经导管主动脉瓣置换术和腹主动脉腔内修复术目前已分别成为主动脉瓣狭窄和主动脉疾病的一线治疗方案。针对同时合并两种疾病的患者，国内外也有少量同期联合处理的病例报道，但均在传统全身麻醉下进行手术。本研究报道1例78岁男性患者行同期极简式经股经导管主动脉瓣置换术和腹主动脉腔内修复术治疗主动脉瓣狭窄合并腹主动脉溃疡，手术效果良好。
针对存在合并症的高危主动脉瓣狭窄患者，常优先考虑同期介入手术治疗以减少患者手术风险并增加获益，如同期经导管主动脉瓣置换术和冠状动脉支架植入等。目前针对同期经导管主动脉瓣置换术和腹主动脉腔内修复术的相关报道较少，我们在此报道1例同期极简式经股经导管主动脉瓣置换术和腹主动脉腔内修复术治疗主动脉瓣狭窄合并腹主动脉溃疡。
临床资料 患者，男，78岁，因“突发性晕厥1个月”入院。患者1个月前无明显诱因突然出现晕厥，同时伴有大汗、小便失禁，无心前区疼痛，无胸闷、气促，症状持续约7～8 min，意识恢复后无肢体活动及意识障碍，遂就诊于当地医院。行超声心动图检查后诊断为“心脏瓣膜病、主动脉瓣重度狭窄”，建议行主动脉瓣置换术治疗，患者及家属拒绝。后患者为行经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）于我院门诊就诊，门诊以“心脏瓣膜病”于2022年8月11日收入我院。患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，二便如常，双下肢不肿，体重无明显变化。
入院后行经胸超声心动图示：左室射血分数71%，升主动脉直径45 mm，瓣环内径20 mm，窦部前后径29 mm，室间隔厚度17 mm。多普勒检查：主动脉瓣前向血流明显加快，平均跨瓣压差约90 mm Hg（1 mm Hg=0.013 kPa），连续方程法估测有效瓣口面积约0.4 cm2，伴舒张期少量反流。诊断：主动脉瓣重度狭窄并少量反流，左室壁肥厚，升主动脉增宽。全主动脉计算机断层血管造影（computed tomography angiography，CTA）示：主动脉瓣叶增厚，多发钙化灶；升主动脉管壁不厚，未见钙化，管腔扩张，横径46 mm，主动脉弓部管壁增厚，多发钙化斑块，外侧可见穿通性溃疡，管腔未见狭窄及扩张改变。降主动脉及腹主动脉管壁增厚，多发钙化灶及溃疡，腹主动脉远段管腔中重度狭窄，未见狭窄及扩张改变（图1a）。肠系膜上动脉近段管壁增厚，管腔狭窄约50%。左肾动脉近段管壁增厚、钙化，管腔重度狭窄；左肾动脉近段管壁增厚，未见狭窄或扩张病变。双侧髂动脉粥样硬化改变；左髂总动脉闭塞；双侧髂内动脉开口重度狭窄。
图1
基于全主动脉和冠状动脉CT血管造影的术前测量评估
a：全主动脉三维容积重建；b～e：主动脉瓣瓣环、窦部、窦管交界、升主动脉的径线测量；f：左冠状动脉开口高度10 mm；g：主动脉成角50°
术前进一步评估：纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ级，美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分5.783%。基于主动脉和冠状动脉CTA测量：主动脉瓣瓣环直径20.1 mm×25.6 mm，周长72.7 mm，面积409.0 mm2，主动脉窦部直径27.7 mm×28.0 mm×29.9 mm，左心室流出道周长73.6 mm，面积407.8 mm2，窦管交界周长84.9 mm，面积566.4 mm2，升主动脉直径46.0 mm×47.2 mm，平均46.6 mm，左冠状动脉开口高度10.0 mm，右冠状动脉开口高度15.0 mm，主动脉成角50°（图1b～g）。该患者为Type 1型二叶瓣，左右低位融合嵴，无冠窦钙化重，左冠开口低，同时合并横位心，同轴性差，且合并腹主动脉多发溃疡、腹主动脉狭窄，故结合患者治疗意愿，经心脏团队进一步评估后拟单纯局部麻醉下清醒行极简式经股TAVR和腹主动脉腔内修复术（endovascular aortic repair，EVAR）。
患者送达介入导管室后，省去经颈内静脉穿刺行中心静脉置管、经食管超声心动图检查、术前导尿和麻醉师全身麻醉及气管插管或喉罩通气等过程；经过消毒及铺单，50 mg利多卡因局部麻醉后，穿刺右桡动脉作为辅入路，立即检测鞘管内动脉压力；400 mg利多卡因局部麻醉后，血管超声引导精准穿刺右股总动脉，两把ProGlide预埋处理后，作为主入路，置入20 F长导引鞘管（戈尔公司，美国），立即动脉给予肝素5 000单位；经右股静脉入路，将漂浮电极送入右心室心尖，临时起搏器调整至120次/min并测试患者的耐受性。主入路和静脉起搏器入路建立过程中，密切关注患者的血压和心率等生命体征无明显异常，患者也无明显不适。行主动脉造影显示腹主动脉多发穿透性溃疡，测量各个直径后，全身肝素化，自股动脉导入美敦力腹主动脉支架24 mm-24 mm-80 mm两枚，球囊扩张支架远近段及各个连接部。主动脉造影显示支架形态位置良好，溃疡隔绝。后经右桡动脉送角度猪尾导管于右冠窦，采用右窦中心投照体位行主动脉根部造影；AL2导管配合直头超滑导丝进行跨瓣；交换为头端塑形好的Landerquist超硬导丝，采用20 mm NUMED-Ⅱ球囊对狭窄钙化的主动脉瓣进行预扩张，同时造影显示球囊完全封闭主动脉瓣，几乎无反流；根据术前CT瓣上结构测量及术中球囊预扩张效果，采取“down-size”策略，选择23 mm SAPIEN 3瓣膜，通过输送系统完成过弓和跨瓣；瓣膜精准定位于瓣环水平,在临时起搏器控制心室快速起搏下完成瓣膜释放。即刻超声显示，主动脉瓣峰值流速2.1 m/s；无明显瓣周漏；见图2。
图2
手术过程
a：主动脉根部造影；b：腹主动脉造影；c：腹主动脉覆膜支架植入后；d：球囊预扩张；e：SAPIEN 3 23 mm瓣膜置入后造影未见明显反流；f：术后入路血管造影可见通畅
术后患者平卧24 h即下床活动，进行康复训练；采用阿司匹林100 mg（1次/d）和氯吡格雷75 mg（1次/d）行双联抗血小板治疗，术后7 d顺利出院。出院时超声心动图示：左室射血分数66%，各房室内径大致正常。左室壁增厚，以室间隔为著，收缩幅度正常。主动脉瓣位生物瓣瓣架固定，瓣叶回声纤细，启闭正常，未见明确异常回声附着。余瓣膜形态、结构未见明显异常。多普勒检查：主动脉瓣位生物瓣收缩期峰值流速正常，平均压差14 mm Hg，舒张期微量瓣周漏。诊断：经皮主动脉瓣置入术后，生物瓣功能正常。
患者术后6个月复查超声心动图示：经皮主动脉瓣置入术后，瓣叶活动正常，近瓣架处可见微量反流；余瓣膜形态、结构未见异常。2023年7月21日患者完成术后近1年随访，心功能Ⅱ级，无心脑血管不良事件发生。
本研究经中国医学科学院阜外医院医学伦理委员会批准，批准号：2021-1525，并已获得患者的知情同意。
讨论 TAVR目前已成为高危主动脉瓣狭窄患者的一线治疗选择方案，而随着PARTNER 3试验[1]和Evolut Low Risk 试验[2]的2年随访结果分别证实TAVR在死亡、卒中和再住院的复合终点与全因死亡和致残性卒中的复合终点方面优于外科主动脉瓣置换术，故TAVR的适应证在不断扩大，其潜在治疗患者群体也随之不断扩大。随着近年来腔内支架的快速发展，EVAR在腹主动脉瘤、主动脉溃疡等主动脉疾病的治疗中发挥着越来越重要的作用。据文献[3]报道，Stanford B型主动脉穿透性动脉粥样硬化溃疡开放手术的早期和3年主动脉事件死亡率分别为15.9%和25.0%，而腔内修复术则分别为7.2%和10.4%，明显降低。因而该专家共识指出，对于复杂的Stanford B型主动脉穿透性动脉粥样硬化溃疡患者，在解剖结构合适的情况下，腔内修复术是最佳治疗选择。而对于同时合并主动脉瓣疾病和主动脉疾病的合适患者，TAVR联合腔内修复术无疑是最佳的治疗策略。
2012年，Drury-Smith等首次报道了经股TAVR联合EVAR治疗重度主动脉瓣狭窄和腹主动脉瘤。此后国内外陆续也有TAVR联合升主动脉[4]或胸主动脉腔内修复术[5]的病例报道。但以上病例均于传统全身麻醉下进行，而本文报道的同期极简式经股TAVR和EVAR在国内外尚未见相关报道。极简式TAVR是指在保证术式安全有效的背景下对标准TAVR手术尽可能地进行精简，优化流程与方案，进而进一步缩短患者诊疗周期，提高各级医院的诊疗效率，以促进更好的医疗资源分配。极简式TAVR的操作流程简要为：术前不导尿；左肘正中静脉留置针行静脉输液；右股静脉植入临时起搏电极或左心室导丝直接起搏；右股动脉作为主入路，右桡动脉作为辅入路；术后即刻经胸超声心动图评估[6]。同时本例患者特点在于：（1）外周动脉病变严重复杂，左髂总动脉闭塞，故采用右股动脉主入路+右桡动脉辅入路；（2）Type 1型二叶瓣，左右低位融合嵴，无冠窦钙化重，左冠开口低，同时合并横位心，同轴性差，遂采用短支架可调弯球扩瓣；（3）主动脉弓、腹主动脉多发溃疡，腹主动脉狭窄，增加了支架瓣膜输送的难度，遂同期先行腹主动脉腔内覆膜支架植入，以保证输送过程的安全性；（4）率先尝试单纯局部麻醉下清醒行极简式经股TAVR和EVAR，不全身麻醉、不插管、无导尿、无置入食管超声，术中因患者腰痛和手脚不自主运动后转为局部麻醉下镇静，为这类联合复杂术式的创新应用。
不同于临床试验中严格筛选后纳入的解剖合适患者，在真实世界的临床实践中解剖复杂及存在多种合并症的患者并不少见，尤其考虑到随着经导管介入治疗的飞速发展后其适应证的不断扩大，心血管医师在此背景下亦不断尝试各类同期复合手术。在本例患者中，我们更是在此基础上尝试了极简式同期复合经导管介入手术，在保证患者安全的前提下进一步减少手术操作，以期优化手术流程，增加患者获益并提高诊疗效率，为此类患者提供了一种新的治疗选择。
利益冲突：无。
作者贡献：蒲佐负责数据收集、论文撰写、参与手术；方坤、罗明尧负责论文审阅、参与手术；吴永健、舒畅负责主刀手术、论文审阅、行政支持。
针对存在合并症的高危主动脉瓣狭窄患者，常优先考虑同期介入手术治疗以减少患者手术风险并增加获益，如同期经导管主动脉瓣置换术和冠状动脉支架植入等。目前针对同期经导管主动脉瓣置换术和腹主动脉腔内修复术的相关报道较少，我们在此报道1例同期极简式经股经导管主动脉瓣置换术和腹主动脉腔内修复术治疗主动脉瓣狭窄合并腹主动脉溃疡。
临床资料 患者，男，78岁，因“突发性晕厥1个月”入院。患者1个月前无明显诱因突然出现晕厥，同时伴有大汗、小便失禁，无心前区疼痛，无胸闷、气促，症状持续约7～8 min，意识恢复后无肢体活动及意识障碍，遂就诊于当地医院。行超声心动图检查后诊断为“心脏瓣膜病、主动脉瓣重度狭窄”，建议行主动脉瓣置换术治疗，患者及家属拒绝。后患者为行经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）于我院门诊就诊，门诊以“心脏瓣膜病”于2022年8月11日收入我院。患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，二便如常，双下肢不肿，体重无明显变化。
入院后行经胸超声心动图示：左室射血分数71%，升主动脉直径45 mm，瓣环内径20 mm，窦部前后径29 mm，室间隔厚度17 mm。多普勒检查：主动脉瓣前向血流明显加快，平均跨瓣压差约90 mm Hg（1 mm Hg=0.013 kPa），连续方程法估测有效瓣口面积约0.4 cm2，伴舒张期少量反流。诊断：主动脉瓣重度狭窄并少量反流，左室壁肥厚，升主动脉增宽。全主动脉计算机断层血管造影（computed tomography angiography，CTA）示：主动脉瓣叶增厚，多发钙化灶；升主动脉管壁不厚，未见钙化，管腔扩张，横径46 mm，主动脉弓部管壁增厚，多发钙化斑块，外侧可见穿通性溃疡，管腔未见狭窄及扩张改变。降主动脉及腹主动脉管壁增厚，多发钙化灶及溃疡，腹主动脉远段管腔中重度狭窄，未见狭窄及扩张改变（图1a）。肠系膜上动脉近段管壁增厚，管腔狭窄约50%。左肾动脉近段管壁增厚、钙化，管腔重度狭窄；左肾动脉近段管壁增厚，未见狭窄或扩张病变。双侧髂动脉粥样硬化改变；左髂总动脉闭塞；双侧髂内动脉开口重度狭窄。
图1
基于全主动脉和冠状动脉CT血管造影的术前测量评估
a：全主动脉三维容积重建；b～e：主动脉瓣瓣环、窦部、窦管交界、升主动脉的径线测量；f：左冠状动脉开口高度10 mm；g：主动脉成角50°
术前进一步评估：纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ级，美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分5.783%。基于主动脉和冠状动脉CTA测量：主动脉瓣瓣环直径20.1 mm×25.6 mm，周长72.7 mm，面积409.0 mm2，主动脉窦部直径27.7 mm×28.0 mm×29.9 mm，左心室流出道周长73.6 mm，面积407.8 mm2，窦管交界周长84.9 mm，面积566.4 mm2，升主动脉直径46.0 mm×47.2 mm，平均46.6 mm，左冠状动脉开口高度10.0 mm，右冠状动脉开口高度15.0 mm，主动脉成角50°（图1b～g）。该患者为Type 1型二叶瓣，左右低位融合嵴，无冠窦钙化重，左冠开口低，同时合并横位心，同轴性差，且合并腹主动脉多发溃疡、腹主动脉狭窄，故结合患者治疗意愿，经心脏团队进一步评估后拟单纯局部麻醉下清醒行极简式经股TAVR和腹主动脉腔内修复术（endovascular aortic repair，EVAR）。
患者送达介入导管室后，省去经颈内静脉穿刺行中心静脉置管、经食管超声心动图检查、术前导尿和麻醉师全身麻醉及气管插管或喉罩通气等过程；经过消毒及铺单，50 mg利多卡因局部麻醉后，穿刺右桡动脉作为辅入路，立即检测鞘管内动脉压力；400 mg利多卡因局部麻醉后，血管超声引导精准穿刺右股总动脉，两把ProGlide预埋处理后，作为主入路，置入20 F长导引鞘管（戈尔公司，美国），立即动脉给予肝素5 000单位；经右股静脉入路，将漂浮电极送入右心室心尖，临时起搏器调整至120次/min并测试患者的耐受性。主入路和静脉起搏器入路建立过程中，密切关注患者的血压和心率等生命体征无明显异常，患者也无明显不适。行主动脉造影显示腹主动脉多发穿透性溃疡，测量各个直径后，全身肝素化，自股动脉导入美敦力腹主动脉支架24 mm-24 mm-80 mm两枚，球囊扩张支架远近段及各个连接部。主动脉造影显示支架形态位置良好，溃疡隔绝。后经右桡动脉送角度猪尾导管于右冠窦，采用右窦中心投照体位行主动脉根部造影；AL2导管配合直头超滑导丝进行跨瓣；交换为头端塑形好的Landerquist超硬导丝，采用20 mm NUMED-Ⅱ球囊对狭窄钙化的主动脉瓣进行预扩张，同时造影显示球囊完全封闭主动脉瓣，几乎无反流；根据术前CT瓣上结构测量及术中球囊预扩张效果，采取“down-size”策略，选择23 mm SAPIEN 3瓣膜，通过输送系统完成过弓和跨瓣；瓣膜精准定位于瓣环水平,在临时起搏器控制心室快速起搏下完成瓣膜释放。即刻超声显示，主动脉瓣峰值流速2.1 m/s；无明显瓣周漏；见图2。
图2
手术过程
a：主动脉根部造影；b：腹主动脉造影；c：腹主动脉覆膜支架植入后；d：球囊预扩张；e：SAPIEN 3 23 mm瓣膜置入后造影未见明显反流；f：术后入路血管造影可见通畅
术后患者平卧24 h即下床活动，进行康复训练；采用阿司匹林100 mg（1次/d）和氯吡格雷75 mg（1次/d）行双联抗血小板治疗，术后7 d顺利出院。出院时超声心动图示：左室射血分数66%，各房室内径大致正常。左室壁增厚，以室间隔为著，收缩幅度正常。主动脉瓣位生物瓣瓣架固定，瓣叶回声纤细，启闭正常，未见明确异常回声附着。余瓣膜形态、结构未见明显异常。多普勒检查：主动脉瓣位生物瓣收缩期峰值流速正常，平均压差14 mm Hg，舒张期微量瓣周漏。诊断：经皮主动脉瓣置入术后，生物瓣功能正常。
患者术后6个月复查超声心动图示：经皮主动脉瓣置入术后，瓣叶活动正常，近瓣架处可见微量反流；余瓣膜形态、结构未见异常。2023年7月21日患者完成术后近1年随访，心功能Ⅱ级，无心脑血管不良事件发生。
本研究经中国医学科学院阜外医院医学伦理委员会批准，批准号：2021-1525，并已获得患者的知情同意。
讨论 TAVR目前已成为高危主动脉瓣狭窄患者的一线治疗选择方案，而随着PARTNER 3试验[1]和Evolut Low Risk 试验[2]的2年随访结果分别证实TAVR在死亡、卒中和再住院的复合终点与全因死亡和致残性卒中的复合终点方面优于外科主动脉瓣置换术，故TAVR的适应证在不断扩大，其潜在治疗患者群体也随之不断扩大。随着近年来腔内支架的快速发展，EVAR在腹主动脉瘤、主动脉溃疡等主动脉疾病的治疗中发挥着越来越重要的作用。据文献[3]报道，Stanford B型主动脉穿透性动脉粥样硬化溃疡开放手术的早期和3年主动脉事件死亡率分别为15.9%和25.0%，而腔内修复术则分别为7.2%和10.4%，明显降低。因而该专家共识指出，对于复杂的Stanford B型主动脉穿透性动脉粥样硬化溃疡患者，在解剖结构合适的情况下，腔内修复术是最佳治疗选择。而对于同时合并主动脉瓣疾病和主动脉疾病的合适患者，TAVR联合腔内修复术无疑是最佳的治疗策略。
2012年，Drury-Smith等首次报道了经股TAVR联合EVAR治疗重度主动脉瓣狭窄和腹主动脉瘤。此后国内外陆续也有TAVR联合升主动脉[4]或胸主动脉腔内修复术[5]的病例报道。但以上病例均于传统全身麻醉下进行，而本文报道的同期极简式经股TAVR和EVAR在国内外尚未见相关报道。极简式TAVR是指在保证术式安全有效的背景下对标准TAVR手术尽可能地进行精简，优化流程与方案，进而进一步缩短患者诊疗周期，提高各级医院的诊疗效率，以促进更好的医疗资源分配。极简式TAVR的操作流程简要为：术前不导尿；左肘正中静脉留置针行静脉输液；右股静脉植入临时起搏电极或左心室导丝直接起搏；右股动脉作为主入路，右桡动脉作为辅入路；术后即刻经胸超声心动图评估[6]。同时本例患者特点在于：（1）外周动脉病变严重复杂，左髂总动脉闭塞，故采用右股动脉主入路+右桡动脉辅入路；（2）Type 1型二叶瓣，左右低位融合嵴，无冠窦钙化重，左冠开口低，同时合并横位心，同轴性差，遂采用短支架可调弯球扩瓣；（3）主动脉弓、腹主动脉多发溃疡，腹主动脉狭窄，增加了支架瓣膜输送的难度，遂同期先行腹主动脉腔内覆膜支架植入，以保证输送过程的安全性；（4）率先尝试单纯局部麻醉下清醒行极简式经股TAVR和EVAR，不全身麻醉、不插管、无导尿、无置入食管超声，术中因患者腰痛和手脚不自主运动后转为局部麻醉下镇静，为这类联合复杂术式的创新应用。
不同于临床试验中严格筛选后纳入的解剖合适患者，在真实世界的临床实践中解剖复杂及存在多种合并症的患者并不少见，尤其考虑到随着经导管介入治疗的飞速发展后其适应证的不断扩大，心血管医师在此背景下亦不断尝试各类同期复合手术。在本例患者中，我们更是在此基础上尝试了极简式同期复合经导管介入手术，在保证患者安全的前提下进一步减少手术操作，以期优化手术流程，增加患者获益并提高诊疗效率，为此类患者提供了一种新的治疗选择。
利益冲突：无。
作者贡献：蒲佐负责数据收集、论文撰写、参与手术；方坤、罗明尧负责论文审阅、参与手术；吴永健、舒畅负责主刀手术、论文审阅、行政支持。
