引用本文： 迟立群, 张健群, 孔晴宇, 肖巍, 梁林, 陈辛亮. 透析依赖患者冠状动脉旁路移植术近、中期疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(5): 442-446. doi: 10.7507/1007-4848.20150116 复制
目前有大量需要长期依赖血液透析的终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）患者，研究显示有44%的ESRD患者最终死于心脏病，急性心肌梗死是此类患者最主要的死亡原因[1]。合并急性心肌梗死的ESRD患者预后很差，1年生存率是46.1%，5年生存率只有10.1%。目前随着人口老龄化，ESRD患者数量逐年增加，其中部分患者合并严重的冠状动脉狭窄，需要积极处理。我们回顾性分析近年来我院行冠状动脉旁路移植术（CABG）的40例ESRD患者的临床资料，分析早、中期疗效，为今后类似患者的手术治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2006年1月1日至2013年8月20日，我院共完成透析依赖患者行单纯冠状动脉旁路移植术共40例，其中不包含其他心脏手术合并冠状动脉旁路移植术患者，男27例、女13例，平均年龄（63.52±9.17）岁。所有患者术前均经冠状动脉造影明确诊断为严重冠状动脉病变，内科药物保守治疗效果不佳，同时明确为不适合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者。其中包括左主干病变19例，弥漫性病变13例，PCI出现冠状动脉夹层2例，其余均为多支病变及主要分叉处病变。术前完善各种检查，基本检查项目包括心电图、超声心动图、外周血管超声、肾脏超声、胸部X线片及各种血液生化指标检测。对于术前心脏左心室射血分数 < 30%的患者、合并其他器官严重并发症、或存在血液感染等几类患者，视为手术禁忌证。按患者是否采用体外循环分为两组：非体外循环组，33例，采用非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pump CABG）；体外循环组，7例，采用体外循环冠状动脉旁路移植术(on-pump CABG)。具体临床资料见表 1。
表1
两组患者的临床资料[1.2 方法
1.2.1 手术和治疗方法
手术均采用常规胸骨正中切口，平均搭桥数量（2.72±0.68）支。术后根据水电解质情况积极应用血液透析，一般先应用连续性肾脏替代治疗（CRRT）维持，待循环平稳后改为普通血液透析。术后常规服用阿司匹林、氯吡格雷、硝酸脂类、他汀类等药物。
1.2.2 评价指标
早期临床终点事件设定为手术后30 d内发生的死亡或严重并发症，包括二次手术、心搏骤停、脑卒中等。记录术后24 h出血量、心房颤动发生率、住ICU时间和术后住院时间。
1.2.3 术后随访
术后3～6个月常规要求患者在门诊复查，复查项目包括超声心动图、心电图、胸部X线片和血液生化检验。对于存在明显心肌缺血症状，心电图和超声心动图检查有阳性结果患者，建议行冠状动脉造影（CTA）检查，并在CTA检查后加做一次透析，加速造影剂代谢，避免造影剂的不良影响。最近的随访主要通过查阅近期门诊记录和电话随访，随访内容包括近期症状，心功能分级，再次入院或再次PCI治疗情况，如果患者死亡，询问死亡时间及死因。
1.3 统计学分析
采用SPSS 11.0软件（2001年版）进行统计分析，连续变量均采用均数±标准差（
2 结果
临床资料显示体外循环组患者急诊手术明显高于非体外循环组，其余基本相似。术后非体外循环组死亡1例，术后第1 d发生围术期心肌梗死，术后6 d死于心力衰竭，多器官功能衰竭。体外循环组死亡2例，1例术后15 d死于术后严重感染，继发多器官功能衰竭。1例术后第4 d死于心室颤动。非体外循环组术后出血量少于体外循环组，两组术后住ICU时间和总住院时间亦均较普通旁路移植患者延长，但差异无统计学意义，可能与样本量小有关。具体临床资料见表 2。
表2
两组患者的早期术后资料[随访完成率100.00%，随访时间为0.6～8.3年，平均（4.3±2.1）年。非体外循环组远期死亡4例，死于脑血管意外2例，肺癌1例，感染后多器官功能衰竭1例。3例患者再次因反复心绞痛住院，复查冠状动脉CTA，其中2例静脉桥血管闭塞，均未行PCI或CABG，加强药物治疗后症状缓解。体外循环组患者远期死亡1例，死于恶性心律失常。由于体外循环组样本量太少，未进行分组比较。所有患者统一应用寿命表法分析长期生存率，不再进行分组比较。本组患者1年、3年、5年生存率分别为92.68%、89.43%和82.04%。累积生存函数曲线见图 1。
图1
患者累积生存曲线
3 讨论
有研究显示目前仅美国每年就约有2000万人罹患慢性肾功能不全，且有增加趋势[2]。缺血性心脏病是ESRD患者最主要的致死原因之一[3]。再血管化对于降低合并冠心病的ESRD患者猝死发生率，延长此类患者寿命，提高生活质量具有显著作用[4-6]。而选择PCI还是CABG进行再血管化，目前仍存在争议[7-11]。对于药物保守治疗效果不佳，同时冠状动脉造影显示病变严重，且明确为不适合PCI的患者，例如冠状动脉左主干病变、弥漫性病变、多支病变及主要分叉处病变等，需要行冠状动脉旁路移植术。研究证实术前合并肾功能不全是冠状动脉旁路移植术的独立危险因素，明显增加术后死亡率和并发症发生率[5-6, 12]。我国依赖血液透析的ESRD患者需要行CABG的患者也逐年增加[13-15]。合并肾功能不全的患者，各种心脏手术的风险均明显增高，ESRD患者心脏手术死亡率更高。其中，ESRD患者由于继发甲状旁腺功能亢进，钙磷代谢产物增加，往往导致多处血管严重钙化，冠状动脉亦明显受累[16-17]，而且钙化病变常侵及冠状动脉远端血管，靶血管常为闭塞性病变，往往需要行内膜剥脱后再行冠状动脉旁路移植术，进一步增加了冠状动脉旁路移植术操作的难度。鉴于此，对于ESRD患者的CABG手术方式选择和围手术期处理上均有一定的特殊性。总结本组患者临床资料，分析如下：（1）移植血管的选择：ESRD患者预期寿命明显缩短，有研究表明在日本ESRD患者10年生存率为36%[18]，因此此类患者的搭桥手术在移植血管的选择上更应注重近、中期疗效而非远期通畅率[19]，所以我们在手术选择时基本不考虑全动脉化。多数患者应用左乳内动脉与前降支吻合，其余移植血管均应用大隐静脉。而对于年龄大于70岁和急诊手术患者，全部应用大隐静脉，可以减少手术创伤，降低手术难度。对于主动脉壁钙化严重的患者，可以采用“Y”形桥搭桥方式，减少主动脉吻合口。
（2）体外循环、非体外循环的选择：由于体外循环明显增加全身性炎症反应，同时往往导致容量负荷过重，所以我们尽量选择应用非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术。本文中两组患者结果显示，非体外循环组手术死亡率显著低于体外循环组，这一结果与国外文献报道相符[20-23]。但是本组病例数太少，而且术者主观上对于病情较轻的患者优先考虑采用非体外循环，只有病情复杂，尤其是急诊患者更倾向于采用体外循环，或者非体外循环过程中循环不稳定被迫采用体外循环，这就使得体外循环组急诊、危重患者比例显著高于非体外循环组，客观上显著增加了手术风险，使分组比较的结果具有明显的偏倚。国外文献报道也存在类似的问题[20-21, 23]，因此，ESRD患者施行非体外循环是否优于体外循环目前并无定论，有待积累更多病例，尤其是多中心研究。随着CABG在我国的普遍开展，需要行CABG的ESRD患者增加，相信能够得出更有说服力的数据和结论。
（3）围术期处理：ESRD患者常合并其他系统和器官的疾病，如肾性贫血、肾性高血压等；而导致终末期肾病的病因又多种多样，比较常见的有肾小球肾炎、糖尿病肾病、多囊肾等。这些都明显增加了CABG围术期处理的难度，需要更加强调个性化治疗方案[24-25]。由于ESRD患者水电解质调解能力差，术中术后容易出现水潴留，血容量负荷过重，明显影响心肺循环。我们的经验是尽早实施血液透析，早期应用CRRT对于调节水电解质平衡，减轻心脏负荷，减少肺水肿非常关键。另外，ESRD患者往往麻醉药物代谢半衰期延长，尽早应用CRRT可以促进麻醉和肌松药物代谢，使患者清醒，肌力恢复，从而为术后早期脱离呼吸机，拔除气管内插管创造条件，减少术后肺部感染并发症。一般应用CRRT 3～5 d后，可以根据患者循环情况，改用普通透析。
（4）远期疗效：多数文献显示合并冠心病的ESRD患者CABG后5年生存率显著高于药物保守治疗，亦明显高于PCI治疗。但是与肾功能正常患者相比，5年生存率明显降低[4-5, 19]。本组患者随访结果5年生存率较高，考虑和以下原因有关：首先由于国内医疗环境所限，本组患者的选择更加谨慎，年龄普遍较轻，心脏功能较好，除终末期肾病外，几乎无其他严重合并症。其次几乎所有患者经济条件都相对较好，并且均在中、大城市居住，更方便术后长期透析管理。这些主、客观因素导致本组远期生存率比较高，但也说明如果严格筛选适应证患者，完善术前准备，术中充分再血管化，术后规范用药和透析管理，透析依赖的终末期肾病患者合并严重冠心病行CABG可以获得良好的近、中期疗效。结合我国国情，希望随着相关经验的逐步积累，以及医学科技的全面进步，在与患者及家属充分沟通的基础上，可以适当放宽手术适应证，将使更多合并严重冠心病的终末期肾病患者得到有效治疗。
透析依赖的终末期肾病患者因合并严重冠心病可行CABG，但手术死亡率较高。通过严格掌握手术适应证，合理选择手术方式以及正确的围术期处理，尤其CRRT的积极应用可以使此类患者获得较好的治疗效果。
目前有大量需要长期依赖血液透析的终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）患者，研究显示有44%的ESRD患者最终死于心脏病，急性心肌梗死是此类患者最主要的死亡原因[1]。合并急性心肌梗死的ESRD患者预后很差，1年生存率是46.1%，5年生存率只有10.1%。目前随着人口老龄化，ESRD患者数量逐年增加，其中部分患者合并严重的冠状动脉狭窄，需要积极处理。我们回顾性分析近年来我院行冠状动脉旁路移植术（CABG）的40例ESRD患者的临床资料，分析早、中期疗效，为今后类似患者的手术治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2006年1月1日至2013年8月20日，我院共完成透析依赖患者行单纯冠状动脉旁路移植术共40例，其中不包含其他心脏手术合并冠状动脉旁路移植术患者，男27例、女13例，平均年龄（63.52±9.17）岁。所有患者术前均经冠状动脉造影明确诊断为严重冠状动脉病变，内科药物保守治疗效果不佳，同时明确为不适合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者。其中包括左主干病变19例，弥漫性病变13例，PCI出现冠状动脉夹层2例，其余均为多支病变及主要分叉处病变。术前完善各种检查，基本检查项目包括心电图、超声心动图、外周血管超声、肾脏超声、胸部X线片及各种血液生化指标检测。对于术前心脏左心室射血分数 < 30%的患者、合并其他器官严重并发症、或存在血液感染等几类患者，视为手术禁忌证。按患者是否采用体外循环分为两组：非体外循环组，33例，采用非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pump CABG）；体外循环组，7例，采用体外循环冠状动脉旁路移植术(on-pump CABG)。具体临床资料见表 1。
表1
两组患者的临床资料[1.2 方法
1.2.1 手术和治疗方法
手术均采用常规胸骨正中切口，平均搭桥数量（2.72±0.68）支。术后根据水电解质情况积极应用血液透析，一般先应用连续性肾脏替代治疗（CRRT）维持，待循环平稳后改为普通血液透析。术后常规服用阿司匹林、氯吡格雷、硝酸脂类、他汀类等药物。
1.2.2 评价指标
早期临床终点事件设定为手术后30 d内发生的死亡或严重并发症，包括二次手术、心搏骤停、脑卒中等。记录术后24 h出血量、心房颤动发生率、住ICU时间和术后住院时间。
1.2.3 术后随访
术后3～6个月常规要求患者在门诊复查，复查项目包括超声心动图、心电图、胸部X线片和血液生化检验。对于存在明显心肌缺血症状，心电图和超声心动图检查有阳性结果患者，建议行冠状动脉造影（CTA）检查，并在CTA检查后加做一次透析，加速造影剂代谢，避免造影剂的不良影响。最近的随访主要通过查阅近期门诊记录和电话随访，随访内容包括近期症状，心功能分级，再次入院或再次PCI治疗情况，如果患者死亡，询问死亡时间及死因。
1.3 统计学分析
采用SPSS 11.0软件（2001年版）进行统计分析，连续变量均采用均数±标准差（
2 结果
临床资料显示体外循环组患者急诊手术明显高于非体外循环组，其余基本相似。术后非体外循环组死亡1例，术后第1 d发生围术期心肌梗死，术后6 d死于心力衰竭，多器官功能衰竭。体外循环组死亡2例，1例术后15 d死于术后严重感染，继发多器官功能衰竭。1例术后第4 d死于心室颤动。非体外循环组术后出血量少于体外循环组，两组术后住ICU时间和总住院时间亦均较普通旁路移植患者延长，但差异无统计学意义，可能与样本量小有关。具体临床资料见表 2。
表2
两组患者的早期术后资料[随访完成率100.00%，随访时间为0.6～8.3年，平均（4.3±2.1）年。非体外循环组远期死亡4例，死于脑血管意外2例，肺癌1例，感染后多器官功能衰竭1例。3例患者再次因反复心绞痛住院，复查冠状动脉CTA，其中2例静脉桥血管闭塞，均未行PCI或CABG，加强药物治疗后症状缓解。体外循环组患者远期死亡1例，死于恶性心律失常。由于体外循环组样本量太少，未进行分组比较。所有患者统一应用寿命表法分析长期生存率，不再进行分组比较。本组患者1年、3年、5年生存率分别为92.68%、89.43%和82.04%。累积生存函数曲线见图 1。
图1
患者累积生存曲线
3 讨论
有研究显示目前仅美国每年就约有2000万人罹患慢性肾功能不全，且有增加趋势[2]。缺血性心脏病是ESRD患者最主要的致死原因之一[3]。再血管化对于降低合并冠心病的ESRD患者猝死发生率，延长此类患者寿命，提高生活质量具有显著作用[4-6]。而选择PCI还是CABG进行再血管化，目前仍存在争议[7-11]。对于药物保守治疗效果不佳，同时冠状动脉造影显示病变严重，且明确为不适合PCI的患者，例如冠状动脉左主干病变、弥漫性病变、多支病变及主要分叉处病变等，需要行冠状动脉旁路移植术。研究证实术前合并肾功能不全是冠状动脉旁路移植术的独立危险因素，明显增加术后死亡率和并发症发生率[5-6, 12]。我国依赖血液透析的ESRD患者需要行CABG的患者也逐年增加[13-15]。合并肾功能不全的患者，各种心脏手术的风险均明显增高，ESRD患者心脏手术死亡率更高。其中，ESRD患者由于继发甲状旁腺功能亢进，钙磷代谢产物增加，往往导致多处血管严重钙化，冠状动脉亦明显受累[16-17]，而且钙化病变常侵及冠状动脉远端血管，靶血管常为闭塞性病变，往往需要行内膜剥脱后再行冠状动脉旁路移植术，进一步增加了冠状动脉旁路移植术操作的难度。鉴于此，对于ESRD患者的CABG手术方式选择和围手术期处理上均有一定的特殊性。总结本组患者临床资料，分析如下：（1）移植血管的选择：ESRD患者预期寿命明显缩短，有研究表明在日本ESRD患者10年生存率为36%[18]，因此此类患者的搭桥手术在移植血管的选择上更应注重近、中期疗效而非远期通畅率[19]，所以我们在手术选择时基本不考虑全动脉化。多数患者应用左乳内动脉与前降支吻合，其余移植血管均应用大隐静脉。而对于年龄大于70岁和急诊手术患者，全部应用大隐静脉，可以减少手术创伤，降低手术难度。对于主动脉壁钙化严重的患者，可以采用“Y”形桥搭桥方式，减少主动脉吻合口。
（2）体外循环、非体外循环的选择：由于体外循环明显增加全身性炎症反应，同时往往导致容量负荷过重，所以我们尽量选择应用非体外循环不停跳冠状动脉旁路移植术。本文中两组患者结果显示，非体外循环组手术死亡率显著低于体外循环组，这一结果与国外文献报道相符[20-23]。但是本组病例数太少，而且术者主观上对于病情较轻的患者优先考虑采用非体外循环，只有病情复杂，尤其是急诊患者更倾向于采用体外循环，或者非体外循环过程中循环不稳定被迫采用体外循环，这就使得体外循环组急诊、危重患者比例显著高于非体外循环组，客观上显著增加了手术风险，使分组比较的结果具有明显的偏倚。国外文献报道也存在类似的问题[20-21, 23]，因此，ESRD患者施行非体外循环是否优于体外循环目前并无定论，有待积累更多病例，尤其是多中心研究。随着CABG在我国的普遍开展，需要行CABG的ESRD患者增加，相信能够得出更有说服力的数据和结论。
（3）围术期处理：ESRD患者常合并其他系统和器官的疾病，如肾性贫血、肾性高血压等；而导致终末期肾病的病因又多种多样，比较常见的有肾小球肾炎、糖尿病肾病、多囊肾等。这些都明显增加了CABG围术期处理的难度，需要更加强调个性化治疗方案[24-25]。由于ESRD患者水电解质调解能力差，术中术后容易出现水潴留，血容量负荷过重，明显影响心肺循环。我们的经验是尽早实施血液透析，早期应用CRRT对于调节水电解质平衡，减轻心脏负荷，减少肺水肿非常关键。另外，ESRD患者往往麻醉药物代谢半衰期延长，尽早应用CRRT可以促进麻醉和肌松药物代谢，使患者清醒，肌力恢复，从而为术后早期脱离呼吸机，拔除气管内插管创造条件，减少术后肺部感染并发症。一般应用CRRT 3～5 d后，可以根据患者循环情况，改用普通透析。
（4）远期疗效：多数文献显示合并冠心病的ESRD患者CABG后5年生存率显著高于药物保守治疗，亦明显高于PCI治疗。但是与肾功能正常患者相比，5年生存率明显降低[4-5, 19]。本组患者随访结果5年生存率较高，考虑和以下原因有关：首先由于国内医疗环境所限，本组患者的选择更加谨慎，年龄普遍较轻，心脏功能较好，除终末期肾病外，几乎无其他严重合并症。其次几乎所有患者经济条件都相对较好，并且均在中、大城市居住，更方便术后长期透析管理。这些主、客观因素导致本组远期生存率比较高，但也说明如果严格筛选适应证患者，完善术前准备，术中充分再血管化，术后规范用药和透析管理，透析依赖的终末期肾病患者合并严重冠心病行CABG可以获得良好的近、中期疗效。结合我国国情，希望随着相关经验的逐步积累，以及医学科技的全面进步，在与患者及家属充分沟通的基础上，可以适当放宽手术适应证，将使更多合并严重冠心病的终末期肾病患者得到有效治疗。
透析依赖的终末期肾病患者因合并严重冠心病可行CABG，但手术死亡率较高。通过严格掌握手术适应证，合理选择手术方式以及正确的围术期处理，尤其CRRT的积极应用可以使此类患者获得较好的治疗效果。
