引用本文： 刘隽炜, 史嘉玮, 吴龙, 夏家红, 董念国. 急性主动脉夹层合并新型冠状病毒感染管理策略建议. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(4): 385-387. doi: 10.7507/1007-4848.202002016 复制
自 2019 年 12 月新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，SARS-CoV-2）感染病例在武汉市被发现，近期 SARS-CoV-2 肺炎肆虐，湖北省等地疫情严重。SARS-CoV-2 感染患者大多以发热、乏力、干咳、头疼等症状起病，部分以恶心、呕吐、腹泻为首发症状。外周血检验提示白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少，支气管肺部 CT 提示以外带为主的小斑片影和间质改变，进而双肺多发性磨玻璃样浸润影，重症患者呼吸道症状进展较快，可能出现气促、发绀、吸空气时脉搏血氧饱和度≤93% 等。值得注意的是，重症、危重症患者病程中可出现中低热，甚至无明显发热。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。实验室检查提示外周血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者 C 反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率升高，降钙素原正常。严重者 D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等标本检测出 SARS-CoV-2 核酸；胸部影像学早期表现为多发小斑片影及间质改变，以肺野外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃浸润影，直至肺实变。根据国家卫生健康委办公厅印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[1]，结合流行病学史和临床表现判断可分为疑似病例和确诊病例，临床分型包括轻型、普通型、重型和危重型。多数 SARS-CoV-2 感染者预后较好，甚至无肺炎表现，但少数患者病情危重、进展迅速[1-5]。
与此同时，冬春交替季节也是主动脉疾病的高发时期。急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）是由各种原因导致的主动脉内膜、中膜撕裂，内膜与中膜分离，血液流入后使主动脉被分隔为真腔和假腔，可继发主动脉破裂、重要脏器灌注不良等并发症。AAD 根据原发破口位置和夹层累及范围被分为 DeBakeyⅠ、Ⅱ、Ⅲ型或 Stanford A、B 型，患者可能有高血压或其它心血管病基础。该病起病急骤，进展迅速，严重危及生命，是全球公认病死率最高的心血管疾病之一，早期快速、积极的外科干预直接影响其病情转归。
当前，疑似或确诊 SARS-CoV-2 感染病例若合并 AAD，需要给予加倍细致和恰当的诊治。为了配合党和国家“全面贯彻、坚定信心、同舟共济、科学防治、精准施策，坚决打赢疫情防控阻击战”重要指示，更好地开展患者及医护人员的防护工作，华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管外科作为华中地区最主要的心血管外科危重症诊疗中心，第一时间制定了《急性主动脉夹层合并新型冠状病毒感染管理策略建议》，对疑似或确诊 SARS-CoV-2 感染合并 AAD 患者的外科诊治做出如下管理策略建议，供参考借鉴。
1 基本原则
（1）所有患者一旦确诊 AAD，均应告病危，监测生命体征，严格控制血压和心率，适当给予吸氧、镇痛，预防继发性感染。
（2）对于确诊为 SARS-CoV-2 感染的 AAD 患者，原则上就地隔离，由心血管外科会诊，迅速制定诊疗方案。诊疗流程和防护措施按院方制定的防控规范执行。
（3）对于疑似 SARS-CoV-2 感染的 AAD 患者，如在院外发病，应快速转运至当地卫生健康委员会（卫健委）指定的定点医院进行治疗。如已在院内就诊，应实施单间隔离和二级以上防护，尽快联系院内专家会诊，并向上级卫健委报告。如确需急诊手术治疗，应在指定专用手术室进行手术，术后转入具有负压层流条件的监护室进行单间隔离，同时按国家规定尽快启动病原学检测流程。如排除 SARS-CoV-2 感染所致肺炎，可按心血管外科术后监护常规处理。
（4）对于发热合并 AAD 患者，均应联系院内专家会诊，排除 SARS-CoV-2 感染的肺炎后按常规处理。如考虑为疑似病例，应按原则（3）处理。
（5）对于需要行急诊手术治疗的疑似或确诊 SARS-CoV-2 感染患者，手术知情同意书应由与患者无密切接触史的家属签署，有密切接触史的家属可在隔离状态下通过电话沟通并录音作为凭证，无家属者按常规流程上报医务处备案。
2 接诊
（1）心血管外科医生接诊时应做好自身防护，正确佩戴医用防护口罩和工作帽，在戴口罩前后应当进行洗手或手卫生消毒，在进出发热门诊或隔离病房时按规程正确穿脱防护用具。
（2）医务人员在门急诊诊治过程中，应加强患者体温监测，如遇发热并有呼吸道症状，给患者和家属发放医用外科口罩。进行相关检查后，若高度怀疑 SARS-CoV-2 感染，立即采取隔离措施，并按国家规定及时上报。
（3）AAD 患者的救治诊室需相对固定，急诊医务人员正确佩戴医用外科口罩、乳胶检查手套和工作帽。诊室应定期消毒，若疑似或确诊病例转出，应按照《医疗机构消毒技术规范》进行终末消毒。
（4）对于疑似 SARS-CoV-2 感染性肺炎合并 AAD 患者（有接触史，发热≥37.3℃ 合并呼吸道症状，有肺炎影像学和血常规异常等表现），立即启动二级以上防护，完善辅助检查，包括血常规+CRP，病原学筛查（血呼吸道五项病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒 IgM，咽拭子呼吸道三项病毒核酸：呼吸道合胞病毒 RNA、甲型流感病毒 RNA、乙型流感病毒 RNA）进行鉴别诊断，如以上病毒学结果为阴性，立即向医务处申请 SARS-CoV-2 核酸检测；胸部 CT 检查以了解支气管肺部病变。
3 术前处理
（1）各类型 AAD 患者原则上立即被收入 ICU，对于疑似或确诊 SARS-CoV-2 感染患者应隔离收治。
（2）对于疑似 SARS-CoV-2 感染的 Stanford A 型 AAD 患者，如生命体征平稳，血压、心率能够有效控制（目标收缩压：100～120 mm Hg，心率：60～80 bpm），无持续性胸背部疼痛，不合并心包/胸腔积液、主动脉瓣重度关闭不全、急性冠状动脉综合征或脏器灌注不良综合征等，可与家属充分沟通，待 SARS-CoV-2 核酸检测结果返回后再手术。如患者合并上述症状，确需急诊手术，按疑似或确诊 SARS-CoV-2 感染手术患者处理。
（3）对于疑似 SARS-CoV-2 感染的 Stanford B 型 AAD 患者，首选药物治疗。若合并内脏缺血、肢体缺血、疼痛无法控制、主动脉瘤变等严重并发症，需急诊介入手术治疗，按疑似或确诊 SARS-CoV-2 感染手术患者处理。
4 术中管理
（1）对疑似或确诊为 SARS-CoV-2 感染者的心血管外科急诊手术方案，需要心血管外科、麻醉科、手术室、呼吸科、感染科、医务处等共同参与决策。
（2）严格按照国家卫健委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》要求，在指定专用手术室进行手术。专用手术间需配备红外线测温仪，所有医护人员需测体温。手术转运过程需由心血管外科和麻醉科医生陪同，经专用通道及专用电梯进入专用手术间。相关工作人员做好标准防护，患者使用过的设备、仪器、物品按国家规定及时消毒。
（3）手术室参与人员在术前按国家要求严格进行个人消毒和三级防护，包括一次性工作帽、洗手衣、鞋套（建议使用长款）+一体式防护服、一次性手术衣+N95 防护口罩、护目镜/面屏防护，双层手套应罩住防护服衣袖。
（4）麻醉师进行气管插管或吸痰操作时，必须有防护面罩或防护面屏，并且在患者完全肌肉松弛状态下进行，警惕插管和拔管时患者呛咳引起的呼吸道分泌物或飞沫污染。
（5）手术间内、外各一名护士，室内人员在手术中不得离开手术间，室外人员无特殊情况不得进入感染手术间，杜绝参观人员进入手术间。
（6）室外人员在手术间门口穿好防护用具后方可进入手术间。
（7）术中需要的一次性耗材尽量在本室取用，减少开门传递次数。
（8）术中操作轻柔，防止患者血液、体液飞溅，造成污染。尽量减少地面的污染，地面、物面有污液、污血时应及时用 2 000 mg/L 有效含氯消毒溶液擦拭干。
（9）手术结束，所有参与人员必须先更换手套，再脱防护衣、脚套，将后者丢弃于医疗废物桶内，脱手套后按照七步洗手法消毒双手，再脱口罩、防护目镜等，出手术间后流动水下再次洗手。所有参与人员正确进行手卫生，沐浴更衣后离开手术室。
（10）对手术间及设备执行终末消毒，按照国家规范正确处置手术器械和医疗废物。
5 术后管理
急诊手术后，将患者转入指定的负压隔离监护室，进行单间监护。具体术后管理策略参考文献报道[6]进行。
6 补充建议
（1）心血管外科及相关医务人员应接受医院感染预防与控制方面的培训，严格执行标准预防，根据感染风险采取相应隔离和防护措施，以避免病毒传播。
（2）监测与患者接触的所有工作人员，若出现有发热或其他症状，应给予医学观察和隔离，避免交叉感染。
（3）接诊此类患者时应立即上报科室及上级主管部门，对确诊病例及时填报《传染病报告卡》，并注明“新型冠状病毒感染”字样。
利益冲突：无。
作者贡献：刘隽炜、史嘉玮、吴龙负责论文撰写；董念国负责论文审校。
自 2019 年 12 月新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，SARS-CoV-2）感染病例在武汉市被发现，近期 SARS-CoV-2 肺炎肆虐，湖北省等地疫情严重。SARS-CoV-2 感染患者大多以发热、乏力、干咳、头疼等症状起病，部分以恶心、呕吐、腹泻为首发症状。外周血检验提示白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少，支气管肺部 CT 提示以外带为主的小斑片影和间质改变，进而双肺多发性磨玻璃样浸润影，重症患者呼吸道症状进展较快，可能出现气促、发绀、吸空气时脉搏血氧饱和度≤93% 等。值得注意的是，重症、危重症患者病程中可出现中低热，甚至无明显发热。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。实验室检查提示外周血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者 C 反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率升高，降钙素原正常。严重者 D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等标本检测出 SARS-CoV-2 核酸；胸部影像学早期表现为多发小斑片影及间质改变，以肺野外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃浸润影，直至肺实变。根据国家卫生健康委办公厅印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[1]，结合流行病学史和临床表现判断可分为疑似病例和确诊病例，临床分型包括轻型、普通型、重型和危重型。多数 SARS-CoV-2 感染者预后较好，甚至无肺炎表现，但少数患者病情危重、进展迅速[1-5]。
与此同时，冬春交替季节也是主动脉疾病的高发时期。急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）是由各种原因导致的主动脉内膜、中膜撕裂，内膜与中膜分离，血液流入后使主动脉被分隔为真腔和假腔，可继发主动脉破裂、重要脏器灌注不良等并发症。AAD 根据原发破口位置和夹层累及范围被分为 DeBakeyⅠ、Ⅱ、Ⅲ型或 Stanford A、B 型，患者可能有高血压或其它心血管病基础。该病起病急骤，进展迅速，严重危及生命，是全球公认病死率最高的心血管疾病之一，早期快速、积极的外科干预直接影响其病情转归。
当前，疑似或确诊 SARS-CoV-2 感染病例若合并 AAD，需要给予加倍细致和恰当的诊治。为了配合党和国家“全面贯彻、坚定信心、同舟共济、科学防治、精准施策，坚决打赢疫情防控阻击战”重要指示，更好地开展患者及医护人员的防护工作，华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管外科作为华中地区最主要的心血管外科危重症诊疗中心，第一时间制定了《急性主动脉夹层合并新型冠状病毒感染管理策略建议》，对疑似或确诊 SARS-CoV-2 感染合并 AAD 患者的外科诊治做出如下管理策略建议，供参考借鉴。
1 基本原则
（1）所有患者一旦确诊 AAD，均应告病危，监测生命体征，严格控制血压和心率，适当给予吸氧、镇痛，预防继发性感染。
（2）对于确诊为 SARS-CoV-2 感染的 AAD 患者，原则上就地隔离，由心血管外科会诊，迅速制定诊疗方案。诊疗流程和防护措施按院方制定的防控规范执行。
（3）对于疑似 SARS-CoV-2 感染的 AAD 患者，如在院外发病，应快速转运至当地卫生健康委员会（卫健委）指定的定点医院进行治疗。如已在院内就诊，应实施单间隔离和二级以上防护，尽快联系院内专家会诊，并向上级卫健委报告。如确需急诊手术治疗，应在指定专用手术室进行手术，术后转入具有负压层流条件的监护室进行单间隔离，同时按国家规定尽快启动病原学检测流程。如排除 SARS-CoV-2 感染所致肺炎，可按心血管外科术后监护常规处理。
（4）对于发热合并 AAD 患者，均应联系院内专家会诊，排除 SARS-CoV-2 感染的肺炎后按常规处理。如考虑为疑似病例，应按原则（3）处理。
（5）对于需要行急诊手术治疗的疑似或确诊 SARS-CoV-2 感染患者，手术知情同意书应由与患者无密切接触史的家属签署，有密切接触史的家属可在隔离状态下通过电话沟通并录音作为凭证，无家属者按常规流程上报医务处备案。
2 接诊
（1）心血管外科医生接诊时应做好自身防护，正确佩戴医用防护口罩和工作帽，在戴口罩前后应当进行洗手或手卫生消毒，在进出发热门诊或隔离病房时按规程正确穿脱防护用具。
（2）医务人员在门急诊诊治过程中，应加强患者体温监测，如遇发热并有呼吸道症状，给患者和家属发放医用外科口罩。进行相关检查后，若高度怀疑 SARS-CoV-2 感染，立即采取隔离措施，并按国家规定及时上报。
（3）AAD 患者的救治诊室需相对固定，急诊医务人员正确佩戴医用外科口罩、乳胶检查手套和工作帽。诊室应定期消毒，若疑似或确诊病例转出，应按照《医疗机构消毒技术规范》进行终末消毒。
（4）对于疑似 SARS-CoV-2 感染性肺炎合并 AAD 患者（有接触史，发热≥37.3℃ 合并呼吸道症状，有肺炎影像学和血常规异常等表现），立即启动二级以上防护，完善辅助检查，包括血常规+CRP，病原学筛查（血呼吸道五项病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒 IgM，咽拭子呼吸道三项病毒核酸：呼吸道合胞病毒 RNA、甲型流感病毒 RNA、乙型流感病毒 RNA）进行鉴别诊断，如以上病毒学结果为阴性，立即向医务处申请 SARS-CoV-2 核酸检测；胸部 CT 检查以了解支气管肺部病变。
3 术前处理
（1）各类型 AAD 患者原则上立即被收入 ICU，对于疑似或确诊 SARS-CoV-2 感染患者应隔离收治。
（2）对于疑似 SARS-CoV-2 感染的 Stanford A 型 AAD 患者，如生命体征平稳，血压、心率能够有效控制（目标收缩压：100～120 mm Hg，心率：60～80 bpm），无持续性胸背部疼痛，不合并心包/胸腔积液、主动脉瓣重度关闭不全、急性冠状动脉综合征或脏器灌注不良综合征等，可与家属充分沟通，待 SARS-CoV-2 核酸检测结果返回后再手术。如患者合并上述症状，确需急诊手术，按疑似或确诊 SARS-CoV-2 感染手术患者处理。
（3）对于疑似 SARS-CoV-2 感染的 Stanford B 型 AAD 患者，首选药物治疗。若合并内脏缺血、肢体缺血、疼痛无法控制、主动脉瘤变等严重并发症，需急诊介入手术治疗，按疑似或确诊 SARS-CoV-2 感染手术患者处理。
4 术中管理
（1）对疑似或确诊为 SARS-CoV-2 感染者的心血管外科急诊手术方案，需要心血管外科、麻醉科、手术室、呼吸科、感染科、医务处等共同参与决策。
（2）严格按照国家卫健委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》要求，在指定专用手术室进行手术。专用手术间需配备红外线测温仪，所有医护人员需测体温。手术转运过程需由心血管外科和麻醉科医生陪同，经专用通道及专用电梯进入专用手术间。相关工作人员做好标准防护，患者使用过的设备、仪器、物品按国家规定及时消毒。
（3）手术室参与人员在术前按国家要求严格进行个人消毒和三级防护，包括一次性工作帽、洗手衣、鞋套（建议使用长款）+一体式防护服、一次性手术衣+N95 防护口罩、护目镜/面屏防护，双层手套应罩住防护服衣袖。
（4）麻醉师进行气管插管或吸痰操作时，必须有防护面罩或防护面屏，并且在患者完全肌肉松弛状态下进行，警惕插管和拔管时患者呛咳引起的呼吸道分泌物或飞沫污染。
（5）手术间内、外各一名护士，室内人员在手术中不得离开手术间，室外人员无特殊情况不得进入感染手术间，杜绝参观人员进入手术间。
（6）室外人员在手术间门口穿好防护用具后方可进入手术间。
（7）术中需要的一次性耗材尽量在本室取用，减少开门传递次数。
（8）术中操作轻柔，防止患者血液、体液飞溅，造成污染。尽量减少地面的污染，地面、物面有污液、污血时应及时用 2 000 mg/L 有效含氯消毒溶液擦拭干。
（9）手术结束，所有参与人员必须先更换手套，再脱防护衣、脚套，将后者丢弃于医疗废物桶内，脱手套后按照七步洗手法消毒双手，再脱口罩、防护目镜等，出手术间后流动水下再次洗手。所有参与人员正确进行手卫生，沐浴更衣后离开手术室。
（10）对手术间及设备执行终末消毒，按照国家规范正确处置手术器械和医疗废物。
5 术后管理
急诊手术后，将患者转入指定的负压隔离监护室，进行单间监护。具体术后管理策略参考文献报道[6]进行。
6 补充建议
（1）心血管外科及相关医务人员应接受医院感染预防与控制方面的培训，严格执行标准预防，根据感染风险采取相应隔离和防护措施，以避免病毒传播。
（2）监测与患者接触的所有工作人员，若出现有发热或其他症状，应给予医学观察和隔离，避免交叉感染。
（3）接诊此类患者时应立即上报科室及上级主管部门，对确诊病例及时填报《传染病报告卡》，并注明“新型冠状病毒感染”字样。
利益冲突：无。
作者贡献：刘隽炜、史嘉玮、吴龙负责论文撰写；董念国负责论文审校。