但在偏头痛患者中比较少见。
偏头痛是最常见的头痛原因之一，在20～64岁发生头痛的人群中占比很高，近年来根据世界卫生组织全球疾病负担调查，偏头痛在最常见疾病中排第3位，在导致人类重大残疾方面排第6位[7]。而Del Sette等[8]在1998年首次提出偏头痛与PFO之间的关系，他发现在偏头痛患者中PFO的发病率显著高于对照患者。随后，越来越多的研究表明，偏头痛患者的PFO发病率为14.6%～66.7%[9]。直至现在，偏头痛与PFO之间的病理生理大部分仍基于假设。绝大多数学者认为，在人体中许多血管活性物质是通过肺循环排除或代谢出体外的，而因为PFO的存在，静脉血可以通过分流进入动脉血，未进入肺循环参与代谢。一些较小的气栓、化学物质与激素，如血清素，直接穿过血脑屏障，这些小的栓塞会导致微小的脑梗塞，引发低灌注或皮质扩张性抑制，导致偏头痛[10]。PFO按内径大小通常分为3种类型：大PFO（≥4 mm）、中等PFO（2～4 mm）、小PFO（≤2 mm），这是通过PFO诊断的“金标准”TEE测算的。临床上通常也使用经TCD的发泡试验来估算PFO的大小，而经TCD检测到的发泡数目与TEE测量的PFO大小呈正相关[11]。
对于PFO的治疗，1992年Bridges等[12]首次进行经皮PFO封堵术。近年来，介入心脏病学领域经历了巨大的发展。90年代中期，第1台隔膜封堵器由美国雅培公司设计，为镍钛合金线制成的双盘装置，此装置就是目前国内外普遍使用的PFO封堵器，其可允许自身被压缩进入不足血管大小的输送鞘管中，成为手术成功的最关键一环[13]。同时，超声设备的发展也极大地促进了现代PFO封堵手术的实施，尤其是TEE的出现[14]。2017年PFO封堵术中国专家共识[3]更推荐进行TEE引导下的经皮PFO封堵术。因为在手术过程中，TEE与传统透视射线相比，能更清晰、实时地显示鞘管、导丝的行进过程及与周围结构的关系。同时，对于定位封堵器的开放位置、开放形态及稳定闭合，TEE都能确保封堵器的稳定性及有效性[15]。本研究中68例患者术前均有不同程度的偏头痛症状，所有患者均运用TEE介导实施经皮PFO封堵术，术中TEE画面清晰、实时、有效，手术过程中能完整显示各装置由右侧腹股沟入路右侧股静脉进入下腔静脉，最后到达右心房的实时位置及与周围结构组织的毗邻关系，为手术安全提供了充分的保障。然而，由于PFO复杂的解剖关系以及封堵器及鞘管本身的制成工艺制约，仍有3例患者未能成功实施封堵手术，这主要取决于PFO复杂的解剖结构。这其中最常见的就是细长甚至存在一定弯曲角度的PFO隧道。通常，我们将≥8 mm的隧道定义为复杂性PFO[16]，但实际临床手术中我们发现部分患者隧道十分狭长，外口狭小，可尝试性再次送入鞘芯，鞘芯中以超滑导丝及单管导管辅助通入左心房；但有狭窄细小内径者超滑导丝及单弯鞘管仍无法顺利通过。除了具有狭长的隧道外，有些隧道还存在有一定的弯曲角度，由于术中运输封堵器的鞘管无法弯曲，即便长度未达到复杂性PFO的标准，但对于手术的实施仍十分困难。除了冗长复杂的PFO隧道外，复杂性PFO还包括房间隔膨出瘤、复合PFO病变、继发性增厚（>10 mm）、过长的欧氏瓣或希阿里氏网、左心房侧多发出口、主动脉根部扩张引起的解剖异常[3]，这些复杂PFO仍对封堵手术具有一定的挑战性。最近，NobleStitchTM EL为PFO开发了一种“无装置”系统，该系统使用缝合技术将原发隔与隔膜产生“S”型闭合，不需要在人体中安置任何装置。NobleStitchTM EL的注册研究[17]纳入了192例患者，96%的患者手术成功，但在随访过程中发现术后心房间的残余分流率达到了11%。但与主流PFO封堵手术相比，缝合技术介导的PFO封堵手术仍可能是未来的手术方案，还需要更多的手术及随访数据支持[18]。
目前，经TEE介导的经皮PFO封堵术仍被证实是PFO患者安全有效的治疗方法。本研究65例成功实施手术的患者在术后随访中均表现出临床症状不同程度的减轻，甚至是完全消失。但目前，由于PFO复杂的解剖特征、封堵器及输送鞘管本身的材料工艺，PFO封堵术仍具有一定的挑战性。本研究由于纳入病例数较少，随访时间较短，可能存在一定的选择偏倚。总之，在实际的临床工作中，在明确存在PFO且发泡试验证实为RLS，尤其是Ⅲ级及以上分流患者，推荐行TEE介导的经皮PFO封堵术。
利益冲突：无。
作者贡献：曲昊楠负责数据收集、分析，撰写及修改论文等；徐鹏、贾杰负责数据整理，参与研究过程；王健、叶红梅负责提供超声学资料支持，提出修改意见；杨建、邹欣、张弟文负责对研究设计提出修改意见，指导数据统计等；赵雄飞负责指导论文设计，审阅并修改论文等。
