引用本文： 刘长城, 顾承雄, 于洋. 无成形环链式二针法二尖瓣成形治疗缺血性二尖瓣反流. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(7): 706-709. doi: 10.7507/1007-4848.20160169 复制
缺血性二尖瓣反流（IMR）是心肌梗死后的并发症之一，其发生率为10%～20%[1]。目前，中度及以上程度的IMR应在冠状动脉血运重建的同时行二尖瓣置换或成形[2-3]。虽然二尖瓣成形（MVP）在减少术后并发症以及远期疗效方面均优于二尖瓣置换术（MVR）[4]，但成形术后的反流复发是影响患者长期预后及再手术的一个重要危险因素[5-6]。2012年8月至2013年12月期间，我院尝试对12例冠心病并发缺血性二尖瓣反流的病人施行冠状动脉旁路移植术（CABG）同时采用无成形环链式二针法二尖瓣成形术，取得了较好的临床效果。现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组12例患者中，男10例、女2例，年龄42～76（60±10） 岁。所有患者均有不同程度的心绞痛、胸闷及气促等症状。入院时根据心功能分级（NYHA）：Ⅰ级1例、Ⅱ级3例、Ⅲ级8例。术前均有陈旧心梗，其中8例患者有多次心肌梗死史。其中，前壁4例，侧壁3例，后壁6例，下壁7例。冠状动脉造影显示三支病变11例，左主干合并三支病变1例。术前超声心动图示射血分数（EF） 36%～65% （48%±9%）；左室舒张期末内径（LVEDD） 50～70 （58±7） mm；二尖瓣返流中度5例、重度7例，二尖瓣反流面积4.6～13.0（9.0±3.0） cm2；合并主动脉瓣轻度反流2例、中度反流1例；合并三尖瓣轻度反流6例、中度反流2例；合并左室室壁瘤1例；所有患者均有不同程度的左心室扩张和节段性室壁运动异常。全组患者术前一般资料见表 1。
表1
12 例患者临床资料[ 例（%）/1.2 手术方法
所有患者均在全身麻醉下经胸骨正中切口径路手术，常规取左侧乳内动脉和大隐静脉备用。肝素化后，常规采用主动脉及上下腔静脉插管建立体外循环，首先在常温转机心脏不停跳的情况下完成冠状动脉血运重建手术，通常将乳内动脉吻合于左前降支，其余采用大隐静脉序贯吻合。然后主动脉根部灌注含血心脏停搏液，心脏表面放置冰屑行心肌保护。常规经右心房、房间隔切口显露二尖瓣，先行二尖瓣探查，发现二尖瓣瓣环局部扩大下沉10例，腱索稍长3例，瓣叶局部受限1例。然后再行二尖瓣成形术，用2-0 Prolene双头针线带毡片从下沉后叶瓣环近前外交界区的心室面进针，左房面出针，两针沿瓣环平行缝缩瓣环2～3 cm，然后穿过毡片在心房面打结。另一针也从心室面进针，再穿过第一针打结的毡片，仍以同样方法沿瓣环向后内交界缝缩瓣环，根据二尖瓣病变情况决定环缩的程度，最后穿过毡片也在心房面打结。为防止室腔压力过大使缝线崩开，第二针打结后再缝毡片然后打结防止线结松开，见图 1。同时，行室壁瘤线性闭合术1例。撤除体外循环前，经食管超声心动图确定二尖瓣修复效果，提示二尖瓣有微量反流8例，少量反流4例。
图1
无成形环链式二针法二尖瓣成形术示意图
注：A 图示2-0 Prolene 双头针带毡片从瓣叶交界的心室面进针，在心房面打结，根据瓣环扩张及下沉幅度决定缝缩程度，一般缩致后叶瓣环中间靠右；B 图示成形术后消除反流的效果图；A 为二尖瓣前叶，P 为二尖瓣后叶
1.3 随访
我们对本组12例患者通过当地医院复查、电话访问和本院复查的方式进行随访，随访率100.0%，随访时间17～32（26±5） 个月。
1.4 统计学分析
应用SAS9.3统计分析软件进行分析，计量资料使用均数±标准差（
2 结果
全组体外循环时间106～202 （140±28） min，主动脉阻断时间21～117 （66±26） min。术后12例行CABG+MVP患者中，移植旁路血管均为3～4支，前降支行乳内动脉搭桥9例，大隐静脉搭桥3例，其余采用大隐静脉序贯吻合。所有患者无术后心梗、血栓栓塞及术后神经系统并发症，无围术期死亡。2例患者行主动脉球囊反搏（IABP）治疗，其中1例患者出现切口脂肪液化、胸骨哆开行二次清创缝合术；出院时所有患者术前症状明显减轻，心功能分级均为Ⅰ～Ⅱ级。
出院时结果及随访结果分别与术前比较，心功能分级、二尖瓣反流程度、二尖瓣反流面积均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。出院时与术前比较，射血分数也有明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后随访与出院时比较，心功能明显增强，心功能分级改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。
表2
12 例患者心功能参数变化（3 讨论
IMR是心肌梗死后心室重构的临床表现之一，与心室扩张、乳头肌移位和瓣叶受限等因素密切相关[7-8]。影响IMR手术预后的危险因素包括高龄、较高的心功能分级、EF＜40%、严重下壁或后壁室壁运动异常、严重冠状动脉病变和糖尿病等[9-11]。本组患者中下壁心梗7例，后壁心梗6例，前壁心梗4例。所有患者冠状动脉均为三支病变。
手术治疗IMR已成为最有效的手段，但是手术成功率较其他原因所致的二尖瓣反流低，但多数报道表明再血管化手术合并二尖瓣置换或成形术患者5年生存率仅为36%～58%[12]，10年生存率仅为30%[13]。缺血性心脏病合并轻度的二尖瓣反流仅做冠状动脉旁路移植术，待心肌供血改善，乳头肌功能恢复后，二尖瓣反流可因此减轻或消失[14]。对于中到重度的二尖瓣反流应及时行手术矫治，然而就冠心病患者二尖瓣术后心功能的改善及长期生存率而言，二尖瓣成形或置换的治疗策略的选择尚存分歧[5, 12, 15]。我们对IMR治疗更倾向MVP，MVP不仅保全了二尖瓣装置，保持了乳头肌与左心室的连接，从而更好地保证了左心室的收缩功能，而且不需要终生服用抗凝药。对于存在上述危险因素的患者，远期疗效较置换术更好[12]。
目前，MVP大都采用成形环对瓣环进行环缩加固，达到减轻或消除反流的目的。本组患者均为陈旧心梗并发中度及以上IMR，均由同一医生主刀行CABG+MVP。我们所用链式二针法进行瓣环环缩达到了放置二尖瓣环的类似目的，不仅不会造成左心室流出道梗阻，而且还降低了患者的治疗费用，体外循环时间也因此缩短。12例中无成形失败转二尖瓣置换患者，2例术前重度反流，成形后也转为轻度，除1例出现短暂低心排血量，所有患者均治愈出院。
对合并IMR的冠心病患者实施CAGB，瓣膜功能的改善取决于心梗后存活心肌和是否存在运动协调的乳头肌[16]。有报道指出CABG联合二尖瓣手术，MVP组比MVR组具有更高的远期生存率可能与MVP组较高的乳内动脉桥使用率密切相关（62% vs. 25%）[17]。本组12例患者术前均行冠状动脉造影检查，根据各自的冠状动脉病变程度决定搭桥方案，力争保证充分再血管化。本组患者搭桥3～4支，其中左侧乳内动脉行前降支搭桥9例。我们体会：（1）充分的术前准备及治疗可以明显改善患者的临床症状；对于射血分数低于40%伴有心功能不全的患者，术中应积极使用IABP以预防术后低心排血量。本组患者2例术中放置IABP，术后恢复良好。（2）二尖瓣成形技术日趋成熟，其成形方法较多[18]。对于链式二针法行二尖瓣成形，术中经食管超声可以探查引起二尖瓣功能障碍的原因（如瓣环扩大、乳头肌功能障碍及瓣叶受限等），明确二尖瓣反流类型[19]，用二尖瓣成形环环缩瓣环会使瓣环的舒缩功能丧失。（3）IMR的成形较二尖瓣置换具有更低的围术期死亡率和并发症发生率[4]，但是因二尖瓣成形后反流复发再次手术率明显增加[5, 20-21]。所以防止二尖瓣成形后的反流复发是外科医生在做成形术时考虑的关键问题。因此对MVP术式的改进与创新可能为IMR的治疗提供更好策略。我们尝试使用无成形环链式二针法二尖瓣成形旨在简化MVP技术，改善MVP的疗效，提高患者的远期生活质量。中期随访中3例出现中度反流，但心功能分级仍为Ⅰ级，生活质量较术前有明显提高。无成形环链式二针法二尖瓣成形可成为治疗IMR的一种选择，但仍需前瞻性随机对照及长期随访来进一步确定其疗效。
缺血性二尖瓣反流（IMR）是心肌梗死后的并发症之一，其发生率为10%～20%[1]。目前，中度及以上程度的IMR应在冠状动脉血运重建的同时行二尖瓣置换或成形[2-3]。虽然二尖瓣成形（MVP）在减少术后并发症以及远期疗效方面均优于二尖瓣置换术（MVR）[4]，但成形术后的反流复发是影响患者长期预后及再手术的一个重要危险因素[5-6]。2012年8月至2013年12月期间，我院尝试对12例冠心病并发缺血性二尖瓣反流的病人施行冠状动脉旁路移植术（CABG）同时采用无成形环链式二针法二尖瓣成形术，取得了较好的临床效果。现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组12例患者中，男10例、女2例，年龄42～76（60±10） 岁。所有患者均有不同程度的心绞痛、胸闷及气促等症状。入院时根据心功能分级（NYHA）：Ⅰ级1例、Ⅱ级3例、Ⅲ级8例。术前均有陈旧心梗，其中8例患者有多次心肌梗死史。其中，前壁4例，侧壁3例，后壁6例，下壁7例。冠状动脉造影显示三支病变11例，左主干合并三支病变1例。术前超声心动图示射血分数（EF） 36%～65% （48%±9%）；左室舒张期末内径（LVEDD） 50～70 （58±7） mm；二尖瓣返流中度5例、重度7例，二尖瓣反流面积4.6～13.0（9.0±3.0） cm2；合并主动脉瓣轻度反流2例、中度反流1例；合并三尖瓣轻度反流6例、中度反流2例；合并左室室壁瘤1例；所有患者均有不同程度的左心室扩张和节段性室壁运动异常。全组患者术前一般资料见表 1。
表1
12 例患者临床资料[ 例（%）/1.2 手术方法
所有患者均在全身麻醉下经胸骨正中切口径路手术，常规取左侧乳内动脉和大隐静脉备用。肝素化后，常规采用主动脉及上下腔静脉插管建立体外循环，首先在常温转机心脏不停跳的情况下完成冠状动脉血运重建手术，通常将乳内动脉吻合于左前降支，其余采用大隐静脉序贯吻合。然后主动脉根部灌注含血心脏停搏液，心脏表面放置冰屑行心肌保护。常规经右心房、房间隔切口显露二尖瓣，先行二尖瓣探查，发现二尖瓣瓣环局部扩大下沉10例，腱索稍长3例，瓣叶局部受限1例。然后再行二尖瓣成形术，用2-0 Prolene双头针线带毡片从下沉后叶瓣环近前外交界区的心室面进针，左房面出针，两针沿瓣环平行缝缩瓣环2～3 cm，然后穿过毡片在心房面打结。另一针也从心室面进针，再穿过第一针打结的毡片，仍以同样方法沿瓣环向后内交界缝缩瓣环，根据二尖瓣病变情况决定环缩的程度，最后穿过毡片也在心房面打结。为防止室腔压力过大使缝线崩开，第二针打结后再缝毡片然后打结防止线结松开，见图 1。同时，行室壁瘤线性闭合术1例。撤除体外循环前，经食管超声心动图确定二尖瓣修复效果，提示二尖瓣有微量反流8例，少量反流4例。
图1
无成形环链式二针法二尖瓣成形术示意图
注：A 图示2-0 Prolene 双头针带毡片从瓣叶交界的心室面进针，在心房面打结，根据瓣环扩张及下沉幅度决定缝缩程度，一般缩致后叶瓣环中间靠右；B 图示成形术后消除反流的效果图；A 为二尖瓣前叶，P 为二尖瓣后叶
1.3 随访
我们对本组12例患者通过当地医院复查、电话访问和本院复查的方式进行随访，随访率100.0%，随访时间17～32（26±5） 个月。
1.4 统计学分析
应用SAS9.3统计分析软件进行分析，计量资料使用均数±标准差（
2 结果
全组体外循环时间106～202 （140±28） min，主动脉阻断时间21～117 （66±26） min。术后12例行CABG+MVP患者中，移植旁路血管均为3～4支，前降支行乳内动脉搭桥9例，大隐静脉搭桥3例，其余采用大隐静脉序贯吻合。所有患者无术后心梗、血栓栓塞及术后神经系统并发症，无围术期死亡。2例患者行主动脉球囊反搏（IABP）治疗，其中1例患者出现切口脂肪液化、胸骨哆开行二次清创缝合术；出院时所有患者术前症状明显减轻，心功能分级均为Ⅰ～Ⅱ级。
出院时结果及随访结果分别与术前比较，心功能分级、二尖瓣反流程度、二尖瓣反流面积均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。出院时与术前比较，射血分数也有明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后随访与出院时比较，心功能明显增强，心功能分级改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。
表2
12 例患者心功能参数变化（3 讨论
IMR是心肌梗死后心室重构的临床表现之一，与心室扩张、乳头肌移位和瓣叶受限等因素密切相关[7-8]。影响IMR手术预后的危险因素包括高龄、较高的心功能分级、EF＜40%、严重下壁或后壁室壁运动异常、严重冠状动脉病变和糖尿病等[9-11]。本组患者中下壁心梗7例，后壁心梗6例，前壁心梗4例。所有患者冠状动脉均为三支病变。
手术治疗IMR已成为最有效的手段，但是手术成功率较其他原因所致的二尖瓣反流低，但多数报道表明再血管化手术合并二尖瓣置换或成形术患者5年生存率仅为36%～58%[12]，10年生存率仅为30%[13]。缺血性心脏病合并轻度的二尖瓣反流仅做冠状动脉旁路移植术，待心肌供血改善，乳头肌功能恢复后，二尖瓣反流可因此减轻或消失[14]。对于中到重度的二尖瓣反流应及时行手术矫治，然而就冠心病患者二尖瓣术后心功能的改善及长期生存率而言，二尖瓣成形或置换的治疗策略的选择尚存分歧[5, 12, 15]。我们对IMR治疗更倾向MVP，MVP不仅保全了二尖瓣装置，保持了乳头肌与左心室的连接，从而更好地保证了左心室的收缩功能，而且不需要终生服用抗凝药。对于存在上述危险因素的患者，远期疗效较置换术更好[12]。
目前，MVP大都采用成形环对瓣环进行环缩加固，达到减轻或消除反流的目的。本组患者均为陈旧心梗并发中度及以上IMR，均由同一医生主刀行CABG+MVP。我们所用链式二针法进行瓣环环缩达到了放置二尖瓣环的类似目的，不仅不会造成左心室流出道梗阻，而且还降低了患者的治疗费用，体外循环时间也因此缩短。12例中无成形失败转二尖瓣置换患者，2例术前重度反流，成形后也转为轻度，除1例出现短暂低心排血量，所有患者均治愈出院。
对合并IMR的冠心病患者实施CAGB，瓣膜功能的改善取决于心梗后存活心肌和是否存在运动协调的乳头肌[16]。有报道指出CABG联合二尖瓣手术，MVP组比MVR组具有更高的远期生存率可能与MVP组较高的乳内动脉桥使用率密切相关（62% vs. 25%）[17]。本组12例患者术前均行冠状动脉造影检查，根据各自的冠状动脉病变程度决定搭桥方案，力争保证充分再血管化。本组患者搭桥3～4支，其中左侧乳内动脉行前降支搭桥9例。我们体会：（1）充分的术前准备及治疗可以明显改善患者的临床症状；对于射血分数低于40%伴有心功能不全的患者，术中应积极使用IABP以预防术后低心排血量。本组患者2例术中放置IABP，术后恢复良好。（2）二尖瓣成形技术日趋成熟，其成形方法较多[18]。对于链式二针法行二尖瓣成形，术中经食管超声可以探查引起二尖瓣功能障碍的原因（如瓣环扩大、乳头肌功能障碍及瓣叶受限等），明确二尖瓣反流类型[19]，用二尖瓣成形环环缩瓣环会使瓣环的舒缩功能丧失。（3）IMR的成形较二尖瓣置换具有更低的围术期死亡率和并发症发生率[4]，但是因二尖瓣成形后反流复发再次手术率明显增加[5, 20-21]。所以防止二尖瓣成形后的反流复发是外科医生在做成形术时考虑的关键问题。因此对MVP术式的改进与创新可能为IMR的治疗提供更好策略。我们尝试使用无成形环链式二针法二尖瓣成形旨在简化MVP技术，改善MVP的疗效，提高患者的远期生活质量。中期随访中3例出现中度反流，但心功能分级仍为Ⅰ级，生活质量较术前有明显提高。无成形环链式二针法二尖瓣成形可成为治疗IMR的一种选择，但仍需前瞻性随机对照及长期随访来进一步确定其疗效。
