引用本文： 赵晓琴, 王玲. 缩窄性心包炎心包剥脱术的术中管理与预后. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(1): 36-42. doi: 10.7507/1007-4848.201512013 复制
缩窄性心包炎患者，由于心包慢性纤维化增厚和钙化[1]，心腔受到心包压迫束缚，导致循环功能损害。心包剥脱术是改善循环功能的治疗方案，术中随着心包剥脱，解除心脏受压后，突然大量静脉血回流，容易导致心功能损害，严重时导致围术期心衰。为了寻找减少心包剥脱术围术期心功能损害的方法，我们对 45 例心包剥脱术患者的临床资料进行回顾性分析，评估围术期处理方法与转归。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
对 2012 年 1 月至 2014 年 11 月我院 45 例缩窄性心包炎行择期心包剥脱术患者术中用药、血流动力学情况以及术后转归进行回顾性分析。将患者分为速尿组（F 组）和新活素（冻干重组人脑利钠肽，成都诺迪康生物制药有限公司生产）组（B 组），两组患者的临床资料见表 1。全组 45 例患者中，特发性缩窄性心包炎 39 例（86.7%），结核性缩窄性心包炎 3 例（6.7%），手术后缩窄性心包炎 2 例（4.4%），恶性间皮细胞瘤 1 例（2.2%）。男 33 例、女 12 例，平均年龄（40.24±15.34）岁，平均体重（64.37±8.76）kg。30 例患者术前胸部 X 线片显示肺淤血，29 例患者术前超声心动图完成了左室射血分数（LVEF）的测定，平均 LVEF 为60.83%±8.30%，3 例患者LVEF＜50%。术前一般情况见表 1。
表1
45例患者术前临床资料[例（%）/
]
1.2 方法
监测与麻醉：桡动脉穿刺置管测定动脉压，麻醉诱导用咪唑安定 0.02～0.04 mg/kg，依托咪酯 1～2 mg/kg，罗库溴铵 0.8～1.2 mg/kg，芬太尼 10～15 μg/kg或舒芬太尼 1 μg/kg，气管插管后行中心静脉穿刺置管。静脉泵丙泊酚 2～4 mg/kg，间断给予芬太尼或舒芬太尼维持麻醉，肌松维持用罗库溴铵或顺苯磺酸阿曲库铵。
分析术中血管活性药和利尿药的使用情况、术中液体入量和尿量。根据麻醉记录的术中血流动力学动态改变资料，分别计算心包剥脱前阶段和心包剥脱后阶段的收缩压和舒张压的波动峰值（最低压力值与最高压力值之差），收缩压最高值与最低值之差为收缩压波动峰值，而舒张压最高值与最低值之差为舒张压波动峰值，分别对心包剥脱前和心包剥脱后的收缩压波动峰值和舒张压波动峰值进行比较。记录患者术后并发症和转归。
1.3 统计学分析
采用 SPSS15.0 进行统计分析。计量资料以均值±标准差 表示，计量资料组间比较采用t 检验，组内比较采用配对t 检验。计数资料组间比较采用校正χ2 分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
43 例在非体外循环下完成心包剥脱术，2 例体外循环下完成心包剥脱术，收缩压波动峰值在心包剥脱前与心包剥脱后差异无统计学意义，舒张压波动峰值在心包剥脱术后明显小于心包剥脱前（P＜0.01）。非体外循环下完成心包剥脱术的 43 例患者中，1 例合并冠状动脉旁路移植术，2 例合并二尖瓣手术，1 例合并房间隔修补和二尖瓣手术，见表 2。
表2
45例患者手术方式、术中情况(例/
)
本组 93.3% 患者康复出院。术后主要并发症为低心排血量、低血压、肾功能不全、肝功能损害和呼吸功能衰竭。术后低心排血量 5 例，其中 1 例需体外膜式氧合（ECMO）维持循环功能。术后早期（术后前 2 d），42.2%（19 例）患者肾功能异常，3 例需要血液透析治疗，15.6%（7 例）患者肝功能异常合并肾功能异常，1 例同时需要血液透析和人工肝治疗。9 例（20%）患者术后机械呼吸＞24 h，其中 3 例因呼吸衰竭需长期机械通气而行气管切开。3 例患者死亡。围术期死亡率为 6.7%，其中 2 例因术后低心排血量、低灌注导致多脏器衰竭死亡（肝、肾和呼吸衰竭），另 1 例死于恶性间皮细胞瘤伴乳糜胸，术后转归见表 3。3 例死亡患者及 1 例术后ECMO患者的详细情况见表 4。
表3
45例患者术后转归 [例（%）/
]
表4
死亡和ECMO患者经过
术中使用的改善心功能药物包括多巴胺 43 例，其中多巴胺联合西地兰 6 例，多巴胺联合米力农 8 例，多巴胺联合肾上腺素 2 例，多巴胺联合肾上腺素和西地兰 1 例，多巴胺联合左西孟旦 1 例。单纯用肾上腺素 1 例，未使用改善心功能药 1 例。使用扩张血管药包括硝酸甘油 17 例，爱倍 3 例。利尿药物包括速尿和新活素两种，用速尿 38 例，用新活素 7 例。
速尿组手术时间（230.45±61.25）min，术中入液量（514.30±297.20）ml，尿量（1 127.70±575.80）ml，新活素组手术时间（219.29±55.11）min，术中入液量（464.30±267.30）ml，尿量（1 342.90±706.20）ml。两组间的手术时间、术中入液量、尿量差异均无统计学意义（P＞0.05）。速尿组和新活素组心包剥脱前阶段和心包剥脱后阶段的收缩压波动峰值和舒张压波动峰值差异也无统计学意义，但新活素组心包剥脱后收缩压波动峰值和舒张压波动峰值均明显小于心包剥脱前（P=0.01）。速尿组心包剥脱后舒张压波动峰值明显小于心包剥脱前（P＜0.05），见表 5。
表5
速尿组与新活素组术前、术后收缩压最大波动值和舒张压最大波动值（mm Hg）
速尿组和新活素组的血管活性药和转归比较，速尿组 20 例（52.6%）需要联合使用硝酸甘油或爱倍，新活素组不需要合用扩血管药，两组在扩血管药物使用患者比例差异有统计学意义（P＜0.05）。心包剥脱后，速尿组 5 例（11.1%）患者出现心功能损害加重，新活素组无心功能损害加重，除新活素组 1 例患者术后气管插管带管时间延长（超过 24 h）外，术后主要并发症和死亡患者均发生在速尿组，但两组差异无统计学意义。两组术后肌酐、尿素氮和转氨酶增高的患者发生比例差异也无统计学意义，见表 6。
表6
速尿组与新活素组血管活性药和转归比较[例（%）]
3 讨论
缩窄性心包炎患者，心腔受到心包的压迫束缚。右心房和右心室受压导致静脉回血血量减少，组织淤血水肿，可能伴有腹水；左心房和左心室受压导致肺淤血，可能伴有胸腔积液。由于左、右心室前负荷减少，心输出量下降，组织器官灌注不足。心包剥脱术的目的是解除心脏受压，增加心排血量，改善患者的症状和生活质量[2]。但心包剥脱术是围术期死亡率较高的手术[3-6]。体外循环下进行手术会增加术后死亡率和并发症的发生[6-8]，肿瘤引起的缩窄性心包炎行心包剥脱术后预后较差[9]。本组两例体外循环下手术患者，1 例术后死于低心排血量，病因为肿瘤的唯一 1 例患者术后因严重并发症死亡。
从长期效果看，心脏受压的解除越彻底越好[10]，但解除心脏受压后，长期受压的心脏不能承受突然大量增加的回心血流，导致心功能损害。为缓解前负荷过度增加对心功能的损害，外科手术采取先剥脱左心外的心包，之后剥脱右心外的心包，可以减少右心功能的损害[11]。但仅仅靠外科手术程序并不能完全避免术后低心排血量综合征的发生，本组患者中，5 例患者术后心功能损害加重，3 例出现严重低心排血量，其中 1 例需 ECMO 支持循环，2 例因低血压和低灌注导致多脏器衰竭、死亡。低心排血量一直是缩窄性心包炎行心包剥脱术后的常见问题和引起围术期死亡的主要原因[7,12-13]，本组术后低心排血量导致死亡共 2 例（4.4%），提示术后低心排血量、低血压引起的肝、肾功能损害和呼吸衰竭导致患者死亡。
手术期间如何避免心功能的进一步损害，直接关系到能否避免术后低心排血量的发生和患者预后。由于术前心脏长期受缩窄心包的压迫限制，前负荷减少，心功能处于半废用状态。心包剥脱后，回心血量突然增加，长期处于半废用的心功能不能立即承担过重的前负荷，导致心功能进一步损害，出现低心排血量和低血压。为了心脏做功能适应增加的前负荷，往往需要给予增加心肌收缩功能的药物[14]。本组患者选用的药物有多巴胺、肾上腺素、米力农、西地兰、左西孟旦，根据心功能情况采用单一用药或联合用药。除增强心功能外，还需减缓心包剥脱后静脉血快速、大量回流到心脏，避免心脏前负荷突然大量增加，使心脏赢得保护性适应时间。具体方法包括用扩血管药物将一部分前负荷暂时储存在血管内，硝酸甘油效果好，同时需用利尿药逐渐将淤积在组织内的异常储留液体排除体外，通常用速尿进行利尿，这类患者对速尿比较耐受，术中往往单次给药难达到希望的效果。新活素是一种冻干重组人脑利钠肽，因具有利尿、扩血管和抑制拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）作用，常用于急性失代偿性心衰（ADHF）的治疗，常规用量虽然不能增加 ADHF 患者的尿量，但当容量过负荷时，可通过拮抗 RAAS 改善 ADHF 患者症状[15-16]。本组回顾性研究中，用新活素患者心包剥脱后的收缩压和舒张压的波动峰值较心包剥脱前明显减小，循环更加稳定；用速尿患者心包剥脱后，只有舒张压波动峰值较心包剥脱前明显减小。速尿组 52.5% 患者同时用硝酸甘油或米力农扩血管，联合用增加心肌收缩力药物的患者比例较新活素组多，术后仍有 13.2% 的患者出现了心功能损害加重，并引发其他并发症包括低心排血量、呼吸衰竭、肾功能衰竭、肝功能损害。过多使用增加心功能的药物，并不能给患者预后带来益处。治疗 ADHF 患者的研究报道，与多巴酚丁胺治疗比较，奈西利肽（重组人脑利钠肽）治疗 ADHF，能改善 ADHF 患者预后，减少患者死亡率[17-18]，明显降低肺毛细血管嵌压，改善患者的血流动力学参数[19-20]。新活素组在心包剥脱术后对循环功能的稳定作用，与治疗 ADHF 患者的观察结果相似，在缩窄性心包炎行心包剥脱术患者，由于新活素的利尿和扩血管作用对心功能有明显的保护和改善作用，对围术期循环功能的稳定、改善预后起了决定性作用，新活素组无 1 例严重并发症和死亡。心包剥脱术中，新活素采用 100～200 μg/h 冲击剂量，静脉泵入 100～200 mg 后维持泵速 100 mg/h（大于常规用量）时，效果更好。
缩窄性心包炎心包剥脱术后，心功能损害出现的术后低心排血量、低灌注是导致严重并发症和死亡的主要原因。术中用增强心肌收缩力药的同时，给予扩血管药和利尿药将有助于缓解心功能的进一步损害。新活素具有利尿和扩血管双重作用，对手术后循环功能的稳定作用可能优于速尿合并其他扩血管药。由于本组使用新活素的患者较少，收缩压波动峰值和舒张压波动峰值与速尿组比较未能显示出明显差异，但初步临床结果分析提示，新活素为减少心包剥脱手术后的心功能损害和低心排血量提供了较好的新途径。
缩窄性心包炎患者，由于心包慢性纤维化增厚和钙化[1]，心腔受到心包压迫束缚，导致循环功能损害。心包剥脱术是改善循环功能的治疗方案，术中随着心包剥脱，解除心脏受压后，突然大量静脉血回流，容易导致心功能损害，严重时导致围术期心衰。为了寻找减少心包剥脱术围术期心功能损害的方法，我们对 45 例心包剥脱术患者的临床资料进行回顾性分析，评估围术期处理方法与转归。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
对 2012 年 1 月至 2014 年 11 月我院 45 例缩窄性心包炎行择期心包剥脱术患者术中用药、血流动力学情况以及术后转归进行回顾性分析。将患者分为速尿组（F 组）和新活素（冻干重组人脑利钠肽，成都诺迪康生物制药有限公司生产）组（B 组），两组患者的临床资料见表 1。全组 45 例患者中，特发性缩窄性心包炎 39 例（86.7%），结核性缩窄性心包炎 3 例（6.7%），手术后缩窄性心包炎 2 例（4.4%），恶性间皮细胞瘤 1 例（2.2%）。男 33 例、女 12 例，平均年龄（40.24±15.34）岁，平均体重（64.37±8.76）kg。30 例患者术前胸部 X 线片显示肺淤血，29 例患者术前超声心动图完成了左室射血分数（LVEF）的测定，平均 LVEF 为60.83%±8.30%，3 例患者LVEF＜50%。术前一般情况见表 1。
表1
45例患者术前临床资料[例（%）/
]
1.2 方法
监测与麻醉：桡动脉穿刺置管测定动脉压，麻醉诱导用咪唑安定 0.02～0.04 mg/kg，依托咪酯 1～2 mg/kg，罗库溴铵 0.8～1.2 mg/kg，芬太尼 10～15 μg/kg或舒芬太尼 1 μg/kg，气管插管后行中心静脉穿刺置管。静脉泵丙泊酚 2～4 mg/kg，间断给予芬太尼或舒芬太尼维持麻醉，肌松维持用罗库溴铵或顺苯磺酸阿曲库铵。
分析术中血管活性药和利尿药的使用情况、术中液体入量和尿量。根据麻醉记录的术中血流动力学动态改变资料，分别计算心包剥脱前阶段和心包剥脱后阶段的收缩压和舒张压的波动峰值（最低压力值与最高压力值之差），收缩压最高值与最低值之差为收缩压波动峰值，而舒张压最高值与最低值之差为舒张压波动峰值，分别对心包剥脱前和心包剥脱后的收缩压波动峰值和舒张压波动峰值进行比较。记录患者术后并发症和转归。
1.3 统计学分析
采用 SPSS15.0 进行统计分析。计量资料以均值±标准差 表示，计量资料组间比较采用t 检验，组内比较采用配对t 检验。计数资料组间比较采用校正χ2 分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
43 例在非体外循环下完成心包剥脱术，2 例体外循环下完成心包剥脱术，收缩压波动峰值在心包剥脱前与心包剥脱后差异无统计学意义，舒张压波动峰值在心包剥脱术后明显小于心包剥脱前（P＜0.01）。非体外循环下完成心包剥脱术的 43 例患者中，1 例合并冠状动脉旁路移植术，2 例合并二尖瓣手术，1 例合并房间隔修补和二尖瓣手术，见表 2。
表2
45例患者手术方式、术中情况(例/
)
本组 93.3% 患者康复出院。术后主要并发症为低心排血量、低血压、肾功能不全、肝功能损害和呼吸功能衰竭。术后低心排血量 5 例，其中 1 例需体外膜式氧合（ECMO）维持循环功能。术后早期（术后前 2 d），42.2%（19 例）患者肾功能异常，3 例需要血液透析治疗，15.6%（7 例）患者肝功能异常合并肾功能异常，1 例同时需要血液透析和人工肝治疗。9 例（20%）患者术后机械呼吸＞24 h，其中 3 例因呼吸衰竭需长期机械通气而行气管切开。3 例患者死亡。围术期死亡率为 6.7%，其中 2 例因术后低心排血量、低灌注导致多脏器衰竭死亡（肝、肾和呼吸衰竭），另 1 例死于恶性间皮细胞瘤伴乳糜胸，术后转归见表 3。3 例死亡患者及 1 例术后ECMO患者的详细情况见表 4。
表3
45例患者术后转归 [例（%）/
]
表4
死亡和ECMO患者经过
术中使用的改善心功能药物包括多巴胺 43 例，其中多巴胺联合西地兰 6 例，多巴胺联合米力农 8 例，多巴胺联合肾上腺素 2 例，多巴胺联合肾上腺素和西地兰 1 例，多巴胺联合左西孟旦 1 例。单纯用肾上腺素 1 例，未使用改善心功能药 1 例。使用扩张血管药包括硝酸甘油 17 例，爱倍 3 例。利尿药物包括速尿和新活素两种，用速尿 38 例，用新活素 7 例。
速尿组手术时间（230.45±61.25）min，术中入液量（514.30±297.20）ml，尿量（1 127.70±575.80）ml，新活素组手术时间（219.29±55.11）min，术中入液量（464.30±267.30）ml，尿量（1 342.90±706.20）ml。两组间的手术时间、术中入液量、尿量差异均无统计学意义（P＞0.05）。速尿组和新活素组心包剥脱前阶段和心包剥脱后阶段的收缩压波动峰值和舒张压波动峰值差异也无统计学意义，但新活素组心包剥脱后收缩压波动峰值和舒张压波动峰值均明显小于心包剥脱前（P=0.01）。速尿组心包剥脱后舒张压波动峰值明显小于心包剥脱前（P＜0.05），见表 5。
表5
速尿组与新活素组术前、术后收缩压最大波动值和舒张压最大波动值（mm Hg）
速尿组和新活素组的血管活性药和转归比较，速尿组 20 例（52.6%）需要联合使用硝酸甘油或爱倍，新活素组不需要合用扩血管药，两组在扩血管药物使用患者比例差异有统计学意义（P＜0.05）。心包剥脱后，速尿组 5 例（11.1%）患者出现心功能损害加重，新活素组无心功能损害加重，除新活素组 1 例患者术后气管插管带管时间延长（超过 24 h）外，术后主要并发症和死亡患者均发生在速尿组，但两组差异无统计学意义。两组术后肌酐、尿素氮和转氨酶增高的患者发生比例差异也无统计学意义，见表 6。
表6
速尿组与新活素组血管活性药和转归比较[例（%）]
3 讨论
缩窄性心包炎患者，心腔受到心包的压迫束缚。右心房和右心室受压导致静脉回血血量减少，组织淤血水肿，可能伴有腹水；左心房和左心室受压导致肺淤血，可能伴有胸腔积液。由于左、右心室前负荷减少，心输出量下降，组织器官灌注不足。心包剥脱术的目的是解除心脏受压，增加心排血量，改善患者的症状和生活质量[2]。但心包剥脱术是围术期死亡率较高的手术[3-6]。体外循环下进行手术会增加术后死亡率和并发症的发生[6-8]，肿瘤引起的缩窄性心包炎行心包剥脱术后预后较差[9]。本组两例体外循环下手术患者，1 例术后死于低心排血量，病因为肿瘤的唯一 1 例患者术后因严重并发症死亡。
从长期效果看，心脏受压的解除越彻底越好[10]，但解除心脏受压后，长期受压的心脏不能承受突然大量增加的回心血流，导致心功能损害。为缓解前负荷过度增加对心功能的损害，外科手术采取先剥脱左心外的心包，之后剥脱右心外的心包，可以减少右心功能的损害[11]。但仅仅靠外科手术程序并不能完全避免术后低心排血量综合征的发生，本组患者中，5 例患者术后心功能损害加重，3 例出现严重低心排血量，其中 1 例需 ECMO 支持循环，2 例因低血压和低灌注导致多脏器衰竭、死亡。低心排血量一直是缩窄性心包炎行心包剥脱术后的常见问题和引起围术期死亡的主要原因[7,12-13]，本组术后低心排血量导致死亡共 2 例（4.4%），提示术后低心排血量、低血压引起的肝、肾功能损害和呼吸衰竭导致患者死亡。
手术期间如何避免心功能的进一步损害，直接关系到能否避免术后低心排血量的发生和患者预后。由于术前心脏长期受缩窄心包的压迫限制，前负荷减少，心功能处于半废用状态。心包剥脱后，回心血量突然增加，长期处于半废用的心功能不能立即承担过重的前负荷，导致心功能进一步损害，出现低心排血量和低血压。为了心脏做功能适应增加的前负荷，往往需要给予增加心肌收缩功能的药物[14]。本组患者选用的药物有多巴胺、肾上腺素、米力农、西地兰、左西孟旦，根据心功能情况采用单一用药或联合用药。除增强心功能外，还需减缓心包剥脱后静脉血快速、大量回流到心脏，避免心脏前负荷突然大量增加，使心脏赢得保护性适应时间。具体方法包括用扩血管药物将一部分前负荷暂时储存在血管内，硝酸甘油效果好，同时需用利尿药逐渐将淤积在组织内的异常储留液体排除体外，通常用速尿进行利尿，这类患者对速尿比较耐受，术中往往单次给药难达到希望的效果。新活素是一种冻干重组人脑利钠肽，因具有利尿、扩血管和抑制拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）作用，常用于急性失代偿性心衰（ADHF）的治疗，常规用量虽然不能增加 ADHF 患者的尿量，但当容量过负荷时，可通过拮抗 RAAS 改善 ADHF 患者症状[15-16]。本组回顾性研究中，用新活素患者心包剥脱后的收缩压和舒张压的波动峰值较心包剥脱前明显减小，循环更加稳定；用速尿患者心包剥脱后，只有舒张压波动峰值较心包剥脱前明显减小。速尿组 52.5% 患者同时用硝酸甘油或米力农扩血管，联合用增加心肌收缩力药物的患者比例较新活素组多，术后仍有 13.2% 的患者出现了心功能损害加重，并引发其他并发症包括低心排血量、呼吸衰竭、肾功能衰竭、肝功能损害。过多使用增加心功能的药物，并不能给患者预后带来益处。治疗 ADHF 患者的研究报道，与多巴酚丁胺治疗比较，奈西利肽（重组人脑利钠肽）治疗 ADHF，能改善 ADHF 患者预后，减少患者死亡率[17-18]，明显降低肺毛细血管嵌压，改善患者的血流动力学参数[19-20]。新活素组在心包剥脱术后对循环功能的稳定作用，与治疗 ADHF 患者的观察结果相似，在缩窄性心包炎行心包剥脱术患者，由于新活素的利尿和扩血管作用对心功能有明显的保护和改善作用，对围术期循环功能的稳定、改善预后起了决定性作用，新活素组无 1 例严重并发症和死亡。心包剥脱术中，新活素采用 100～200 μg/h 冲击剂量，静脉泵入 100～200 mg 后维持泵速 100 mg/h（大于常规用量）时，效果更好。
缩窄性心包炎心包剥脱术后，心功能损害出现的术后低心排血量、低灌注是导致严重并发症和死亡的主要原因。术中用增强心肌收缩力药的同时，给予扩血管药和利尿药将有助于缓解心功能的进一步损害。新活素具有利尿和扩血管双重作用，对手术后循环功能的稳定作用可能优于速尿合并其他扩血管药。由于本组使用新活素的患者较少，收缩压波动峰值和舒张压波动峰值与速尿组比较未能显示出明显差异，但初步临床结果分析提示，新活素为减少心包剥脱手术后的心功能损害和低心排血量提供了较好的新途径。
