感染性心内膜炎是心脏外科中的急危重症，常常累及二尖瓣。目前，对于该类病变的二尖瓣外科治疗主要为成形术和置换术。但是由于感染病变的复杂性，何种术式可带来更多获益具有较大争议。随着感染性心内膜炎外科治疗的发展，二尖瓣成形术或是一个更优的解决方案，二尖瓣成形术可以保留瓣膜结构的完整性，避免因置换术引起的并发症，但是目前缺乏随机临床试验等循证医学证据支持。此外，该类患者二尖瓣成形术的手术时机、修复方式、材料选择等问题尚未统一。因此，本文通过对现有文献进行总结，以帮助临床医生做出合适的治疗抉择。
感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是一种因病原微生物感染心脏瓣膜和/或心脏内膜引起的疾病[1]。近年来虽然有关IE的诊断和治疗都取得了重大进步，但其死亡率依然居高不下。美国胸外科协会指南[2]指出，IE的院内病死率高达15%～20%，年病死率约40%。因此，有学者[3]认为IE是当今世界上五大危及生命的感染性疾病之一。IE常常累及左心系统，其中以二尖瓣最为常见[4]。目前对于二尖瓣受累的IE外科手术方式主要有二尖瓣置换术（mitral valve replacement，MVR）和二尖瓣成形术（mitral valve repair，MVP）。
此前，针对二尖瓣受累的IE外科手术多以二尖瓣置换术为主[5]。自1990年Dreyfus等[6]首先将瓣膜修复技术运用于二尖瓣受累的IE患者后，许多学者[7-8]陆续报道MVP在治疗二尖瓣IE中取得的良好手术效果。但是，由于感染导致瓣膜呈现复杂的病理变化，何种手术方式更适合治疗二尖瓣IE仍颇有争议。IE患者行MVP手术的手术时机、修复方式、材料选择等问题也未形成共识。因此，本文就有关二尖瓣IE患者行MVP治疗的现有研究进行综述，以帮助临床医生做出合适的治疗抉择。
1 二尖瓣感染性心内膜炎行二尖瓣成形术的优势及现况
二尖瓣IE患者行MVP手术的优势主要在于两个方面。首先，MVP手术可以保留患者二尖瓣结构的完整性，从而可以更好地改善左心室功能[10, 25]，有助于患者术后心功能恢复。其次，MVP手术避免了因人工瓣膜置换引起的许多并发症，包括血栓栓塞、抗凝不当引起的出血、瓣膜衰败而需要二次手术等[10, 25]。鉴于MVP手术在二尖瓣IE治疗中的优势，美国心脏协会及欧洲心脏病学会感染性心内膜炎指南[28-29]均指出，对于可修复的二尖瓣IE患者均应实施MVP手术。
尽管指南和现有的部分研究都证实了MVP手术的优势，但是目前二尖瓣IE患者接受MVP的比例仍然较低，并且各大心脏中心成形成功率差异较大。Toyoda等[3]统计了美国纽约州及加利福尼亚州164家医院二尖瓣IE患者的数据，结果显示二尖瓣IE患者的MVP占比从1998年的10.7%上升到2014年的19.4%。Lee等[25]通过对中国台湾地区健康保险研究数据库（Taiwan National Health Insurance Research Database，NHIRD）进行整理后指出，在台湾手术量较大的心脏中心二尖瓣IE患者中MVP手术的比例可达54%，而手术量较小的心脏中心其占比仅为5.4%。相较于其他瓣膜疾病，感染引起的瓣膜穿孔、赘生物及脓肿的形成、瓣下结构的断裂都会增加MVP手术难度[25, 30]。此外，由于感染所导致的充血性心力衰竭、难以控制的脓毒症、器官栓塞等，患者的术前情况往往不稳定，许多外科医生对二尖瓣IE患者行MVP都望而生畏。因此，具有丰富经验的手术团队对提高MVP在IE患者中的成功率至关重要。
目前我国缺乏有关二尖瓣IE患者接受MVP手术多中心大样本的临床研究。现有文献都局限于单中心数据报道，并且各项研究纳入患者的标准也不完全一样，所以尚不能真实反映我国二尖瓣IE患者行MVP治疗的现况。Liu等[11]对北京协和医院2012—2021年急性自发性二尖瓣IE患者进行了数据统计，其中MVP占二尖瓣IE手术的60.4%（113例）。周天羽等[30]对复旦大学中山医院2005—2014年二尖瓣IE患者数据进行总结，结果显示有61例（31.5%）患者接受MVP治疗。
2 患者选择
我们回顾了19篇文献[9-27]，共1790例二尖瓣IE患者接受MVP治疗；见表1。所纳入患者的平均年龄为33～64岁。其中17项研究[9-13,16-27]对比了二尖瓣IE患者行MVP与MVR的差异。在这17项研究中，所纳入MVR患者的平均年龄为33～65岁。无论是接受MVP手术还是MVR手术，大部分接受手术治疗的二尖瓣IE患者年龄在50～60岁之间。
表1
感染性心内膜炎二尖瓣成形术临床研究相关信息（例/
）
虽然二尖瓣IE患者手术方式的选择主要取决于外科医生术中观察到的患者瓣膜受累情况，但患者术前的身体状况也会影响术者对手术类型的选择。许多研究[11, 19-20]都指出，对于年龄较大、感染症状较重、欧洲心脏外科手术风险评分（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）较高的患者，建议行MVR手术。此外，若患者术前出现了IE相关并发症，例如严重的二尖瓣反流、心力衰竭、心源性休克等，也建议行MVR手术[20]。对于这类的患者，由于其心功能较差、合并基础疾病较多、手术风险较高，应以挽救患者生命为第一要务，选择手术难度较小、时间较短的手术方式[19]。
3 手术时机
外科治疗IE的指征包括顽固性充血性心力衰竭、反复血栓栓塞、巨大或者可活动的赘生物（>1 cm）、感染性休克、无法控制的败血症、重度二尖瓣反流[29]。在二尖瓣IE患者的治疗中，手术的最佳时机一直存在争议，心外科医生常常在早期手术干预以预防赘生物脱落和延迟手术直到感染状态控制之间面临两难境地。5项研究[18-19,22-23,26]报告了术前抗生素治疗的平均或中位持续时间（5～23 d）。
3.1 足疗程抗感染方案的适用人群
感染导致瓣膜的破坏以及炎症引起瓣膜的水肿将会大大增加早期手术的难度。欧洲心脏病学会[31]建议对于IE患者，若无急诊手术指征，都应在术前完成4周的抗感染治疗。延迟手术可以完成术前规范化足剂量、足疗程的抗感染治疗，降低患者体内的病原体载量，减轻患者瓣膜水肿，增加MVP的成功率[30]。
3.2 早期手术的适用人群
近年来，越来越多的研究者[16, 17, 23, 32]提出，对于有手术指征的二尖瓣IE患者早期行MVP治疗，甚至一些研究已经证实MVP在活动期IE治疗中的可行性及疗效[16, 20, 26]。但是由于无法确定修复手术能否将感染病灶全部切除，目前对IE患者早期行MVP手术的主要争议是术前不充分的抗生素治疗是否会影响手术结果以及远期疗效。在Lee等[23]的研究中，MVP组有21.1%的患者在确诊后7 d内接受手术治疗，其结果显示术前短期的抗生素治疗不会影响瓣膜修复效果，也不会造成IE复发。Tomšic等[26]指出，许多二尖瓣IE患者由于无法得到及时的术前诊断，在患者接受抗生素治疗之前炎症常常已经导致严重的瓣膜组织病变，所以术前抗生素治疗时间对评估瓣膜能否进行修复帮助不大。对于存在手术指征的患者，早期手术干预可预防因赘生物脱落而造成的栓塞事件，避免血流动力学恶化以及疾病进展，防止感染导致的多器官功能衰竭[16, 23, 32]。因此Tomšic等[26]也指出，二尖瓣IE患者一经确诊应立即送到有瓣膜修复经验的心脏中心就诊，以进一步提高MVP的可行性。
综上，相较于术前足疗程抗生素治疗的方案，越来越多的研究者指出当二尖瓣IE患者有明确手术指征时建议早期行MVP治疗。关于IE患者早期行MVP的手术指征，欧洲心脏病学会指南[29]给出了明确建议，包括出现心力衰竭的临床体征、不受控制的感染和预防赘生物脱落造成器官栓塞。2022年《感染性心内膜炎外科治疗中国专家共识》[1]也明确指出IE患者早期行MVP的手术指征：急性心力衰竭，感染导致瓣环形成脓肿，心肌出现破坏性穿透病变，新发的房室传导阻滞，金葡菌、真菌或高度耐药菌感染，使用抗生素治疗后仍然出现持续性高热，反复器官栓塞的患者可以早期行手术干预。
3.3 脑血管意外的IE患者手术时机
对于存在IE神经系统并发症的患者，手术医生往往很难把握其手术时机。此前，对于该类患者主要的治疗策略是推迟手术2～4周，以防止神经系统并发症进一步恶化。但是，近期有部分研究者对这样的治疗策略提出了异议。有研究[33]指出，IE患者的神经系统并发症并不是早期心脏手术的禁忌。
对于合并缺血性神经系统并发症的二尖瓣IE患者，由于其赘生物十分松软，早期手术有机会清除患者瓣膜上的赘生物，降低了因为赘生物脱落而导致的脑栓塞风险。许多研究[34-36]指出，对于合并栓塞性脑梗死的IE患者在诊断后2周内进行心脏手术其死亡率并不会明显升高，并且神经系统并发症也不会出现明显恶化。但Murai等[34]也发现，若该类患者脑梗死较为严重（即美国国立卫生研究院卒中量表评分≥11分）时患者早期手术死亡率较高。
颅内出血是IE最严重的神经系统并发症，并且多见于病情较为严重的IE患者。虽然这类患者需要接受心脏手术治疗，但由于患者基本状况不佳，担心术中肝素化后重颅内出血，因此许多心外科医生对于这类患者的手术时机往往犹豫不定。近期Murai等[34]报道了合并颅内出血的IE患者在确诊后4周内接受手术并取得了良好结果。有Meta分析[37]指出，对于颅内出血的IE患者在其发作后 30 d内进行心脏手术，其死亡率并不会出现明显增加，但是其神经功能恶化的发生率更高。
因此，Siquier-Padilla等[33]提出，对于具有明确手术指征并且其神经系统并发症不严重的IE患者可行早期手术干预。但如果患者已经因为脑出血或脑栓塞出现昏迷症状，这时候并不建议早期手术干预，应适当将手术推迟4～6周，或直到患者的神经系统症状出现改善后再行手术治疗[38]。IE的神经系统并发症无论有无相关的临床症状，都会增加心脏手术的风险，因此对于这类患者的治疗，更应当注意制定个体化策略，术前应完善脑部CT血管造影或磁共振成像检查以评估神经系统并发症风险以及MVP手术的临床收益。
4 病原学
15项研究[9-11,13-14,16-23,26-27]报道了接受MVP治疗的IE患者血液或组织培养的病原体类型，共包括876例病原学阳性患者以及127例病原学阴性患者。尽管以前的研究报告葡萄球菌是IE中最常见的致病微生物[39]，但链球菌是本次文献回顾中最常见的致病病原体(430例，49%)，葡萄球菌次之（226例，26%）。
在过去的几十年内，随着抗生素的运用、医疗侵入性操作的增多、人口学特征的改变，IE的致病菌微生物谱也发生着变化。但是链球菌、葡萄球菌、肠球菌依然是导致IE的主要病原体[39]。许多研究[25, 32]指出葡萄球菌尤其是金黄色葡萄球菌，可以引起广泛的瓣膜损伤，容易使患者出现脓毒性休克、脑卒中等不良并发症，因此感染葡萄球菌的IE患者接受MVP的概率更低。而链球菌由于其较低的毒性，患者瓣膜损毁范围较少，更容易行MVP手术[32]。
5 二尖瓣感染性心内膜炎瓣膜病变类型
13项研究[9,12-17,19-22,24,26]报告了共731例接受MVP的IE患者二尖瓣病变类型，从简单的瓣叶受累到多部位联合受累（瓣叶穿孔破裂、赘生物形成、瓣下结构受累及既往瓣膜病变）。但是由于不同研究对于病变区域定义的不同，所以目前无法确认每个部位病变的真实发生率。在所描述的病变中，赘生物形成是最常见的病变类型（309例，42%），其中双瓣叶都有受累占比最高（187例，26%），其次为后瓣叶受累（25例，3%）。瓣叶穿孔及损坏的患者占20%（142例），二尖瓣脓肿占13%（95例），而合并腱索断裂的患者仅占12%（85例）。另外有13%的患者二尖瓣合并其他病变类型，如风湿性改变或钙化。
二尖瓣 IE患者瓣膜病变范围及类型是影响MVP成功最重要的因素之一。Miura等[18]也提出，当患者的感染病灶仅局限在后瓣叶并且瓣环尚未受累时往往修复成功率较高，远期效果较好。而前瓣叶受累，尤其是当病变累及超过一个小叶时成形难度较大，这时候需要外科医生综合评估患者的手术方式。Defauw等[16]也指出，当感染累及二尖瓣并出现瓣周脓肿、大面积瓣叶损毁、瓣下结构破坏而剩下的组织不够支撑瓣叶活动时建议行MVR手术。
6 修复方式的选择
14项研究[9-12,15-23,26]描述了MVP修复方法。植入成形环（851例）、瓣叶部分切除术（366例）以及补片修复（360例）是最常见的方法。对于需要进行腱索重建的患者，相较于腱索转移技术，通常术者会采用植入人工腱索的方法（人工腱索：153例；腱索转移技术：67例）。此外，其他修复方法，包括滑动成形术、乳头肌重建术、交界重建术也有报道。
6.1 瓣膜修复原则
目前二尖瓣IE患者MVP的成形策略主要是基于Carpentier成形的原则和方法[40]，并结合赘生物、穿孔和脱垂病变类型作出综合决策。主要包括：（1）结合术前TEE以及术中探查充分评估二尖瓣病变情况；（2）彻底清除赘生物、病变部位及脓腔等感染组织后对瓣膜进行冲洗消毒；（3）根据二尖瓣不同部位的病变类型选择合适的修复方式；（4）植入人工成形环；（5）术中打水测试以及TEE评估修复效果。
为避免术后感染复发，彻底清除所有的感染组织是二尖瓣IE患者MVP手术成功的关键[17]。在彻底清除感染病灶后，Helmers等[9]提出判断能否行MVP手术的标准：（1）瓣环是否完整；（2）前后瓣叶对合缘高度是否正常；（3）前瓣叶瓣缘是否有充足的瓣下支撑结构；（4）前瓣叶的活动度是否受限。若术中发现感染范围较大，广泛累及瓣叶及瓣下组织，瓣膜损毁较为严重，清除病变组织后剩余瓣叶面积过小或质量较差而难以实施修复，这时候通常建议实施MVR手术，以求较为满意的手术结果[30]。
6.2 瓣叶修复
目前瓣叶修复方式根据病变类型主要分为两大类。第一，当瓣叶出现穿孔时，可直接缝合或采用补片进行修补。陈金淼等[40]指出，穿孔直径<5 mm的患者可直接采用缝合方式。Hu等[32]指出，自体心包被用于大多数瓣叶穿孔部位的修补。第二，当赘生物导致瓣叶损毁时，术者可使用三角形切除或楔形切除对感染病灶进行彻底清除，同时根据瓣叶形态决定是否行瓣下结构修复。
6.3 瓣下结构修复
人工腱索技术是目前最为热门、使用最广泛的瓣下结构修复技术[32]。对于感染所致的腱索及乳头肌断裂，外科医生往往使用人造聚四氟乙烯构建人工腱索来修复脱垂的瓣叶。但El等[22]也建议，对于瓣叶组织较为脆弱而无法固定人工腱索的患者应行腱索转移术。
6.4 瓣环修复
多项研究[22, 26, 32]指出，为保证修复的成功率，对于二尖瓣瓣环扩大或出现中、重度反流的患者应植入二尖瓣成形环。Tomšic等[26]指出，对于大多数二尖瓣IE患者，瓣环无论因为感染的侵蚀还是本身就存在潜在病变都应当植入成形环，以达到降低瓣叶应力和瓣下结构张力，提高瓣膜修复耐久性的目的。
6.5 人工材料的使用
目前对于IE患者，尤其是急性感染期患者，是否可使用人工材料（异种心包补片、人工成形环、人工腱索）依然存在争议。一些研究者[41-42]建议，对IE患者应避免所有人工材料的使用，以防止IE复发。这主要是担心人工材料的使用会导致细菌定植并引起人工瓣膜性IE，从而影响MVP的耐久性[26]。但是目前尚无文献证实植入人工材料会增加患者感染复发及新发人工瓣膜性IE的风险。Tomšic等[26]的8年随访研究中，他们指出如果在术中严格切除感染病灶，并对剩下的二尖瓣组织进行大量冲洗，植入人工成形环的患者并未出现感染复发。Rostagno等也[43]同样证实并未发现任何与人工瓣环植入相关的心内膜感染。Kanemitsu等[44]也指出，虽然人工材料的植入会增加IE复发风险，但决定IE复发的根本条件是感染病灶是否被彻底清除。
7 二尖瓣成形与二尖瓣置换的短期及长期结局比较
18项研究[9-23,25-27]对患者术后30 d死亡率或住院死亡率进行了报道（0～16.18%）。其中主要的死亡原因包括感染性休克、低心量排血综合征、多器官功能衰竭、脑出血等。19项研究[9-27]均报告了接受MVP手术患者的远期结果。在随访时间<1年的研究中，接受MVP的IE患者死亡率为0～11%。而随访时间在≥1年的研究中，IE患者MVP术后死亡率分别为0～26%和12%～57%。16项研究[9-13,16-17,19-27]比较了MVP和MVR的远期疗效，相较于MVR，接受MVP治疗的二尖瓣IE患者在生存率、感染复发、免于再次手术方面都具有一定优势。
MVP的治疗结果在长期持久性和预防血栓栓塞并发症等方面优于MVR[23]。对于MVP，其修复的耐久性是影响远期疗效的重要因素。目前已有许多研究[3, 11, 17, 44]指出，在IE患者的治疗中，MVP手术在远期生存率及感染复发率等方面要明显优于MVR手术。因此，有人提出鉴于MVP在提高手术安全性、加快术后康复、降低抗凝相关并发症等方面的优势，应将MVP作为治疗二尖瓣IE的首选术式[30]。但是由于不同研究的纳入标准、随访时间、患者失访等方面都存在差异，故上述结果仅代表单中心研究情况。
8 总结与展望
目前我国对于二尖瓣IE患者行MVP治疗仍存在成形手术占比差异较大，成形成功率较低，对患者围术期管理不充分等问题。现有研究大多是单中心、小样本分析，因此尚不能反映MVP在我国IE患者中开展的真实情况。此外，由于IE患者通常病情较复杂、发病率较低，对于二尖瓣IE患者外科治疗的随机对照试验难以开展，无法形成有指导意义的临床指南，这些都是新形势下二尖瓣IE外科治疗的严峻挑战。
近年来“IE多学科团队治疗”的理念逐渐得到国内外专家的认同，多学科共同制定全面、综合的医疗决策，提高IE患者的临床预后。因此，未来需建立以心脏中心为核心的IE多学科管理团队，和区域IE患者的识别转运制度。做到早期诊断二尖瓣IE患者并将其转诊至有能力开展MVP手术的心脏中心，使患者可以早期接受合适的手术干预，以改善其远期预后。此外，各个心脏中心需共同合作，通过缜密设计的前瞻性随机对照试验，对二尖瓣IE患者的手术指征、手术时机、外科术式、围术期管理等进行研究。
利益冲突：无。
作者贡献：甘礼溪与陈欧迪负责数据采集和文章初稿撰写；陈帆宇与简旭华负责论文设计和全文审校；王维腾、卿洪琨和李欣负责检索及整理文献；简旭华负责内容指导。
感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是一种因病原微生物感染心脏瓣膜和/或心脏内膜引起的疾病[1]。近年来虽然有关IE的诊断和治疗都取得了重大进步，但其死亡率依然居高不下。美国胸外科协会指南[2]指出，IE的院内病死率高达15%～20%，年病死率约40%。因此，有学者[3]认为IE是当今世界上五大危及生命的感染性疾病之一。IE常常累及左心系统，其中以二尖瓣最为常见[4]。目前对于二尖瓣受累的IE外科手术方式主要有二尖瓣置换术（mitral valve replacement，MVR）和二尖瓣成形术（mitral valve repair，MVP）。
此前，针对二尖瓣受累的IE外科手术多以二尖瓣置换术为主[5]。自1990年Dreyfus等[6]首先将瓣膜修复技术运用于二尖瓣受累的IE患者后，许多学者[7-8]陆续报道MVP在治疗二尖瓣IE中取得的良好手术效果。但是，由于感染导致瓣膜呈现复杂的病理变化，何种手术方式更适合治疗二尖瓣IE仍颇有争议。IE患者行MVP手术的手术时机、修复方式、材料选择等问题也未形成共识。因此，本文就有关二尖瓣IE患者行MVP治疗的现有研究进行综述，以帮助临床医生做出合适的治疗抉择。
1 二尖瓣感染性心内膜炎行二尖瓣成形术的优势及现况
二尖瓣IE患者行MVP手术的优势主要在于两个方面。首先，MVP手术可以保留患者二尖瓣结构的完整性，从而可以更好地改善左心室功能[10, 25]，有助于患者术后心功能恢复。其次，MVP手术避免了因人工瓣膜置换引起的许多并发症，包括血栓栓塞、抗凝不当引起的出血、瓣膜衰败而需要二次手术等[10, 25]。鉴于MVP手术在二尖瓣IE治疗中的优势，美国心脏协会及欧洲心脏病学会感染性心内膜炎指南[28-29]均指出，对于可修复的二尖瓣IE患者均应实施MVP手术。
尽管指南和现有的部分研究都证实了MVP手术的优势，但是目前二尖瓣IE患者接受MVP的比例仍然较低，并且各大心脏中心成形成功率差异较大。Toyoda等[3]统计了美国纽约州及加利福尼亚州164家医院二尖瓣IE患者的数据，结果显示二尖瓣IE患者的MVP占比从1998年的10.7%上升到2014年的19.4%。Lee等[25]通过对中国台湾地区健康保险研究数据库（Taiwan National Health Insurance Research Database，NHIRD）进行整理后指出，在台湾手术量较大的心脏中心二尖瓣IE患者中MVP手术的比例可达54%，而手术量较小的心脏中心其占比仅为5.4%。相较于其他瓣膜疾病，感染引起的瓣膜穿孔、赘生物及脓肿的形成、瓣下结构的断裂都会增加MVP手术难度[25, 30]。此外，由于感染所导致的充血性心力衰竭、难以控制的脓毒症、器官栓塞等，患者的术前情况往往不稳定，许多外科医生对二尖瓣IE患者行MVP都望而生畏。因此，具有丰富经验的手术团队对提高MVP在IE患者中的成功率至关重要。
目前我国缺乏有关二尖瓣IE患者接受MVP手术多中心大样本的临床研究。现有文献都局限于单中心数据报道，并且各项研究纳入患者的标准也不完全一样，所以尚不能真实反映我国二尖瓣IE患者行MVP治疗的现况。Liu等[11]对北京协和医院2012—2021年急性自发性二尖瓣IE患者进行了数据统计，其中MVP占二尖瓣IE手术的60.4%（113例）。周天羽等[30]对复旦大学中山医院2005—2014年二尖瓣IE患者数据进行总结，结果显示有61例（31.5%）患者接受MVP治疗。
2 患者选择
我们回顾了19篇文献[9-27]，共1790例二尖瓣IE患者接受MVP治疗；见表1。所纳入患者的平均年龄为33～64岁。其中17项研究[9-13,16-27]对比了二尖瓣IE患者行MVP与MVR的差异。在这17项研究中，所纳入MVR患者的平均年龄为33～65岁。无论是接受MVP手术还是MVR手术，大部分接受手术治疗的二尖瓣IE患者年龄在50～60岁之间。
表1
感染性心内膜炎二尖瓣成形术临床研究相关信息（例/）
虽然二尖瓣IE患者手术方式的选择主要取决于外科医生术中观察到的患者瓣膜受累情况，但患者术前的身体状况也会影响术者对手术类型的选择。许多研究[11, 19-20]都指出，对于年龄较大、感染症状较重、欧洲心脏外科手术风险评分（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）较高的患者，建议行MVR手术。此外，若患者术前出现了IE相关并发症，例如严重的二尖瓣反流、心力衰竭、心源性休克等，也建议行MVR手术[20]。对于这类的患者，由于其心功能较差、合并基础疾病较多、手术风险较高，应以挽救患者生命为第一要务，选择手术难度较小、时间较短的手术方式[19]。
3 手术时机
外科治疗IE的指征包括顽固性充血性心力衰竭、反复血栓栓塞、巨大或者可活动的赘生物（>1 cm）、感染性休克、无法控制的败血症、重度二尖瓣反流[29]。在二尖瓣IE患者的治疗中，手术的最佳时机一直存在争议，心外科医生常常在早期手术干预以预防赘生物脱落和延迟手术直到感染状态控制之间面临两难境地。5项研究[18-19,22-23,26]报告了术前抗生素治疗的平均或中位持续时间（5～23 d）。
3.1 足疗程抗感染方案的适用人群
感染导致瓣膜的破坏以及炎症引起瓣膜的水肿将会大大增加早期手术的难度。欧洲心脏病学会[31]建议对于IE患者，若无急诊手术指征，都应在术前完成4周的抗感染治疗。延迟手术可以完成术前规范化足剂量、足疗程的抗感染治疗，降低患者体内的病原体载量，减轻患者瓣膜水肿，增加MVP的成功率[30]。
3.2 早期手术的适用人群
近年来，越来越多的研究者[16, 17, 23, 32]提出，对于有手术指征的二尖瓣IE患者早期行MVP治疗，甚至一些研究已经证实MVP在活动期IE治疗中的可行性及疗效[16, 20, 26]。但是由于无法确定修复手术能否将感染病灶全部切除，目前对IE患者早期行MVP手术的主要争议是术前不充分的抗生素治疗是否会影响手术结果以及远期疗效。在Lee等[23]的研究中，MVP组有21.1%的患者在确诊后7 d内接受手术治疗，其结果显示术前短期的抗生素治疗不会影响瓣膜修复效果，也不会造成IE复发。Tomšic等[26]指出，许多二尖瓣IE患者由于无法得到及时的术前诊断，在患者接受抗生素治疗之前炎症常常已经导致严重的瓣膜组织病变，所以术前抗生素治疗时间对评估瓣膜能否进行修复帮助不大。对于存在手术指征的患者，早期手术干预可预防因赘生物脱落而造成的栓塞事件，避免血流动力学恶化以及疾病进展，防止感染导致的多器官功能衰竭[16, 23, 32]。因此Tomšic等[26]也指出，二尖瓣IE患者一经确诊应立即送到有瓣膜修复经验的心脏中心就诊，以进一步提高MVP的可行性。
综上，相较于术前足疗程抗生素治疗的方案，越来越多的研究者指出当二尖瓣IE患者有明确手术指征时建议早期行MVP治疗。关于IE患者早期行MVP的手术指征，欧洲心脏病学会指南[29]给出了明确建议，包括出现心力衰竭的临床体征、不受控制的感染和预防赘生物脱落造成器官栓塞。2022年《感染性心内膜炎外科治疗中国专家共识》[1]也明确指出IE患者早期行MVP的手术指征：急性心力衰竭，感染导致瓣环形成脓肿，心肌出现破坏性穿透病变，新发的房室传导阻滞，金葡菌、真菌或高度耐药菌感染，使用抗生素治疗后仍然出现持续性高热，反复器官栓塞的患者可以早期行手术干预。
3.3 脑血管意外的IE患者手术时机
对于存在IE神经系统并发症的患者，手术医生往往很难把握其手术时机。此前，对于该类患者主要的治疗策略是推迟手术2～4周，以防止神经系统并发症进一步恶化。但是，近期有部分研究者对这样的治疗策略提出了异议。有研究[33]指出，IE患者的神经系统并发症并不是早期心脏手术的禁忌。
对于合并缺血性神经系统并发症的二尖瓣IE患者，由于其赘生物十分松软，早期手术有机会清除患者瓣膜上的赘生物，降低了因为赘生物脱落而导致的脑栓塞风险。许多研究[34-36]指出，对于合并栓塞性脑梗死的IE患者在诊断后2周内进行心脏手术其死亡率并不会明显升高，并且神经系统并发症也不会出现明显恶化。但Murai等[34]也发现，若该类患者脑梗死较为严重（即美国国立卫生研究院卒中量表评分≥11分）时患者早期手术死亡率较高。
颅内出血是IE最严重的神经系统并发症，并且多见于病情较为严重的IE患者。虽然这类患者需要接受心脏手术治疗，但由于患者基本状况不佳，担心术中肝素化后重颅内出血，因此许多心外科医生对于这类患者的手术时机往往犹豫不定。近期Murai等[34]报道了合并颅内出血的IE患者在确诊后4周内接受手术并取得了良好结果。有Meta分析[37]指出，对于颅内出血的IE患者在其发作后 30 d内进行心脏手术，其死亡率并不会出现明显增加，但是其神经功能恶化的发生率更高。
因此，Siquier-Padilla等[33]提出，对于具有明确手术指征并且其神经系统并发症不严重的IE患者可行早期手术干预。但如果患者已经因为脑出血或脑栓塞出现昏迷症状，这时候并不建议早期手术干预，应适当将手术推迟4～6周，或直到患者的神经系统症状出现改善后再行手术治疗[38]。IE的神经系统并发症无论有无相关的临床症状，都会增加心脏手术的风险，因此对于这类患者的治疗，更应当注意制定个体化策略，术前应完善脑部CT血管造影或磁共振成像检查以评估神经系统并发症风险以及MVP手术的临床收益。
4 病原学
15项研究[9-11,13-14,16-23,26-27]报道了接受MVP治疗的IE患者血液或组织培养的病原体类型，共包括876例病原学阳性患者以及127例病原学阴性患者。尽管以前的研究报告葡萄球菌是IE中最常见的致病微生物[39]，但链球菌是本次文献回顾中最常见的致病病原体(430例，49%)，葡萄球菌次之（226例，26%）。
在过去的几十年内，随着抗生素的运用、医疗侵入性操作的增多、人口学特征的改变，IE的致病菌微生物谱也发生着变化。但是链球菌、葡萄球菌、肠球菌依然是导致IE的主要病原体[39]。许多研究[25, 32]指出葡萄球菌尤其是金黄色葡萄球菌，可以引起广泛的瓣膜损伤，容易使患者出现脓毒性休克、脑卒中等不良并发症，因此感染葡萄球菌的IE患者接受MVP的概率更低。而链球菌由于其较低的毒性，患者瓣膜损毁范围较少，更容易行MVP手术[32]。
5 二尖瓣感染性心内膜炎瓣膜病变类型
13项研究[9,12-17,19-22,24,26]报告了共731例接受MVP的IE患者二尖瓣病变类型，从简单的瓣叶受累到多部位联合受累（瓣叶穿孔破裂、赘生物形成、瓣下结构受累及既往瓣膜病变）。但是由于不同研究对于病变区域定义的不同，所以目前无法确认每个部位病变的真实发生率。在所描述的病变中，赘生物形成是最常见的病变类型（309例，42%），其中双瓣叶都有受累占比最高（187例，26%），其次为后瓣叶受累（25例，3%）。瓣叶穿孔及损坏的患者占20%（142例），二尖瓣脓肿占13%（95例），而合并腱索断裂的患者仅占12%（85例）。另外有13%的患者二尖瓣合并其他病变类型，如风湿性改变或钙化。
二尖瓣 IE患者瓣膜病变范围及类型是影响MVP成功最重要的因素之一。Miura等[18]也提出，当患者的感染病灶仅局限在后瓣叶并且瓣环尚未受累时往往修复成功率较高，远期效果较好。而前瓣叶受累，尤其是当病变累及超过一个小叶时成形难度较大，这时候需要外科医生综合评估患者的手术方式。Defauw等[16]也指出，当感染累及二尖瓣并出现瓣周脓肿、大面积瓣叶损毁、瓣下结构破坏而剩下的组织不够支撑瓣叶活动时建议行MVR手术。
6 修复方式的选择
14项研究[9-12,15-23,26]描述了MVP修复方法。植入成形环（851例）、瓣叶部分切除术（366例）以及补片修复（360例）是最常见的方法。对于需要进行腱索重建的患者，相较于腱索转移技术，通常术者会采用植入人工腱索的方法（人工腱索：153例；腱索转移技术：67例）。此外，其他修复方法，包括滑动成形术、乳头肌重建术、交界重建术也有报道。
6.1 瓣膜修复原则
目前二尖瓣IE患者MVP的成形策略主要是基于Carpentier成形的原则和方法[40]，并结合赘生物、穿孔和脱垂病变类型作出综合决策。主要包括：（1）结合术前TEE以及术中探查充分评估二尖瓣病变情况；（2）彻底清除赘生物、病变部位及脓腔等感染组织后对瓣膜进行冲洗消毒；（3）根据二尖瓣不同部位的病变类型选择合适的修复方式；（4）植入人工成形环；（5）术中打水测试以及TEE评估修复效果。
为避免术后感染复发，彻底清除所有的感染组织是二尖瓣IE患者MVP手术成功的关键[17]。在彻底清除感染病灶后，Helmers等[9]提出判断能否行MVP手术的标准：（1）瓣环是否完整；（2）前后瓣叶对合缘高度是否正常；（3）前瓣叶瓣缘是否有充足的瓣下支撑结构；（4）前瓣叶的活动度是否受限。若术中发现感染范围较大，广泛累及瓣叶及瓣下组织，瓣膜损毁较为严重，清除病变组织后剩余瓣叶面积过小或质量较差而难以实施修复，这时候通常建议实施MVR手术，以求较为满意的手术结果[30]。
6.2 瓣叶修复
目前瓣叶修复方式根据病变类型主要分为两大类。第一，当瓣叶出现穿孔时，可直接缝合或采用补片进行修补。陈金淼等[40]指出，穿孔直径<5 mm的患者可直接采用缝合方式。Hu等[32]指出，自体心包被用于大多数瓣叶穿孔部位的修补。第二，当赘生物导致瓣叶损毁时，术者可使用三角形切除或楔形切除对感染病灶进行彻底清除，同时根据瓣叶形态决定是否行瓣下结构修复。
6.3 瓣下结构修复
人工腱索技术是目前最为热门、使用最广泛的瓣下结构修复技术[32]。对于感染所致的腱索及乳头肌断裂，外科医生往往使用人造聚四氟乙烯构建人工腱索来修复脱垂的瓣叶。但El等[22]也建议，对于瓣叶组织较为脆弱而无法固定人工腱索的患者应行腱索转移术。
6.4 瓣环修复
多项研究[22, 26, 32]指出，为保证修复的成功率，对于二尖瓣瓣环扩大或出现中、重度反流的患者应植入二尖瓣成形环。Tomšic等[26]指出，对于大多数二尖瓣IE患者，瓣环无论因为感染的侵蚀还是本身就存在潜在病变都应当植入成形环，以达到降低瓣叶应力和瓣下结构张力，提高瓣膜修复耐久性的目的。
6.5 人工材料的使用
目前对于IE患者，尤其是急性感染期患者，是否可使用人工材料（异种心包补片、人工成形环、人工腱索）依然存在争议。一些研究者[41-42]建议，对IE患者应避免所有人工材料的使用，以防止IE复发。这主要是担心人工材料的使用会导致细菌定植并引起人工瓣膜性IE，从而影响MVP的耐久性[26]。但是目前尚无文献证实植入人工材料会增加患者感染复发及新发人工瓣膜性IE的风险。Tomšic等[26]的8年随访研究中，他们指出如果在术中严格切除感染病灶，并对剩下的二尖瓣组织进行大量冲洗，植入人工成形环的患者并未出现感染复发。Rostagno等也[43]同样证实并未发现任何与人工瓣环植入相关的心内膜感染。Kanemitsu等[44]也指出，虽然人工材料的植入会增加IE复发风险，但决定IE复发的根本条件是感染病灶是否被彻底清除。
7 二尖瓣成形与二尖瓣置换的短期及长期结局比较
18项研究[9-23,25-27]对患者术后30 d死亡率或住院死亡率进行了报道（0～16.18%）。其中主要的死亡原因包括感染性休克、低心量排血综合征、多器官功能衰竭、脑出血等。19项研究[9-27]均报告了接受MVP手术患者的远期结果。在随访时间<1年的研究中，接受MVP的IE患者死亡率为0～11%。而随访时间在≥1年的研究中，IE患者MVP术后死亡率分别为0～26%和12%～57%。16项研究[9-13,16-17,19-27]比较了MVP和MVR的远期疗效，相较于MVR，接受MVP治疗的二尖瓣IE患者在生存率、感染复发、免于再次手术方面都具有一定优势。
MVP的治疗结果在长期持久性和预防血栓栓塞并发症等方面优于MVR[23]。对于MVP，其修复的耐久性是影响远期疗效的重要因素。目前已有许多研究[3, 11, 17, 44]指出，在IE患者的治疗中，MVP手术在远期生存率及感染复发率等方面要明显优于MVR手术。因此，有人提出鉴于MVP在提高手术安全性、加快术后康复、降低抗凝相关并发症等方面的优势，应将MVP作为治疗二尖瓣IE的首选术式[30]。但是由于不同研究的纳入标准、随访时间、患者失访等方面都存在差异，故上述结果仅代表单中心研究情况。
8 总结与展望
目前我国对于二尖瓣IE患者行MVP治疗仍存在成形手术占比差异较大，成形成功率较低，对患者围术期管理不充分等问题。现有研究大多是单中心、小样本分析，因此尚不能反映MVP在我国IE患者中开展的真实情况。此外，由于IE患者通常病情较复杂、发病率较低，对于二尖瓣IE患者外科治疗的随机对照试验难以开展，无法形成有指导意义的临床指南，这些都是新形势下二尖瓣IE外科治疗的严峻挑战。
近年来“IE多学科团队治疗”的理念逐渐得到国内外专家的认同，多学科共同制定全面、综合的医疗决策，提高IE患者的临床预后。因此，未来需建立以心脏中心为核心的IE多学科管理团队，和区域IE患者的识别转运制度。做到早期诊断二尖瓣IE患者并将其转诊至有能力开展MVP手术的心脏中心，使患者可以早期接受合适的手术干预，以改善其远期预后。此外，各个心脏中心需共同合作，通过缜密设计的前瞻性随机对照试验，对二尖瓣IE患者的手术指征、手术时机、外科术式、围术期管理等进行研究。
利益冲突：无。
作者贡献：甘礼溪与陈欧迪负责数据采集和文章初稿撰写；陈帆宇与简旭华负责论文设计和全文审校；王维腾、卿洪琨和李欣负责检索及整理文献；简旭华负责内容指导。
