引用本文： 吴玉辉, 江蕊, 杨林山, 常青, 王洪强, 徐平, 李青霞, 吴淑芳. 风湿性心脏病瓣膜置换术中单极射频消融术治疗永久性心房纤颤的远期疗效及影响因素分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(2): 104-108. doi: 10.7507/1007-4848.20150029 复制
心房纤颤（atrial fibrillation，AF，房颤）是临床上常见的心律失常[1-2]，发病率和死亡率较高[3-6]，在风湿性心脏病（风心病）患者中为45%～60%[7]。行瓣膜修复/置换术而未同期射频消融的患者，术后仅有8.5%可恢复窦性心律[8]。迷宫Ⅲ型手术成功率约90%[9-11]，其技术复杂、并发症多。单、双极射频消融改良迷宫术是治疗房颤，特别是慢性永久性房颤的有效手段，但仍有20%～30%的患者术后复发房颤，风心病合并房颤的患者复发率可能更高[12-13]。回顾性分析青岛大学附属医院2004年10月至2010年12月116例瓣膜置换术同期行单极射频消融改良迷宫术治疗风湿性心脏瓣膜病合并永久性房颤患者的临床资料，分析其远期疗效及影响因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
全组共116例，其中男43例、女73例，年龄27～66（50.5±7.5）岁，体重44～90（64.3±10.1）kg，心功能分级（NYHA）Ⅱ级12例，Ⅲ级100例，Ⅳ级4例；均具备心脏瓣膜置换术指征；合并冠心病3例，高血压病6例，糖尿病3例，脑梗塞5例，下肢动脉栓塞2例；既往行二尖瓣闭式扩张术4例，二尖瓣球囊扩张术1例。全组术前房颤病程1～30（6.4±7.1）年，左心房内径43～105（60.3±10.9）mm，左心室舒张期末内径37～81（52.3±8.8）mm，左心室收缩期末内径23～64（35.8±7.9）mm，右心室内径22～49（31.1±5.2）mm，每搏输出量35～206（78.4±30.0）ml，左心室射血分数35%～79%（59.3%±8.5%），心排血量3.3～16.0（6.5±2.3）L/min，心脏指数1.9～8.1（3.7±1.2）L/ (min·m2)，肺动脉压力22～97（57.4±19.2）mm Hg，跨二尖瓣压差7～41（18.7±7.4）mm Hg。
全组均行瓣膜置换同期单极射频消融改良迷宫术。住院及随访期间各死亡3例，失访8例，有效随访102例；根据末次随访时的心电图结果将患者分为房颤消除组（窦性、结性心律）与房颤组（心房纤颤、心房扑动及植入永久型心脏起搏器）。房颤消除组52例，其中男16例、女36例，年龄（48.4±7.3）岁；房颤组50例，其中男22例、女28例，年龄（51.9±7.1）岁。两组患者术前临床资料见表 1。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
全组均采用全身麻醉、常规胸骨正中切口，经升主动脉及上下腔静脉插管建立体外循环，采用Medtronic Cardioblate冲洗式单极射频消融笔在心内膜缓慢移动作射频消融，设置输出功率（25±5）W，应用生理盐水冲洗（速度3～5 ml/min），阻断升主动脉灌注心脏停搏液后先探查有无左心房血栓，如有血栓，先行左心房血栓清除术，再分别按左、右心房消融径线进行消融。左心房消融径线：切开房间隔并悬吊，①环绕左、右侧肺静脉口分别消融；②左、右上肺静脉之间及左、右下肺静脉之间作消融连线；③围绕左心耳作环状消融；④左上肺静脉至左心耳根部作消融连线；⑤左、右下肺静脉消融连线至二尖瓣后瓣环作消融线。右心房消融径线：切断界嵴，①下腔静脉入口处环状消融；②上、下腔静脉入口至房间隔切口消融；③下腔静脉入口至冠状静脉窦消融；④冠状静脉窦内消融；⑤三尖瓣前瓣环中点至右心房切口消融；⑥结扎右心耳。然后常规行二尖瓣、主动脉瓣置换及其他手术。开展手术早期，术后常规放置右心室心外膜起搏导线，对于心率慢、应用异丙肾上腺素泵入效果不佳者开启临时起搏器；后期缝置右心室心外膜起搏导线仅限于心功能差、术中心脏复跳后心率慢且应用异丙肾上腺素泵入效果不佳者。
1.2.2 可达龙应用
术后心率 > 60次/分者均给予可达龙450 mg/d静脉滴注或泵入，拔除气管插管后加以口服可达龙200 mg tid，口服3 d后停用静脉可达龙，口服至1周后改为200 mg bid，继续服用1周后改为200 mg qd；嘱患者出院后继续服用3～6个月以维持窦性心律，6个月后仍为房颤心律者停用可达龙。置换机械瓣膜者术后均终生服用华法林抗凝，置换生物瓣膜者口服华法林3个月，若3个月后心律为窦性及结性心律则停止服用，否则继续服用。
1.2.3 监测指标
收集患者术前、术后即刻、出院时、术后3个月、6个月、1年及随后每年的12导联心电图、超声心动图结果，以及术后用药、并发症、心功能及生活质量改善情况等。
1.3 统计学分析
采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 临床早期结果
全组行二尖瓣置换术35例，双瓣膜置换术23例，二尖瓣置换术及三尖瓣成形术37例，双瓣膜置换术及三尖瓣成形术21例；同期行左心房血栓清除术18例，冠状动脉旁路移植术4例。全组体外循环时间50～325（94.1±36.8）min，升主动脉阻断时间27～117（57.4±21.6）min。住院期间死亡3例，1例因溶血、急性肾功能不全、高钾血症死亡，1例因肾功能不全引发多脏器功能不全死亡，1例因术后反复室性心动过速、心室颤动致多脏器功能不全死亡。113例患者出院时心电图显示窦性心律63例（55.8%），结性心律20例（17.7%），房颤心律30例（26.5%）。
房颤消除组术后二次开胸探查止血1例，反复室性心动过速、心室颤动1例，切口脂肪液化1例；房颤组二次开胸探查止血5例，纵隔感染行开胸清创引流术1例，瓣周漏2例，切口脂肪液化1例。两组围术期并发症发生率差异无统计学意义（5.8% vs. 18.0%，P=0.055）。
2.2 随访结果
全组随访3～9年。随访期间死亡3例，1例为瓣周漏于外院行二次手术后死亡，余2例原因不详；失访8例；共有效随访102例（90.3%）。术后6个月复查时心电图显示窦性心律47例（46.1%），结性心律4例（3.9%），房颤心律51例（50.0%）。2例房颤患者因心率慢分别于术后第2年及第5年植入永久型心脏起搏器，1例结性心律患者因心率慢于术后第4年植入永久型心脏起搏器。末次随访时窦性心律48例（47.1%），结性心律4例（3.9%），房颤心律50例（49.0%），房颤消除率为51.0%。随访期间，房颤组发生脑栓塞1例，脑出血1例；两组随访期间并发症发生率差异无统计学意义（0.0% vs. 4.0%，P=0.238）。全组30例年龄 < 50岁、左心房内径 < 60 mm，末次随访时维持窦性心律20例（66.7%），结性心律1例（3.3%），房颤心律9例（30.0%），房颤消除率达70.0%。
2.3 远期疗效的影响因素分析
与房颤组相比，房颤消除组年龄及术前左心房内径更小，房颤病程、体外循环时间、升主动脉阻断时间、住院时间更短（均为P < 0.05）。而两组术前心功能分级、左心室舒张期及收缩期末内径、右心室内径、每搏输出量、左心室射血分数、心排血量、心脏指数、肺动脉压力、跨二尖瓣压差以及射频消融时间、是否合并左心房血栓清除术、三尖瓣成形术及置换瓣膜种类、术后24 h引流量差异无统计学意义（均为P > 0.05）。患者年龄、房颤病程、术前左心房内径及体外循环时间、升主动脉阻断时间是单极射频消融改良迷宫术治疗风湿性心瓣膜病合并永久性房颤的影响因素。见表 1。
表1
影响单极射频消融改良迷宫术治疗房颤远期疗效的危险因素分析（例/多因素分析表明年龄及术前左心房内径是影响远期疗效的危险因素。见表 2。
表2
影响单极射频消融改良迷宫术治疗房颤远期疗效的多因素分析
3 讨论
Moe等提出的多子波假说和Schorf等的局部异位灶自律性增强假说是过去比较认可的房颤发生机制[14]。直至Cox等[15]发现房颤是多个折返环围绕着解剖障碍区域功能传导阻滞区、由单一折返环蜕变成多个子波所形成，由此得出多个持续的大折返环是房颤电生理基础的结论，这是目前外科治疗房颤的理论依据。
本研究随访3～9年，末次随访时窦性心律维持率为47.1%，结性心律3.9%，房颤消除率51.0%，低于国内外同类报道（60%～90%）[16-18]，原因可能是：（1）本组病例随访时间长，研究[19-20]认为随着随访时间延长，房颤复发率更高；（2）本研究术前无严格的入选标准，平均术前房颤病程超过6年，平均术前左心房内径超过60 mm，房颤病程长、术前大左心房内径是手术成功率低的重要原因；（3）部分患者出院后未按时规律服用可达龙，也是导致房颤复发的重要因素之一。
目前文献[21-24]报道的影响射频消融改良迷宫手术治疗房颤的危险因素有术前房颤病程长、左心房内径大、年龄大、永久性房颤、f波平坦、术后早期复发等。本研究单因素分析发现患者年龄、房颤病程、术前左心房内径以及体外循环时间、升主动脉阻断时间是影响瓣膜置换术同期行单极射频消融术治疗风心病合并永久性房颤远期疗效的因素，与其他研究一致[21-26]；而多因素分析发现仅患者年龄及术前左心房内径是影响手术远期效果的危险因素。但术前房颤病程[（4.7±6.1）年vs.（8.3±7.9）年，P=0.097]不是其危险因素；可能与样本量小及房颤病程定义不确切有关，因多数患者在首次心电图检查确诊房颤前往往有较长时间的房颤病史，使得临床记录的病程短于实际病程。
术前左心房内径是报道得最多的影响改良迷宫手术疗效的危险因素[27-29]。Melo等[30]报道左心房内径增大是改良迷宫手术近期失败的一项重要预测指标。Gillinov等[31]对575例房颤患者分析表明术前左心房扩大是射频消融术后房颤复发的独立危险因素。其他研究[32-33]发现房颤患者术前左心房内径越大，纤维化程度越高，术后窦性心律维持率越低。本研究也发现左心房内径是影响单极射频消融术治疗永久性房颤远期疗效的危险因素。左心房增大致心房肌变薄，张力增高，左心房内径越大，心肌纤维伸展越长，心房电传导时间越长，不应期越短，其电活动变化易导致冲动在心房各个方向上传导速度不一致，使左心房内折返环变短、变多[34-36]，因此房颤更加稳固，射频消融更不易将所有折返环消除，使得残留折返环多，房颤易复发，从而降低射频消融术成功率。
关于射频消融治疗房颤的最佳手术时间曾有过争议，Cox等[10]认为理想的手术时机是 < 65岁。本研究中，房颤消除组平均年龄小于房颤组[（48.4±7.3）岁vs.（51.9±7.1）岁，P=0.014]，且多因素回归分析提示年龄是影响单极射频消融术远期疗效的危险因素。随着年龄增长，心肌顺应性下降、心功能不全、左心房扩大，心肌正常传导系统退行性改变、心房纤维化等原因，造成心房解剖、电重构，心房局部形成微折返，是房颤患病率随年龄增长而增加的主要原因[37]，也是房颤行射频消融术后容易复发的重要原因。年龄大的患者往往房颤病程偏长，也是术后房颤容易复发的重要原因。
本研究中年龄 < 50岁、左心房内径 < 60 mm的患者，房颤消除率为70.0%。近年来，随着射频消融技术的发展，年龄指征逐渐放宽。但研究发现随着年龄增长，直视手术射频消融成功率会降低，应引起临床医生注意。
本研究为回顾性研究，缺乏前瞻性设计及随机性分组，样本量偏小，无法达到完全盲法及获得患者术后连续的心电图资料，所以结果存在一定偶然性。因此，还需增大样本量，设计随机对照研究来进一步分析单极射频消融改良迷宫术治疗永久性房颤的远期效果及其影响因素。
心房纤颤（atrial fibrillation，AF，房颤）是临床上常见的心律失常[1-2]，发病率和死亡率较高[3-6]，在风湿性心脏病（风心病）患者中为45%～60%[7]。行瓣膜修复/置换术而未同期射频消融的患者，术后仅有8.5%可恢复窦性心律[8]。迷宫Ⅲ型手术成功率约90%[9-11]，其技术复杂、并发症多。单、双极射频消融改良迷宫术是治疗房颤，特别是慢性永久性房颤的有效手段，但仍有20%～30%的患者术后复发房颤，风心病合并房颤的患者复发率可能更高[12-13]。回顾性分析青岛大学附属医院2004年10月至2010年12月116例瓣膜置换术同期行单极射频消融改良迷宫术治疗风湿性心脏瓣膜病合并永久性房颤患者的临床资料，分析其远期疗效及影响因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
全组共116例，其中男43例、女73例，年龄27～66（50.5±7.5）岁，体重44～90（64.3±10.1）kg，心功能分级（NYHA）Ⅱ级12例，Ⅲ级100例，Ⅳ级4例；均具备心脏瓣膜置换术指征；合并冠心病3例，高血压病6例，糖尿病3例，脑梗塞5例，下肢动脉栓塞2例；既往行二尖瓣闭式扩张术4例，二尖瓣球囊扩张术1例。全组术前房颤病程1～30（6.4±7.1）年，左心房内径43～105（60.3±10.9）mm，左心室舒张期末内径37～81（52.3±8.8）mm，左心室收缩期末内径23～64（35.8±7.9）mm，右心室内径22～49（31.1±5.2）mm，每搏输出量35～206（78.4±30.0）ml，左心室射血分数35%～79%（59.3%±8.5%），心排血量3.3～16.0（6.5±2.3）L/min，心脏指数1.9～8.1（3.7±1.2）L/ (min·m2)，肺动脉压力22～97（57.4±19.2）mm Hg，跨二尖瓣压差7～41（18.7±7.4）mm Hg。
全组均行瓣膜置换同期单极射频消融改良迷宫术。住院及随访期间各死亡3例，失访8例，有效随访102例；根据末次随访时的心电图结果将患者分为房颤消除组（窦性、结性心律）与房颤组（心房纤颤、心房扑动及植入永久型心脏起搏器）。房颤消除组52例，其中男16例、女36例，年龄（48.4±7.3）岁；房颤组50例，其中男22例、女28例，年龄（51.9±7.1）岁。两组患者术前临床资料见表 1。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
全组均采用全身麻醉、常规胸骨正中切口，经升主动脉及上下腔静脉插管建立体外循环，采用Medtronic Cardioblate冲洗式单极射频消融笔在心内膜缓慢移动作射频消融，设置输出功率（25±5）W，应用生理盐水冲洗（速度3～5 ml/min），阻断升主动脉灌注心脏停搏液后先探查有无左心房血栓，如有血栓，先行左心房血栓清除术，再分别按左、右心房消融径线进行消融。左心房消融径线：切开房间隔并悬吊，①环绕左、右侧肺静脉口分别消融；②左、右上肺静脉之间及左、右下肺静脉之间作消融连线；③围绕左心耳作环状消融；④左上肺静脉至左心耳根部作消融连线；⑤左、右下肺静脉消融连线至二尖瓣后瓣环作消融线。右心房消融径线：切断界嵴，①下腔静脉入口处环状消融；②上、下腔静脉入口至房间隔切口消融；③下腔静脉入口至冠状静脉窦消融；④冠状静脉窦内消融；⑤三尖瓣前瓣环中点至右心房切口消融；⑥结扎右心耳。然后常规行二尖瓣、主动脉瓣置换及其他手术。开展手术早期，术后常规放置右心室心外膜起搏导线，对于心率慢、应用异丙肾上腺素泵入效果不佳者开启临时起搏器；后期缝置右心室心外膜起搏导线仅限于心功能差、术中心脏复跳后心率慢且应用异丙肾上腺素泵入效果不佳者。
1.2.2 可达龙应用
术后心率 > 60次/分者均给予可达龙450 mg/d静脉滴注或泵入，拔除气管插管后加以口服可达龙200 mg tid，口服3 d后停用静脉可达龙，口服至1周后改为200 mg bid，继续服用1周后改为200 mg qd；嘱患者出院后继续服用3～6个月以维持窦性心律，6个月后仍为房颤心律者停用可达龙。置换机械瓣膜者术后均终生服用华法林抗凝，置换生物瓣膜者口服华法林3个月，若3个月后心律为窦性及结性心律则停止服用，否则继续服用。
1.2.3 监测指标
收集患者术前、术后即刻、出院时、术后3个月、6个月、1年及随后每年的12导联心电图、超声心动图结果，以及术后用药、并发症、心功能及生活质量改善情况等。
1.3 统计学分析
采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 临床早期结果
全组行二尖瓣置换术35例，双瓣膜置换术23例，二尖瓣置换术及三尖瓣成形术37例，双瓣膜置换术及三尖瓣成形术21例；同期行左心房血栓清除术18例，冠状动脉旁路移植术4例。全组体外循环时间50～325（94.1±36.8）min，升主动脉阻断时间27～117（57.4±21.6）min。住院期间死亡3例，1例因溶血、急性肾功能不全、高钾血症死亡，1例因肾功能不全引发多脏器功能不全死亡，1例因术后反复室性心动过速、心室颤动致多脏器功能不全死亡。113例患者出院时心电图显示窦性心律63例（55.8%），结性心律20例（17.7%），房颤心律30例（26.5%）。
房颤消除组术后二次开胸探查止血1例，反复室性心动过速、心室颤动1例，切口脂肪液化1例；房颤组二次开胸探查止血5例，纵隔感染行开胸清创引流术1例，瓣周漏2例，切口脂肪液化1例。两组围术期并发症发生率差异无统计学意义（5.8% vs. 18.0%，P=0.055）。
2.2 随访结果
全组随访3～9年。随访期间死亡3例，1例为瓣周漏于外院行二次手术后死亡，余2例原因不详；失访8例；共有效随访102例（90.3%）。术后6个月复查时心电图显示窦性心律47例（46.1%），结性心律4例（3.9%），房颤心律51例（50.0%）。2例房颤患者因心率慢分别于术后第2年及第5年植入永久型心脏起搏器，1例结性心律患者因心率慢于术后第4年植入永久型心脏起搏器。末次随访时窦性心律48例（47.1%），结性心律4例（3.9%），房颤心律50例（49.0%），房颤消除率为51.0%。随访期间，房颤组发生脑栓塞1例，脑出血1例；两组随访期间并发症发生率差异无统计学意义（0.0% vs. 4.0%，P=0.238）。全组30例年龄 < 50岁、左心房内径 < 60 mm，末次随访时维持窦性心律20例（66.7%），结性心律1例（3.3%），房颤心律9例（30.0%），房颤消除率达70.0%。
2.3 远期疗效的影响因素分析
与房颤组相比，房颤消除组年龄及术前左心房内径更小，房颤病程、体外循环时间、升主动脉阻断时间、住院时间更短（均为P < 0.05）。而两组术前心功能分级、左心室舒张期及收缩期末内径、右心室内径、每搏输出量、左心室射血分数、心排血量、心脏指数、肺动脉压力、跨二尖瓣压差以及射频消融时间、是否合并左心房血栓清除术、三尖瓣成形术及置换瓣膜种类、术后24 h引流量差异无统计学意义（均为P > 0.05）。患者年龄、房颤病程、术前左心房内径及体外循环时间、升主动脉阻断时间是单极射频消融改良迷宫术治疗风湿性心瓣膜病合并永久性房颤的影响因素。见表 1。
表1
影响单极射频消融改良迷宫术治疗房颤远期疗效的危险因素分析（例/多因素分析表明年龄及术前左心房内径是影响远期疗效的危险因素。见表 2。
表2
影响单极射频消融改良迷宫术治疗房颤远期疗效的多因素分析
3 讨论
Moe等提出的多子波假说和Schorf等的局部异位灶自律性增强假说是过去比较认可的房颤发生机制[14]。直至Cox等[15]发现房颤是多个折返环围绕着解剖障碍区域功能传导阻滞区、由单一折返环蜕变成多个子波所形成，由此得出多个持续的大折返环是房颤电生理基础的结论，这是目前外科治疗房颤的理论依据。
本研究随访3～9年，末次随访时窦性心律维持率为47.1%，结性心律3.9%，房颤消除率51.0%，低于国内外同类报道（60%～90%）[16-18]，原因可能是：（1）本组病例随访时间长，研究[19-20]认为随着随访时间延长，房颤复发率更高；（2）本研究术前无严格的入选标准，平均术前房颤病程超过6年，平均术前左心房内径超过60 mm，房颤病程长、术前大左心房内径是手术成功率低的重要原因；（3）部分患者出院后未按时规律服用可达龙，也是导致房颤复发的重要因素之一。
目前文献[21-24]报道的影响射频消融改良迷宫手术治疗房颤的危险因素有术前房颤病程长、左心房内径大、年龄大、永久性房颤、f波平坦、术后早期复发等。本研究单因素分析发现患者年龄、房颤病程、术前左心房内径以及体外循环时间、升主动脉阻断时间是影响瓣膜置换术同期行单极射频消融术治疗风心病合并永久性房颤远期疗效的因素，与其他研究一致[21-26]；而多因素分析发现仅患者年龄及术前左心房内径是影响手术远期效果的危险因素。但术前房颤病程[（4.7±6.1）年vs.（8.3±7.9）年，P=0.097]不是其危险因素；可能与样本量小及房颤病程定义不确切有关，因多数患者在首次心电图检查确诊房颤前往往有较长时间的房颤病史，使得临床记录的病程短于实际病程。
术前左心房内径是报道得最多的影响改良迷宫手术疗效的危险因素[27-29]。Melo等[30]报道左心房内径增大是改良迷宫手术近期失败的一项重要预测指标。Gillinov等[31]对575例房颤患者分析表明术前左心房扩大是射频消融术后房颤复发的独立危险因素。其他研究[32-33]发现房颤患者术前左心房内径越大，纤维化程度越高，术后窦性心律维持率越低。本研究也发现左心房内径是影响单极射频消融术治疗永久性房颤远期疗效的危险因素。左心房增大致心房肌变薄，张力增高，左心房内径越大，心肌纤维伸展越长，心房电传导时间越长，不应期越短，其电活动变化易导致冲动在心房各个方向上传导速度不一致，使左心房内折返环变短、变多[34-36]，因此房颤更加稳固，射频消融更不易将所有折返环消除，使得残留折返环多，房颤易复发，从而降低射频消融术成功率。
关于射频消融治疗房颤的最佳手术时间曾有过争议，Cox等[10]认为理想的手术时机是 < 65岁。本研究中，房颤消除组平均年龄小于房颤组[（48.4±7.3）岁vs.（51.9±7.1）岁，P=0.014]，且多因素回归分析提示年龄是影响单极射频消融术远期疗效的危险因素。随着年龄增长，心肌顺应性下降、心功能不全、左心房扩大，心肌正常传导系统退行性改变、心房纤维化等原因，造成心房解剖、电重构，心房局部形成微折返，是房颤患病率随年龄增长而增加的主要原因[37]，也是房颤行射频消融术后容易复发的重要原因。年龄大的患者往往房颤病程偏长，也是术后房颤容易复发的重要原因。
本研究中年龄 < 50岁、左心房内径 < 60 mm的患者，房颤消除率为70.0%。近年来，随着射频消融技术的发展，年龄指征逐渐放宽。但研究发现随着年龄增长，直视手术射频消融成功率会降低，应引起临床医生注意。
本研究为回顾性研究，缺乏前瞻性设计及随机性分组，样本量偏小，无法达到完全盲法及获得患者术后连续的心电图资料，所以结果存在一定偶然性。因此，还需增大样本量，设计随机对照研究来进一步分析单极射频消融改良迷宫术治疗永久性房颤的远期效果及其影响因素。
