引用本文： 孙崇蕊, 张明杰, 徐卓明. 二期 Fontan 术患儿各手术阶段生长发育情况分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(12): 912-915. doi: 10.7507/1007-4848.201709016 复制
单心室（single ventricle，SV）患儿最终需要通过全腔静脉肺动脉连接术（total cavopulmonary connection，TCPC）即 Fontan 术实现心脏大血管的生理性纠治。在行 Fontan 手术之前，大多数患儿要先行双向腔肺吻合术（bidirectional cavopulmonary connection，BCPC）即 Glenn 术，少数患儿在行 Glenn 术前还需行体-肺动脉分流术或肺动脉环缩术来增加或减少肺血流，以改善低氧血症或保护肺血管床，也有一些患儿未经过上述手术直接行 Fontan 术达到生理性纠治。通过 Fontan 术，将患儿的体循环与肺循环分开，但是 SV 承担着正常人两个心室的工作量，加之患儿多次手术创伤，势必会影响患儿的生长发育。近年来 SV 患儿的生长发育成为国内、外研究的热点。本文旨在分析在我院行二期 Fontan 术患儿各手术阶段的生长发育情况，为该类患儿的规范化、个体化营养支持提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2012 年 1 月至 2015 年 12 月我院共 273 例 SV 患儿行二期 Fontan 术，其中死亡 24 例，失访 97 例，共随访 152 例，随访率为 61.0%，男 84 例、女 68 例，年龄 4～16 岁。所有患儿均经心脏超声、心脏磁共振成像或心导管检查明确诊断。左室型 SV 132 例，右室型 SV 20 例。患儿行 Fontan 术时年龄（4.17±1.92）岁，随访时年龄（6.75±2.33）岁。基本资料见表 1。
表1
单心室患儿基本资料（例/
）
1.2 方法
对研究期限内在本院行该类手术的患儿进行随访，并查阅相关的病史资料；评估 SV 患儿出生时、Glenn 术前、Fontan 术前以及 Fontan 术后随访时的身高、体重，并采用 2009 年 WHO 儿童生长发育标准编制的 WHO Anthro 或 Anthro plus 软件将患儿身高、体重转换成年龄别身高 Z 评分（height for age Z-score，HAZ）、年龄别体重 Z 评分（weight for age Z-score，WAZ）。Z 评分等于 0 为 50% 百分位数（P50）[1]。
1.3 统计学分析
应用 SPSS22.0 统计软件进行统计学处理。对 SV 患儿各手术阶段的 WAZ、HAZ 进行描述性统计分析，并比较各手术阶段之间的差异。所有统计数据均为双侧检验，Ⅰ类错误均控制在 0.05 以内（P<0.05）。正态分布的计量资料采用均数±标准差（
）表示，组间比较时采用 t 检验和单因素方差分析；非正态分布的计量资料采用中位数表示，组间比较采用 Wilcoxon 秩和检验和 Mann-Whitney U 检验。
2 结果
2.1 各手术阶段生长发育比较
本研究采用重复测量方差分析对二期 Fontan 患儿出生时、Glenn 术前、Fontan 术前、随访时 4 个时间点的 WAZ 和 HAZ 进行两两比较。
球对称检验结果 P<0.001，不满足球对称条件，对自由度进行校正。不同时间点患儿 WAZ、HAZ 的方差分析结果分别为F=13.844，P<0.001 和F=20.545，P<0.001，各手术阶段患儿的 WAZ、HAZ 有区别。
各手术阶段两两比较的结果显示，Glenn 术前与出生时、Fontan 术前的 WAZ、HAZ 差异有统计学意义（P<0.05），且 Fontan 术前与随访时 HAZ 差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。
表2
二期 Fontan 术患儿的生长发育情况（
）
2.2 各手术阶段生长发育变化趋势
患儿出生时 WAZ 和 HAZ 分别为 –0.73 和 0.06。至 Glenn 术前患儿 WAZ、HAZ 迅速降至 –1.27±1.37 和 –1.27±1.72，术后开始追赶生长，身高的追赶略慢于体重的追赶。至 Fontan 术前患儿 WAZ、HAZ 增长至 –0.47±1.08 和 –0.69±1.17，术后身高的追赶开始快于体重的追赶。至 Fontan 术后随访时 WAZ、HAZ 分别为 –0.42±1.18 和 –0.39±1.48，但是存在低体重和生长迟缓现象（表 2）。二期 Fontan 术患儿各手术阶段生长发育趋势见图 1、图 2。
图1
二期 Fontan 患儿各手术阶段 WAZ 变化趋势
图2
二期 Fontan 患儿各手术阶段 HAZ 变化趋势
3 讨论
3.1 各手术阶段生长发育变化趋势分析
国外只有关于 SV 患儿生长发育研究的零星报道[2-5]，且例数多少于 100 例。本研究结果与国外相关文献相似，SV 患儿常存在低体重、生长迟缓等营养不良现象。Francois 等[4]研究表明 SV 患儿在行 Glenn 术之前出现生长低谷，术后患儿平均体重 Z 评分和平均身高 Z 评分开始增加；但是 Fontan 术后患儿体重 Z 评分和平均身高 Z 评分仍然<P50。本研究中，患儿身高、体重的增长在行 Glenn 术之前出现滞后现象，Glenn 术后 WAZ 和 HAZ 增加最为明显，Fontan 术后患儿 WAZ 和 HAZ 仍然低于正常值。
此外，Hessel 等[5]的研究中，Fontan 术后患儿左室型 SV、右室型 SV 平均体重 Z 评分和平均身高 Z 评分均值分别为 –0.7 和 –0.7，–1.1 和 –1.1，右室型 SV 患儿体重、身高增长较左室型 SV 患儿缓慢，这可能与右室型 SV 患儿心功能相对左室型 SV 患儿较差有关。本研究中随访时患儿 WAZ 和 HAZ 均值为 –0.42 和 –0.39，其值均高于上述研究，可能与本研究中左室型 SV 患儿比例较多有关。亦可能与本研究的术后随访时间相对较短有关。患儿的体循环与肺循环分开，但 SV 承担着正常人两个心室的工作量，术后远期往往出现慢性心力衰竭、心律失常、蛋白丢失性肠病，肝功能损伤等并发症，势必影响患儿的生长发育，使得与 Fontan 术前相比身高和体重的增长未见明显改善[4, 6-9]。且上述文献中研究人群为 1987~2007 年行 Fontan 术的患儿，手术时间较早，而本研究中患儿在 2012~2015 年行 Fontan 术，随着手术技术、监护管理、术后并发症处理策略的提高以及营养支持的加强均可能在一定程度上改善患儿的生长发育[10-12]。
3.2 出生至 Glenn 术前生长发育的影响因素
本研究中，二期 Fontan 患儿出生时 WAZ 为 –0.73，HAZ 0.06。而在 Glenn 术前迅速降至最低，其值分别为 –1.27±1.37 和 –1.27±1.72，与出生时相比，WAZ、HAZ 差异均有统计学意义（P<0.05）。
患儿从出生至 Glenn 术前这一时间段内，体重和身高的增长出现滞后现象，术前低氧血症、心力衰竭、喂养困难等原因可能是导致以上现象的原因[13-15]。因此需要对患儿及时进行手术干预，并且在患儿出生后即应予以随访观察，加强营养支持，以改善患儿营养状况，促进患儿身高、体重的增长。
3.3 Glenn 术前至 Fontan 术前生长发育的影响因素
Glenn 术后 WAZ、HAZ 增长最为明显。至 Fontan 术前增长至 –0.47±1.08 和 –0.69±1.17，与 Glenn 术前相比 WAZ、HAZ 差异均有统计学意义（P<0.05）。
这说明 Glenn 术减轻了患儿的心脏负担，患儿的身高、体重得以快速的增长。因此，尽早行 Glenn 手术有可能促进患儿生长发育。
但是患儿在 Glenn 术前至 Fontan 术前这一时间段内，身高的追赶略慢于体重的追赶。术前营养不良的患儿身高的增长往往落后于体重的增长可能是导致以上现象的原因[16]。因此，Glenn 术前营养状况的改善尤为重要。
3.4 Fontan 术前至术后随访时生长发育的影响因素
Fontan 术后患儿继续追赶生长，但是增长速度明显减慢。至 Fontan 术后随访时 WAZ 和 HAZ 分别为 –0.42±1.18 和 –0.39±1.48，与 Fontan 术前相比 WAZ 差异无统计学意义（P=0.268），而 HAZ 差异有统计学意义（P<0.05）。
患儿在 Fontan 术前至随访时这一时间段内，身高的追赶开始快于体重的追赶，说明 Glenn 术后体重的追赶，以及 Fontan 术后心功能的进一步改善可能有利于身高的增长。但是患儿身高、体重的增长较 Glenn 术后速度明显减慢，可能与 Fontan 术后患儿自身特殊的血流动力学特征，长期应用利尿剂等有关[17]。
二期 Fontan 术患儿经过各手术阶段后患儿的生长发育模式发生变化，在行 Glenn 术之前出现生长低谷，术后开始迅速追赶生长；Fontan 术后患儿继续追赶生长，但是增长速度明显减慢。且随访时仍然存在低体重和生长迟缓现象。因此未来需要采取有效措施如加强 Glenn 术前患儿的营养支持，尽早进行 Glenn 术等，以促进患儿生长发育。
单心室（single ventricle，SV）患儿最终需要通过全腔静脉肺动脉连接术（total cavopulmonary connection，TCPC）即 Fontan 术实现心脏大血管的生理性纠治。在行 Fontan 手术之前，大多数患儿要先行双向腔肺吻合术（bidirectional cavopulmonary connection，BCPC）即 Glenn 术，少数患儿在行 Glenn 术前还需行体-肺动脉分流术或肺动脉环缩术来增加或减少肺血流，以改善低氧血症或保护肺血管床，也有一些患儿未经过上述手术直接行 Fontan 术达到生理性纠治。通过 Fontan 术，将患儿的体循环与肺循环分开，但是 SV 承担着正常人两个心室的工作量，加之患儿多次手术创伤，势必会影响患儿的生长发育。近年来 SV 患儿的生长发育成为国内、外研究的热点。本文旨在分析在我院行二期 Fontan 术患儿各手术阶段的生长发育情况，为该类患儿的规范化、个体化营养支持提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2012 年 1 月至 2015 年 12 月我院共 273 例 SV 患儿行二期 Fontan 术，其中死亡 24 例，失访 97 例，共随访 152 例，随访率为 61.0%，男 84 例、女 68 例，年龄 4～16 岁。所有患儿均经心脏超声、心脏磁共振成像或心导管检查明确诊断。左室型 SV 132 例，右室型 SV 20 例。患儿行 Fontan 术时年龄（4.17±1.92）岁，随访时年龄（6.75±2.33）岁。基本资料见表 1。
表1
单心室患儿基本资料（例/
）
1.2 方法
对研究期限内在本院行该类手术的患儿进行随访，并查阅相关的病史资料；评估 SV 患儿出生时、Glenn 术前、Fontan 术前以及 Fontan 术后随访时的身高、体重，并采用 2009 年 WHO 儿童生长发育标准编制的 WHO Anthro 或 Anthro plus 软件将患儿身高、体重转换成年龄别身高 Z 评分（height for age Z-score，HAZ）、年龄别体重 Z 评分（weight for age Z-score，WAZ）。Z 评分等于 0 为 50% 百分位数（P50）[1]。
1.3 统计学分析
应用 SPSS22.0 统计软件进行统计学处理。对 SV 患儿各手术阶段的 WAZ、HAZ 进行描述性统计分析，并比较各手术阶段之间的差异。所有统计数据均为双侧检验，Ⅰ类错误均控制在 0.05 以内（P<0.05）。正态分布的计量资料采用均数±标准差（
）表示，组间比较时采用 t 检验和单因素方差分析；非正态分布的计量资料采用中位数表示，组间比较采用 Wilcoxon 秩和检验和 Mann-Whitney U 检验。
2 结果
2.1 各手术阶段生长发育比较
本研究采用重复测量方差分析对二期 Fontan 患儿出生时、Glenn 术前、Fontan 术前、随访时 4 个时间点的 WAZ 和 HAZ 进行两两比较。
球对称检验结果 P<0.001，不满足球对称条件，对自由度进行校正。不同时间点患儿 WAZ、HAZ 的方差分析结果分别为F=13.844，P<0.001 和F=20.545，P<0.001，各手术阶段患儿的 WAZ、HAZ 有区别。
各手术阶段两两比较的结果显示，Glenn 术前与出生时、Fontan 术前的 WAZ、HAZ 差异有统计学意义（P<0.05），且 Fontan 术前与随访时 HAZ 差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。
表2
二期 Fontan 术患儿的生长发育情况（
）
2.2 各手术阶段生长发育变化趋势
患儿出生时 WAZ 和 HAZ 分别为 –0.73 和 0.06。至 Glenn 术前患儿 WAZ、HAZ 迅速降至 –1.27±1.37 和 –1.27±1.72，术后开始追赶生长，身高的追赶略慢于体重的追赶。至 Fontan 术前患儿 WAZ、HAZ 增长至 –0.47±1.08 和 –0.69±1.17，术后身高的追赶开始快于体重的追赶。至 Fontan 术后随访时 WAZ、HAZ 分别为 –0.42±1.18 和 –0.39±1.48，但是存在低体重和生长迟缓现象（表 2）。二期 Fontan 术患儿各手术阶段生长发育趋势见图 1、图 2。
图1
二期 Fontan 患儿各手术阶段 WAZ 变化趋势
图2
二期 Fontan 患儿各手术阶段 HAZ 变化趋势
3 讨论
3.1 各手术阶段生长发育变化趋势分析
国外只有关于 SV 患儿生长发育研究的零星报道[2-5]，且例数多少于 100 例。本研究结果与国外相关文献相似，SV 患儿常存在低体重、生长迟缓等营养不良现象。Francois 等[4]研究表明 SV 患儿在行 Glenn 术之前出现生长低谷，术后患儿平均体重 Z 评分和平均身高 Z 评分开始增加；但是 Fontan 术后患儿体重 Z 评分和平均身高 Z 评分仍然<P50。本研究中，患儿身高、体重的增长在行 Glenn 术之前出现滞后现象，Glenn 术后 WAZ 和 HAZ 增加最为明显，Fontan 术后患儿 WAZ 和 HAZ 仍然低于正常值。
此外，Hessel 等[5]的研究中，Fontan 术后患儿左室型 SV、右室型 SV 平均体重 Z 评分和平均身高 Z 评分均值分别为 –0.7 和 –0.7，–1.1 和 –1.1，右室型 SV 患儿体重、身高增长较左室型 SV 患儿缓慢，这可能与右室型 SV 患儿心功能相对左室型 SV 患儿较差有关。本研究中随访时患儿 WAZ 和 HAZ 均值为 –0.42 和 –0.39，其值均高于上述研究，可能与本研究中左室型 SV 患儿比例较多有关。亦可能与本研究的术后随访时间相对较短有关。患儿的体循环与肺循环分开，但 SV 承担着正常人两个心室的工作量，术后远期往往出现慢性心力衰竭、心律失常、蛋白丢失性肠病，肝功能损伤等并发症，势必影响患儿的生长发育，使得与 Fontan 术前相比身高和体重的增长未见明显改善[4, 6-9]。且上述文献中研究人群为 1987~2007 年行 Fontan 术的患儿，手术时间较早，而本研究中患儿在 2012~2015 年行 Fontan 术，随着手术技术、监护管理、术后并发症处理策略的提高以及营养支持的加强均可能在一定程度上改善患儿的生长发育[10-12]。
3.2 出生至 Glenn 术前生长发育的影响因素
本研究中，二期 Fontan 患儿出生时 WAZ 为 –0.73，HAZ 0.06。而在 Glenn 术前迅速降至最低，其值分别为 –1.27±1.37 和 –1.27±1.72，与出生时相比，WAZ、HAZ 差异均有统计学意义（P<0.05）。
患儿从出生至 Glenn 术前这一时间段内，体重和身高的增长出现滞后现象，术前低氧血症、心力衰竭、喂养困难等原因可能是导致以上现象的原因[13-15]。因此需要对患儿及时进行手术干预，并且在患儿出生后即应予以随访观察，加强营养支持，以改善患儿营养状况，促进患儿身高、体重的增长。
3.3 Glenn 术前至 Fontan 术前生长发育的影响因素
Glenn 术后 WAZ、HAZ 增长最为明显。至 Fontan 术前增长至 –0.47±1.08 和 –0.69±1.17，与 Glenn 术前相比 WAZ、HAZ 差异均有统计学意义（P<0.05）。
这说明 Glenn 术减轻了患儿的心脏负担，患儿的身高、体重得以快速的增长。因此，尽早行 Glenn 手术有可能促进患儿生长发育。
但是患儿在 Glenn 术前至 Fontan 术前这一时间段内，身高的追赶略慢于体重的追赶。术前营养不良的患儿身高的增长往往落后于体重的增长可能是导致以上现象的原因[16]。因此，Glenn 术前营养状况的改善尤为重要。
3.4 Fontan 术前至术后随访时生长发育的影响因素
Fontan 术后患儿继续追赶生长，但是增长速度明显减慢。至 Fontan 术后随访时 WAZ 和 HAZ 分别为 –0.42±1.18 和 –0.39±1.48，与 Fontan 术前相比 WAZ 差异无统计学意义（P=0.268），而 HAZ 差异有统计学意义（P<0.05）。
患儿在 Fontan 术前至随访时这一时间段内，身高的追赶开始快于体重的追赶，说明 Glenn 术后体重的追赶，以及 Fontan 术后心功能的进一步改善可能有利于身高的增长。但是患儿身高、体重的增长较 Glenn 术后速度明显减慢，可能与 Fontan 术后患儿自身特殊的血流动力学特征，长期应用利尿剂等有关[17]。
二期 Fontan 术患儿经过各手术阶段后患儿的生长发育模式发生变化，在行 Glenn 术之前出现生长低谷，术后开始迅速追赶生长；Fontan 术后患儿继续追赶生长，但是增长速度明显减慢。且随访时仍然存在低体重和生长迟缓现象。因此未来需要采取有效措施如加强 Glenn 术前患儿的营养支持，尽早进行 Glenn 术等，以促进患儿生长发育。
