引用本文： 朱呈祥, 王伟, 黄陈军, 李启凡, 庄宇, 于跃. 38 例胸腺癌的外科治疗及预后分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(11): 1092-1097. doi: 10.7507/1007-4848.201904041 复制
胸腺癌是来源于胸腺上皮细胞的恶性肿瘤，临床上极为罕见[1]。由于胸腺周围重要的器官较多，以及确诊时很多胸腺癌患者已经处于进展期，单纯手术很难实现胸腺癌的根治性切除，因此这类患者一般预后较差。本研究回顾性分析我院手术切除且经病理检查确诊的 38 例胸腺癌患者的临床资料，探讨影响胸腺癌患者预后的相关因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究为回顾性研究。选取我院 2008 年 1 月至 2017 年 12 月收治的胸腺上皮肿瘤（胸腺瘤及胸腺癌）患者 426 例。纳入标准：接受手术治疗、术后病理依据 2015 年世界卫生组织（WHO）胸腺上皮肿瘤病理分类标准证实为胸腺上皮癌的患者。排除标准：（1）术后病理为非胸腺上皮来源的恶性肿瘤，如类癌、淋巴瘤等；（2）术后 30 d 内死亡患者；（3）术前接受其它抗肿瘤治疗，包括放射治疗及化学治疗；（4）既往有其它恶性肿瘤病史。本研究最终入组 38 例胸腺癌患者。
1.2 治疗方法
所有胸腺癌患者术前均接受胸部电子计算机断层扫描（CT）增强+平扫或纵隔磁共振（MR）检查，其中 12 例患者术前接受 CT 引导下穿刺细胞学检查确诊为胸腺恶性肿瘤。完善术前常规检查后，对于肿瘤最大径<4 cm 且未侵犯周围重要器官的患者，采用微创手术；肿瘤直径较大或明显侵犯周围重要器官的患者，采用胸骨正中切开术式切除肿瘤。根据术中所见及术后病理，按照 Masaoka-Koga 分期及国际癌症研究协会（IASLC）和国际胸腺恶性肿瘤兴趣小组（ITMIG）第 8 版胸腺瘤 TNM 分期对胸腺癌进行分期。术后除 1 例患者因一般情况较差未接受辅助治疗，其余患者均接受进一步治疗。其中，放射治疗 8 例，化学治疗 2 例，放射治疗联合化学治疗 25 例，放射治疗、化学治疗联合靶向治疗 2 例。
1.3 统计学分析
统计分析采用 SPSS 18.0 软件，总体生存时间为手术至死亡时间或末次随访时间。用 Kaplan-Meier 法计算累积生存率，并绘制生存曲线，组间比较采用 log-rank 分析。多因素分析采用的变量进入 Cox 风险比例模型的方法为基于偏最大似然估计的向前逐步回归法（Forward LR）法，对所有变量进行筛选。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床早期结果
本组患者中，男 25 例、女 13 例，年龄 55（32～84）岁。主诉为胸痛、胸闷 21 例，肌无力（眼肌型）1 例，体检发现 16 例。14 例行腔镜下微创手术切除肿瘤，22 例行胸骨正中切口切除肿瘤，另外 2 例因微创手术操作困难转为开放手术切除肿瘤。所有患者手术均顺利完成，中位住院时间为 13.5（9～29）d。
2.2 随访结果
治疗完成后通过电话及门诊随访患者，所有患者均获随访，随访截至 2018 年 12 月 31 日。截至随访结束，16 例患者死亡，死因均为胸腺癌复发或转移。本组患者 1、3 和 5 年总体生存率分别为 97.4%、62% 和 51.9%（图1a）。单因素分析显示年龄（P=0.890）、性别（P=0.330）与患者总体生存率无关（表1）。
图1
不同类型胸腺癌患者生存曲线图
a：本组胸腺癌患者的生存曲线图；b：（非）根治性切除的胸腺癌患者生存曲线图；c：不同病理类型的胸腺癌患者生存曲线图；d：不同 TNM 分期的胸腺癌患者生存曲线图；e：不同 Masaoka-Koga 分期的胸腺癌患者生存曲线图；f：不同肿瘤最大径的胸腺癌患者生存曲线图
表1
38 例胸腺癌患者的单因素生存分析
2.2.1 根治性切除与生存的关系
因胸腺癌外侵，38 例患者中，有 16 例患者同时行胸腺癌切除及肺楔形/肺叶切除术，2 例患者同时行肺楔形切除术+上腔静脉成形/置换术，4 例患者同时行部分心包切除术。此外，有 2 例患者在体外循环条件下行胸腺癌切除术。最终，18 例患者为根治性切除，20 例患者为非根治性切除（显微镜下或肉眼有肿瘤残余，表2）。单因素生存分析显示根治性切除组患者预后较好（P=0.003，表1），两组间生存曲线见图1b。
表2
例胸腺癌患者手术切除范围［例（%）/例］
2.2.2 病理类型与生存的关系
本组患者中，病理类型为鳞状细胞癌有 30 例，粘液表皮样癌 4 例，腺癌 2 例，未分化癌 1 例，肉瘤样癌 1 例。单因素生存分析显示鳞状细胞癌、粘液表皮样癌及其他病理类型患者之间 5 年总体生存率差异无统计学意义（P=0.220，表1），三组间生存曲线比较见图1c。
2.2.3 TNM 分期与生存的关系
按照 2014 年第8版 IASLC/ITMIG 肿瘤 TNM 分期对胸腺癌进行分期，Ⅰ期 8 例，Ⅱ期 4 例，Ⅲ期 17 例，Ⅳ期 9 例。单因素生存分析显示Ⅰ、Ⅱ期患者预后优于Ⅲ、Ⅳ期患者（P=0.038，表1），两组间生存曲线比较见图1d。
2.2.4 Masaoka-Koga 分期与生存的关系
全部患者中，Masaoka-Koga 分期中Ⅰ期患者 5 例，Ⅱ期 10 例，Ⅲ期 16 例，Ⅳ期 7 例。单因素生存分析显示Ⅰ、Ⅱ期与Ⅲ、Ⅳ期患者之间 5 年总体生存率差异有统计学意义（P=0.033，表1），两组间生存曲线比较见图1e。
2.2.5 肿瘤最大径与生存的关系
按照术前 CT/MR 影像学检查测量胸腺癌的最大径，肿瘤最大径中位数为 6.3（2.3～13.0）cm。按照中位值将患者分为两组，单因素生存分析显示最大径<6.3 cm 的患者预后较好（P=0.030，表1），两组间生存曲线比较见图1f。
2.2.6 多因素生存分析
利用 Cox 风险比例模型对上述所有变量进行筛选，变量进入模型方法为 Forward LR 法。结果显示，是否根治性切除为唯一影响胸腺癌患者的独立预后因素（P=0.009，HR：2.31，95%CI 1.23～4.33）。
2.2.7 根治性切除组患者肿瘤分期与生存的关系
我们对接受根治性切除的 18 例患者进行分层分析，研究肿瘤分期与该亚组患者预后的关系。依据 TNM 分期，该亚组包括Ⅰ期 7 例，Ⅱ期 2 例，Ⅲ期 6 例，Ⅳ期 3 例。Kaplan-Meier 生存分析显示Ⅰ～Ⅱ期与Ⅲ～Ⅳ期患者之间生存差异无统计学意义（P=0.347，图2a）。依据 Masaoka-Koga 分期，该亚组包括Ⅰ期 5 例，Ⅱ期 6 例，Ⅲ期 4 例，Ⅳ期 3 例。Kaplan-Meier 生存分析显示Ⅰ～Ⅱ期与Ⅲ～Ⅳ期患者之间生存差异无统计学意义（P=0.212，图2b）。
图2
根治性切除组患者预后与肿瘤分期关系的分层分析
a：根治性切除组患者预后与 TNM 分期的关系；b：根治性切除组患者预后与 Masaoka-Koga 分期的关系
3 讨论
许多研究均发现根治性切除是影响胸腺癌患者预后的最重要的因素[2-3]。我们的研究也得出相同的结论，多因素生存分析显示根治性切除是影响胸腺癌患者生存的唯一独立预后因素。由于胸腺癌起病隐匿，确诊时多为中晚期，且胸腺周围重要的器官较多，容易被肿瘤侵犯导致无法根治性切除。在本研究中，因胸腺癌外侵需要行联合器官（肺叶、血管、心包等）切除/重建的病例为 57.9%（22/38，表2）。因此，术前影像学检查对评估能否实行根治性切除至关重要。研究显示术前 CT 检查可以帮助有效判断胸腺肿瘤根治性切除的可能性[4]。通过 CT 图像上肿瘤与临床纵隔血管的接触程度和纵隔脂肪间隙的损失程度，外科医师可以初步判断肿瘤是否可以实现根治性切除，从而更好地规划手术方案。手术治疗在胸腺癌治疗中占有重要地位，研究发现即使对侵犯重要纵隔器官的中晚期胸腺癌患者，采取手术切除也可以较好地延长其生存时间[5]。
微创手术在胸腺癌患者中的应用效果如何，目前相关研究较少。考虑到充分暴露以保证手术的安全性及切除的彻底性，很多外科医生认为经胸骨正中切口是胸腺癌的标准手术入路[6]。但是有研究发现早期胸腺癌患者，接受微创手术预后良好[7]。中国胸腺肿瘤研究协作组的大样本回顾性研究也得出了类似的结论，该研究发现对于 Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期的胸腺恶性肿瘤患者，胸腔镜手术可以获得比开放手术更好的围手术期效果，且两者的肿瘤学治疗效果一致[8]。在本组患者中，接受微创手术的患者多为早期胸腺癌且无明显外侵患者，考虑到分析微创手术疗效可能会造成明显的偏倚，很难明确究竟是微创手术还是肿瘤早期导致患者生存时间延长，因此我们没有对微创手术组与开放手术组进行预后对比分析。
虽然早在 2014 年，IASLC/ITMIG 就提出了新的胸腺上皮肿瘤（胸腺瘤及胸腺癌）TNM 分期[9]，但是目前临床上使用较多的仍然是 Masaoka-Koga 分期。该分期系统由 Maosaoka 等[10]在 1981 年提出，并由 Koga 等[11]在 1994 年进行了改良。虽然该分期被广大胸外科医师所接受并掌握，但是存在很多不足之处。Masaoka-Koga 分期是由单中心通过回顾性分析不足 100 例胸腺上皮肿瘤病例后得出，因此临床证据等级较低。而且该分期提出时间较为久远，外科技术已经有了极大的发展，因此用于指导目前胸腺上皮肿瘤治疗及预后评估的权威性不足。
因此，IASLC/ITMIG 在 2014 年完成了一项全球性回顾性研究，以总生存率和复发率为主要研究终点，对 105 个研究机构共 10 808 例胸腺上皮肿瘤患者进行分析，建立了新的 TNM 分期[12]。IASLC/ITMIG 的 TNM 分期系统与 Masaoka-Koga 分期系统之间存在一定差异，研究发现采用 TNM 重分期后会出现降期，Ⅰ期患者数量会有所增加[13-14]。此外，新版 TNM 分期关注到了胸腺癌淋巴结转移这一因素，将其归类为独立的 N 分期（N1：胸腺前淋巴结转移；N2：胸腔内或颈部淋巴结转移），而 Masaoka-Koga 分期一般将淋巴结转移归为肿瘤扩散到远处器官。已有很多研究证实淋巴结转移是影响胸腺癌预后的重要因素之一[15-16]。然而在目前临床实践中，外科医生一般多关注胸腺原发肿瘤的切除，而较少关注区域淋巴结的清扫。国内关于胸腺癌的前瞻性研究显示，胸腺癌患者淋巴结转移率约为 25%[16]。我们的结果显示淋巴结转移率为 15.8%（6/38），低于该前瞻性研究，这可能与既往手术中没有重视淋巴结清扫有关。研究发现新版 TNM 分期可以较好地预测胸腺上皮肿瘤患者的无病生存率[14]，但是目前采用该 TNM 分期的临床研究较少，因此需要在临床实践中进一步评估其应用价值。我们的结果显示，新版 TNM 分期与 Masaoka-Koga 分期在单因素生存分析中均可以较好地评估胸腺癌患者的预后，具有重要的预后评估价值。
胸腺癌大小与外侵密切相关，研究发现胸腺肿瘤体积越大，外侵可能性越高[17]。我们的研究也发现肿瘤最大径越大，患者总体生存率越低。有研究发现 WHO 病理分型与胸腺癌患者预后也有关系[18]，但可能由于本组患者大部分（78.9%）为鳞状细胞癌，我们没有发现 WHO 病理分型对预后的影响。由于 TNM 分期、Masaoka-Koga 分期、微创手术以及肿瘤最大径等预后因素之间互有关联，为了避免混杂因素的干扰，多因素生存分析中我们采用了 Forward LR 法让这些因素进入 Cox 风险模型进行分析，并最终发现根治性切除是唯一影响胸腺癌患者预后的因素。
中国胸腺瘤协作组发表的数据显示，接受根治性手术的胸腺肿瘤患者，其预后与 TNM 分期以及 Masaoka-Koga 分期均有相关性[13]。我们对接受根治性切除的患者进行分层分析，结果显示 TNM 分期以及 Masaoka-Koga 分期与该亚组患者预后无关。这主要是因为进入分析的患者人数较少（18 例），但是生存曲线图显示Ⅰ～Ⅱ期与Ⅲ～Ⅳ期的患者有分开的趋势，需进一步扩大样本量验证其结果。
由于胸腺癌患者确诊时大部分为中晚期，根治性切除率较低，因此术后辅助治疗在胸腺癌治疗中具有重要意义。目前认为手术结合术后放射治疗是胸腺癌患者的标准治疗方案[19]。胸腺癌患者对化学治疗一般不敏感，化学治疗多采用铂类为基础的方案。新的靶向治疗也被尝试用于有敏感驱动基因突变的胸腺癌患者，但其疗效仍需要进一步临床研究评估。
利益冲突：无。
临床试验注册：无。
胸腺癌是来源于胸腺上皮细胞的恶性肿瘤，临床上极为罕见[1]。由于胸腺周围重要的器官较多，以及确诊时很多胸腺癌患者已经处于进展期，单纯手术很难实现胸腺癌的根治性切除，因此这类患者一般预后较差。本研究回顾性分析我院手术切除且经病理检查确诊的 38 例胸腺癌患者的临床资料，探讨影响胸腺癌患者预后的相关因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究为回顾性研究。选取我院 2008 年 1 月至 2017 年 12 月收治的胸腺上皮肿瘤（胸腺瘤及胸腺癌）患者 426 例。纳入标准：接受手术治疗、术后病理依据 2015 年世界卫生组织（WHO）胸腺上皮肿瘤病理分类标准证实为胸腺上皮癌的患者。排除标准：（1）术后病理为非胸腺上皮来源的恶性肿瘤，如类癌、淋巴瘤等；（2）术后 30 d 内死亡患者；（3）术前接受其它抗肿瘤治疗，包括放射治疗及化学治疗；（4）既往有其它恶性肿瘤病史。本研究最终入组 38 例胸腺癌患者。
1.2 治疗方法
所有胸腺癌患者术前均接受胸部电子计算机断层扫描（CT）增强+平扫或纵隔磁共振（MR）检查，其中 12 例患者术前接受 CT 引导下穿刺细胞学检查确诊为胸腺恶性肿瘤。完善术前常规检查后，对于肿瘤最大径<4 cm 且未侵犯周围重要器官的患者，采用微创手术；肿瘤直径较大或明显侵犯周围重要器官的患者，采用胸骨正中切开术式切除肿瘤。根据术中所见及术后病理，按照 Masaoka-Koga 分期及国际癌症研究协会（IASLC）和国际胸腺恶性肿瘤兴趣小组（ITMIG）第 8 版胸腺瘤 TNM 分期对胸腺癌进行分期。术后除 1 例患者因一般情况较差未接受辅助治疗，其余患者均接受进一步治疗。其中，放射治疗 8 例，化学治疗 2 例，放射治疗联合化学治疗 25 例，放射治疗、化学治疗联合靶向治疗 2 例。
1.3 统计学分析
统计分析采用 SPSS 18.0 软件，总体生存时间为手术至死亡时间或末次随访时间。用 Kaplan-Meier 法计算累积生存率，并绘制生存曲线，组间比较采用 log-rank 分析。多因素分析采用的变量进入 Cox 风险比例模型的方法为基于偏最大似然估计的向前逐步回归法（Forward LR）法，对所有变量进行筛选。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床早期结果
本组患者中，男 25 例、女 13 例，年龄 55（32～84）岁。主诉为胸痛、胸闷 21 例，肌无力（眼肌型）1 例，体检发现 16 例。14 例行腔镜下微创手术切除肿瘤，22 例行胸骨正中切口切除肿瘤，另外 2 例因微创手术操作困难转为开放手术切除肿瘤。所有患者手术均顺利完成，中位住院时间为 13.5（9～29）d。
2.2 随访结果
治疗完成后通过电话及门诊随访患者，所有患者均获随访，随访截至 2018 年 12 月 31 日。截至随访结束，16 例患者死亡，死因均为胸腺癌复发或转移。本组患者 1、3 和 5 年总体生存率分别为 97.4%、62% 和 51.9%（图1a）。单因素分析显示年龄（P=0.890）、性别（P=0.330）与患者总体生存率无关（表1）。
图1
不同类型胸腺癌患者生存曲线图
a：本组胸腺癌患者的生存曲线图；b：（非）根治性切除的胸腺癌患者生存曲线图；c：不同病理类型的胸腺癌患者生存曲线图；d：不同 TNM 分期的胸腺癌患者生存曲线图；e：不同 Masaoka-Koga 分期的胸腺癌患者生存曲线图；f：不同肿瘤最大径的胸腺癌患者生存曲线图
表1
38 例胸腺癌患者的单因素生存分析
2.2.1 根治性切除与生存的关系
因胸腺癌外侵，38 例患者中，有 16 例患者同时行胸腺癌切除及肺楔形/肺叶切除术，2 例患者同时行肺楔形切除术+上腔静脉成形/置换术，4 例患者同时行部分心包切除术。此外，有 2 例患者在体外循环条件下行胸腺癌切除术。最终，18 例患者为根治性切除，20 例患者为非根治性切除（显微镜下或肉眼有肿瘤残余，表2）。单因素生存分析显示根治性切除组患者预后较好（P=0.003，表1），两组间生存曲线见图1b。
表2
例胸腺癌患者手术切除范围［例（%）/例］
2.2.2 病理类型与生存的关系
本组患者中，病理类型为鳞状细胞癌有 30 例，粘液表皮样癌 4 例，腺癌 2 例，未分化癌 1 例，肉瘤样癌 1 例。单因素生存分析显示鳞状细胞癌、粘液表皮样癌及其他病理类型患者之间 5 年总体生存率差异无统计学意义（P=0.220，表1），三组间生存曲线比较见图1c。
2.2.3 TNM 分期与生存的关系
按照 2014 年第8版 IASLC/ITMIG 肿瘤 TNM 分期对胸腺癌进行分期，Ⅰ期 8 例，Ⅱ期 4 例，Ⅲ期 17 例，Ⅳ期 9 例。单因素生存分析显示Ⅰ、Ⅱ期患者预后优于Ⅲ、Ⅳ期患者（P=0.038，表1），两组间生存曲线比较见图1d。
2.2.4 Masaoka-Koga 分期与生存的关系
全部患者中，Masaoka-Koga 分期中Ⅰ期患者 5 例，Ⅱ期 10 例，Ⅲ期 16 例，Ⅳ期 7 例。单因素生存分析显示Ⅰ、Ⅱ期与Ⅲ、Ⅳ期患者之间 5 年总体生存率差异有统计学意义（P=0.033，表1），两组间生存曲线比较见图1e。
2.2.5 肿瘤最大径与生存的关系
按照术前 CT/MR 影像学检查测量胸腺癌的最大径，肿瘤最大径中位数为 6.3（2.3～13.0）cm。按照中位值将患者分为两组，单因素生存分析显示最大径<6.3 cm 的患者预后较好（P=0.030，表1），两组间生存曲线比较见图1f。
2.2.6 多因素生存分析
利用 Cox 风险比例模型对上述所有变量进行筛选，变量进入模型方法为 Forward LR 法。结果显示，是否根治性切除为唯一影响胸腺癌患者的独立预后因素（P=0.009，HR：2.31，95%CI 1.23～4.33）。
2.2.7 根治性切除组患者肿瘤分期与生存的关系
我们对接受根治性切除的 18 例患者进行分层分析，研究肿瘤分期与该亚组患者预后的关系。依据 TNM 分期，该亚组包括Ⅰ期 7 例，Ⅱ期 2 例，Ⅲ期 6 例，Ⅳ期 3 例。Kaplan-Meier 生存分析显示Ⅰ～Ⅱ期与Ⅲ～Ⅳ期患者之间生存差异无统计学意义（P=0.347，图2a）。依据 Masaoka-Koga 分期，该亚组包括Ⅰ期 5 例，Ⅱ期 6 例，Ⅲ期 4 例，Ⅳ期 3 例。Kaplan-Meier 生存分析显示Ⅰ～Ⅱ期与Ⅲ～Ⅳ期患者之间生存差异无统计学意义（P=0.212，图2b）。
图2
根治性切除组患者预后与肿瘤分期关系的分层分析
a：根治性切除组患者预后与 TNM 分期的关系；b：根治性切除组患者预后与 Masaoka-Koga 分期的关系
3 讨论
许多研究均发现根治性切除是影响胸腺癌患者预后的最重要的因素[2-3]。我们的研究也得出相同的结论，多因素生存分析显示根治性切除是影响胸腺癌患者生存的唯一独立预后因素。由于胸腺癌起病隐匿，确诊时多为中晚期，且胸腺周围重要的器官较多，容易被肿瘤侵犯导致无法根治性切除。在本研究中，因胸腺癌外侵需要行联合器官（肺叶、血管、心包等）切除/重建的病例为 57.9%（22/38，表2）。因此，术前影像学检查对评估能否实行根治性切除至关重要。研究显示术前 CT 检查可以帮助有效判断胸腺肿瘤根治性切除的可能性[4]。通过 CT 图像上肿瘤与临床纵隔血管的接触程度和纵隔脂肪间隙的损失程度，外科医师可以初步判断肿瘤是否可以实现根治性切除，从而更好地规划手术方案。手术治疗在胸腺癌治疗中占有重要地位，研究发现即使对侵犯重要纵隔器官的中晚期胸腺癌患者，采取手术切除也可以较好地延长其生存时间[5]。
微创手术在胸腺癌患者中的应用效果如何，目前相关研究较少。考虑到充分暴露以保证手术的安全性及切除的彻底性，很多外科医生认为经胸骨正中切口是胸腺癌的标准手术入路[6]。但是有研究发现早期胸腺癌患者，接受微创手术预后良好[7]。中国胸腺肿瘤研究协作组的大样本回顾性研究也得出了类似的结论，该研究发现对于 Masaoka-KogaⅠ～Ⅱ期的胸腺恶性肿瘤患者，胸腔镜手术可以获得比开放手术更好的围手术期效果，且两者的肿瘤学治疗效果一致[8]。在本组患者中，接受微创手术的患者多为早期胸腺癌且无明显外侵患者，考虑到分析微创手术疗效可能会造成明显的偏倚，很难明确究竟是微创手术还是肿瘤早期导致患者生存时间延长，因此我们没有对微创手术组与开放手术组进行预后对比分析。
虽然早在 2014 年，IASLC/ITMIG 就提出了新的胸腺上皮肿瘤（胸腺瘤及胸腺癌）TNM 分期[9]，但是目前临床上使用较多的仍然是 Masaoka-Koga 分期。该分期系统由 Maosaoka 等[10]在 1981 年提出，并由 Koga 等[11]在 1994 年进行了改良。虽然该分期被广大胸外科医师所接受并掌握，但是存在很多不足之处。Masaoka-Koga 分期是由单中心通过回顾性分析不足 100 例胸腺上皮肿瘤病例后得出，因此临床证据等级较低。而且该分期提出时间较为久远，外科技术已经有了极大的发展，因此用于指导目前胸腺上皮肿瘤治疗及预后评估的权威性不足。
因此，IASLC/ITMIG 在 2014 年完成了一项全球性回顾性研究，以总生存率和复发率为主要研究终点，对 105 个研究机构共 10 808 例胸腺上皮肿瘤患者进行分析，建立了新的 TNM 分期[12]。IASLC/ITMIG 的 TNM 分期系统与 Masaoka-Koga 分期系统之间存在一定差异，研究发现采用 TNM 重分期后会出现降期，Ⅰ期患者数量会有所增加[13-14]。此外，新版 TNM 分期关注到了胸腺癌淋巴结转移这一因素，将其归类为独立的 N 分期（N1：胸腺前淋巴结转移；N2：胸腔内或颈部淋巴结转移），而 Masaoka-Koga 分期一般将淋巴结转移归为肿瘤扩散到远处器官。已有很多研究证实淋巴结转移是影响胸腺癌预后的重要因素之一[15-16]。然而在目前临床实践中，外科医生一般多关注胸腺原发肿瘤的切除，而较少关注区域淋巴结的清扫。国内关于胸腺癌的前瞻性研究显示，胸腺癌患者淋巴结转移率约为 25%[16]。我们的结果显示淋巴结转移率为 15.8%（6/38），低于该前瞻性研究，这可能与既往手术中没有重视淋巴结清扫有关。研究发现新版 TNM 分期可以较好地预测胸腺上皮肿瘤患者的无病生存率[14]，但是目前采用该 TNM 分期的临床研究较少，因此需要在临床实践中进一步评估其应用价值。我们的结果显示，新版 TNM 分期与 Masaoka-Koga 分期在单因素生存分析中均可以较好地评估胸腺癌患者的预后，具有重要的预后评估价值。
胸腺癌大小与外侵密切相关，研究发现胸腺肿瘤体积越大，外侵可能性越高[17]。我们的研究也发现肿瘤最大径越大，患者总体生存率越低。有研究发现 WHO 病理分型与胸腺癌患者预后也有关系[18]，但可能由于本组患者大部分（78.9%）为鳞状细胞癌，我们没有发现 WHO 病理分型对预后的影响。由于 TNM 分期、Masaoka-Koga 分期、微创手术以及肿瘤最大径等预后因素之间互有关联，为了避免混杂因素的干扰，多因素生存分析中我们采用了 Forward LR 法让这些因素进入 Cox 风险模型进行分析，并最终发现根治性切除是唯一影响胸腺癌患者预后的因素。
中国胸腺瘤协作组发表的数据显示，接受根治性手术的胸腺肿瘤患者，其预后与 TNM 分期以及 Masaoka-Koga 分期均有相关性[13]。我们对接受根治性切除的患者进行分层分析，结果显示 TNM 分期以及 Masaoka-Koga 分期与该亚组患者预后无关。这主要是因为进入分析的患者人数较少（18 例），但是生存曲线图显示Ⅰ～Ⅱ期与Ⅲ～Ⅳ期的患者有分开的趋势，需进一步扩大样本量验证其结果。
由于胸腺癌患者确诊时大部分为中晚期，根治性切除率较低，因此术后辅助治疗在胸腺癌治疗中具有重要意义。目前认为手术结合术后放射治疗是胸腺癌患者的标准治疗方案[19]。胸腺癌患者对化学治疗一般不敏感，化学治疗多采用铂类为基础的方案。新的靶向治疗也被尝试用于有敏感驱动基因突变的胸腺癌患者，但其疗效仍需要进一步临床研究评估。
利益冲突：无。
临床试验注册：无。
