引用本文： 楚军民, 卫金花, 常谦, 张海涛. Stanford A 型主动脉夹层术后死亡和严重并发症的危险因素. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(3): 211-216. doi: 10.7507/1007-4848.201605051 复制
主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂导致血液通过内膜破口流入主动脉壁各层之间形成夹层血肿从而迫使主动脉壁各层分开，如累及升主动脉称为 Stanford A 型主动脉夹层（TAAD）。TAAD 是一种严重的致死性急症，死亡率高，其自然过程非常凶险，未及时治疗约 20%～50% 患者在 48 h 内死亡，诊断明确应立即手术治疗[1-4]。即使接受手术治疗，此类患者围手术期出现死亡或者严重并发症的风险仍极高，如急性心肌梗死、脑血管意外、脊髓缺血性损伤、胃肠道急性缺血坏死、肾功能衰竭、严重低氧血症等。目前已有研究显示年龄、术前合并器官缺血性损伤以及手术时间延长是 TAAD 患者术后死亡率的危险因素[5-6]。然而对于此类患者围手术期发生死亡或合并严重并发症的相关危险因素尚未完全明确。本研究通过单中心队列研究，根据 TAAD 患者术后是否合并严重并发症分为两组，对比两组患者的临床资料，旨在探讨出此类患者术后死亡或严重并发症的独立危险因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2012 年 5 月至 2015 年 5 月阜外医院血管中心行手术治疗的 341 例 TAAD 患者的临床资料，其中男 246 例、女 95 例，平均年龄 29～73（47.42±11.54）岁。所有患者均根据病史，超声多普勒及主动脉 CT 明确诊断。手术方式包括主动脉根部置换，升主动脉置换，部分弓置换，全弓置换和冠状动脉旁路移植术（CABG）。
术后 87 例患者出现严重并发症（表 1），其中 22 例患者发生围术期死亡，死亡率 6.5%，其余 254 例患者未出现严重并发症。根据术后是否出现死亡和严重并发症将患者分为两组：并发症组（87 例）和无并发症组（254 例）。
表1
术后并发症 [例（%）]
1.2 资料采集
采集的资料主要包括患者术前一般临床资料、术前夹层导致器官缺血性损伤、夹层累及动脉分支血管情况、手术方式、体外循环时间、主动脉阻断时间、深低温停循环时间等。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 18.0 软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（ ）表示，计数资料采用例数和百分比表示。对计量资料采用非配对t 检验。逻辑回归分析进行单一变量分析，分级回归模型进行从属变量分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前一般临床资料
并发症组患者平均年龄显著大于无并发症组患者 [（49.91±11.22）岁vs.（46.57±11.54）岁，P=0.019]。夹层病因学分析结果显示，并发症组术前合并马凡氏综合征比例显著低于无并发症组（6.9%vs. 15.0%，P=0.035）、术前合并主动脉根部瘤比例显著低于无并发症组（17.2%vs. 26.4%，P=0.045）。而并发症组术前合并高血压比例高于无并发症组（83.9%vs. 77.6%），但两组间差异无统计学意义（P=0.134）。此外，两组间其他特征差异无统计学意义，包括是否合并糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、是否存在心脏病家族史，见表 2。
表2
术前患者一般临床资料 [例(%)/
]
2.2 术前器官缺血性损伤和夹层累及程度
两组患者主要临床表现均为剧烈胸痛及背痛，腹痛、头颈痛及恶心呕吐等较为少见，两组间差异无统计学意义（P>0.05），见表 3。
表3
两组患者器官缺血性损伤和夹层累及程度对比 [例 (%)]
术前出现脑缺血性损伤患者 31 例：大多患者（26 例）表现为短暂性脑缺血发作所致的晕厥或意识丧失，3 例患者出现持续性意识障碍、2 例患者合并失语症。脊髓损伤 26 例，术后出现严重并发症 9 例，死亡 4 例。54 例患者出现主动脉夹层所致的急性肾损伤。9 例患者出现急性肝缺血性损伤，表现以肝酶升高为主。术前 22 例患者出现 2 个或 2 个以上器官缺血性损伤表现，78 例患者出现单一器官缺血性损伤，241 例患者未合并器官缺血性损伤。并发症组患者出现器官缺血性损伤比例均显著高于无并发症组患者（P<0.05）。
并发症组患者各分支血管受夹层累及程度较无并发症组患者相比更为严重：冠状动脉受累比例两组分别为 52.9% 和 17.7%（P=0.000）、弓上动脉受累比例分别为 73.6% 和 53.9%（P=0.001）、腹腔干动脉受累比例分别为 37.9% 和 22.0%（P=0.003）、肠系膜上动脉受累比例分别为 18.4% 和 9.8%（P=0.030）、单侧或双侧肾动脉受累比例分别为 27.6% 和 9.8%（P=0.000）。
2.3 手术情况
单纯升主动脉置换术并发症组 2 例，无并发症组 24 例（2.3%vs. 9.4%，P=0.009）；升主动脉+部分弓置换术并发症组 3 例，无并发症组 21 例（3.4%vs. 8.3%，P=0.096）；升主动脉+全主动脉弓人工血管置换术并发症组 82 例，无并发症组 209 例（94.3%vs. 82.3%，P=0.003）；升主动脉+主动脉根部置换术并发症组 23 例，无并发症组 85 例（26.4%vs. 33.5%，P=0.139）；并发症组同期冠状动脉旁路 CABG 14 例，无并发症组 28 例（16.1%vs. 11.0%，P=0.147）。并发症组体外循环时间 [（205.05±63.65）minvs.（167.95±50.24）]、主动脉阻断时间 [（108.11±34.79） minvs.（90.75±27.33）min]、深低温停循环时间 [（22.55±8.09）minvs.（18.76±9.56）min] 均显著高于无并发症组（P=0.000），见表 4。
表4
患者术中资料 [例 (%)/
]
2.4 并发症多因素分析
年龄 [OR=1.033（1.005，1.062），P=0.023]，术前合并脑缺血性损伤 [OR=2.630（1.044，6.626），P=0.040]、术前合并肾功能衰竭 [OR=3.183（1.586，6.389），P=0.001]、脊髓损伤 [OR=4.930（1.802，13.487），P=0.002]、夹层累及冠状动脉 [OR=5.776（2.812，11.864），P=0.000]、体外循环时间 [OR=1.013（1.007，1.020），P=0.000] 均为 TAAD 患者术后死亡率和并发症发生率的独立危险因素。对于夹层累及冠状动脉患者而言，积极同期 CABG 可显著降低术后出现并发症的风险，是 TAAD 患者术后并发症的独立保护性因素 [OR=0.167（0.060，0.467），P=0.001]，见表 5。
表5
出现死亡及其他严重并发症的危险因素
3 讨论
TAAD 是一种严重致死性疾病，院外死亡率极高。在过去 20 年，对于 TAAD 患者的治疗效果有了极大改善[7]。即使接受急诊抢救手术，此类患者出现各种严重并发症甚至死亡的风险仍然很高[8-10]。目前国内有关 TAAD 术后出现各种严重并发症甚至死亡的危险因素研究仍较少，欧洲部分研究提示年龄、术前脑卒中、术前休克、体外循环时间是 TAAD 患者术后发生死亡的危险因素，但手术方式、主动脉插管方式及灌注方式等与术后死亡不相关。
早年 TAAD 的手术死亡率高达 11%～36%[11-12]，目前国外大数据报道 TAAD 术后死亡率在 18% 左右[13]，在本研究的 341 例患者中死亡率 6.5%，结果较国外报道已明显改善。
已有报道高龄是 TAAD 术后死亡率的危险因素，尤其是年龄超过 60 岁[14]。本研究中 TAAD 患者死亡率较其他研究相比显著降低，这可能与本研究中患者年龄（无论并发症组或无并发症组）均显著小于其他研究结果。尽管如此，本研究结果提示年龄是导致 TAAD 术后出现严重并发症的危险因素，这与其他研究结果类似，进一步证明了年龄对术后结果的影响。年龄越大，血管自身粥样硬化的程度越重，一旦夹层累及血管，更容易发生靶器官的缺血性损伤，从而引起术后严重并发症。因此对于 TAAD 老年患者，适当的术式选择（包括单纯升主动脉置换术和杂交全主动脉弓术式）以及围手术期的器官保护应引起极大关注。
术前出现器官缺血性损伤也是夹层术后出现严重并发症的危险因素[15]。本研究多因素结果分析提示术前出现脑缺血性损伤、脊髓损伤、术前急性肾损伤分别是 TAAD 患者术后出现严重并发症或者死亡的独立危险因素，这一结果与其他研究结果类似。本研究中术前出现脑缺血性损伤表现以短暂性脑缺血发作为主，多为一过性晕厥或意识障碍，仅 3 例患者出现持续性意识障碍，表现为昏睡，2 例患者术前合并失语症。术前出现脑缺血损伤多提示主动脉弓上动脉分支受夹层累及，从而引起脑血供急剧减少。术前出现脑缺血损伤患者 31 例，术后出现并发症 16 例，死亡 6 例，并发症发生率及死亡率均显著增高。本研究中脊髓损伤多表现为下肢无力或麻木，提示肋间动脉或左锁骨下动脉分支出现夹层从而影响脊髓血供。脊髓损伤 26 例，术后出现严重并发症 9 例，死亡 4 例。其他研究提示术前肾功能缺血可显著提高 TAAD 术后患者死亡率[15-17]，本研究又一次证实了这一点。本研究中术前急性肾损伤 54 例，术后出现严重并发症 27 例，死亡 9 例，比例高于无并发症组患者。
夹层撕裂累计的程度越广泛，夹层术后出现死亡及其他并发症的几率越高[18-21]。许多研究结果显示主动脉夹层冠状动脉受累是术后发生严重并发症或者死亡的独立危险因素。而弓上动脉或腹腔血管（腹腔干或肠系膜上动脉）受累不是死亡率或并发症发生率的危险因素[16,22-24]。文献[25]报道急性 A 型夹层冠状动脉受累发生率为 11.3%，患者预后比较差。本研究中冠状动脉受累患者共 91 例，发生率为 26.7%。左冠状动脉受累 22 例，右冠状动脉受累 55 例，双侧冠状动脉均受累 14 例，术后出现严重并发症 47 例，死亡 13 例，显著高于非冠状动脉受累患者。本研究进一步证实主动脉夹层冠状动脉受累是术后出现严重并发症及死亡的危险因素。冠状动脉受累严重可引起心肌缺血，甚至发生心肌梗死或死亡，严重影响 TAAD 患者围手术期的安全性。因此，对于术前影像学或术中探查发现冠状动脉受累的患者，应密切评估患者冠状动脉受累及心肌缺血的严重程度，必要时行 CABG 以预防围手术期心肌梗死。
国外及本研究均已经表明冠状动脉受累是术后死亡的危险因素[25-26]，因此术中如何处理受累的冠状动脉也是决定手术结果的一个重要因素，我们认为术中应该积极处理冠状动脉的病变。本研究多因素分析结果显示 CABG 是 TAAD 患者术后严重并发症或死亡率的独立保护性因素，与以前的报道术中同时 CABG 会增加术后早期死亡率不同[25]。本研究中 CABG 适应证有两种：1）冠状动脉严重受累；2）同时合并冠状动脉粥样硬化及冠状动脉狭窄。根据术前及术中发现，积极行 CABG 可显著提高术后患者安全性，降低围术期心肌梗死的发生率，从而降低发生其他严重并发症发生率及死亡率。但 CABG 对于 TAAD 患者远期预后的影响尚未可知，需进一步研究探讨。
正与其他心脏外科手术一样，体外循环时间也是夹层术后结果不良的因素，尤其是体外循环时间大于 190 min[27-28]。本研究进一步证实体外循环时间是 TAAD 患者术后发生严重并发症和死亡率的独立危险因素。这一结论与其他研究结果一致。体外循环时间越长，器官处于相对缺血状态时间越长，术后发生缺血性损伤的概率越大，从而导致严重并发症，甚至死亡。此外，正如其他研究一样[27]，本研究提示深低温停循环时间并不是术后发生并发症和死亡率的独立危险因素。其他手术因素均不是术后并发症和死亡率的危险因素，比如手术方式的选择，包括主动脉根部置换术，半弓或全主动脉人工血管置换术，这也与其他研究结论一致[15]。
主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂导致血液通过内膜破口流入主动脉壁各层之间形成夹层血肿从而迫使主动脉壁各层分开，如累及升主动脉称为 Stanford A 型主动脉夹层（TAAD）。TAAD 是一种严重的致死性急症，死亡率高，其自然过程非常凶险，未及时治疗约 20%～50% 患者在 48 h 内死亡，诊断明确应立即手术治疗[1-4]。即使接受手术治疗，此类患者围手术期出现死亡或者严重并发症的风险仍极高，如急性心肌梗死、脑血管意外、脊髓缺血性损伤、胃肠道急性缺血坏死、肾功能衰竭、严重低氧血症等。目前已有研究显示年龄、术前合并器官缺血性损伤以及手术时间延长是 TAAD 患者术后死亡率的危险因素[5-6]。然而对于此类患者围手术期发生死亡或合并严重并发症的相关危险因素尚未完全明确。本研究通过单中心队列研究，根据 TAAD 患者术后是否合并严重并发症分为两组，对比两组患者的临床资料，旨在探讨出此类患者术后死亡或严重并发症的独立危险因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2012 年 5 月至 2015 年 5 月阜外医院血管中心行手术治疗的 341 例 TAAD 患者的临床资料，其中男 246 例、女 95 例，平均年龄 29～73（47.42±11.54）岁。所有患者均根据病史，超声多普勒及主动脉 CT 明确诊断。手术方式包括主动脉根部置换，升主动脉置换，部分弓置换，全弓置换和冠状动脉旁路移植术（CABG）。
术后 87 例患者出现严重并发症（表 1），其中 22 例患者发生围术期死亡，死亡率 6.5%，其余 254 例患者未出现严重并发症。根据术后是否出现死亡和严重并发症将患者分为两组：并发症组（87 例）和无并发症组（254 例）。
表1
术后并发症 [例（%）]
1.2 资料采集
采集的资料主要包括患者术前一般临床资料、术前夹层导致器官缺血性损伤、夹层累及动脉分支血管情况、手术方式、体外循环时间、主动脉阻断时间、深低温停循环时间等。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 18.0 软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（ ）表示，计数资料采用例数和百分比表示。对计量资料采用非配对t 检验。逻辑回归分析进行单一变量分析，分级回归模型进行从属变量分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前一般临床资料
并发症组患者平均年龄显著大于无并发症组患者 [（49.91±11.22）岁vs.（46.57±11.54）岁，P=0.019]。夹层病因学分析结果显示，并发症组术前合并马凡氏综合征比例显著低于无并发症组（6.9%vs. 15.0%，P=0.035）、术前合并主动脉根部瘤比例显著低于无并发症组（17.2%vs. 26.4%，P=0.045）。而并发症组术前合并高血压比例高于无并发症组（83.9%vs. 77.6%），但两组间差异无统计学意义（P=0.134）。此外，两组间其他特征差异无统计学意义，包括是否合并糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、是否存在心脏病家族史，见表 2。
表2
术前患者一般临床资料 [例(%)/
]
2.2 术前器官缺血性损伤和夹层累及程度
两组患者主要临床表现均为剧烈胸痛及背痛，腹痛、头颈痛及恶心呕吐等较为少见，两组间差异无统计学意义（P>0.05），见表 3。
表3
两组患者器官缺血性损伤和夹层累及程度对比 [例 (%)]
术前出现脑缺血性损伤患者 31 例：大多患者（26 例）表现为短暂性脑缺血发作所致的晕厥或意识丧失，3 例患者出现持续性意识障碍、2 例患者合并失语症。脊髓损伤 26 例，术后出现严重并发症 9 例，死亡 4 例。54 例患者出现主动脉夹层所致的急性肾损伤。9 例患者出现急性肝缺血性损伤，表现以肝酶升高为主。术前 22 例患者出现 2 个或 2 个以上器官缺血性损伤表现，78 例患者出现单一器官缺血性损伤，241 例患者未合并器官缺血性损伤。并发症组患者出现器官缺血性损伤比例均显著高于无并发症组患者（P<0.05）。
并发症组患者各分支血管受夹层累及程度较无并发症组患者相比更为严重：冠状动脉受累比例两组分别为 52.9% 和 17.7%（P=0.000）、弓上动脉受累比例分别为 73.6% 和 53.9%（P=0.001）、腹腔干动脉受累比例分别为 37.9% 和 22.0%（P=0.003）、肠系膜上动脉受累比例分别为 18.4% 和 9.8%（P=0.030）、单侧或双侧肾动脉受累比例分别为 27.6% 和 9.8%（P=0.000）。
2.3 手术情况
单纯升主动脉置换术并发症组 2 例，无并发症组 24 例（2.3%vs. 9.4%，P=0.009）；升主动脉+部分弓置换术并发症组 3 例，无并发症组 21 例（3.4%vs. 8.3%，P=0.096）；升主动脉+全主动脉弓人工血管置换术并发症组 82 例，无并发症组 209 例（94.3%vs. 82.3%，P=0.003）；升主动脉+主动脉根部置换术并发症组 23 例，无并发症组 85 例（26.4%vs. 33.5%，P=0.139）；并发症组同期冠状动脉旁路 CABG 14 例，无并发症组 28 例（16.1%vs. 11.0%，P=0.147）。并发症组体外循环时间 [（205.05±63.65）minvs.（167.95±50.24）]、主动脉阻断时间 [（108.11±34.79） minvs.（90.75±27.33）min]、深低温停循环时间 [（22.55±8.09）minvs.（18.76±9.56）min] 均显著高于无并发症组（P=0.000），见表 4。
表4
患者术中资料 [例 (%)/
]
2.4 并发症多因素分析
年龄 [OR=1.033（1.005，1.062），P=0.023]，术前合并脑缺血性损伤 [OR=2.630（1.044，6.626），P=0.040]、术前合并肾功能衰竭 [OR=3.183（1.586，6.389），P=0.001]、脊髓损伤 [OR=4.930（1.802，13.487），P=0.002]、夹层累及冠状动脉 [OR=5.776（2.812，11.864），P=0.000]、体外循环时间 [OR=1.013（1.007，1.020），P=0.000] 均为 TAAD 患者术后死亡率和并发症发生率的独立危险因素。对于夹层累及冠状动脉患者而言，积极同期 CABG 可显著降低术后出现并发症的风险，是 TAAD 患者术后并发症的独立保护性因素 [OR=0.167（0.060，0.467），P=0.001]，见表 5。
表5
出现死亡及其他严重并发症的危险因素
3 讨论
TAAD 是一种严重致死性疾病，院外死亡率极高。在过去 20 年，对于 TAAD 患者的治疗效果有了极大改善[7]。即使接受急诊抢救手术，此类患者出现各种严重并发症甚至死亡的风险仍然很高[8-10]。目前国内有关 TAAD 术后出现各种严重并发症甚至死亡的危险因素研究仍较少，欧洲部分研究提示年龄、术前脑卒中、术前休克、体外循环时间是 TAAD 患者术后发生死亡的危险因素，但手术方式、主动脉插管方式及灌注方式等与术后死亡不相关。
早年 TAAD 的手术死亡率高达 11%～36%[11-12]，目前国外大数据报道 TAAD 术后死亡率在 18% 左右[13]，在本研究的 341 例患者中死亡率 6.5%，结果较国外报道已明显改善。
已有报道高龄是 TAAD 术后死亡率的危险因素，尤其是年龄超过 60 岁[14]。本研究中 TAAD 患者死亡率较其他研究相比显著降低，这可能与本研究中患者年龄（无论并发症组或无并发症组）均显著小于其他研究结果。尽管如此，本研究结果提示年龄是导致 TAAD 术后出现严重并发症的危险因素，这与其他研究结果类似，进一步证明了年龄对术后结果的影响。年龄越大，血管自身粥样硬化的程度越重，一旦夹层累及血管，更容易发生靶器官的缺血性损伤，从而引起术后严重并发症。因此对于 TAAD 老年患者，适当的术式选择（包括单纯升主动脉置换术和杂交全主动脉弓术式）以及围手术期的器官保护应引起极大关注。
术前出现器官缺血性损伤也是夹层术后出现严重并发症的危险因素[15]。本研究多因素结果分析提示术前出现脑缺血性损伤、脊髓损伤、术前急性肾损伤分别是 TAAD 患者术后出现严重并发症或者死亡的独立危险因素，这一结果与其他研究结果类似。本研究中术前出现脑缺血性损伤表现以短暂性脑缺血发作为主，多为一过性晕厥或意识障碍，仅 3 例患者出现持续性意识障碍，表现为昏睡，2 例患者术前合并失语症。术前出现脑缺血损伤多提示主动脉弓上动脉分支受夹层累及，从而引起脑血供急剧减少。术前出现脑缺血损伤患者 31 例，术后出现并发症 16 例，死亡 6 例，并发症发生率及死亡率均显著增高。本研究中脊髓损伤多表现为下肢无力或麻木，提示肋间动脉或左锁骨下动脉分支出现夹层从而影响脊髓血供。脊髓损伤 26 例，术后出现严重并发症 9 例，死亡 4 例。其他研究提示术前肾功能缺血可显著提高 TAAD 术后患者死亡率[15-17]，本研究又一次证实了这一点。本研究中术前急性肾损伤 54 例，术后出现严重并发症 27 例，死亡 9 例，比例高于无并发症组患者。
夹层撕裂累计的程度越广泛，夹层术后出现死亡及其他并发症的几率越高[18-21]。许多研究结果显示主动脉夹层冠状动脉受累是术后发生严重并发症或者死亡的独立危险因素。而弓上动脉或腹腔血管（腹腔干或肠系膜上动脉）受累不是死亡率或并发症发生率的危险因素[16,22-24]。文献[25]报道急性 A 型夹层冠状动脉受累发生率为 11.3%，患者预后比较差。本研究中冠状动脉受累患者共 91 例，发生率为 26.7%。左冠状动脉受累 22 例，右冠状动脉受累 55 例，双侧冠状动脉均受累 14 例，术后出现严重并发症 47 例，死亡 13 例，显著高于非冠状动脉受累患者。本研究进一步证实主动脉夹层冠状动脉受累是术后出现严重并发症及死亡的危险因素。冠状动脉受累严重可引起心肌缺血，甚至发生心肌梗死或死亡，严重影响 TAAD 患者围手术期的安全性。因此，对于术前影像学或术中探查发现冠状动脉受累的患者，应密切评估患者冠状动脉受累及心肌缺血的严重程度，必要时行 CABG 以预防围手术期心肌梗死。
国外及本研究均已经表明冠状动脉受累是术后死亡的危险因素[25-26]，因此术中如何处理受累的冠状动脉也是决定手术结果的一个重要因素，我们认为术中应该积极处理冠状动脉的病变。本研究多因素分析结果显示 CABG 是 TAAD 患者术后严重并发症或死亡率的独立保护性因素，与以前的报道术中同时 CABG 会增加术后早期死亡率不同[25]。本研究中 CABG 适应证有两种：1）冠状动脉严重受累；2）同时合并冠状动脉粥样硬化及冠状动脉狭窄。根据术前及术中发现，积极行 CABG 可显著提高术后患者安全性，降低围术期心肌梗死的发生率，从而降低发生其他严重并发症发生率及死亡率。但 CABG 对于 TAAD 患者远期预后的影响尚未可知，需进一步研究探讨。
正与其他心脏外科手术一样，体外循环时间也是夹层术后结果不良的因素，尤其是体外循环时间大于 190 min[27-28]。本研究进一步证实体外循环时间是 TAAD 患者术后发生严重并发症和死亡率的独立危险因素。这一结论与其他研究结果一致。体外循环时间越长，器官处于相对缺血状态时间越长，术后发生缺血性损伤的概率越大，从而导致严重并发症，甚至死亡。此外，正如其他研究一样[27]，本研究提示深低温停循环时间并不是术后发生并发症和死亡率的独立危险因素。其他手术因素均不是术后并发症和死亡率的危险因素，比如手术方式的选择，包括主动脉根部置换术，半弓或全主动脉人工血管置换术，这也与其他研究结论一致[15]。
