主动脉壁间血肿（intramural hematoma，IMH）累及升主动脉时，定义为A型主动脉壁间血肿[1]。IMH的病因目前认为与主动脉壁内滋养血管破裂或动脉粥样斑块进展引起的内膜破裂有关。有部分A型血肿患者破口或溃疡位于降主动脉，血流经破口或溃疡逆撕至主动脉弓或升主动脉，形成血肿。目前将此类壁间血肿患者定义为逆撕A型血肿（retrograde type A intramural hematoma，re-TAIMH）[2]。
对于re-TAIMH患者选择何种手术方式仍存在争议。对于升主动脉或弓部存在明显破口的壁间血肿患者，目前还是以开胸人工血管置换为主。但对于破口存在于降主动脉的逆撕A型血肿患者，血管内主动脉修复术已崭露头角，并在部分入选患者中成功应用[3]。与B型夹层修复类似，该技术的核心思想是阻断溃疡或血流流入的破口。覆盖左锁骨下动脉（left subclavical artery，LSA）远端破口的支架移植物能够防止IMH的进展从而促使血肿快速吸收消退。本研究中，我们报道了使用单分支支架治疗破口或溃疡位于主动脉弓远端的逆撕A型壁间血肿，早期取得了不错的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 患者一般信息
回顾性分析2020年7月—2022年11月香港大学深圳医院心血管外科诊断为逆撕A型血肿患者的临床资料。纳入标准：（1）所有患者均基于CT血管造影诊断为逆撕A型血肿；（2）升主动脉最大血肿厚度≤10 mm。排除标准：（1）患者要求保守治疗或放弃治疗；（2）原发性破口或溃疡位于升主动脉或主动脉弓。共纳入10例re-TAIMH患者，均接受单分支支架腔内支架隔绝术。其中男9例、女1例，年龄为32～66（47±10.4）岁；见表1。
表1
患者一般临床资料［例（%）/x±s］
1.2 手术方法
手术在DSA手术室进行，所有患者给予全身麻醉。术前通过测量患者主动脉弓相关参数选择合适的支架。LSA前缘主动脉直径、LSA开口直径、LSA与左颈总动脉的距离、LSA后缘与原发破口的距离、远端锚定区直径等来选择支架型号。支架移植物直径选取oversize 5%左右的分支支架。由经验丰富的外科医生使用术前计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）测量。基于这些测量，为10例患者选择合适的支架，见表2。
表2
逆撕A型血肿患者术中相关指标
手术细节：（1）所有患者均给予全身麻醉，暴露左侧肱动脉和右侧股动脉（右侧股动脉若夹层累及则选择左侧股动脉）；（2）右侧腹股沟穿入6-F股鞘，在透视下将导丝和猪尾导管推进升主动脉。分别行髂动脉，升主动脉造影，确认导管在真腔；（3）左侧肱动脉置入7-F桡鞘，经股动脉抓捕建立分支轨道；（4）再次动脉造影以识别近端原发性破口位置，并再次测量LSA开口前缘主动脉直径，以选择合适的支架；（5）经右股动脉置入超硬导丝，送入覆膜支架输送装置，控制血压100 mm Hg，释放支架主体及分支；（6）支架释放后，再次进行主动脉造影以显示破口或溃疡部位是否被很好地隔绝，是否有任何内漏发生，并评估分支部分和其他主动脉弓血管的通畅程度。每例患者术后均给予阿司匹林口服（100 mg qd），所有手术均由具有足够TEVAR经验的资深医生执行。上诉步骤见图1。
图1
使用Castor装置治疗逆撕A型壁间血肿的连续血管内手术步骤
a：首先为分支段建立牵引导线导管，主干线置入超硬导丝；b：将Castor装置推进至主动脉弓内适当位置，同步牵拉出分支路段牵引导管和牵引线，外鞘留在降主动脉内；c：将分支部分拉入左锁骨下动脉，并撤出软鞘；d：主体和分支段支架展开
1.3 随访
通过电话或门诊对患者进行随访。随访内容包括患者一般情况，术后是否出现术后相关并发，双上肢血压等情况。术后常规口服阿司匹林100 mg/d，抗血小板3～6个月。随访方案除患者自身门诊随访外，在患者术后1个月、3个月、6 个月和12个月以及之后每年至少一次对患者定期随访，除一般体格检查外，复查主动脉CTA，评估支架通畅情况，是否存在内漏，分支狭窄或闭塞，记录患者术前升主动脉血肿厚度，术后血肿吸收情况，降主动脉假腔直径或血肿厚度及术后情况，以评价术后血管重建情况。
1.4 统计学分析
数据采用SPSS 17.0进行统计分析。连续变量表示为平数±标准差（
±s），分类变量表示为百分比（%）。组之间的连续变量使用双侧t检验进行比较。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究经香港大学深圳医院伦理委员会批准（hkuszh2023079）。
2 结果
2.1 围术期结果
所有患者在在入院后积极控制心率和血压（P：60～70/min；BP：100～120/60～70 mm Hg）。术后即刻主动脉造影显示，所有患者均成功封堵了病变，术中造影显示支架通畅，未发生内漏。术后未发生脑卒中、急性心肌梗死、肾功能衰竭或左上肢缺血等严重并发症。2、5号患者因破口紧邻LSA，LSA与左颈总动脉（left common carotid，LCCA）距离较短，为延长锚定距离。将分支支架分支部分置入LCCA。2号患者在分支后预开窗0.5 cm×0.5 cm，开窗孔正对LSA，为避免内漏经开窗孔置入10 mm×40 mm Fluency plus覆膜支架（巴德医疗，美国)（图2）。5号患者分支后开窗1 cm×1 cm，开窗孔正对LSA，术中造影开窗孔对位良好，未见内漏，遂未置入支架。术后造影均未出现弓部分支狭窄或闭塞。
图2
术前CTA测量
a、b：显示破口紧邻LSA，LSA与LCCA之间距离较短，升主动脉及弓部为壁间血肿表现；c：术中造影提示病变位于LSA远端紧邻LSA开口，术中放置单分支支架于LCCA中，分支后开窗，避免LSA封堵，延长锚定区；d：在开窗部位置入支架；e：术后随访复查升主动脉血肿吸收，支架通畅，位置形态良好，未见内漏
2.2 随访结果
平均随访5～28（21±7）个月。随访期间未发现截瘫、神经系统并发症、肾衰竭、左上肢缺血、夹层破裂等并发症。复查CTA提示支架形态良好，无支架移位及内漏发生。所有患者IMH完全或几乎完全吸收，降主动脉假腔或血肿缩小（图3）。1例患者（9）支架近端新发破口，并在TEVAR术后1周接受开放手术。截至最后一次随访主动脉CTA，所有患者升主动脉血肿、降主动脉血肿或假腔厚度均显著降低（表3、图4）。No.9患者术前CTA提示主动脉弓部未见明确破口或溃疡，行单分支支架置入，术中支架通畅，未见内漏，术后患者持续胸痛不缓解，术后1周复查主动脉CTA提示小弯侧支架近端新发破口，再次行开胸手术置换升主动脉及部分主动脉弓（图5），术后患者恢复情况良好。此并发症出现可能有以下原因：（1）该患者入院时因存在血压下降，胸腔积液，存在持续性胸痛不缓解，担心血管有破裂风险，在发病第1 d即接受了急诊支架型腔内修复术（TEVAR）手术治疗，患者急性期手术，血肿内膜可能不稳定，易破裂有关。（2）患者有夹层家族史，父亲因夹层去世，不排除有血管壁先天性质量问题。（3）患者LSA近端直径测量27 mm，因急诊手术缺货，术中不得已选取了较大型号支架（32 mm），oversize过大导致内膜撕裂。
图3
术前CTA
a：提升升主动脉血肿，降主动脉夹层改变；b：术后1个月复查主动脉CTA提示升主动脉血肿完全吸收，降主动脉真腔扩张，假腔血栓化缩小；c：术后6个月复查主动脉CTA提示升主动脉，降主动脉血肿完全吸收
表3
围术期及随访结果
图4
逆撕A型血肿患者术前、术后血肿或假腔直径变化
图5
术前CTA
a：提示主动脉弓部未见明确破口；b：手术置入单分支支架，造影提示支架形态良好，未见内漏；c：术后1周复查，发现小弯侧出现破口，后开胸行升主动脉及部分主动脉弓人工血管置换手术。
3 讨论
目前对于逆撕A型IMH的治疗报道较少, 对该病的处理尚缺乏共识。A型IMH具有较高的脑部并发症及死亡风险。对于A型血肿患者选择保守治疗或外科手术治疗仍存在争议[4-5]。部分学者主张开胸手术，利用人工血管替换病变的主动脉，其能彻底的修补病变血管，对于年轻患者是较好的选择[6-7]。但开放手术创伤大，术后并发症发生率和死亡率较高，对于年龄较大、基础疾病多的患者，手术风险仍然较大[8]。与传统的开放式手术治疗相比，TEVAR具有创伤少、手术时间短、输血少等优点[9]。有研究[10]对比开放手术与TEVAR手术治疗逆撕A型血肿的疗效，研究发现两种手术方式，5年全因死亡率、再干预率和主动脉相关死亡率差异均无统计学意义，但TEVAR在降低术后并发症发生率和更好地改善降主动脉重塑方面效果更好。一些研究[11-12]已证实了TEVAR治疗逆撕A型血肿的成功经验，早期、中期结果令人满意，患者术后死亡率及不良事件发生率低。本研究的重点是使用castor单分支支架治疗此类患者，对破口或夹层内膜靠近LSA的患者，应用castor单分支支架以期达到更理想的封闭病变的目的。
既往研究[13]表明，开窗和烟囱技术可能适用于治疗某些主动脉弓部的病变，同时保证患者大脑和上肢的血液供应。然而，烟囱技术存在支架间内漏和脑梗塞的风险[14]，尤其是当夹层破口靠近分支动脉开口的情况下。不仅如此，当使用开窗技术治疗主动脉弓部病变时，由于主动脉弓的天然弯曲以及弓部分支动脉的位置多变，开窗孔较难与分支动脉开口准确对齐，增加分支血管闭塞风险。单分支主动脉覆膜支架只需一次导入、释放，操作相对简单，无需开窗或烟囱手术等复杂操作，且分支支架一体化的设计可避免既往手术中主体支架与烟囱小支架之间的缝隙可能导致的内漏。
TEAVR的理想近端锚定区应在健康的主动脉段内，这是共识。正如一些研究人员所示，放置在IMH上可能会增加TEVAR后逆撕A型主动脉夹层（Retrograde type A aortic dissection，RAAD）的风险[15]，对于行TEVAR的逆撕A型IMH患者，新的RAAD的形成是较严重的并发症之一，不容忽视[16]。TEVAR后逆撕TAAD的危险因素包括支架移植物尺寸过大、使用顶端带有裸支架的支架、主动脉弓扩张等[17]。在进行TEVAR时，选择合适的支架对于防止IMH进展为AD非常重要，在我们的研究中，我们所有患者尽量选择支架5%左右的oversize，以减少支架对血肿的支撑与损伤。1例患者因急诊手术选择了大号支架，后面出现了支架近端破口，提示较大型号的支架对血肿患者内膜损伤的可能性。
对于病变靠近LSA，锚定区不足的患者，我们可以通过覆盖LSA来获得足够的锚定区。然而部分患者在LSA覆盖后会出现左上肢无力、脊髓缺血和后脑卒中的风险。因此，目前越来越多的研究建议将LSA血运重建作为TEVAR期间的关键手术，特别是在神经事件高风险的患者中[18]。目前，处理LSA血运重建的方法有杂交手术，即先进行颈动脉-锁骨下动脉搭桥或转流，再置入支架封闭LSA开口。然而，这种技术也存在较高的神经系统并发症[19]。Castor支架一体式的设计模式，保证了分支血供，避免了由于拼接而带来的内漏风险，且支架分支锚定在LSA内，能够更牢固地锚定在血管内，避免支架移位的风险。其符合正常解剖的单分支设计能够最大程度地覆盖血肿部位，特别是病变位于大弯侧的患者，能够更大程度地覆盖破口区域，促进血肿的吸收，且主体支架前端无裸支架段，减少了支架对主动脉弓部血管壁的损伤。
TEVAR应用于逆撕A型IMH的最佳时机仍然是一个有争议的问题，血管内治疗的时机对患者的预后和生存非常重要。有研究[20-21]表明，及时干预可以为逆撕A型IMH取得良好的结果。也有学者[22]提出对于病情稳定的患者，适当延迟干预可以降低TEVAR并发症的风险。原因如下：第一，急性期主动脉壁脆弱，急诊支架置入容易造成血管壁的损伤。其次，适当延迟干预可以再次复查主动脉CTA，确保升主动脉中没有不易发现的局灶性小的内膜破口，否则可能需要进行开放手术[23]。根据我们的经验，我们试图稳定血压和控制胸痛；情况允许的情况，大约1～2周，我们复查主动脉CTA以评估血肿的演变，观察主动脉壁破口及血肿厚度及范围是否有进展。这种方法能够进一步明确破口位置，以完全覆盖血肿破口所在的胸主动脉部分。期间我们会按时行心脏超声检查，观察升主动脉血肿情况，对于血肿持续增厚，患者症状持续不缓解患者，尽早复查主动脉CTA，尽早手术干预。
4 总结
对于原发破口在主动脉弓以远的逆撕A型血肿患者，应用Castor单分支支架治疗该类疾病是一种可行、安全、有效的治疗选择。术前仔细评估，筛选合适的患者，术中选择合适的支架型号及适宜的手术时机是手术成功的关键。大样本量及远期疗效有待进一步研究证实。
本研究得到了深圳市医疗卫生三名工程“复旦大学附属中山医院王春生教授心血管外科团队”项目资助，特此致谢！
作者贡献：陈白浪负责数据采集和初稿撰写；王赞鑫和魏民新负责论文设计和全文审校；庄贤勉和刘海兵负责文献检索和论文修改；陈瑶和张锐负责数据整理。
主动脉壁间血肿（intramural hematoma，IMH）累及升主动脉时，定义为A型主动脉壁间血肿[1]。IMH的病因目前认为与主动脉壁内滋养血管破裂或动脉粥样斑块进展引起的内膜破裂有关。有部分A型血肿患者破口或溃疡位于降主动脉，血流经破口或溃疡逆撕至主动脉弓或升主动脉，形成血肿。目前将此类壁间血肿患者定义为逆撕A型血肿（retrograde type A intramural hematoma，re-TAIMH）[2]。
对于re-TAIMH患者选择何种手术方式仍存在争议。对于升主动脉或弓部存在明显破口的壁间血肿患者，目前还是以开胸人工血管置换为主。但对于破口存在于降主动脉的逆撕A型血肿患者，血管内主动脉修复术已崭露头角，并在部分入选患者中成功应用[3]。与B型夹层修复类似，该技术的核心思想是阻断溃疡或血流流入的破口。覆盖左锁骨下动脉（left subclavical artery，LSA）远端破口的支架移植物能够防止IMH的进展从而促使血肿快速吸收消退。本研究中，我们报道了使用单分支支架治疗破口或溃疡位于主动脉弓远端的逆撕A型壁间血肿，早期取得了不错的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 患者一般信息
回顾性分析2020年7月—2022年11月香港大学深圳医院心血管外科诊断为逆撕A型血肿患者的临床资料。纳入标准：（1）所有患者均基于CT血管造影诊断为逆撕A型血肿；（2）升主动脉最大血肿厚度≤10 mm。排除标准：（1）患者要求保守治疗或放弃治疗；（2）原发性破口或溃疡位于升主动脉或主动脉弓。共纳入10例re-TAIMH患者，均接受单分支支架腔内支架隔绝术。其中男9例、女1例，年龄为32～66（47±10.4）岁；见表1。
表1
患者一般临床资料［例（%）/x±s］
1.2 手术方法
手术在DSA手术室进行，所有患者给予全身麻醉。术前通过测量患者主动脉弓相关参数选择合适的支架。LSA前缘主动脉直径、LSA开口直径、LSA与左颈总动脉的距离、LSA后缘与原发破口的距离、远端锚定区直径等来选择支架型号。支架移植物直径选取oversize 5%左右的分支支架。由经验丰富的外科医生使用术前计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）测量。基于这些测量，为10例患者选择合适的支架，见表2。
表2
逆撕A型血肿患者术中相关指标
手术细节：（1）所有患者均给予全身麻醉，暴露左侧肱动脉和右侧股动脉（右侧股动脉若夹层累及则选择左侧股动脉）；（2）右侧腹股沟穿入6-F股鞘，在透视下将导丝和猪尾导管推进升主动脉。分别行髂动脉，升主动脉造影，确认导管在真腔；（3）左侧肱动脉置入7-F桡鞘，经股动脉抓捕建立分支轨道；（4）再次动脉造影以识别近端原发性破口位置，并再次测量LSA开口前缘主动脉直径，以选择合适的支架；（5）经右股动脉置入超硬导丝，送入覆膜支架输送装置，控制血压100 mm Hg，释放支架主体及分支；（6）支架释放后，再次进行主动脉造影以显示破口或溃疡部位是否被很好地隔绝，是否有任何内漏发生，并评估分支部分和其他主动脉弓血管的通畅程度。每例患者术后均给予阿司匹林口服（100 mg qd），所有手术均由具有足够TEVAR经验的资深医生执行。上诉步骤见图1。
图1
使用Castor装置治疗逆撕A型壁间血肿的连续血管内手术步骤
a：首先为分支段建立牵引导线导管，主干线置入超硬导丝；b：将Castor装置推进至主动脉弓内适当位置，同步牵拉出分支路段牵引导管和牵引线，外鞘留在降主动脉内；c：将分支部分拉入左锁骨下动脉，并撤出软鞘；d：主体和分支段支架展开
1.3 随访
通过电话或门诊对患者进行随访。随访内容包括患者一般情况，术后是否出现术后相关并发，双上肢血压等情况。术后常规口服阿司匹林100 mg/d，抗血小板3～6个月。随访方案除患者自身门诊随访外，在患者术后1个月、3个月、6 个月和12个月以及之后每年至少一次对患者定期随访，除一般体格检查外，复查主动脉CTA，评估支架通畅情况，是否存在内漏，分支狭窄或闭塞，记录患者术前升主动脉血肿厚度，术后血肿吸收情况，降主动脉假腔直径或血肿厚度及术后情况，以评价术后血管重建情况。
1.4 统计学分析
数据采用SPSS 17.0进行统计分析。连续变量表示为平数±标准差（±s），分类变量表示为百分比（%）。组之间的连续变量使用双侧t检验进行比较。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究经香港大学深圳医院伦理委员会批准（hkuszh2023079）。
2 结果
2.1 围术期结果
所有患者在在入院后积极控制心率和血压（P：60～70/min；BP：100～120/60～70 mm Hg）。术后即刻主动脉造影显示，所有患者均成功封堵了病变，术中造影显示支架通畅，未发生内漏。术后未发生脑卒中、急性心肌梗死、肾功能衰竭或左上肢缺血等严重并发症。2、5号患者因破口紧邻LSA，LSA与左颈总动脉（left common carotid，LCCA）距离较短，为延长锚定距离。将分支支架分支部分置入LCCA。2号患者在分支后预开窗0.5 cm×0.5 cm，开窗孔正对LSA，为避免内漏经开窗孔置入10 mm×40 mm Fluency plus覆膜支架（巴德医疗，美国)（图2）。5号患者分支后开窗1 cm×1 cm，开窗孔正对LSA，术中造影开窗孔对位良好，未见内漏，遂未置入支架。术后造影均未出现弓部分支狭窄或闭塞。
图2
术前CTA测量
a、b：显示破口紧邻LSA，LSA与LCCA之间距离较短，升主动脉及弓部为壁间血肿表现；c：术中造影提示病变位于LSA远端紧邻LSA开口，术中放置单分支支架于LCCA中，分支后开窗，避免LSA封堵，延长锚定区；d：在开窗部位置入支架；e：术后随访复查升主动脉血肿吸收，支架通畅，位置形态良好，未见内漏
2.2 随访结果
平均随访5～28（21±7）个月。随访期间未发现截瘫、神经系统并发症、肾衰竭、左上肢缺血、夹层破裂等并发症。复查CTA提示支架形态良好，无支架移位及内漏发生。所有患者IMH完全或几乎完全吸收，降主动脉假腔或血肿缩小（图3）。1例患者（9）支架近端新发破口，并在TEVAR术后1周接受开放手术。截至最后一次随访主动脉CTA，所有患者升主动脉血肿、降主动脉血肿或假腔厚度均显著降低（表3、图4）。No.9患者术前CTA提示主动脉弓部未见明确破口或溃疡，行单分支支架置入，术中支架通畅，未见内漏，术后患者持续胸痛不缓解，术后1周复查主动脉CTA提示小弯侧支架近端新发破口，再次行开胸手术置换升主动脉及部分主动脉弓（图5），术后患者恢复情况良好。此并发症出现可能有以下原因：（1）该患者入院时因存在血压下降，胸腔积液，存在持续性胸痛不缓解，担心血管有破裂风险，在发病第1 d即接受了急诊支架型腔内修复术（TEVAR）手术治疗，患者急性期手术，血肿内膜可能不稳定，易破裂有关。（2）患者有夹层家族史，父亲因夹层去世，不排除有血管壁先天性质量问题。（3）患者LSA近端直径测量27 mm，因急诊手术缺货，术中不得已选取了较大型号支架（32 mm），oversize过大导致内膜撕裂。
图3
术前CTA
a：提升升主动脉血肿，降主动脉夹层改变；b：术后1个月复查主动脉CTA提示升主动脉血肿完全吸收，降主动脉真腔扩张，假腔血栓化缩小；c：术后6个月复查主动脉CTA提示升主动脉，降主动脉血肿完全吸收
表3
围术期及随访结果
图4
逆撕A型血肿患者术前、术后血肿或假腔直径变化
图5
术前CTA
a：提示主动脉弓部未见明确破口；b：手术置入单分支支架，造影提示支架形态良好，未见内漏；c：术后1周复查，发现小弯侧出现破口，后开胸行升主动脉及部分主动脉弓人工血管置换手术。
3 讨论
目前对于逆撕A型IMH的治疗报道较少, 对该病的处理尚缺乏共识。A型IMH具有较高的脑部并发症及死亡风险。对于A型血肿患者选择保守治疗或外科手术治疗仍存在争议[4-5]。部分学者主张开胸手术，利用人工血管替换病变的主动脉，其能彻底的修补病变血管，对于年轻患者是较好的选择[6-7]。但开放手术创伤大，术后并发症发生率和死亡率较高，对于年龄较大、基础疾病多的患者，手术风险仍然较大[8]。与传统的开放式手术治疗相比，TEVAR具有创伤少、手术时间短、输血少等优点[9]。有研究[10]对比开放手术与TEVAR手术治疗逆撕A型血肿的疗效，研究发现两种手术方式，5年全因死亡率、再干预率和主动脉相关死亡率差异均无统计学意义，但TEVAR在降低术后并发症发生率和更好地改善降主动脉重塑方面效果更好。一些研究[11-12]已证实了TEVAR治疗逆撕A型血肿的成功经验，早期、中期结果令人满意，患者术后死亡率及不良事件发生率低。本研究的重点是使用castor单分支支架治疗此类患者，对破口或夹层内膜靠近LSA的患者，应用castor单分支支架以期达到更理想的封闭病变的目的。
既往研究[13]表明，开窗和烟囱技术可能适用于治疗某些主动脉弓部的病变，同时保证患者大脑和上肢的血液供应。然而，烟囱技术存在支架间内漏和脑梗塞的风险[14]，尤其是当夹层破口靠近分支动脉开口的情况下。不仅如此，当使用开窗技术治疗主动脉弓部病变时，由于主动脉弓的天然弯曲以及弓部分支动脉的位置多变，开窗孔较难与分支动脉开口准确对齐，增加分支血管闭塞风险。单分支主动脉覆膜支架只需一次导入、释放，操作相对简单，无需开窗或烟囱手术等复杂操作，且分支支架一体化的设计可避免既往手术中主体支架与烟囱小支架之间的缝隙可能导致的内漏。
TEAVR的理想近端锚定区应在健康的主动脉段内，这是共识。正如一些研究人员所示，放置在IMH上可能会增加TEVAR后逆撕A型主动脉夹层（Retrograde type A aortic dissection，RAAD）的风险[15]，对于行TEVAR的逆撕A型IMH患者，新的RAAD的形成是较严重的并发症之一，不容忽视[16]。TEVAR后逆撕TAAD的危险因素包括支架移植物尺寸过大、使用顶端带有裸支架的支架、主动脉弓扩张等[17]。在进行TEVAR时，选择合适的支架对于防止IMH进展为AD非常重要，在我们的研究中，我们所有患者尽量选择支架5%左右的oversize，以减少支架对血肿的支撑与损伤。1例患者因急诊手术选择了大号支架，后面出现了支架近端破口，提示较大型号的支架对血肿患者内膜损伤的可能性。
对于病变靠近LSA，锚定区不足的患者，我们可以通过覆盖LSA来获得足够的锚定区。然而部分患者在LSA覆盖后会出现左上肢无力、脊髓缺血和后脑卒中的风险。因此，目前越来越多的研究建议将LSA血运重建作为TEVAR期间的关键手术，特别是在神经事件高风险的患者中[18]。目前，处理LSA血运重建的方法有杂交手术，即先进行颈动脉-锁骨下动脉搭桥或转流，再置入支架封闭LSA开口。然而，这种技术也存在较高的神经系统并发症[19]。Castor支架一体式的设计模式，保证了分支血供，避免了由于拼接而带来的内漏风险，且支架分支锚定在LSA内，能够更牢固地锚定在血管内，避免支架移位的风险。其符合正常解剖的单分支设计能够最大程度地覆盖血肿部位，特别是病变位于大弯侧的患者，能够更大程度地覆盖破口区域，促进血肿的吸收，且主体支架前端无裸支架段，减少了支架对主动脉弓部血管壁的损伤。
TEVAR应用于逆撕A型IMH的最佳时机仍然是一个有争议的问题，血管内治疗的时机对患者的预后和生存非常重要。有研究[20-21]表明，及时干预可以为逆撕A型IMH取得良好的结果。也有学者[22]提出对于病情稳定的患者，适当延迟干预可以降低TEVAR并发症的风险。原因如下：第一，急性期主动脉壁脆弱，急诊支架置入容易造成血管壁的损伤。其次，适当延迟干预可以再次复查主动脉CTA，确保升主动脉中没有不易发现的局灶性小的内膜破口，否则可能需要进行开放手术[23]。根据我们的经验，我们试图稳定血压和控制胸痛；情况允许的情况，大约1～2周，我们复查主动脉CTA以评估血肿的演变，观察主动脉壁破口及血肿厚度及范围是否有进展。这种方法能够进一步明确破口位置，以完全覆盖血肿破口所在的胸主动脉部分。期间我们会按时行心脏超声检查，观察升主动脉血肿情况，对于血肿持续增厚，患者症状持续不缓解患者，尽早复查主动脉CTA，尽早手术干预。
4 总结
对于原发破口在主动脉弓以远的逆撕A型血肿患者，应用Castor单分支支架治疗该类疾病是一种可行、安全、有效的治疗选择。术前仔细评估，筛选合适的患者，术中选择合适的支架型号及适宜的手术时机是手术成功的关键。大样本量及远期疗效有待进一步研究证实。
本研究得到了深圳市医疗卫生三名工程“复旦大学附属中山医院王春生教授心血管外科团队”项目资助，特此致谢！
作者贡献：陈白浪负责数据采集和初稿撰写；王赞鑫和魏民新负责论文设计和全文审校；庄贤勉和刘海兵负责文献检索和论文修改；陈瑶和张锐负责数据整理。
