引用本文： 戴龙圣, 刘长城, 高铭鑫, 李琴, 于洋, 顾承雄. CARTO 标测下行双极射频消融治疗左室室壁瘤合并室性心律失常的随机对照试验. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(9): 677-682. doi: 10.7507/1007-4848.201612015 复制
左心室室壁瘤是严重的急性透壁性心肌梗死后常见的并发症[1]，常常导致心力衰竭，恶性心律失常，室间隔穿孔以及左室附壁血栓形成。其中室壁瘤并发室性心动过速是室壁瘤患者发生猝死的主要原因[2]。手术治疗室壁瘤改善左心室功能已经得到广泛的认可。随着室壁瘤发生原因以及其病理生理机制的逐步明确，心脏外科治疗室壁瘤的手术方式及方法也在日益改善[3]。有资料表明，射频消融是治疗室性心律失常的有效手段[4]，其中双极射频消融可同时在心内膜和心外膜均匀消融，穿透心肌，消融透壁性更好，在国内外均得到广泛的运用[5]。我们采取在行非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）的同时，在 CARTO 标测系统的辅助下进行室壁瘤成形术和双极射频消融，取得了较好的临床效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选择 2009 年 9 月至 2015 年 12 月冠心病心肌梗死后并发室壁瘤的 56 例患者，所有患者均存在不用程度的心绞痛症状，术前行 24 h 动态心电图（Holter）检测，显示有室性期前收缩（室性早搏）大于 3 000 次/24 h、室性早搏二联律或短阵室速。超声心动图提示心脏收缩期可见矛盾反常运动。根据随机抽签以及术前谈话后家属是否同意行双极射频消融手术，将 56 例患者分为两组，每组各 28 例，分别为 OPCABG+室壁瘤成形术联合双极射频消融（射频组）；OPCABG+单纯室壁瘤成形（非射频组）。见图 1。射频组，男 20 例、女 8 例，平均年龄（61.21±1.28）岁，合并患有高血压 16 例，2 型糖尿病 10 例。术前行超声心动图检查，平均左心室射血分数（LVEF）为 40.11%±1.30%，左心室舒张期末内径（LVEDD）为（61.71±1.12）mm，合并伴有二尖瓣反流 14 例，其中轻度 5 例，中度 7 例，重度 2 例；非射频组，男 22 例、女 6 例，平均年龄（57.46±1.30）岁，合并患有高血压 18 例，2 型糖尿病 12 例。术前超声心动图检查，平均 LVEF 为 39.89%±1.06%，平均术前 LVEDD 为（59.32±1.13）mm，合并伴有二尖瓣反流 19 例，其中轻度 8 例，中度 8 例，重度 3 例。术前均行冠状动脉造影，均为三支病变，且左前降支狭窄严重。术前两组患者的详细基线资料见表 1。
图1
患者筛选流程图
表1
术前患者基线资料（
/例）
1.2 手术方法
所有患者均在全身麻醉下行气管插管，标准胸骨正中切口下进行手术。常规取左侧乳内动脉以及大隐静脉备用，全身肝素化后，在心脏表面固定器的协助下将左乳内动脉吻合于左前降支，其余采用大隐静脉序贯旁路吻合。
术中可见患者左室扩大，左室心尖变薄向外膨出，心外膜下可见白色瘢痕组织，同时通过心脏表面触诊结合术前超声心动图提示室壁瘤范围大小，即可明确室壁瘤位置及其实际范围。
射频消融之前，先使用 Biosense Navi-Star 导管行心外膜 CARTO 电位标测，将三维空间定位电极贴于患者背部，所有患者均经心外膜行心室三维电解剖重建，重点标测范围为室壁瘤及其边缘区域。对于血流动力学稳定的室性心律失常，进行机动标测及基质标测，定位折返区域，确定折返环位置及其与室壁瘤瘢痕组织的解剖关系，最后在折返区域及峡部瘢痕区域进行射频消融（图 2）。
图2
心外膜室壁瘤电压标测 A 区为室壁瘤所在瘢痕区，其中白色的点为室性心律失常发生的最优先机动点； B 区为室壁瘤周围瘢痕折返区； C 区为正常心肌
建立体外循环，在心脏不停跳并行体外循环下，先用 7×17 涤纶线在室壁瘤中心区域缝合大小约为（2×2）cm 的荷包，使用橡胶套管做荷包牵引，在荷包中心作大小约为 1 cm 切口，经切口将双极射频消融钳一端伸入左室内面，使消融钳闭合后进行 30 w/s 双极射频消融，反复烧灼，直至射频机器报警提示音响，同时射频显示器中射频线下降至基线以下，证明确切消融穿透心肌全层，在同一条消融线上反复消融 9 次，确保每一条消融线都能消融彻底（图 3）。消融完毕后将荷包缝线打结，闭合左室表面切口。再次确认室壁瘤的大小和范围后，按其长轴长度裁剪 2 条宽约 2 cm 左右的毛毡片备用，沿室壁瘤与正常心肌的分界线，用 2-0 Prolene 线平行左室长轴与备用毛毡片一起行间断褥式缝合，同时拉紧缝线并打结，使室壁瘤的瘤腔与左室功能心腔有效隔离，类似“三明治”。若存在巨大室壁瘤，则可用上述备用毛毡片 3 条行“M 形”折叠，即先从一侧进针至瘤体中央部出针，加毛毡片后间断褥式缝合，然后同样从另一侧进针后至瘤体中央出针，加毛毡片后间断褥式缝合，其余步骤与“三明治”法缝合室壁瘤一致。
图3
双极射频消融
所有患者手术过程中均采取不停跳方法，可通过术中生命体征监控来评价室壁瘤射频前后心率的改变。术后住院恢复期间都复查 24 h 动态心电图，超声心动图等。
随访均以电话或门诊复查的方式进行，随访复查内容包括超声心动图，心电图等，随访率达 85.7%，随访 6～24（16±4）个月。
1.3 统计学分析
数据用 SPSS17.0 统计学软件进行处理，正态分布的计量资料用均数±标准差（
）表示，组间比较采用 t 检验；不符合正态分布的用中位数（四分位数间距）表示，采用 Wilcoxon 秩和检验分析。计数资料用百分比表示，应用 χ2检验 或 Fisher 确切概率法分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均顺利完成手术，无死亡病例。射频组搭桥数目（3.704±0.089）支，其中 25 例患者行左乳内动脉-左前降支搭桥，平均血流量为（23.36±1.28）ml/min，平均呼吸机辅助时间（20.79±2.20）h，平均住院时间（23.57±1.44）d，使用主动脉内球囊反搏（IABP）3 例，非射频组搭桥数目（3.61±0.11）支，其中 23 例患者行左乳内动脉-左前降支搭桥，平均血流量为（24.04±1.89）ml/min，平均呼吸机辅助时间（39.50±6.62）h，平均住院时间（27.93±1.79）d，使用 IABP 6 例，术后出现脑梗死 1 例。所有患者出院前均再次行 24 h 动态心电图（Holter）和超声心动图检查，按医嘱出院，住院期间无死亡病例；见表 2。
表2
术后各项指标 [
/例（%）]
根据所有术前及术后检查数据分析可知，术前两组之间所有基线资料差异无统计学意义（P>0.05）。术后射频组和非射频组 Holter 结果提示室性心律失常分别为（1 197.00±248.20）次/24 h 和（1 961.00±232.90）次/24 h，差异具有统计学意义（P<0.05），说明两组患者室性心律失常与术前比较均有明显下降，同时射频组较术前减少更为明显，对室性心律失常治疗的效果更为显著。射频组所有患者当中，有 2 例患者在手术治疗后，室性心律失常次数与术前比较不减反增。
射频组呼吸机辅助时间以及住 ICU 时间和非射频组比较[（20.79±2.20）h vs.（39.50±6.62）h，（1.89±0.20）d vs.（2.75±0.29）d]，差异具有统计学意义（P<0.05），说明射频组术后恢复比非射频组更快且更有效。其余术后指标组间差异无统计学意义（P>0.05）。
射频组和非射频组分别行组内术前和术后对比发现，LVEF，LVEDD 以及左室收缩期末内径（LVESD）分[40.11%±1.30% vs.46.93%±1.20%，（61.71±1.12）mm vs.（55.29±0.88）mm，51.00±1.40 vs.（44.07±1.15）mm，39.89%±1.06% vs.45.46%±1.62%，59.32±1.13 vs. 53.89±1.11，47.96±1.49 vs.42.50±1.34]，差异均具有统计学意义（P<0.05），说明无论是否行双极射频消融，两组患者左室射血分数均有明显提高，LVEDD 和 LVESD 均有显著缩小，所有患者的左心室功能均有明显改善，同时二尖瓣关闭不全均有大幅度改善。术后两组各仍有 3 例患者伴有轻度二尖瓣反流。
随访期间，射频组脑梗死死亡 1 例，充血性心力衰竭死亡 1 例，其余患者恢复良好。非射频组非心源性死亡 2 例，肺部感染死亡 1 例，3 例服用抗室性心律失常药物治疗。所有存活患者室性心律失常较术前比较均明显下降，且射频组室性心律失常次数比非射频组下降更显著。
3 讨论
室壁瘤是心肌梗死后坏死心肌细胞逐渐被纤维疤痕组织代替而形成的室壁局部膨出，在急性心肌梗死存活患者中发生率为 10%～38%，10 年自然生存率仅 34%[6-7]。室壁瘤主要并发症有：心力衰竭、室间隔穿孔、附壁血栓形成以及室性心律失常。目前外科手术仍然是治疗心肌梗死后左室室壁瘤的主要方法[8-9]，包括线性缝合术、心室内补片术以及室壁瘤成形术等。近年来，OPCABG 同期行室壁瘤成形术被证实是有效、可行的治疗室壁瘤的方法。
左心室室壁瘤发生在心肌梗死后 8 周内，典型的过程常分为两个病理阶段[10]：早期扩张阶段和晚期塑形阶段。早期扩张阶段：一般是心肌坏死开始时至心肌梗死后 2 周内，50% 的左心室室壁瘤在心肌梗死 48 h 内就形成了，其余者多在 2 周内形成晚期塑形阶段：（1）心肌梗死后 2～4 周进入塑形阶段；（2）4～8 周后坏死的心肌细胞完全被纤维组织替代，心室壁厚度降低，标志着塑性阶段的完成；（3）不少病变合并腔内血栓；（4）有些病变在左心室室壁瘤边缘区域，形成心肌内部的折返传导通路，诱发室性心律失常。
左心室电重构[11]是室壁瘤并发室性心律失常的主要产生机制。急性心肌梗死室壁瘤形成后，心室壁不仅会发生解剖学的变化，心脏传导系统、离子通道、缝隙连接及细胞、组织等发生相应的改变，称之为左心室电重构。在电生理方面，室壁瘤边缘形成大折返路径，可导致恶性室性心律失常的发生；在分子生物学方面，缝隙蛋白 43（Cx43）[12]促进折返环的形成，进而导致恶性室性心律失常的发生；在离子通道方面，钙离子通路可能参与调控异常电生理传导。基于以上原因，电重构成为室壁瘤并发恶性室性心律失常的基础[11-13]。
有报道称[14]，单纯行室壁瘤成形术虽然可有效提高患者心功能以及改善术后自主症状，但在远期随访中发现由于恶性心律失常所导致的猝死发生率很高。因此，对同时合并室性心律失常的患者，除了行室壁瘤成形术以外，同期行射频消融可阻断折返环，从而改善左心室电重构，进而提高室壁瘤相关室性心律失常的疗效。
射频消融可分为心外膜单极射频消融和双极射频消融两种。单极射频消融的原理是对左心室壁进行标测，同时行单极射频消融。通过分子振动产生 50°C～60°C 热能接触心外膜，使局部心肌坏死。单极射频消融的局限性在于不能确保完全透壁，还有可能在心内、外膜消融之间产生新的异位起源点或者新的折返路径，疗效较大程度的依赖于术者的经验，同时有使心脏穿孔甚至心脏破裂的风险。双极射频消融以往常被用于治疗心房颤动，在室性心律失常的治疗中鲜有报道。需要在术前进行电解剖标测[15]，确定折返环的位置。术中使用双极射频消融对心内、外膜同时进行消融，最终达到阻断折返环的目的。其优势在于：（1）使用双极射频消融是对折返环完全透壁性的消融，可以完全切断异常电活动的传导路径，从而减少或消除室壁瘤相关室性心律失常的发生；（2）双击射频消融的消融钳两翼长达 7 cm，双排连续线状电极可确保消融的连续性；（3）功率稳定，易于操作，完全透壁后自动发出警报提示，消融后系统自动断电，可最大程度减少邻近组织热传导损伤的可能性；（4）还可在非体外循环下进行使用，有利于对心肌的保护[16-18]。
CARTO 标测系统[19-20]是一种三维定位电解剖标测系统，可进行心内膜和心外膜标测，不仅能使心脏三维电解剖精确重建，还能标测心内电信号传导，定位折返环，确定消融目标范围。目前临床上将 CARTO 标测系统广泛用于心内科指导心律失常的射频消融。
本试验中，射频组患者中有 2 例在术后行 Holter 监测时发现室性心律失常次数与术前比较不减反增，我们考虑有可能是在行双极射频消融打断折返环时，室性心律失常机动点发生漂移，折返机动点开口发生改变，使得术后短期内对于室性心律失常的改善未能达到预期的目标，但是在后期随访过程中发现，该 2 例患者室性心律失常次数明显减少，说明双极射频消融对室性心律失常的远期疗效还是十分显著的。
此外，通过手术结果可以发现，两组患者术后二尖瓣关闭不全的程度均得到明显改善，这一方面是因为术前存在室壁瘤，导致左心室内径增大，使得二尖瓣瓣环扩大，出现二尖瓣关闭不全，手术过程中将室壁瘤进行折叠，左心室内径缩小，二尖瓣瓣环扩大得到改善；另一方面是因为冠心病心肌供血不足导致二尖瓣乳头肌缺血，也会引起二尖瓣关闭不全的发生，旁路移植术后心肌缺血症状得到大幅度缓解，从而进一步改善了患者二尖瓣关闭不全的程度。若术前超声提示患者二尖瓣关闭不全是由于风湿性心脏病、二尖瓣瓣叶脱垂或者瓣膜下腱索断裂导致，则可同期行二尖瓣瓣环成形术或者二尖瓣置换术。
本文病例均是在心脏不停跳下完成搭桥、室壁瘤成形及射频消融术。这是因为不停跳搭桥可以避免术中使用体外循环，从而减少由于体外循环并发症发生的可能，同时心脏不停跳的情况下还能更加准确地确定室壁瘤的范围及大小，使得室壁瘤成形术和射频消融操作更加确切。
本文试验结果显示，虽然在 OPCABG 同期行室壁瘤成形术可有效改善患者左心室功能，重塑左室形状及大小，提高患者术后的生活质量，同时也可在一定程度上减少患者发生室性心律失常的次数。但是与 OPCABG 同期行室壁瘤成形联合双极射频消融术相比较，射频组术后室性心律失常减少次数更为显著，且术后两组间比较可发现，射频组发生室性心律失常次数与非射频组之间差异具有统计学意义。说明使用双极射频消融治疗室壁瘤合并室性心律失常取得较好的临床效果。根据经验提示，我们认为该方法治疗室壁瘤合并室性心律失常安全有效，且有长远意义和发展前景，但其长期疗效仍需要进一步随访观察。
左心室室壁瘤是严重的急性透壁性心肌梗死后常见的并发症[1]，常常导致心力衰竭，恶性心律失常，室间隔穿孔以及左室附壁血栓形成。其中室壁瘤并发室性心动过速是室壁瘤患者发生猝死的主要原因[2]。手术治疗室壁瘤改善左心室功能已经得到广泛的认可。随着室壁瘤发生原因以及其病理生理机制的逐步明确，心脏外科治疗室壁瘤的手术方式及方法也在日益改善[3]。有资料表明，射频消融是治疗室性心律失常的有效手段[4]，其中双极射频消融可同时在心内膜和心外膜均匀消融，穿透心肌，消融透壁性更好，在国内外均得到广泛的运用[5]。我们采取在行非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）的同时，在 CARTO 标测系统的辅助下进行室壁瘤成形术和双极射频消融，取得了较好的临床效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选择 2009 年 9 月至 2015 年 12 月冠心病心肌梗死后并发室壁瘤的 56 例患者，所有患者均存在不用程度的心绞痛症状，术前行 24 h 动态心电图（Holter）检测，显示有室性期前收缩（室性早搏）大于 3 000 次/24 h、室性早搏二联律或短阵室速。超声心动图提示心脏收缩期可见矛盾反常运动。根据随机抽签以及术前谈话后家属是否同意行双极射频消融手术，将 56 例患者分为两组，每组各 28 例，分别为 OPCABG+室壁瘤成形术联合双极射频消融（射频组）；OPCABG+单纯室壁瘤成形（非射频组）。见图 1。射频组，男 20 例、女 8 例，平均年龄（61.21±1.28）岁，合并患有高血压 16 例，2 型糖尿病 10 例。术前行超声心动图检查，平均左心室射血分数（LVEF）为 40.11%±1.30%，左心室舒张期末内径（LVEDD）为（61.71±1.12）mm，合并伴有二尖瓣反流 14 例，其中轻度 5 例，中度 7 例，重度 2 例；非射频组，男 22 例、女 6 例，平均年龄（57.46±1.30）岁，合并患有高血压 18 例，2 型糖尿病 12 例。术前超声心动图检查，平均 LVEF 为 39.89%±1.06%，平均术前 LVEDD 为（59.32±1.13）mm，合并伴有二尖瓣反流 19 例，其中轻度 8 例，中度 8 例，重度 3 例。术前均行冠状动脉造影，均为三支病变，且左前降支狭窄严重。术前两组患者的详细基线资料见表 1。
图1
患者筛选流程图
表1
术前患者基线资料（
/例）
1.2 手术方法
所有患者均在全身麻醉下行气管插管，标准胸骨正中切口下进行手术。常规取左侧乳内动脉以及大隐静脉备用，全身肝素化后，在心脏表面固定器的协助下将左乳内动脉吻合于左前降支，其余采用大隐静脉序贯旁路吻合。
术中可见患者左室扩大，左室心尖变薄向外膨出，心外膜下可见白色瘢痕组织，同时通过心脏表面触诊结合术前超声心动图提示室壁瘤范围大小，即可明确室壁瘤位置及其实际范围。
射频消融之前，先使用 Biosense Navi-Star 导管行心外膜 CARTO 电位标测，将三维空间定位电极贴于患者背部，所有患者均经心外膜行心室三维电解剖重建，重点标测范围为室壁瘤及其边缘区域。对于血流动力学稳定的室性心律失常，进行机动标测及基质标测，定位折返区域，确定折返环位置及其与室壁瘤瘢痕组织的解剖关系，最后在折返区域及峡部瘢痕区域进行射频消融（图 2）。
图2
心外膜室壁瘤电压标测 A 区为室壁瘤所在瘢痕区，其中白色的点为室性心律失常发生的最优先机动点； B 区为室壁瘤周围瘢痕折返区； C 区为正常心肌
建立体外循环，在心脏不停跳并行体外循环下，先用 7×17 涤纶线在室壁瘤中心区域缝合大小约为（2×2）cm 的荷包，使用橡胶套管做荷包牵引，在荷包中心作大小约为 1 cm 切口，经切口将双极射频消融钳一端伸入左室内面，使消融钳闭合后进行 30 w/s 双极射频消融，反复烧灼，直至射频机器报警提示音响，同时射频显示器中射频线下降至基线以下，证明确切消融穿透心肌全层，在同一条消融线上反复消融 9 次，确保每一条消融线都能消融彻底（图 3）。消融完毕后将荷包缝线打结，闭合左室表面切口。再次确认室壁瘤的大小和范围后，按其长轴长度裁剪 2 条宽约 2 cm 左右的毛毡片备用，沿室壁瘤与正常心肌的分界线，用 2-0 Prolene 线平行左室长轴与备用毛毡片一起行间断褥式缝合，同时拉紧缝线并打结，使室壁瘤的瘤腔与左室功能心腔有效隔离，类似“三明治”。若存在巨大室壁瘤，则可用上述备用毛毡片 3 条行“M 形”折叠，即先从一侧进针至瘤体中央部出针，加毛毡片后间断褥式缝合，然后同样从另一侧进针后至瘤体中央出针，加毛毡片后间断褥式缝合，其余步骤与“三明治”法缝合室壁瘤一致。
图3
双极射频消融
所有患者手术过程中均采取不停跳方法，可通过术中生命体征监控来评价室壁瘤射频前后心率的改变。术后住院恢复期间都复查 24 h 动态心电图，超声心动图等。
随访均以电话或门诊复查的方式进行，随访复查内容包括超声心动图，心电图等，随访率达 85.7%，随访 6～24（16±4）个月。
1.3 统计学分析
数据用 SPSS17.0 统计学软件进行处理，正态分布的计量资料用均数±标准差（
）表示，组间比较采用 t 检验；不符合正态分布的用中位数（四分位数间距）表示，采用 Wilcoxon 秩和检验分析。计数资料用百分比表示，应用 χ2检验 或 Fisher 确切概率法分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均顺利完成手术，无死亡病例。射频组搭桥数目（3.704±0.089）支，其中 25 例患者行左乳内动脉-左前降支搭桥，平均血流量为（23.36±1.28）ml/min，平均呼吸机辅助时间（20.79±2.20）h，平均住院时间（23.57±1.44）d，使用主动脉内球囊反搏（IABP）3 例，非射频组搭桥数目（3.61±0.11）支，其中 23 例患者行左乳内动脉-左前降支搭桥，平均血流量为（24.04±1.89）ml/min，平均呼吸机辅助时间（39.50±6.62）h，平均住院时间（27.93±1.79）d，使用 IABP 6 例，术后出现脑梗死 1 例。所有患者出院前均再次行 24 h 动态心电图（Holter）和超声心动图检查，按医嘱出院，住院期间无死亡病例；见表 2。
表2
术后各项指标 [
/例（%）]
根据所有术前及术后检查数据分析可知，术前两组之间所有基线资料差异无统计学意义（P>0.05）。术后射频组和非射频组 Holter 结果提示室性心律失常分别为（1 197.00±248.20）次/24 h 和（1 961.00±232.90）次/24 h，差异具有统计学意义（P<0.05），说明两组患者室性心律失常与术前比较均有明显下降，同时射频组较术前减少更为明显，对室性心律失常治疗的效果更为显著。射频组所有患者当中，有 2 例患者在手术治疗后，室性心律失常次数与术前比较不减反增。
射频组呼吸机辅助时间以及住 ICU 时间和非射频组比较[（20.79±2.20）h vs.（39.50±6.62）h，（1.89±0.20）d vs.（2.75±0.29）d]，差异具有统计学意义（P<0.05），说明射频组术后恢复比非射频组更快且更有效。其余术后指标组间差异无统计学意义（P>0.05）。
射频组和非射频组分别行组内术前和术后对比发现，LVEF，LVEDD 以及左室收缩期末内径（LVESD）分[40.11%±1.30% vs.46.93%±1.20%，（61.71±1.12）mm vs.（55.29±0.88）mm，51.00±1.40 vs.（44.07±1.15）mm，39.89%±1.06% vs.45.46%±1.62%，59.32±1.13 vs. 53.89±1.11，47.96±1.49 vs.42.50±1.34]，差异均具有统计学意义（P<0.05），说明无论是否行双极射频消融，两组患者左室射血分数均有明显提高，LVEDD 和 LVESD 均有显著缩小，所有患者的左心室功能均有明显改善，同时二尖瓣关闭不全均有大幅度改善。术后两组各仍有 3 例患者伴有轻度二尖瓣反流。
随访期间，射频组脑梗死死亡 1 例，充血性心力衰竭死亡 1 例，其余患者恢复良好。非射频组非心源性死亡 2 例，肺部感染死亡 1 例，3 例服用抗室性心律失常药物治疗。所有存活患者室性心律失常较术前比较均明显下降，且射频组室性心律失常次数比非射频组下降更显著。
3 讨论
室壁瘤是心肌梗死后坏死心肌细胞逐渐被纤维疤痕组织代替而形成的室壁局部膨出，在急性心肌梗死存活患者中发生率为 10%～38%，10 年自然生存率仅 34%[6-7]。室壁瘤主要并发症有：心力衰竭、室间隔穿孔、附壁血栓形成以及室性心律失常。目前外科手术仍然是治疗心肌梗死后左室室壁瘤的主要方法[8-9]，包括线性缝合术、心室内补片术以及室壁瘤成形术等。近年来，OPCABG 同期行室壁瘤成形术被证实是有效、可行的治疗室壁瘤的方法。
左心室室壁瘤发生在心肌梗死后 8 周内，典型的过程常分为两个病理阶段[10]：早期扩张阶段和晚期塑形阶段。早期扩张阶段：一般是心肌坏死开始时至心肌梗死后 2 周内，50% 的左心室室壁瘤在心肌梗死 48 h 内就形成了，其余者多在 2 周内形成晚期塑形阶段：（1）心肌梗死后 2～4 周进入塑形阶段；（2）4～8 周后坏死的心肌细胞完全被纤维组织替代，心室壁厚度降低，标志着塑性阶段的完成；（3）不少病变合并腔内血栓；（4）有些病变在左心室室壁瘤边缘区域，形成心肌内部的折返传导通路，诱发室性心律失常。
左心室电重构[11]是室壁瘤并发室性心律失常的主要产生机制。急性心肌梗死室壁瘤形成后，心室壁不仅会发生解剖学的变化，心脏传导系统、离子通道、缝隙连接及细胞、组织等发生相应的改变，称之为左心室电重构。在电生理方面，室壁瘤边缘形成大折返路径，可导致恶性室性心律失常的发生；在分子生物学方面，缝隙蛋白 43（Cx43）[12]促进折返环的形成，进而导致恶性室性心律失常的发生；在离子通道方面，钙离子通路可能参与调控异常电生理传导。基于以上原因，电重构成为室壁瘤并发恶性室性心律失常的基础[11-13]。
有报道称[14]，单纯行室壁瘤成形术虽然可有效提高患者心功能以及改善术后自主症状，但在远期随访中发现由于恶性心律失常所导致的猝死发生率很高。因此，对同时合并室性心律失常的患者，除了行室壁瘤成形术以外，同期行射频消融可阻断折返环，从而改善左心室电重构，进而提高室壁瘤相关室性心律失常的疗效。
射频消融可分为心外膜单极射频消融和双极射频消融两种。单极射频消融的原理是对左心室壁进行标测，同时行单极射频消融。通过分子振动产生 50°C～60°C 热能接触心外膜，使局部心肌坏死。单极射频消融的局限性在于不能确保完全透壁，还有可能在心内、外膜消融之间产生新的异位起源点或者新的折返路径，疗效较大程度的依赖于术者的经验，同时有使心脏穿孔甚至心脏破裂的风险。双极射频消融以往常被用于治疗心房颤动，在室性心律失常的治疗中鲜有报道。需要在术前进行电解剖标测[15]，确定折返环的位置。术中使用双极射频消融对心内、外膜同时进行消融，最终达到阻断折返环的目的。其优势在于：（1）使用双极射频消融是对折返环完全透壁性的消融，可以完全切断异常电活动的传导路径，从而减少或消除室壁瘤相关室性心律失常的发生；（2）双击射频消融的消融钳两翼长达 7 cm，双排连续线状电极可确保消融的连续性；（3）功率稳定，易于操作，完全透壁后自动发出警报提示，消融后系统自动断电，可最大程度减少邻近组织热传导损伤的可能性；（4）还可在非体外循环下进行使用，有利于对心肌的保护[16-18]。
CARTO 标测系统[19-20]是一种三维定位电解剖标测系统，可进行心内膜和心外膜标测，不仅能使心脏三维电解剖精确重建，还能标测心内电信号传导，定位折返环，确定消融目标范围。目前临床上将 CARTO 标测系统广泛用于心内科指导心律失常的射频消融。
本试验中，射频组患者中有 2 例在术后行 Holter 监测时发现室性心律失常次数与术前比较不减反增，我们考虑有可能是在行双极射频消融打断折返环时，室性心律失常机动点发生漂移，折返机动点开口发生改变，使得术后短期内对于室性心律失常的改善未能达到预期的目标，但是在后期随访过程中发现，该 2 例患者室性心律失常次数明显减少，说明双极射频消融对室性心律失常的远期疗效还是十分显著的。
此外，通过手术结果可以发现，两组患者术后二尖瓣关闭不全的程度均得到明显改善，这一方面是因为术前存在室壁瘤，导致左心室内径增大，使得二尖瓣瓣环扩大，出现二尖瓣关闭不全，手术过程中将室壁瘤进行折叠，左心室内径缩小，二尖瓣瓣环扩大得到改善；另一方面是因为冠心病心肌供血不足导致二尖瓣乳头肌缺血，也会引起二尖瓣关闭不全的发生，旁路移植术后心肌缺血症状得到大幅度缓解，从而进一步改善了患者二尖瓣关闭不全的程度。若术前超声提示患者二尖瓣关闭不全是由于风湿性心脏病、二尖瓣瓣叶脱垂或者瓣膜下腱索断裂导致，则可同期行二尖瓣瓣环成形术或者二尖瓣置换术。
本文病例均是在心脏不停跳下完成搭桥、室壁瘤成形及射频消融术。这是因为不停跳搭桥可以避免术中使用体外循环，从而减少由于体外循环并发症发生的可能，同时心脏不停跳的情况下还能更加准确地确定室壁瘤的范围及大小，使得室壁瘤成形术和射频消融操作更加确切。
本文试验结果显示，虽然在 OPCABG 同期行室壁瘤成形术可有效改善患者左心室功能，重塑左室形状及大小，提高患者术后的生活质量，同时也可在一定程度上减少患者发生室性心律失常的次数。但是与 OPCABG 同期行室壁瘤成形联合双极射频消融术相比较，射频组术后室性心律失常减少次数更为显著，且术后两组间比较可发现，射频组发生室性心律失常次数与非射频组之间差异具有统计学意义。说明使用双极射频消融治疗室壁瘤合并室性心律失常取得较好的临床效果。根据经验提示，我们认为该方法治疗室壁瘤合并室性心律失常安全有效，且有长远意义和发展前景，但其长期疗效仍需要进一步随访观察。
