引用本文： 涂秀华, 雷妹, 陈彦清, 林嵘嘉, 黄瑞珍, 项春梅. 预防性使用经鼻高流量湿化氧疗减少老年非小细胞肺癌患者术后肺部并发症的倾向性评分匹配研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(9): 1274-1280. doi: 10.7507/1007-4848.202211083 复制
肺癌是我国死亡率排名第一的恶性肿瘤，外科手术是可切除肺癌患者首选的治疗方法[1]。术后肺部并发症（postoperative pulmonary complication，PPC）在肺癌术后，尤其是老年患者中有较高发生率，会延长住院时间，影响术后恢复，严重的PPC甚至会增加术后30 d内死亡率[2-3]。目前关于PCC的定义和标准不一，不同研究[4-6]报道的PPC发生率差别较大，约19%～59%。
近些年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在胸外科得到快速推广，并取得良好效果。术后症状恢复是评定ERAS的重要指标，预防和降低PPC发生率是ERAS的难点和重点[7-8]。术后应用经鼻高流量湿化氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）有望改善这一现状[9]。
2014年起HFNC在国内引入并开始应用，其临床疗效得到广大临床医生的广泛认可，尤其是HFNC在轻中度单纯低氧性呼吸衰竭中的治疗价值[10]。目前国内关于HFNC与老年非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者PPC的临床研究较少[9, 11]。
本研究旨在探讨术后预防性使用HFNC对老年NSCLC患者PPC发生率及相关指标的影响，以及HFNC在未来ERAS中的潜在临床价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2021年1月—2022年3月福建省立医院胸外科接受胸腔镜肺叶/肺段切除术的老年NSCLC患者。纳入标准：（1）年龄60～80岁；（2）行电视辅助胸腔镜（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）肺叶或肺段切除；（3）可手术切除（临床分期为Ⅰ～Ⅲa期，第8版TNM分期）；（4）术后病理诊断为NSCLC ［2015年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）病理分类］[12-13]。排除标准：（1）手术中转开胸或术中失血量>1 000 mL；（2）全肺切除或行同期双侧肺手术；（3）手术结束后直接转入重症监护病房；（4）术前接受任何化疗、免疫治疗或靶向治疗。
根据术后是否使用HFNC，将患者分为HFNC组和传统氧疗（conventional oxygen therapy，CO）组。
1.2 手术方法及术后管理
本中心采取单操作孔VATS，于腋前线至腋中线第4或5肋间水平建立3～5 cm的操作孔，于腋中线至腋后线第7或8肋间水平建立约1.5 cm的观察孔，术后于观察孔留置1根22F硅胶引流管，根据情况于腋后线第8或第9肋间水平额外留置1根12F猪尾巴引流管[14]。左侧纵隔淋巴结须清扫第4L和5～9 组，右侧清扫第2R、4R和7～9 组[15]。
HFNC组患者从手术室返回普通病房开始使用HFNC，根据患者个体情况及舒适度调整相关参数，温度调整至34～37℃（一般室温较低时设定为37℃）；标准起始流速40 L/min，根据个体承受能力在20～50 L/min范围内调整；氧浓度参数以患者经皮血氧饱和度保持在95%及以上，病态肥胖或慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者至少保持93%，一般拔除引流管（22F）后停用HFNC并改为鼻导管吸氧。
所有患者术后第1 d均鼓励早期下床活动，常规复查床旁胸部X线片，若无明显漏气、血胸、乳糜胸及24 h引流量＜200 mL，且复查胸部X线片示肺已复张则拔除引流管（22F）。如术后额外安置12F猪尾巴引流管，术后第1 d拔除引流管引流量要求可适当放宽至300 mL。术后常规使用镇痛泵（镇痛泵配制48 h用量）直至22F引流管拔除，或出现头晕、恶心呕吐、腹胀等难以耐受的不良反应则马上停用。辅助口服或静脉推注非甾体类止痛药。术后第1 d、3 d、5 d常规复查白细胞（white blood cell，WBC）计数、降钙素原（procalcitonin，PCT），C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等炎症指标，后续根据病情调整至5 d复查一次。
1.3 老年患者及术后肺部并发症的定义
目前对于老年患者尚无明确的年龄界定，比较常见的划分标准有>60周岁和>65周岁，前者是根据WHO健康老龄化10年计划和《柳叶刀》的全球疾病负担报告中提出的老龄化定义，后者则是老年医学中的定义，本研究采用>60周岁为标准来定义老年患者[16-17]。
PPC包括：（1）肺部感染，其中满足以下条件之一则诊断为肺部感染：术后体温>38℃，且排除其他原因导致的体温上升；术后WBC计数>12.00×109/L或<4.00×109/L；>70岁患者术后出现意识改变，且排除其他原因所致意识改变；（2）肺叶或全肺肺不张，需支气管镜吸痰；（3）肺栓塞；（4）急性呼吸窘迫综合征；（5）呼吸衰竭；（6）气管拔管后重新插管；（7）术后早期机械通气＞48 h；（8）气管切开等。PPC定义详细参考欧洲围手术期临床结果（EPCO）和2015美国胸外科医师协会（STS）/欧洲胸外科医师协会（ESTS）标准[18-19]。
1.4 数据收集和倾向性评分匹配模型的变量选择
我们收集了13项基线数据，包括年龄、性别、吸烟史、肺功能、术前合并症、手术方式、病理类型及TNM分期等。
主要临床结局为PCC发生率和术后住院时间，次要临床结局为术后炎症指标的变化趋势（包括WBC计数、PCT和CRP）。将13个变量作为协变量进行评分匹配，比较匹配后HFNC组和CO组13项基线数据是否有差异，从而评价是否匹配成功。
1.5 统计学分析
采用SPSS 22.0软件完成数据统计分析。计量资料若呈正态分布以均数±标准差（
±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；若呈非正态分布则以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验。其中正态性检验通过Kolmogorov-Smirnov检验或Shapiro-Wilk检验再配合直方图-正态曲线、Quantile-Quantile图等方法综合评估。计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P≤0.05 为差异有统计学意义。倾向性评分匹配采用1∶1 最邻近匹配法，卡钳值取0.2[20]。
1.6 伦理审查和临床试验注册
本研究已通过福建省立医院伦理委员会审批（审批号：K2022-08-031），且在中国临床试验注册中心注册（注册号：ChiCTR2200063161）。
2 结果
2.1 匹配前后基线特征
共343例患者纳入研究，其中男165例、女178例，平均年龄（67.25±4.79）岁。53例（15.45%）患者术后接受HFNC。倾向性评分匹配前，与CO组相比，HFNC组男性和术前合并COPD的患者比例较高，第一秒最大呼气容积、病理类型为腺癌和TNM分期为Ⅰ期的患者比例较低（P均＜0.05）。
经倾向性评分匹配后，两组各纳入42例患者，两组基线特征差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表1。
表1
两组老年非小细胞肺癌患者匹配前后基线数据比较［
/例（%）］
2.2 匹配后主要临床结局
匹配后，84例患者中29例（34.52%）发生PPC。HFNC组PPC发生率明显低于CO组［10例（23.81%） vs. 19例（45.23%），P=0.039］。两组肺部感染、气胸需再置管、胸腔积液需再置管、支气管镜吸痰、再插管转ICU的发生率以及术后住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）；见表2。
表2
匹配后两组间PPC发生率及术后住院时间比较［M（P25，P75）/例（%）］
2.3 匹配后次要临床结局
HFNC组的术后第3 d和第5 d WBC计数明显低于CO组［（8.92±2.91）×109/L vs.（10.62±2.67）×109/L；（7.68±1.58）×109/L vs.（8.86±1.76）×109/L；P均＜0.05］。HFNC组术后第3 d PCT明显低于CO组［0.26（0.25，0.44）μg/L vs. 0.31（0.25，0.86）μg/L，P=0.001］。其他术后炎症指标水平差异无统计学意义（P＞0.05）；见表3。
表3
匹配后两组术后炎症指标比较［M（P25，P75）/
］
3 讨论
本研究是一项回顾性队列研究，与既往研究[9, 11, 21]不同的是，本研究探讨老年NSCLC患者预防性使用HFNC的临床效果。匹配后结果显示，其可降低老年NSCLC患者PPC发生率，并一定程度降低术后炎症指标水平，但无法缩短术后住院时间。
Wilmore和Kehlet[22]于2001年提出了ERAS的概念 ，因其具有改善预后、加快术后康复等特点，在欧美国家备受推崇。我国近些年来也逐渐将ERAS理念应用于胸外科并取得良好效果。ERAS的本质在于减少创伤对机体应激反应，促进机体功能快速康复；致力于减少术后并发症，加快术后症状恢复[22-25]。PPC是肺癌术后最常见的并发症之一，即使是轻度PPC，如未能得到及时控制和治疗，容易演变成顽固性咳嗽和气促，常常干扰患者的正常交流与睡眠，加重心理负担，影响出院后的生活质量[26-28]。老年患者对比年轻患者更容易出现PPC，即使是健康的老年人也容易发生肺炎，这可能和老年人口腔卫生环境较差、咳嗽反射减弱、吞咽能力下降导致营养不良等因素有关[29-32]。
HFNC是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21%～100%）、温度（31～37℃）和湿度的高流量（8～80 L/min）吸入气体的治疗方式。该治疗设备主要包括空气-氧气混合装置、湿化治疗仪、高流量鼻塞以及连接呼吸管路[33]。虽然国内 HFNC的应用历史大约只有 8 年，但在前期仿制国外HFNC的基础上进行创新并形成自己的特色。HFNC的临床疗效得到临床医生的广泛认可， HFNC在国内主要应用于呼吸科或重症监护病房，常用于各种原因导致的轻中度单纯低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼吸衰竭）和术后患者拔除气管导管后的过渡性治疗，是术后患者转回普通病房前的重要步骤[34-36]。
目前国内外尚缺乏HFNC与老年NSCLC患者PPC发生率的相关研究。我们的结果显示，HFNC组的PPC发生率（23.81%）明显低于CO组（45.23%），并可以一定程度降低术后炎症指标水平，这主要与HFNC的生理机制有关。HFNC产生的呼气末正压可促进肺复张，Corley等[37]的研究表明HFNC可以促进心脏术后呼气末肺容积的增加，从而达到促进肺复张的作用。Costa等[38]的研究表明对于术后低氧血症患者，采用小潮气量肺保护性通气基础上，辅以强化肺复张策略，能降低PPC的严重程度，与我们的研究结果相符。维持黏液纤毛清除系统功能是HFNC另外一个重要的生理机制，HFNC能提供更加精确且稳定的温度和湿度的高流量氧疗，符合正常人生理情况的下呼吸道气体温湿度。Pillow等[39]和Cuquemelle等[40]的研究发现，与CO相比，HFNC具有更好的舒适度，鼻、口、咽部的干燥评分更低，有助于稀释痰液和排痰，从而降低PPC发生率，这可能是使用HFNC降低老年NSCLC患者PPC发生率的主要原因。值得注意的是，我们的研究表明预防性使用HFNC无法缩短术后住院时间，这与Ansari等[9]的研究有所不同，他们在肺叶切除患者术后预防性应用HFNC，结果显示可以缩短住院时间。造成上述差异的原因可能与国内外医疗收费差异和两个研究的纳入标准不同等多方面因素有关[41]。 除了对比鼻导管或普通面罩氧疗更有优势外，Pennisi等[11]在肺切除手术后对比HFNC和文丘里面罩氧疗，结果显示HFNC的开放性构造能明显降低术后二氧化碳分压。此外，HFNC在食管癌患者术后应用中也取得了良好的效果。Xia等[42]的研究显示，食管癌术后患者预防性应用HFNC可明显降低低氧血症、PPC和吻合口瘘的发生率，并增加术后每日痰液量，这也在一定程度上说明HFNC在稀释痰液和排痰以及降低PPC发生率中具有良好的效果。
本研究尚有诸多局限性。首先，本研究为回顾性研究，且本中心引入HFNC时间较短，因此样本较少，未能针对手术方式、病理分期等重要变量对术后PPC的影响进一步分析。其次，早期无明确使用HFNC标准，仅根据高龄，术前合并COPD、哮喘、过敏性鼻炎等呼吸相关并发症，有较长吸烟史且戒烟时间较短，患者自主咳嗽、咳痰能力差或无法掌握有效咳嗽、咳痰技巧等因素考虑，将来的研究需要制定更加严谨且量化的HFNC使用标准。再次，本研究的数据不包括术后动脉血气分析、6分钟步行试验、肺功能等能反映患者术后心肺功能恢复和术后每日痰量等诸多重要指标，无法更加全面地评估HFNC的临床价值，将来的研究需要详细收集并记录相关数据。最后，虽然匹配后队列组间的基线特征差异无统计学意义，但倾向性评分匹配分析中的变量和协变量选择可能会影响研究结果，而且不能排除未测量变量的混杂影响。
综上所述，预防性使用HFNC可降低老年NSCLC患者PPC发生率和术后炎症指标水平，但无法缩短术后住院时间。将来需要更多的临床研究探讨术后应用HFNC的适应证以及目标人群。
利益冲突：无。
作者贡献：项春梅、涂秀华、林嵘嘉负责论文撰写、审阅，以及研究总体设计；涂秀华、林嵘嘉、黄瑞珍负责研究设计和整体实施；项春梅、雷妹、陈彦清负责数据收集；林嵘嘉负责数据分析。
肺癌是我国死亡率排名第一的恶性肿瘤，外科手术是可切除肺癌患者首选的治疗方法[1]。术后肺部并发症（postoperative pulmonary complication，PPC）在肺癌术后，尤其是老年患者中有较高发生率，会延长住院时间，影响术后恢复，严重的PPC甚至会增加术后30 d内死亡率[2-3]。目前关于PCC的定义和标准不一，不同研究[4-6]报道的PPC发生率差别较大，约19%～59%。
近些年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在胸外科得到快速推广，并取得良好效果。术后症状恢复是评定ERAS的重要指标，预防和降低PPC发生率是ERAS的难点和重点[7-8]。术后应用经鼻高流量湿化氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）有望改善这一现状[9]。
2014年起HFNC在国内引入并开始应用，其临床疗效得到广大临床医生的广泛认可，尤其是HFNC在轻中度单纯低氧性呼吸衰竭中的治疗价值[10]。目前国内关于HFNC与老年非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者PPC的临床研究较少[9, 11]。
本研究旨在探讨术后预防性使用HFNC对老年NSCLC患者PPC发生率及相关指标的影响，以及HFNC在未来ERAS中的潜在临床价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2021年1月—2022年3月福建省立医院胸外科接受胸腔镜肺叶/肺段切除术的老年NSCLC患者。纳入标准：（1）年龄60～80岁；（2）行电视辅助胸腔镜（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）肺叶或肺段切除；（3）可手术切除（临床分期为Ⅰ～Ⅲa期，第8版TNM分期）；（4）术后病理诊断为NSCLC ［2015年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）病理分类］[12-13]。排除标准：（1）手术中转开胸或术中失血量>1 000 mL；（2）全肺切除或行同期双侧肺手术；（3）手术结束后直接转入重症监护病房；（4）术前接受任何化疗、免疫治疗或靶向治疗。
根据术后是否使用HFNC，将患者分为HFNC组和传统氧疗（conventional oxygen therapy，CO）组。
1.2 手术方法及术后管理
本中心采取单操作孔VATS，于腋前线至腋中线第4或5肋间水平建立3～5 cm的操作孔，于腋中线至腋后线第7或8肋间水平建立约1.5 cm的观察孔，术后于观察孔留置1根22F硅胶引流管，根据情况于腋后线第8或第9肋间水平额外留置1根12F猪尾巴引流管[14]。左侧纵隔淋巴结须清扫第4L和5～9 组，右侧清扫第2R、4R和7～9 组[15]。
HFNC组患者从手术室返回普通病房开始使用HFNC，根据患者个体情况及舒适度调整相关参数，温度调整至34～37℃（一般室温较低时设定为37℃）；标准起始流速40 L/min，根据个体承受能力在20～50 L/min范围内调整；氧浓度参数以患者经皮血氧饱和度保持在95%及以上，病态肥胖或慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者至少保持93%，一般拔除引流管（22F）后停用HFNC并改为鼻导管吸氧。
所有患者术后第1 d均鼓励早期下床活动，常规复查床旁胸部X线片，若无明显漏气、血胸、乳糜胸及24 h引流量＜200 mL，且复查胸部X线片示肺已复张则拔除引流管（22F）。如术后额外安置12F猪尾巴引流管，术后第1 d拔除引流管引流量要求可适当放宽至300 mL。术后常规使用镇痛泵（镇痛泵配制48 h用量）直至22F引流管拔除，或出现头晕、恶心呕吐、腹胀等难以耐受的不良反应则马上停用。辅助口服或静脉推注非甾体类止痛药。术后第1 d、3 d、5 d常规复查白细胞（white blood cell，WBC）计数、降钙素原（procalcitonin，PCT），C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等炎症指标，后续根据病情调整至5 d复查一次。
1.3 老年患者及术后肺部并发症的定义
目前对于老年患者尚无明确的年龄界定，比较常见的划分标准有>60周岁和>65周岁，前者是根据WHO健康老龄化10年计划和《柳叶刀》的全球疾病负担报告中提出的老龄化定义，后者则是老年医学中的定义，本研究采用>60周岁为标准来定义老年患者[16-17]。
PPC包括：（1）肺部感染，其中满足以下条件之一则诊断为肺部感染：术后体温>38℃，且排除其他原因导致的体温上升；术后WBC计数>12.00×109/L或<4.00×109/L；>70岁患者术后出现意识改变，且排除其他原因所致意识改变；（2）肺叶或全肺肺不张，需支气管镜吸痰；（3）肺栓塞；（4）急性呼吸窘迫综合征；（5）呼吸衰竭；（6）气管拔管后重新插管；（7）术后早期机械通气＞48 h；（8）气管切开等。PPC定义详细参考欧洲围手术期临床结果（EPCO）和2015美国胸外科医师协会（STS）/欧洲胸外科医师协会（ESTS）标准[18-19]。
1.4 数据收集和倾向性评分匹配模型的变量选择
我们收集了13项基线数据，包括年龄、性别、吸烟史、肺功能、术前合并症、手术方式、病理类型及TNM分期等。
主要临床结局为PCC发生率和术后住院时间，次要临床结局为术后炎症指标的变化趋势（包括WBC计数、PCT和CRP）。将13个变量作为协变量进行评分匹配，比较匹配后HFNC组和CO组13项基线数据是否有差异，从而评价是否匹配成功。
1.5 统计学分析
采用SPSS 22.0软件完成数据统计分析。计量资料若呈正态分布以均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；若呈非正态分布则以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验。其中正态性检验通过Kolmogorov-Smirnov检验或Shapiro-Wilk检验再配合直方图-正态曲线、Quantile-Quantile图等方法综合评估。计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P≤0.05 为差异有统计学意义。倾向性评分匹配采用1∶1 最邻近匹配法，卡钳值取0.2[20]。
1.6 伦理审查和临床试验注册
本研究已通过福建省立医院伦理委员会审批（审批号：K2022-08-031），且在中国临床试验注册中心注册（注册号：ChiCTR2200063161）。
2 结果
2.1 匹配前后基线特征
共343例患者纳入研究，其中男165例、女178例，平均年龄（67.25±4.79）岁。53例（15.45%）患者术后接受HFNC。倾向性评分匹配前，与CO组相比，HFNC组男性和术前合并COPD的患者比例较高，第一秒最大呼气容积、病理类型为腺癌和TNM分期为Ⅰ期的患者比例较低（P均＜0.05）。
经倾向性评分匹配后，两组各纳入42例患者，两组基线特征差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表1。
表1
两组老年非小细胞肺癌患者匹配前后基线数据比较［/例（%）］
2.2 匹配后主要临床结局
匹配后，84例患者中29例（34.52%）发生PPC。HFNC组PPC发生率明显低于CO组［10例（23.81%） vs. 19例（45.23%），P=0.039］。两组肺部感染、气胸需再置管、胸腔积液需再置管、支气管镜吸痰、再插管转ICU的发生率以及术后住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）；见表2。
表2
匹配后两组间PPC发生率及术后住院时间比较［M（P25，P75）/例（%）］
2.3 匹配后次要临床结局
HFNC组的术后第3 d和第5 d WBC计数明显低于CO组［（8.92±2.91）×109/L vs.（10.62±2.67）×109/L；（7.68±1.58）×109/L vs.（8.86±1.76）×109/L；P均＜0.05］。HFNC组术后第3 d PCT明显低于CO组［0.26（0.25，0.44）μg/L vs. 0.31（0.25，0.86）μg/L，P=0.001］。其他术后炎症指标水平差异无统计学意义（P＞0.05）；见表3。
表3
匹配后两组术后炎症指标比较［M（P25，P75）/］
3 讨论
本研究是一项回顾性队列研究，与既往研究[9, 11, 21]不同的是，本研究探讨老年NSCLC患者预防性使用HFNC的临床效果。匹配后结果显示，其可降低老年NSCLC患者PPC发生率，并一定程度降低术后炎症指标水平，但无法缩短术后住院时间。
Wilmore和Kehlet[22]于2001年提出了ERAS的概念 ，因其具有改善预后、加快术后康复等特点，在欧美国家备受推崇。我国近些年来也逐渐将ERAS理念应用于胸外科并取得良好效果。ERAS的本质在于减少创伤对机体应激反应，促进机体功能快速康复；致力于减少术后并发症，加快术后症状恢复[22-25]。PPC是肺癌术后最常见的并发症之一，即使是轻度PPC，如未能得到及时控制和治疗，容易演变成顽固性咳嗽和气促，常常干扰患者的正常交流与睡眠，加重心理负担，影响出院后的生活质量[26-28]。老年患者对比年轻患者更容易出现PPC，即使是健康的老年人也容易发生肺炎，这可能和老年人口腔卫生环境较差、咳嗽反射减弱、吞咽能力下降导致营养不良等因素有关[29-32]。
HFNC是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21%～100%）、温度（31～37℃）和湿度的高流量（8～80 L/min）吸入气体的治疗方式。该治疗设备主要包括空气-氧气混合装置、湿化治疗仪、高流量鼻塞以及连接呼吸管路[33]。虽然国内 HFNC的应用历史大约只有 8 年，但在前期仿制国外HFNC的基础上进行创新并形成自己的特色。HFNC的临床疗效得到临床医生的广泛认可， HFNC在国内主要应用于呼吸科或重症监护病房，常用于各种原因导致的轻中度单纯低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼吸衰竭）和术后患者拔除气管导管后的过渡性治疗，是术后患者转回普通病房前的重要步骤[34-36]。
目前国内外尚缺乏HFNC与老年NSCLC患者PPC发生率的相关研究。我们的结果显示，HFNC组的PPC发生率（23.81%）明显低于CO组（45.23%），并可以一定程度降低术后炎症指标水平，这主要与HFNC的生理机制有关。HFNC产生的呼气末正压可促进肺复张，Corley等[37]的研究表明HFNC可以促进心脏术后呼气末肺容积的增加，从而达到促进肺复张的作用。Costa等[38]的研究表明对于术后低氧血症患者，采用小潮气量肺保护性通气基础上，辅以强化肺复张策略，能降低PPC的严重程度，与我们的研究结果相符。维持黏液纤毛清除系统功能是HFNC另外一个重要的生理机制，HFNC能提供更加精确且稳定的温度和湿度的高流量氧疗，符合正常人生理情况的下呼吸道气体温湿度。Pillow等[39]和Cuquemelle等[40]的研究发现，与CO相比，HFNC具有更好的舒适度，鼻、口、咽部的干燥评分更低，有助于稀释痰液和排痰，从而降低PPC发生率，这可能是使用HFNC降低老年NSCLC患者PPC发生率的主要原因。值得注意的是，我们的研究表明预防性使用HFNC无法缩短术后住院时间，这与Ansari等[9]的研究有所不同，他们在肺叶切除患者术后预防性应用HFNC，结果显示可以缩短住院时间。造成上述差异的原因可能与国内外医疗收费差异和两个研究的纳入标准不同等多方面因素有关[41]。 除了对比鼻导管或普通面罩氧疗更有优势外，Pennisi等[11]在肺切除手术后对比HFNC和文丘里面罩氧疗，结果显示HFNC的开放性构造能明显降低术后二氧化碳分压。此外，HFNC在食管癌患者术后应用中也取得了良好的效果。Xia等[42]的研究显示，食管癌术后患者预防性应用HFNC可明显降低低氧血症、PPC和吻合口瘘的发生率，并增加术后每日痰液量，这也在一定程度上说明HFNC在稀释痰液和排痰以及降低PPC发生率中具有良好的效果。
本研究尚有诸多局限性。首先，本研究为回顾性研究，且本中心引入HFNC时间较短，因此样本较少，未能针对手术方式、病理分期等重要变量对术后PPC的影响进一步分析。其次，早期无明确使用HFNC标准，仅根据高龄，术前合并COPD、哮喘、过敏性鼻炎等呼吸相关并发症，有较长吸烟史且戒烟时间较短，患者自主咳嗽、咳痰能力差或无法掌握有效咳嗽、咳痰技巧等因素考虑，将来的研究需要制定更加严谨且量化的HFNC使用标准。再次，本研究的数据不包括术后动脉血气分析、6分钟步行试验、肺功能等能反映患者术后心肺功能恢复和术后每日痰量等诸多重要指标，无法更加全面地评估HFNC的临床价值，将来的研究需要详细收集并记录相关数据。最后，虽然匹配后队列组间的基线特征差异无统计学意义，但倾向性评分匹配分析中的变量和协变量选择可能会影响研究结果，而且不能排除未测量变量的混杂影响。
综上所述，预防性使用HFNC可降低老年NSCLC患者PPC发生率和术后炎症指标水平，但无法缩短术后住院时间。将来需要更多的临床研究探讨术后应用HFNC的适应证以及目标人群。
利益冲突：无。
作者贡献：项春梅、涂秀华、林嵘嘉负责论文撰写、审阅，以及研究总体设计；涂秀华、林嵘嘉、黄瑞珍负责研究设计和整体实施；项春梅、雷妹、陈彦清负责数据收集；林嵘嘉负责数据分析。
