临床资料　2015 年 1 月至 2016 年 8 月我院行冠状动脉旁路移植术（CABG）患者共 102 例，其中行心包剥脱术+ CABG 2 例（1.96%），该 2 例患者均为男性，年龄均为 70 岁，均因“胸闷，憋气，双下肢水肿”入院，间断伴有不稳定心绞痛发作，胸部超声检查均可见双侧胸腔积液，例 1 行超声心动图检查发现心包积液，并穿刺送病理检查考虑结核性质，患者血压正常，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅲ级；例 2 行胸部计算机断层扫描（CT）提示心包积液，并穿刺送病理示抗酸杆菌、结核感染 T 细胞阴性，患者血压为 70～90/40～50 mm Hg，伴有心房颤动，心功能分级 Ⅰ 级。二者均合并高血压病史多年。

患者入院后均行超声心动图、胸部 X 线片、胸部超声、冠状动脉造影等检查，例 1 行心脏核磁（MR）增强检查，心电图（ECG）示窦性心律，心率（HR）66 次/min，轻微 ST-T 段异常 Ⅰ Ⅱ V3 V4 V5 V6。例 2 行胸部 CT、CT 冠状动脉造影检查，明确病变性质。ECG 示窦性心动过速，HR 111 次/min，房性早搏，ST 段下移>0.05 mV，T 波低平。影像学检查均可见心包增厚。冠状动脉造影均提示冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支血管病变，累及右冠状动脉（RCA）、左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。

患者均行术前常规实验室检查，二者心肌酶谱系列、风湿免疫、血尿便常规、血生化、凝血功能及病毒四项、肿瘤标记物等相关检验均为正常，胸腔积液培养均为阴性，性质为漏出液。其中例 1 结核感染 T 细胞检测阳性，提示存在结核感染可能；而例 2 肿瘤标记物糖类抗原 125（CA125）、细胞角蛋白 19 片段（CYF211）明显增高。

2 例患者均行 CABG+心包剥脱术。其中例 1 患者术中探查可见心包厚约 5 mm。心脏表面与心包粘连，右心室表面以膜性粘连为主。两侧面、膈面均以胼胝体样粘连为主，分离困难，探查升主动脉表面增厚、变硬，建立体外循环，行左乳内动脉与前降支（1.5 mm）端侧吻合；例 2 患者术中探查可见心包厚约 3 mm。心脏表面与心包粘连，右心室表面以膜性粘连为主。两侧面、膈面均以胼胝体样粘连为主，在不停跳下行 CABG+心包剥脱术。

其中例 2 心包打开后血压上升至 120～140/60～90 mm Hg。2 例患者术后恢复良好，2 周后出院。病理组织学结果示（心包）致密纤维结缔组织，部分纤维变性伴小灶钙盐沉着及慢性炎细胞浸润。辅助检查结果示心肌酶系列正常。术前与术后超声心动图结果见表 1。

表1 术前与术后超声心动图结果

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讨论　临床上缩窄性心包炎合并冠状动脉粥样硬化性心脏病比较少见，原因可能是冠状动脉粥样硬化性心脏病常见高发人群多为肥胖、糖尿病、高血压、高血脂患者，而缩窄性心包炎多由结核性心包炎所致，该类患者常见营养不良、低蛋白及贫血等症状，两种疾病的易患因素相悖离，是造成该种疾病在临床上少见的原因，据冠状动脉造影和术中探查发现，冠状动脉病变较严重，而患者自觉症状相对较轻，考虑心包与心肌间广泛粘连，可能提供了部分代偿性侧枝循环，以缓解心肌缺血^[1]。

心包炎可并发心肌缺血，考虑可能由于以下原因导致：心包炎症刺激心外膜冠状动脉所致冠状动脉痉挛，心包积液时心包腔内具有扩张血管作用的前列环素的浓度降低，增厚、钙化的心包膜压迫冠状动脉，心脏压塞时冠状动脉血流减少以及药物对心肌的毒性作用等。

对于患有慢性缩窄性心包炎伴有不稳定心绞痛发作者，建议常规完善冠状动脉造影检查^[2]，以便明确有无冠状动脉血管病变，术前超声心动图检查是评估心功能、心脏病变的重要检查。对于该类患者首选治疗是手术治疗，术前积极对症处理，如强心、利尿治疗，但因合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，故需注意维持心肌耗氧及供氧平衡。手术难点在于分离粘连严重的壁层心包和找到病变冠状动脉。该 2 例患者中，其中 1 例因难以分离而建立体外循环下行心包剥脱术及 CABG，另 1 例则行不停跳 CABG 及心包剥脱术。因脏层心包钙化、增厚，故难以寻找病变冠状动脉。术后随诊 2 个月未再出现心绞痛症状。术后由于回心血量增加和心肌功能不能即刻改善，因此，适时应用血管活性药物和强心药是必要的。

临床资料　2015 年 1 月至 2016 年 8 月我院行冠状动脉旁路移植术（CABG）患者共 102 例，其中行心包剥脱术+ CABG 2 例（1.96%），该 2 例患者均为男性，年龄均为 70 岁，均因“胸闷，憋气，双下肢水肿”入院，间断伴有不稳定心绞痛发作，胸部超声检查均可见双侧胸腔积液，例 1 行超声心动图检查发现心包积液，并穿刺送病理检查考虑结核性质，患者血压正常，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅲ级；例 2 行胸部计算机断层扫描（CT）提示心包积液，并穿刺送病理示抗酸杆菌、结核感染 T 细胞阴性，患者血压为 70～90/40～50 mm Hg，伴有心房颤动，心功能分级 Ⅰ 级。二者均合并高血压病史多年。

患者入院后均行超声心动图、胸部 X 线片、胸部超声、冠状动脉造影等检查，例 1 行心脏核磁（MR）增强检查，心电图（ECG）示窦性心律，心率（HR）66 次/min，轻微 ST-T 段异常 Ⅰ Ⅱ V3 V4 V5 V6。例 2 行胸部 CT、CT 冠状动脉造影检查，明确病变性质。ECG 示窦性心动过速，HR 111 次/min，房性早搏，ST 段下移>0.05 mV，T 波低平。影像学检查均可见心包增厚。冠状动脉造影均提示冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支血管病变，累及右冠状动脉（RCA）、左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。

患者均行术前常规实验室检查，二者心肌酶谱系列、风湿免疫、血尿便常规、血生化、凝血功能及病毒四项、肿瘤标记物等相关检验均为正常，胸腔积液培养均为阴性，性质为漏出液。其中例 1 结核感染 T 细胞检测阳性，提示存在结核感染可能；而例 2 肿瘤标记物糖类抗原 125（CA125）、细胞角蛋白 19 片段（CYF211）明显增高。

2 例患者均行 CABG+心包剥脱术。其中例 1 患者术中探查可见心包厚约 5 mm。心脏表面与心包粘连，右心室表面以膜性粘连为主。两侧面、膈面均以胼胝体样粘连为主，分离困难，探查升主动脉表面增厚、变硬，建立体外循环，行左乳内动脉与前降支（1.5 mm）端侧吻合；例 2 患者术中探查可见心包厚约 3 mm。心脏表面与心包粘连，右心室表面以膜性粘连为主。两侧面、膈面均以胼胝体样粘连为主，在不停跳下行 CABG+心包剥脱术。

其中例 2 心包打开后血压上升至 120～140/60～90 mm Hg。2 例患者术后恢复良好，2 周后出院。病理组织学结果示（心包）致密纤维结缔组织，部分纤维变性伴小灶钙盐沉着及慢性炎细胞浸润。辅助检查结果示心肌酶系列正常。术前与术后超声心动图结果见表 1。

表1 术前与术后超声心动图结果

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讨论　临床上缩窄性心包炎合并冠状动脉粥样硬化性心脏病比较少见，原因可能是冠状动脉粥样硬化性心脏病常见高发人群多为肥胖、糖尿病、高血压、高血脂患者，而缩窄性心包炎多由结核性心包炎所致，该类患者常见营养不良、低蛋白及贫血等症状，两种疾病的易患因素相悖离，是造成该种疾病在临床上少见的原因，据冠状动脉造影和术中探查发现，冠状动脉病变较严重，而患者自觉症状相对较轻，考虑心包与心肌间广泛粘连，可能提供了部分代偿性侧枝循环，以缓解心肌缺血^[1]。

心包炎可并发心肌缺血，考虑可能由于以下原因导致：心包炎症刺激心外膜冠状动脉所致冠状动脉痉挛，心包积液时心包腔内具有扩张血管作用的前列环素的浓度降低，增厚、钙化的心包膜压迫冠状动脉，心脏压塞时冠状动脉血流减少以及药物对心肌的毒性作用等。

对于患有慢性缩窄性心包炎伴有不稳定心绞痛发作者，建议常规完善冠状动脉造影检查^[2]，以便明确有无冠状动脉血管病变，术前超声心动图检查是评估心功能、心脏病变的重要检查。对于该类患者首选治疗是手术治疗，术前积极对症处理，如强心、利尿治疗，但因合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，故需注意维持心肌耗氧及供氧平衡。手术难点在于分离粘连严重的壁层心包和找到病变冠状动脉。该 2 例患者中，其中 1 例因难以分离而建立体外循环下行心包剥脱术及 CABG，另 1 例则行不停跳 CABG 及心包剥脱术。因脏层心包钙化、增厚，故难以寻找病变冠状动脉。术后随诊 2 个月未再出现心绞痛症状。术后由于回心血量增加和心肌功能不能即刻改善，因此，适时应用血管活性药物和强心药是必要的。