引用本文： 任崇雷. 《2018 美国心动过缓临床实践指南》解读：心脏术后心动过缓的处理. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(9): 843-847. doi: 10.7507/1007-4848.201903036 复制
2018 年 10 月 31 日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心律学会（HRS）联合发布了《2018 ACC/AHA/HRS 心动过缓和心脏传导延迟评估和管理指南》（简称《2018 美国心动过缓临床实践指南》），全文同步在线发表在 JACC[1]、Circulation[2] 和 Heart Rhythm[3]三大杂志上，新指南就相关问题的定义、临床表现、临床评估以及如何管理等方面进行了详细阐述。
新指南的核心建议包括以下几点：（1）重新定义了心动过缓，具体为心率低于 50 次/分钟。（2）窦房结功能障碍（sinus node dysfunction，SND）是否需要治疗的唯一标准是患者是否有症状。对于 SND 患者是否安装起搏器指征，没有明确的最小心率或长间歇的持续时间的标准，确定症状与心动过缓之间的时间相关性最重要。（3）由非可逆性或生理性因素造成的获得性二度Ⅱ型、高度或三度房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB）患者，无论有无症状均推荐植入永久心脏起搏器。（4）明确因一度或二度Ⅰ型 AVB 导致临床症状的患者，植入永久心脏起搏器是合理的。（5）永久性房颤合并症状性心动过缓患者推荐植入永久心脏起搏器。（6）对于有心脏起搏器植入适应证的心动过缓患者，支持并强调共同决策和以患者为中心的管理。
新指南还对特殊人群的心动过缓给出了治疗建议，现就外科重点关注的心脏手术后及成人先天性心脏病（先心病）等人群的建议重点解读。
1 成人心脏手术中心外膜临时起搏导线的植入
成人心脏手术中，推荐常规植入心外膜临时起搏导线。在主动脉瓣、三尖瓣及房颤手术后心动过缓的风险相对较高，术中植入心外膜临时起搏导线为Ⅰ类推荐；而在冠状动脉旁路手术及二尖瓣手术后心动过缓的风险相对常见，术中植入心外膜临时起搏导线为Ⅱa 类推荐。在拔除心外膜临时起搏电极时出现严重出血导致发病甚至死亡的风险很低，但这种风险被频繁和不可预测地使用临时起搏的需求所抵消[4]，没有研究提倡选择性地放置临时起搏导线。
对于伴有严重左心室功能障碍行冠状动脉旁路、主动脉瓣及二尖瓣手术的患者，建议可以应用右房、右室和左室临时起搏导线行临时的心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）以改善患者术后即刻的心脏血流动力学参数，这虽然可以为合并左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）的患者提供益处，但目前的结果并不一致[5-7]。
在一些单纯冠状动脉旁路术后患者需要临时起搏的风险很低。一项回顾性研究[8]表明，无糖尿病、术前心律失常或脱离体外循环时需要起搏的冠状动脉旁路患者在术后仅有 2.6% 需要临时起搏，而相比整个队列中患者比例为 8.6%。接受非体外循环冠状动脉旁路移植术的患者在采用不使用临时起搏导线的策略时，也可能需要特别考虑，然而没有大型的研究确定这种方法的好处[9]。
2 成人心脏手术后永久心脏起搏器治疗
成人心脏手术，包括冠状动脉旁路、心房颤动及瓣膜手术，在术后出现新发的症状性或血流动力学不稳定的 SND 或者 AVB，持续不能恢复，则在出院前建议永久心脏起搏器治疗。外科心肌切除术后或者成人先心病术后患者，出现二度Ⅱ型 AVB，高度 AVB，持续不能恢复，在出院前建议永久心脏起搏器治疗。以上建议推荐等级均为 Ⅰ级，证据等级为 B-NR。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）术后患者新出现的 LBBB，也可考虑植入永久起搏器。推荐等级 Ⅱb 级，证据等级 B-NR。
目前，关于心脏手术后永久心脏起搏器植入的具体时机尚未有正式的研究，这将取决于患者个人的临床情况，但一般认为在主动脉瓣和三尖瓣手术，术后 3～5 d 是合理的，而在冠状动脉旁路和二尖瓣手术后 5～7 d 是合理的，TAVR 术后植入心脏起搏器的范围从 2 d 到几周，中位数大约 3 d。因为主动脉瓣在解剖学上位于 His 束附近，而二尖瓣靠近房室结，所以主动脉瓣术后 AVB 起搏器推荐门槛更低，因相对二尖瓣其传导更不容易恢复[10-11]；而二尖瓣手术由于涉及房室结而不是主动脉瓣相关 HIS 束损伤，起搏器推荐门槛更高。
3 心脏手术中植入永久左室心外膜导线
对拟行心脏手术的患者，包括冠状动脉旁路、心房颤动（房颤）、主动脉瓣及二尖瓣手术，如果未来有 CRT 或者心室起搏治疗的需求，可考虑在术中植入永久左室心外膜导线。推荐等级均为Ⅱb 级，证据等级 C-EO。
当通过冠状窦放置左室导线不成功时，外科手术植入左心室导线是作为独立手术进行的。如果患者在术前有 CRT 指征，在心脏手术时在心外膜植入非心尖的左室侧壁导线可以提供未来获益而没有明显的伤害风险。另外，对于房颤手术患者如果未来接受房室结消融术，植入非心尖的心室侧壁心外膜导线将允许更多的起搏选择。虽然传统上认为磁共振成像（MRI）是禁忌证，但可能在特定程序的支持下，在有废弃导线的选定患者中可以安全地进行 MRI 检查[12]。
对拟行三尖瓣置换或修复手术患者，如果术后 AVB 的风险很高，可以在术中植入永久心外膜起搏导线。推荐等级 Ⅱa 级，证据等级 C-LD。三尖瓣手术后常需要安装永久心脏起搏器。三尖瓣修复或置换后，跨瓣膜的心室电极可以在瓣膜修复或生物瓣植入后植入，但会引起严重的 TR[13-15]，跨瓣的心内膜心室电极不可能跨越三尖瓣位的人工机械瓣。因此行三尖瓣置换或修复伴有术后 AVB 高风险患者强烈推荐在心脏手术同时植入永久心外膜起搏电极。对于三尖瓣置换术后患者由于心外膜电极可能失灵及随后植入右室心内膜电极可能存在的问题或麻烦，在初次三尖瓣手术时，如果可能，应当考虑术中植入几根电极（非心尖，左室侧壁，右室及心房电极）。
对窦房结和/或房室结疾病的成人先心病患者，如果需要进行心脏手术，可在术中植入心外膜永久起搏导线。推荐等级Ⅱa 级，证据等级 C-EO。鉴于在心脏手术时植入心外膜电极的风险较低，建议在发生更多的心外膜纤维化或者粘连之前首次手术时行心外膜起搏电极导线的植入，因为在这些患者极有可能会经历再次的心脏手术并且有窦房结和房室结疾病的显著风险。
4 成人先心病合并心动过缓的处理
（1）成人先心病患者，出现症状性 SND 或者变时性功能不全，建议基于心房起搏的永久起搏治疗。推荐等级Ⅰ 级，证据等级 B-NR。鉴于这组患者出现 SND 的年龄中位数较小，在他们的一生中仍然有较高的植入多个静脉电极的风险。单个电极心房起搏是基于这类患者及其病理生理的既定策略，推荐用于单纯性 SND 和保留房室传导功能的患者。单电极心房起搏的目的在于限制电极的数量并尽可能保持血管通畅[16]。
（2）成人先心病患者合并症状性 AVB，建议永久起搏治疗。推荐等级Ⅰ级，证据等级 B-NR。对于成人先心病患者，任何水平的 AVB 都与较高死亡率相关，但还没有随机性的研究来比较无症状患者的治疗策略。尽管担心逸搏心律或意外晕厥的可靠性，但从一度到完全性 AVB 的房室传导阻滞程度是有关的，无论阻滞水平如何，患者都可能出现症状。
（3）成人先天性完全性 AVB，出现症状性心动过缓，宽 QRS 波逸搏心律，日间平均心率低于 50 bpm，完全性室性逸搏，或者心功能不全，推荐永久起搏。推荐等级Ⅰ级，证据等级 B-NR。在先天性完全性 AVB 患者，某些临床特征已被确定为包括死亡的不良后果的高风险标志。这反映了逸搏心律的恶化或不可靠; 并且发展成为心动过缓相关的室性心律失常（包括尖端扭转型室性心动过速）的倾向增加[17]。
（4）成人无症状性的先天性完全性 AVB，建议永久起搏治疗。推荐等级Ⅱa 级，证据等级 B-NR。患有先天性完全性 AVB 的患者在任何年龄段都有较高的晚期猝死发生率，虽然支持性的参考文献有些矛盾，但对于疾病进展的不可预测性都有足够的关注，临床医生对无症状患者可以考虑进行永久性起搏[17]。
（5）对需要永久起搏治疗的成人先心病，可植入具有抗心房心动过速起搏功能的起搏器。推荐等级Ⅱa 级，证据等级 B-NR。
（6）对植入永久起搏器的成人先心病，可考虑基于心房起搏的永久起搏器治疗，以预防房性心律失常。推荐等级Ⅱb 级，证据等级 B-NR。
（7）对成人先心病患者，如果存在静脉到体循环的心内分流，植入心内膜起搏导线可能是有害的。推荐等级Ⅲ级，证据等级 B-NR。
5 心脏移植后心动过缓的处理
新采用双腔静脉吻合法代替双房法心脏移植，使心脏起搏器植入率从 10%～14% 降至 2%～4%，SND 仍然是心动过缓的最常见原因，占大约 80% 的病例。永久性心脏起搏的应用指征与通常适用于 SND 和 AVB 的患者是相同的，特别是对存在症状性 SND 者应进行仔细评估。
（1）对心脏移植后的患者，若无自主神经再生证据，不推荐阿托品治疗窦性心动过缓。推荐等级Ⅲ级，证据等级 C-LD。
（2）对心脏移植后的患者，可以应用氨茶碱或茶碱提高心率。推荐等级Ⅱa 级，证据等级 C-LD。
6 术后房颤相关的心动过缓发作的管理
房颤常在成人心脏手术后发生，术后 2～4 d 发病率最高，总发病率为 10% 至 65%[18]。进行瓣膜手术的患者术后发生房颤的频率高于行单纯冠状动脉旁路移植术患者[19]。在这些患者中，心动过缓可能呈现多种形式，包括 AF 慢心室率和窦性心律恢复后延长的窦性暂停。房颤时慢且规则的心室率通常表示完全性的房室阻滞，如果持续不恢复则可能需要起搏[20]。在这种情况下缓慢性心律失常的评估常常因并存房性快速性心律失常、术后对窦房结和房室结功能暂时性和时间依赖性的影响以及抗心律失常药物的潜在作用而复杂化[21]。一般而言，术后房颤患者的缓慢性心律失常应该与非手术后的房颤类似，并且通常经过要经过一段观察等待期而非早期永久心脏起搏器植入。偶尔有患者有难治性房颤伴有快心室率，因与明显的 SND 相关而限制心率控制药物的的应用，为进行充分的房颤处理可能需要植入永久心脏起搏器。
7 各种心脏手术后植入起搏器的高危因素
由于心脏外科术后心动过缓的风险很大程度上和心脏外科手术的类型及与传导系统的解剖关系有关，此部分根据具体的心脏手术类型阐述。手术后房室传导在 6 个月内约 12%～13% 的患者恢复，并且取决于手术、术前传导异常、心内膜炎的存在以及是否观察到暂时性的术后房室传导异常[22]。
（1）冠状动脉旁路手术：单纯性冠状动脉旁路术后传导障碍的发生率从 2% 到 58% 不等，与心脏慢性退行性病变、传导系统直接手术损伤、心肌缺血或心肌保护不足等因素有关。手术实践的进步可能降低传导障碍的发生率，但无法消除其发生[23]。
（2）房颤外科：在接受瓣膜手术的患者中有 30%～50% 存在房颤，且与存活率降低和卒中风险增加相关[24]。与复发房颤患者相比，成功的手术矫治房颤与患者生存率的提高有关[25]。高达 65% 合并房颤患者在行二尖瓣手术时接受房颤手术治疗。最近一项单中心研究发现，在二尖瓣手术联合 Cox Maze Ⅳ手术的患者中有 11% 需要术后植入永久心脏起搏器[26]。
关于房颤手术是否与术后心动过缓和永久心脏起搏器植入风险增加有关的数据是混杂的，部分原因是病变条件和手术技术有明显的演变[24]。一项对 STS 登记[27]和随机对照研究[24]的分析发现，增加房颤消融与永久心脏起搏器植入的可能性增加有关。然而，对 16 项随机对照试验的 Meta 分析发现，随机接受额外房颤手术的患者对永久性心脏起搏器的需求没有差异[28]。
（3）瓣膜外科：瓣膜外科手术后植入永久起搏器的危险因素[29]包括：术前右束支传导阻滞（RBBB）、特别是包括三尖瓣的多瓣膜手术、术前左束支传导阻滞（LBBB）、术前 P-R 间期>200 ms、此前有瓣膜手术、年龄>70 岁、再次手术、累积更长的主动脉阻断时间、术前非窦性心律。
瓣膜外科术后永久心脏起搏器的植入率变化很大并取决于手术类型，单个或多个瓣膜手术的起搏器植入率[29-30]：单独二尖瓣 3.5%，单独主动脉瓣 5.1%，单独三尖瓣 12%，主动脉瓣联合二尖瓣 10%，二尖瓣联合三尖瓣 16%，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣联合 25%。
（4）TAVR 术后：TAVR 术前植入永久起搏器的预测因素[31]包括：术前 RBBB，人工瓣左室流出道的增加比例及左室舒张期末内径的增加。TAVR 术后新发 LBBB 高达 19%～55%,新发高度 AVB 约 10%，预计 50% 的束支阻滞和高度 AVB 在出院前可恢复[31-32]。进一步随访发现，TAVR 术后新装永久起搏器的病人仅一半是起搏器依赖，这是因为可能存在间歇性 AVB，所以不起搏并不意味着不需要起搏。新发传导障碍的可能取决于患者及手术因素[32-33]。
（5）外科心肌切除术后房室传导异常的风险约为 3%～4%，在室间隔心肌切除术后 2%～10% 的患者因为持续性完全 AVB 被植入永久心脏起搏器[34-36]。报道的起搏器植入率范围很广，部分原因在于基线传导特性的差异，如行外科心肌切除患者需要永久起搏为 2%，而存在术前既有传导异常则增加到 10%[31]。
8 总结
该指南收集了大量的参考文献及研究数据，对临床实践具有很强的指导意义，其对心脏手术后及成人先心病等特殊人群的心动过缓的处理建议和对心脏外科患者围术期心动过缓的处理具有借鉴及指导意义。但由于国情、人种和疾病谱等多方面的不同，我国在参照美国临床指南时需根据临床实际特点灵活应用，特别是重要的是要遵循以患者为中心的原则进行临床实践治疗，最终促进相关指南建议的本土化，具有重要的临床意义。
2018 年 10 月 31 日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心律学会（HRS）联合发布了《2018 ACC/AHA/HRS 心动过缓和心脏传导延迟评估和管理指南》（简称《2018 美国心动过缓临床实践指南》），全文同步在线发表在 JACC[1]、Circulation[2] 和 Heart Rhythm[3]三大杂志上，新指南就相关问题的定义、临床表现、临床评估以及如何管理等方面进行了详细阐述。
新指南的核心建议包括以下几点：（1）重新定义了心动过缓，具体为心率低于 50 次/分钟。（2）窦房结功能障碍（sinus node dysfunction，SND）是否需要治疗的唯一标准是患者是否有症状。对于 SND 患者是否安装起搏器指征，没有明确的最小心率或长间歇的持续时间的标准，确定症状与心动过缓之间的时间相关性最重要。（3）由非可逆性或生理性因素造成的获得性二度Ⅱ型、高度或三度房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB）患者，无论有无症状均推荐植入永久心脏起搏器。（4）明确因一度或二度Ⅰ型 AVB 导致临床症状的患者，植入永久心脏起搏器是合理的。（5）永久性房颤合并症状性心动过缓患者推荐植入永久心脏起搏器。（6）对于有心脏起搏器植入适应证的心动过缓患者，支持并强调共同决策和以患者为中心的管理。
新指南还对特殊人群的心动过缓给出了治疗建议，现就外科重点关注的心脏手术后及成人先天性心脏病（先心病）等人群的建议重点解读。
1 成人心脏手术中心外膜临时起搏导线的植入
成人心脏手术中，推荐常规植入心外膜临时起搏导线。在主动脉瓣、三尖瓣及房颤手术后心动过缓的风险相对较高，术中植入心外膜临时起搏导线为Ⅰ类推荐；而在冠状动脉旁路手术及二尖瓣手术后心动过缓的风险相对常见，术中植入心外膜临时起搏导线为Ⅱa 类推荐。在拔除心外膜临时起搏电极时出现严重出血导致发病甚至死亡的风险很低，但这种风险被频繁和不可预测地使用临时起搏的需求所抵消[4]，没有研究提倡选择性地放置临时起搏导线。
对于伴有严重左心室功能障碍行冠状动脉旁路、主动脉瓣及二尖瓣手术的患者，建议可以应用右房、右室和左室临时起搏导线行临时的心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）以改善患者术后即刻的心脏血流动力学参数，这虽然可以为合并左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）的患者提供益处，但目前的结果并不一致[5-7]。
在一些单纯冠状动脉旁路术后患者需要临时起搏的风险很低。一项回顾性研究[8]表明，无糖尿病、术前心律失常或脱离体外循环时需要起搏的冠状动脉旁路患者在术后仅有 2.6% 需要临时起搏，而相比整个队列中患者比例为 8.6%。接受非体外循环冠状动脉旁路移植术的患者在采用不使用临时起搏导线的策略时，也可能需要特别考虑，然而没有大型的研究确定这种方法的好处[9]。
2 成人心脏手术后永久心脏起搏器治疗
成人心脏手术，包括冠状动脉旁路、心房颤动及瓣膜手术，在术后出现新发的症状性或血流动力学不稳定的 SND 或者 AVB，持续不能恢复，则在出院前建议永久心脏起搏器治疗。外科心肌切除术后或者成人先心病术后患者，出现二度Ⅱ型 AVB，高度 AVB，持续不能恢复，在出院前建议永久心脏起搏器治疗。以上建议推荐等级均为 Ⅰ级，证据等级为 B-NR。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）术后患者新出现的 LBBB，也可考虑植入永久起搏器。推荐等级 Ⅱb 级，证据等级 B-NR。
目前，关于心脏手术后永久心脏起搏器植入的具体时机尚未有正式的研究，这将取决于患者个人的临床情况，但一般认为在主动脉瓣和三尖瓣手术，术后 3～5 d 是合理的，而在冠状动脉旁路和二尖瓣手术后 5～7 d 是合理的，TAVR 术后植入心脏起搏器的范围从 2 d 到几周，中位数大约 3 d。因为主动脉瓣在解剖学上位于 His 束附近，而二尖瓣靠近房室结，所以主动脉瓣术后 AVB 起搏器推荐门槛更低，因相对二尖瓣其传导更不容易恢复[10-11]；而二尖瓣手术由于涉及房室结而不是主动脉瓣相关 HIS 束损伤，起搏器推荐门槛更高。
3 心脏手术中植入永久左室心外膜导线
对拟行心脏手术的患者，包括冠状动脉旁路、心房颤动（房颤）、主动脉瓣及二尖瓣手术，如果未来有 CRT 或者心室起搏治疗的需求，可考虑在术中植入永久左室心外膜导线。推荐等级均为Ⅱb 级，证据等级 C-EO。
当通过冠状窦放置左室导线不成功时，外科手术植入左心室导线是作为独立手术进行的。如果患者在术前有 CRT 指征，在心脏手术时在心外膜植入非心尖的左室侧壁导线可以提供未来获益而没有明显的伤害风险。另外，对于房颤手术患者如果未来接受房室结消融术，植入非心尖的心室侧壁心外膜导线将允许更多的起搏选择。虽然传统上认为磁共振成像（MRI）是禁忌证，但可能在特定程序的支持下，在有废弃导线的选定患者中可以安全地进行 MRI 检查[12]。
对拟行三尖瓣置换或修复手术患者，如果术后 AVB 的风险很高，可以在术中植入永久心外膜起搏导线。推荐等级 Ⅱa 级，证据等级 C-LD。三尖瓣手术后常需要安装永久心脏起搏器。三尖瓣修复或置换后，跨瓣膜的心室电极可以在瓣膜修复或生物瓣植入后植入，但会引起严重的 TR[13-15]，跨瓣的心内膜心室电极不可能跨越三尖瓣位的人工机械瓣。因此行三尖瓣置换或修复伴有术后 AVB 高风险患者强烈推荐在心脏手术同时植入永久心外膜起搏电极。对于三尖瓣置换术后患者由于心外膜电极可能失灵及随后植入右室心内膜电极可能存在的问题或麻烦，在初次三尖瓣手术时，如果可能，应当考虑术中植入几根电极（非心尖，左室侧壁，右室及心房电极）。
对窦房结和/或房室结疾病的成人先心病患者，如果需要进行心脏手术，可在术中植入心外膜永久起搏导线。推荐等级Ⅱa 级，证据等级 C-EO。鉴于在心脏手术时植入心外膜电极的风险较低，建议在发生更多的心外膜纤维化或者粘连之前首次手术时行心外膜起搏电极导线的植入，因为在这些患者极有可能会经历再次的心脏手术并且有窦房结和房室结疾病的显著风险。
4 成人先心病合并心动过缓的处理
（1）成人先心病患者，出现症状性 SND 或者变时性功能不全，建议基于心房起搏的永久起搏治疗。推荐等级Ⅰ 级，证据等级 B-NR。鉴于这组患者出现 SND 的年龄中位数较小，在他们的一生中仍然有较高的植入多个静脉电极的风险。单个电极心房起搏是基于这类患者及其病理生理的既定策略，推荐用于单纯性 SND 和保留房室传导功能的患者。单电极心房起搏的目的在于限制电极的数量并尽可能保持血管通畅[16]。
（2）成人先心病患者合并症状性 AVB，建议永久起搏治疗。推荐等级Ⅰ级，证据等级 B-NR。对于成人先心病患者，任何水平的 AVB 都与较高死亡率相关，但还没有随机性的研究来比较无症状患者的治疗策略。尽管担心逸搏心律或意外晕厥的可靠性，但从一度到完全性 AVB 的房室传导阻滞程度是有关的，无论阻滞水平如何，患者都可能出现症状。
（3）成人先天性完全性 AVB，出现症状性心动过缓，宽 QRS 波逸搏心律，日间平均心率低于 50 bpm，完全性室性逸搏，或者心功能不全，推荐永久起搏。推荐等级Ⅰ级，证据等级 B-NR。在先天性完全性 AVB 患者，某些临床特征已被确定为包括死亡的不良后果的高风险标志。这反映了逸搏心律的恶化或不可靠; 并且发展成为心动过缓相关的室性心律失常（包括尖端扭转型室性心动过速）的倾向增加[17]。
（4）成人无症状性的先天性完全性 AVB，建议永久起搏治疗。推荐等级Ⅱa 级，证据等级 B-NR。患有先天性完全性 AVB 的患者在任何年龄段都有较高的晚期猝死发生率，虽然支持性的参考文献有些矛盾，但对于疾病进展的不可预测性都有足够的关注，临床医生对无症状患者可以考虑进行永久性起搏[17]。
（5）对需要永久起搏治疗的成人先心病，可植入具有抗心房心动过速起搏功能的起搏器。推荐等级Ⅱa 级，证据等级 B-NR。
（6）对植入永久起搏器的成人先心病，可考虑基于心房起搏的永久起搏器治疗，以预防房性心律失常。推荐等级Ⅱb 级，证据等级 B-NR。
（7）对成人先心病患者，如果存在静脉到体循环的心内分流，植入心内膜起搏导线可能是有害的。推荐等级Ⅲ级，证据等级 B-NR。
5 心脏移植后心动过缓的处理
新采用双腔静脉吻合法代替双房法心脏移植，使心脏起搏器植入率从 10%～14% 降至 2%～4%，SND 仍然是心动过缓的最常见原因，占大约 80% 的病例。永久性心脏起搏的应用指征与通常适用于 SND 和 AVB 的患者是相同的，特别是对存在症状性 SND 者应进行仔细评估。
（1）对心脏移植后的患者，若无自主神经再生证据，不推荐阿托品治疗窦性心动过缓。推荐等级Ⅲ级，证据等级 C-LD。
（2）对心脏移植后的患者，可以应用氨茶碱或茶碱提高心率。推荐等级Ⅱa 级，证据等级 C-LD。
6 术后房颤相关的心动过缓发作的管理
房颤常在成人心脏手术后发生，术后 2～4 d 发病率最高，总发病率为 10% 至 65%[18]。进行瓣膜手术的患者术后发生房颤的频率高于行单纯冠状动脉旁路移植术患者[19]。在这些患者中，心动过缓可能呈现多种形式，包括 AF 慢心室率和窦性心律恢复后延长的窦性暂停。房颤时慢且规则的心室率通常表示完全性的房室阻滞，如果持续不恢复则可能需要起搏[20]。在这种情况下缓慢性心律失常的评估常常因并存房性快速性心律失常、术后对窦房结和房室结功能暂时性和时间依赖性的影响以及抗心律失常药物的潜在作用而复杂化[21]。一般而言，术后房颤患者的缓慢性心律失常应该与非手术后的房颤类似，并且通常经过要经过一段观察等待期而非早期永久心脏起搏器植入。偶尔有患者有难治性房颤伴有快心室率，因与明显的 SND 相关而限制心率控制药物的的应用，为进行充分的房颤处理可能需要植入永久心脏起搏器。
7 各种心脏手术后植入起搏器的高危因素
由于心脏外科术后心动过缓的风险很大程度上和心脏外科手术的类型及与传导系统的解剖关系有关，此部分根据具体的心脏手术类型阐述。手术后房室传导在 6 个月内约 12%～13% 的患者恢复，并且取决于手术、术前传导异常、心内膜炎的存在以及是否观察到暂时性的术后房室传导异常[22]。
（1）冠状动脉旁路手术：单纯性冠状动脉旁路术后传导障碍的发生率从 2% 到 58% 不等，与心脏慢性退行性病变、传导系统直接手术损伤、心肌缺血或心肌保护不足等因素有关。手术实践的进步可能降低传导障碍的发生率，但无法消除其发生[23]。
（2）房颤外科：在接受瓣膜手术的患者中有 30%～50% 存在房颤，且与存活率降低和卒中风险增加相关[24]。与复发房颤患者相比，成功的手术矫治房颤与患者生存率的提高有关[25]。高达 65% 合并房颤患者在行二尖瓣手术时接受房颤手术治疗。最近一项单中心研究发现，在二尖瓣手术联合 Cox Maze Ⅳ手术的患者中有 11% 需要术后植入永久心脏起搏器[26]。
关于房颤手术是否与术后心动过缓和永久心脏起搏器植入风险增加有关的数据是混杂的，部分原因是病变条件和手术技术有明显的演变[24]。一项对 STS 登记[27]和随机对照研究[24]的分析发现，增加房颤消融与永久心脏起搏器植入的可能性增加有关。然而，对 16 项随机对照试验的 Meta 分析发现，随机接受额外房颤手术的患者对永久性心脏起搏器的需求没有差异[28]。
（3）瓣膜外科：瓣膜外科手术后植入永久起搏器的危险因素[29]包括：术前右束支传导阻滞（RBBB）、特别是包括三尖瓣的多瓣膜手术、术前左束支传导阻滞（LBBB）、术前 P-R 间期>200 ms、此前有瓣膜手术、年龄>70 岁、再次手术、累积更长的主动脉阻断时间、术前非窦性心律。
瓣膜外科术后永久心脏起搏器的植入率变化很大并取决于手术类型，单个或多个瓣膜手术的起搏器植入率[29-30]：单独二尖瓣 3.5%，单独主动脉瓣 5.1%，单独三尖瓣 12%，主动脉瓣联合二尖瓣 10%，二尖瓣联合三尖瓣 16%，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣联合 25%。
（4）TAVR 术后：TAVR 术前植入永久起搏器的预测因素[31]包括：术前 RBBB，人工瓣左室流出道的增加比例及左室舒张期末内径的增加。TAVR 术后新发 LBBB 高达 19%～55%,新发高度 AVB 约 10%，预计 50% 的束支阻滞和高度 AVB 在出院前可恢复[31-32]。进一步随访发现，TAVR 术后新装永久起搏器的病人仅一半是起搏器依赖，这是因为可能存在间歇性 AVB，所以不起搏并不意味着不需要起搏。新发传导障碍的可能取决于患者及手术因素[32-33]。
（5）外科心肌切除术后房室传导异常的风险约为 3%～4%，在室间隔心肌切除术后 2%～10% 的患者因为持续性完全 AVB 被植入永久心脏起搏器[34-36]。报道的起搏器植入率范围很广，部分原因在于基线传导特性的差异，如行外科心肌切除患者需要永久起搏为 2%，而存在术前既有传导异常则增加到 10%[31]。
8 总结
该指南收集了大量的参考文献及研究数据，对临床实践具有很强的指导意义，其对心脏手术后及成人先心病等特殊人群的心动过缓的处理建议和对心脏外科患者围术期心动过缓的处理具有借鉴及指导意义。但由于国情、人种和疾病谱等多方面的不同，我国在参照美国临床指南时需根据临床实际特点灵活应用，特别是重要的是要遵循以患者为中心的原则进行临床实践治疗，最终促进相关指南建议的本土化，具有重要的临床意义。