引用本文： 李菲, 贾明, 董平, 侯晓彤. 脉搏指示连续心排血量监测在冠状动脉旁路移植术后低心排血量患者中的应用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(3): 239-243. doi: 10.7507/1007-4848.20160057 复制
冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是外科治疗冠心病最有效的方法之一。低心排血量综合征（1ow cardiac output syndrome，LCOS）是CABG术后常见并发症[1-2]，可由各种原因可引起[3-4]，通过调节血容量、应用血管活性及正性肌力药物或主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）等治疗能够及时纠正[5-7]。因此对于此类患者应加强血流动力学监测，优化治疗策略。脉搏指示连续心排血量监测技术（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）可以全面反映血流动力学参数与心脏舒缩功能的变化[8]，对CABG术后发生LCOS患者的治疗有很大的指导意义。
1 资料与方法
1.1 研究对象和分组
回顾性分析2013年6月至2014年10月期间首都医科大学附属北京安贞医院110例非体外循环CABG术后发生低心排血量综合征患者的临床资料，排除心脏压塞、心内分流、严重瓣膜功能障碍者，根据术后是否应用PICCO进行血流动力学监测将患者分为两组：PICCO组（n=49），其中男29例、女20例，年龄（60.80±9.34）岁；非PICCO组（n=61），其中男37例、女24例，年龄（62.22±10.41）岁；见表 1。
表1
两组患者围手术期临床资料比较[例（%） / （1.2 方法
1.2.1 术后LCOS的临床诊断标准CABG手术后
心排血量明显减少，心排血指数（CI）<2.5L/ （min·m2）， 患者者出现低血压、脉压较小、少尿、四肢厥冷、青紫等表现，需要用较大剂量正性肌力药物或IABP维持收缩压大于90 mm Hg[9-10]。
1.2.2 血流动力学监测和管理
非PICCO组：应用中心静脉导管和动脉导管或Swan-Ganz监测血流动力学，测量动脉压、心输出量（cardiac output，CO）、中心静脉压（centrol venous pressure，CVP）、肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PAWP）、体循环阻力指数（system vascular resistance index，SVRI），根据以上指标结合患者出入量、胸部X线片、动脉血气等指标予患者进行补液或利尿、调整正性肌力和缩血管药物用量。
PICCO组：经股动脉放置PICCO导管，监测CI、血管外肺水（extravascular lung water index，EVLWI）、 全心舒张期末容积（global end diastolic volume index， GEDVI）、胸腔内血容积（intrathoracic blood volume index，ITBVI）、每搏排血量变异（stroke volume variation，SVV）、SVRI。每隔4 h监测一次，每次连续测值3次取平均值。根据以上指标对患者进行补液或利尿、调整正性肌力和缩血管药物用量。应用IABP患者，测量时将其暂停。
1.3 统计学分析
应用SPSS 12.0统计学软件对数据进行分析，计量资料在验证其符合正态分布及方差齐性后，采用均数±标准差（
2 结果
PICCO组与非PICCO组比较，术后应用IABP平均时间短（t=2.155,P=0.039），术后二次气管插管率 低（χ2=5.098，P=0.039），术后机械通气平均时间短（t= 2.087，P =0.044），术后心律失常发生率低（χ2=4.011，P=0.045），术后MODS发生率低（χ2=5.075，P=0.035）， 住ICU时间（t=2.141，P=0.040）及住院时间（t=2.061，P=0.048）均短，见表 1。
PICCO组与非PICCO组比较，监测24 h （t=1.989， P=0.047），48 h （t=2.216，P=0.027）及72 h （t=2.102，P=0.041）平均心率慢；监测24 h（t=2.072，P=0.047），48 h （t=2.168，P=0.041）平均动脉压高；监测12 h （t=2.538，P=0.040），24 h （t=2.234，P=0.043）血乳酸值低；监测12 h （t=1.989，P=0.047），24 h（t=2.234，P=0.043）及48 h （t=2.210，P=0.048）氧合指数高；监测48 h （t=2.244，P=0.044），72 h （t=2.062，P=0.048）左心室射血分数高；见表 2～7。
表2
两组患者心率比较（
表3
两组患者平均动脉压比较（
表4
两组患者血乳酸比较（
表5
两组患者中心静脉压比较（
表6
两组患者氧合指数（PaO2 / FiO2）比较（
表7
两组患者左心室射血分数比较（3 讨论
CABG术后发生LCOS可引起血管收缩或桥血管痉挛，平均动脉压（MAP)下降会使桥血管血流量减少，从而加重心肌缺血，进一步减少心排血量，最后造成难以纠正的低血压状态[11]。故CABG术后一旦发生LCOS，应立即应用肾上腺素、去甲肾上腺素等升压药物，补充容量或应用IABP，如发生围术期心肌梗塞还需抗凝治疗[12]。此类患者多需联合应用血管活性药物，但机体对药物的反应性存在着明显的个体差异，因此需要结合容量负荷、外周血管阻力，降低机体的基础代谢等综合手段，来改善心功能，度过术后LCOS。此时，需要以准确的血流动力学参数为依据调整药物的应用。
PICCO是一项全新的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，可以及时、便捷、连续地反映患者血流动力学,且安全性高[13]。有研究对PICCO及Swan-Ganz两组患者进行心排血量的比较，发现数值没有显著性差异，证实了PICCO的可靠性[14-15]。与CVP及PAWP比较，ITBVI、GEDVI能够更为快速准确地反映前负荷的变化，其受药物和机械通气的影响较小；SVV反应扩容治疗对每搏量的提高程度，能准确地指导容量治疗，以免过度增加心脏前负荷而导致心衰[16]；EVLWI可以灵敏地反应肺水的情况，且准确性高于PWAP，能够早期发现肺水肿，及时调整治疗[17-18]。
本研究发现PICCO组患者的治疗效果明显优于非PICCO组。CABG术后LCOS患者，由于其左心功能下降，形成间质性肺水肿，心功能恶化或容量过多时，可引发低氧血症及酸中毒，是二次气管内插管及长时间机械辅助通气的重要原因。容量及药物调整不当也容易诱发心律失常及重要脏器灌注不足。PICCO组连续监测CI、EVLWI、GEDVI、ITBVI、SVV、SVRI，来指导血管活性药物及容量的调整，对维持有利于心功能恢复的前后负荷，及时有效的减少肺淤血、改善氧合及组织脏器灌注是非常有效的[19]。因此PICCO组患者心率、MVP、氧合指数、乳酸及左室射血分数较快恢复到理想水平，应用IABP平均时间短、术后二次气管内插管率低、术后机械通气平均时间短、术后心律失常发生率低、术后MODS发生率低、住ICU时间及住院时间短。非PICCO组仅根据CVP及PAWP监测心脏前负荷及容量状况，易受血管顺应性、瓣膜功能、胸腔内压力的影响[20-21]，对早期肺水过多的评价作用有限，不利于及时调整治疗方案。就心脏前负荷的严格定义，心脏舒张期末心肌纤维的初长而言，心室充盈压不是前负荷的正确指标，只有心室舒张期末容量才是正确指标[22]。大量文献证实GEDVI和ITBVI在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面，远比CVP、PAWP、右心室舒张期末容积更强[23-25]。
对CABG术后LCOS患者应用PICCO进行血流动力学监测，能更准确地协调扩容和血管活性药物之间的关系，能明显能降低CABG术后LCOS并发症的发生率，提高疗效。
冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是外科治疗冠心病最有效的方法之一。低心排血量综合征（1ow cardiac output syndrome，LCOS）是CABG术后常见并发症[1-2]，可由各种原因可引起[3-4]，通过调节血容量、应用血管活性及正性肌力药物或主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）等治疗能够及时纠正[5-7]。因此对于此类患者应加强血流动力学监测，优化治疗策略。脉搏指示连续心排血量监测技术（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）可以全面反映血流动力学参数与心脏舒缩功能的变化[8]，对CABG术后发生LCOS患者的治疗有很大的指导意义。
1 资料与方法
1.1 研究对象和分组
回顾性分析2013年6月至2014年10月期间首都医科大学附属北京安贞医院110例非体外循环CABG术后发生低心排血量综合征患者的临床资料，排除心脏压塞、心内分流、严重瓣膜功能障碍者，根据术后是否应用PICCO进行血流动力学监测将患者分为两组：PICCO组（n=49），其中男29例、女20例，年龄（60.80±9.34）岁；非PICCO组（n=61），其中男37例、女24例，年龄（62.22±10.41）岁；见表 1。
表1
两组患者围手术期临床资料比较[例（%） / （1.2 方法
1.2.1 术后LCOS的临床诊断标准CABG手术后
心排血量明显减少，心排血指数（CI）<2.5L/ （min·m2）， 患者者出现低血压、脉压较小、少尿、四肢厥冷、青紫等表现，需要用较大剂量正性肌力药物或IABP维持收缩压大于90 mm Hg[9-10]。
1.2.2 血流动力学监测和管理
非PICCO组：应用中心静脉导管和动脉导管或Swan-Ganz监测血流动力学，测量动脉压、心输出量（cardiac output，CO）、中心静脉压（centrol venous pressure，CVP）、肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PAWP）、体循环阻力指数（system vascular resistance index，SVRI），根据以上指标结合患者出入量、胸部X线片、动脉血气等指标予患者进行补液或利尿、调整正性肌力和缩血管药物用量。
PICCO组：经股动脉放置PICCO导管，监测CI、血管外肺水（extravascular lung water index，EVLWI）、 全心舒张期末容积（global end diastolic volume index， GEDVI）、胸腔内血容积（intrathoracic blood volume index，ITBVI）、每搏排血量变异（stroke volume variation，SVV）、SVRI。每隔4 h监测一次，每次连续测值3次取平均值。根据以上指标对患者进行补液或利尿、调整正性肌力和缩血管药物用量。应用IABP患者，测量时将其暂停。
1.3 统计学分析
应用SPSS 12.0统计学软件对数据进行分析，计量资料在验证其符合正态分布及方差齐性后，采用均数±标准差（
2 结果
PICCO组与非PICCO组比较，术后应用IABP平均时间短（t=2.155,P=0.039），术后二次气管插管率 低（χ2=5.098，P=0.039），术后机械通气平均时间短（t= 2.087，P =0.044），术后心律失常发生率低（χ2=4.011，P=0.045），术后MODS发生率低（χ2=5.075，P=0.035）， 住ICU时间（t=2.141，P=0.040）及住院时间（t=2.061，P=0.048）均短，见表 1。
PICCO组与非PICCO组比较，监测24 h （t=1.989， P=0.047），48 h （t=2.216，P=0.027）及72 h （t=2.102，P=0.041）平均心率慢；监测24 h（t=2.072，P=0.047），48 h （t=2.168，P=0.041）平均动脉压高；监测12 h （t=2.538，P=0.040），24 h （t=2.234，P=0.043）血乳酸值低；监测12 h （t=1.989，P=0.047），24 h（t=2.234，P=0.043）及48 h （t=2.210，P=0.048）氧合指数高；监测48 h （t=2.244，P=0.044），72 h （t=2.062，P=0.048）左心室射血分数高；见表 2～7。
表2
两组患者心率比较（
表3
两组患者平均动脉压比较（
表4
两组患者血乳酸比较（
表5
两组患者中心静脉压比较（
表6
两组患者氧合指数（PaO2 / FiO2）比较（
表7
两组患者左心室射血分数比较（3 讨论
CABG术后发生LCOS可引起血管收缩或桥血管痉挛，平均动脉压（MAP)下降会使桥血管血流量减少，从而加重心肌缺血，进一步减少心排血量，最后造成难以纠正的低血压状态[11]。故CABG术后一旦发生LCOS，应立即应用肾上腺素、去甲肾上腺素等升压药物，补充容量或应用IABP，如发生围术期心肌梗塞还需抗凝治疗[12]。此类患者多需联合应用血管活性药物，但机体对药物的反应性存在着明显的个体差异，因此需要结合容量负荷、外周血管阻力，降低机体的基础代谢等综合手段，来改善心功能，度过术后LCOS。此时，需要以准确的血流动力学参数为依据调整药物的应用。
PICCO是一项全新的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，可以及时、便捷、连续地反映患者血流动力学,且安全性高[13]。有研究对PICCO及Swan-Ganz两组患者进行心排血量的比较，发现数值没有显著性差异，证实了PICCO的可靠性[14-15]。与CVP及PAWP比较，ITBVI、GEDVI能够更为快速准确地反映前负荷的变化，其受药物和机械通气的影响较小；SVV反应扩容治疗对每搏量的提高程度，能准确地指导容量治疗，以免过度增加心脏前负荷而导致心衰[16]；EVLWI可以灵敏地反应肺水的情况，且准确性高于PWAP，能够早期发现肺水肿，及时调整治疗[17-18]。
本研究发现PICCO组患者的治疗效果明显优于非PICCO组。CABG术后LCOS患者，由于其左心功能下降，形成间质性肺水肿，心功能恶化或容量过多时，可引发低氧血症及酸中毒，是二次气管内插管及长时间机械辅助通气的重要原因。容量及药物调整不当也容易诱发心律失常及重要脏器灌注不足。PICCO组连续监测CI、EVLWI、GEDVI、ITBVI、SVV、SVRI，来指导血管活性药物及容量的调整，对维持有利于心功能恢复的前后负荷，及时有效的减少肺淤血、改善氧合及组织脏器灌注是非常有效的[19]。因此PICCO组患者心率、MVP、氧合指数、乳酸及左室射血分数较快恢复到理想水平，应用IABP平均时间短、术后二次气管内插管率低、术后机械通气平均时间短、术后心律失常发生率低、术后MODS发生率低、住ICU时间及住院时间短。非PICCO组仅根据CVP及PAWP监测心脏前负荷及容量状况，易受血管顺应性、瓣膜功能、胸腔内压力的影响[20-21]，对早期肺水过多的评价作用有限，不利于及时调整治疗方案。就心脏前负荷的严格定义，心脏舒张期末心肌纤维的初长而言，心室充盈压不是前负荷的正确指标，只有心室舒张期末容量才是正确指标[22]。大量文献证实GEDVI和ITBVI在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面，远比CVP、PAWP、右心室舒张期末容积更强[23-25]。
对CABG术后LCOS患者应用PICCO进行血流动力学监测，能更准确地协调扩容和血管活性药物之间的关系，能明显能降低CABG术后LCOS并发症的发生率，提高疗效。
