引用本文： 张锡武, 王律, 张伯尧, 张米, 徐激斌, 陆方林, 徐志云. 主动脉瓣重度狭窄伴左心室收缩功能受损患者的外科疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(3): 326-329. doi: 10.7507/1007-4848.20140091 复制
主动脉瓣重度狭窄患者出现左心室功能受损及心力衰竭后，自然预后极差，预期寿命不足2年[1-2]。主动脉瓣置换术可有效改善患者预后，提高生存率[3-4]。本研究拟对主动脉瓣重度狭窄（除外二尖瓣狭窄）伴左心室收缩功能受损患者的手术疗效进行评价，并分析可能影响患者心脏功能恢复的危险因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
研究对象的纳入和排除标准：通过超声心动图检查测量患者左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张/收缩期末直径/容积、左心室后壁厚度、室间隔厚度等参数，依靠频谱多普勒超声测定主动脉瓣上血流速度，根据简化伯努利方程计算跨瓣压差。主动脉瓣瓣膜开口面积<1 cm2，平均跨瓣压差>40 mm Hg，主动脉瓣上最大血流速度>4 m/s为主动脉瓣重度狭窄。LVEF<50%为左心室收缩功能受损。排除二尖瓣狭窄患者。
根据以上标准，2000年1月至2011年12月于长海医院接受瓣膜手术治疗的5 753例患者中有29例为主动脉瓣重度狭窄伴有左心室收缩功能受损，男22例，女7例；年龄14～76（56.3±12.9）岁。临床症状主要为劳力性呼吸困难（n=27）、心悸（n=12）、胸痛（n=6）、晕厥（n=2）、端坐呼吸（n=3）。术前心功能（NYHA分级）Ⅱ级4例，Ⅲ级19例，Ⅳ级6例。合并其他瓣膜病变：主动脉瓣关闭不全23例，二尖瓣关闭不全15例，三尖瓣关闭不全16例。合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）2例，高血压病9例，糖尿病2例，慢性肾功能不全2例。
术前心脏彩色超声心动图提示平均主动脉瓣跨瓣压差（APG）为（96.4±23.4）mm Hg，主动脉瓣上最大血流速度（AJV）为（4.88±0.58）m/s，LVEF为41%±6%，左心室舒张期末内径（LVEDD）为（59.0±10.6）mm，左心室收缩期末内径（LVESD）为（46.5±10.3）mm，左心室舒张期末容积（LVEDV）为（183.6±79.8）ml，左心室收缩期末容积（LVESV）为（110.1±56.6）ml，左心室后壁厚度（LVPW）为（13.9±2.6）mm，室间隔厚度（IVS）为（14.7±2.6）mm。
1.2 手术方法
29例患者均经胸部正中切口全胸骨切开或部分胸骨切开，体外循环（CPB）心脏停跳下手术。共行主动脉瓣置换术22例，主动脉瓣置换+二尖瓣置换/成形术5例；同期行主动脉根部拓宽术1例，冠状动脉旁路移植术2例，三尖瓣成形术5例。
1.3 统计学分析
应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。定量资料以均数±标准差（
2 结果
全组患者CPB时间65～232（119.6±37.0）min，主动脉阻断时间44～162（75.8±25.4）min。术后早期（30 d内）死亡1例，该患者为76岁女性，术后出现心搏骤停，复苏后出现急性肾功能衰竭、肺部感染，于术后17 d死亡。术后1例患者因胸骨哆开再次行胸骨固定术。其余患者均无严重并发症，顺利出院。
术后1周复查超声心动图提示APG、AJV、LVEF、LVEDD、LVESD、LVEDV及LVESV均较术前明显改善（P均<0.001），LVPW和IVS与术前比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
患者手术前后相关超声指标比较（n=28，术后患者LVEF变化（ΔLVEF）分布情况见图 1。按照患者术后ΔLVEF情况将患者分为两组，ΔLVEF>10%为A组（n=18），ΔLVEF≤10%为B组（n=10）。A组患者术前LVEDD、LVEDV均显著小于B组（P<0.05），两组患者术前LVEF、LVESD、LVESV、APG、AJV及术中CPB时间、主动脉瓣膜型号等指标差异无统计学意义（P>0.05），见表 2。
图1
28例患者术后ΔLVEF分布
表2
A、B两组患者术前超声指标及手术情况比较（3 讨论
主动脉瓣重度狭窄患者多病程长，病情复杂，易合并其他并发症[5]。疾病早期，左心室肥厚可代偿主动脉瓣狭窄导致的左心室后负荷增加[6]。随着疾病的发展，当左心室失代偿时，患者就会出现左心衰竭的临床表现[7]。主动脉瓣狭窄患者中，主动脉瓣钙化、僵硬可引起主动脉瓣关闭不全，左心室扩大后可发现二尖瓣关闭功能性不全[8-11]。我们观察了主动脉瓣置换术对主动脉瓣重度狭窄伴左心室收缩功能受损患者的治疗效果，未纳入二尖瓣狭窄患者，以排除原发性二尖瓣疾病对疗效的影响。
主动脉瓣重度狭窄伴左心室收缩功能受损患者自然预后差，非手术治疗患者大多在2年内死亡[1]，手术仍是唯一有效的治疗方式[12]。手术效果与患者左心室收缩功能受损的原因有关。主动脉瓣狭窄患者出现LVEF降低的原因有两大类，一是瓣口狭窄导致左心室后负荷过重，二是心肌损伤导致的收缩力减弱[13]。在主动脉瓣狭窄早期，左心室代偿性肥厚，随着病程进展，晚期可出现心肌细胞凋亡和心肌纤维化[14]，导致心肌收缩力减弱和心力衰竭的发生，合并冠心病也会导致心肌坏死和收缩力减弱[13, 15]。对于心肌不可逆损伤的患者，手术效果及远期预后均欠佳[12]。对于后负荷过重引起的LVEF减低，主动脉瓣置换术后LVEF改善明显，且患者远期预后较好[16]。研究表明，在主动脉瓣重度狭窄伴左心室功能严重受损患者中，对于不合并冠心病或搭桥数量不超过2支的患者，主动脉瓣置换术的治疗效果甚至优于心脏移植[13]。本研究结果显示主动脉瓣置换术后早期患者LVEF较术前平均增加15%（95% CI 10%～19%），与多数报道相符[1, 17-18]；从心脏超声心动图检查结果来看，术后患者LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV等指标均较术前明显改善，提示主动脉瓣置换术有利于患者术后左心室重构；术后早期LVPW、IVS与术前比较差异无统计学意义，需长时间随访观察。
左心室收缩功能受损会增加主动脉瓣狭窄患者的手术风险。据文献报道，左心室收缩功能严重受损（LVEF<40%/35%）的主动脉瓣重度狭窄患者手术早期死亡率在8%～12% [1, 4, 17-18]，亦有高达18%～20%的报道[12, 19]。本组患者早期死亡1例，死亡率3.4%，死亡率较低可能与入选标准（LVEF<50%）较为宽松有关。与患者术后获益相比，总体手术风险可以接受。故LVEF降低不能作为主动脉瓣重度狭窄患者手术禁忌证。关于手术早期死亡的危险因素，不同研究有不同报道，可能的危险因素有：女性[12]、心功能NYHA分级≥Ⅲ级[4]、冠心病或心肌梗死病史[12-13, 17, 19]、二尖瓣反流[12]、心胸比率≥0.6[18]、血肌酐>1.4 mg/dl等[17]。
根据术后LVEF恢复情况，本研究通过对比分析A、B两组患者（ΔLVEF>10% vs. ΔLVEF≤10%）的相关数据，发现A组患者术前LVEDD、LVEDV均小于B组，提示术前患者心脏扩大程度可能影响术后LVEF的恢复，左心室扩大程度较低可能更有利于术后LVEF的恢复，左心室严重扩大者可能伴有心肌损伤，出现所谓的“瓣膜性心肌病” [20]，此类患者术后LVEF恢复较差。Vaquette等[18]报道患者术后ΔLVEF与术前心胸比率呈负相关。Tarantini等[1]提出患者术后ΔLVEF与术前LVESV指数（LVESVI）有关，LVE-SVI≤90 ml/m2患者术后ΔLVEF优于LVESVI>90 ml/m2者。以上结果均提示心脏扩大程度轻者术后LVEF恢复较好。
总之，主动脉瓣重度狭窄患者多病程长，病情复杂，当出现左心室功能受损及心力衰竭后，自然预后极差。主动脉瓣置换术作为唯一有效的治疗方式，可提高患者左心室功能，改善患者预后。术前左心室扩张程度可影响患者术后左心室功能的恢复，扩张程度较低者左心室功能恢复更佳。
主动脉瓣重度狭窄患者出现左心室功能受损及心力衰竭后，自然预后极差，预期寿命不足2年[1-2]。主动脉瓣置换术可有效改善患者预后，提高生存率[3-4]。本研究拟对主动脉瓣重度狭窄（除外二尖瓣狭窄）伴左心室收缩功能受损患者的手术疗效进行评价，并分析可能影响患者心脏功能恢复的危险因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
研究对象的纳入和排除标准：通过超声心动图检查测量患者左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张/收缩期末直径/容积、左心室后壁厚度、室间隔厚度等参数，依靠频谱多普勒超声测定主动脉瓣上血流速度，根据简化伯努利方程计算跨瓣压差。主动脉瓣瓣膜开口面积<1 cm2，平均跨瓣压差>40 mm Hg，主动脉瓣上最大血流速度>4 m/s为主动脉瓣重度狭窄。LVEF<50%为左心室收缩功能受损。排除二尖瓣狭窄患者。
根据以上标准，2000年1月至2011年12月于长海医院接受瓣膜手术治疗的5 753例患者中有29例为主动脉瓣重度狭窄伴有左心室收缩功能受损，男22例，女7例；年龄14～76（56.3±12.9）岁。临床症状主要为劳力性呼吸困难（n=27）、心悸（n=12）、胸痛（n=6）、晕厥（n=2）、端坐呼吸（n=3）。术前心功能（NYHA分级）Ⅱ级4例，Ⅲ级19例，Ⅳ级6例。合并其他瓣膜病变：主动脉瓣关闭不全23例，二尖瓣关闭不全15例，三尖瓣关闭不全16例。合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）2例，高血压病9例，糖尿病2例，慢性肾功能不全2例。
术前心脏彩色超声心动图提示平均主动脉瓣跨瓣压差（APG）为（96.4±23.4）mm Hg，主动脉瓣上最大血流速度（AJV）为（4.88±0.58）m/s，LVEF为41%±6%，左心室舒张期末内径（LVEDD）为（59.0±10.6）mm，左心室收缩期末内径（LVESD）为（46.5±10.3）mm，左心室舒张期末容积（LVEDV）为（183.6±79.8）ml，左心室收缩期末容积（LVESV）为（110.1±56.6）ml，左心室后壁厚度（LVPW）为（13.9±2.6）mm，室间隔厚度（IVS）为（14.7±2.6）mm。
1.2 手术方法
29例患者均经胸部正中切口全胸骨切开或部分胸骨切开，体外循环（CPB）心脏停跳下手术。共行主动脉瓣置换术22例，主动脉瓣置换+二尖瓣置换/成形术5例；同期行主动脉根部拓宽术1例，冠状动脉旁路移植术2例，三尖瓣成形术5例。
1.3 统计学分析
应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。定量资料以均数±标准差（
2 结果
全组患者CPB时间65～232（119.6±37.0）min，主动脉阻断时间44～162（75.8±25.4）min。术后早期（30 d内）死亡1例，该患者为76岁女性，术后出现心搏骤停，复苏后出现急性肾功能衰竭、肺部感染，于术后17 d死亡。术后1例患者因胸骨哆开再次行胸骨固定术。其余患者均无严重并发症，顺利出院。
术后1周复查超声心动图提示APG、AJV、LVEF、LVEDD、LVESD、LVEDV及LVESV均较术前明显改善（P均<0.001），LVPW和IVS与术前比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
患者手术前后相关超声指标比较（n=28，术后患者LVEF变化（ΔLVEF）分布情况见图 1。按照患者术后ΔLVEF情况将患者分为两组，ΔLVEF>10%为A组（n=18），ΔLVEF≤10%为B组（n=10）。A组患者术前LVEDD、LVEDV均显著小于B组（P<0.05），两组患者术前LVEF、LVESD、LVESV、APG、AJV及术中CPB时间、主动脉瓣膜型号等指标差异无统计学意义（P>0.05），见表 2。
图1
28例患者术后ΔLVEF分布
表2
A、B两组患者术前超声指标及手术情况比较（3 讨论
主动脉瓣重度狭窄患者多病程长，病情复杂，易合并其他并发症[5]。疾病早期，左心室肥厚可代偿主动脉瓣狭窄导致的左心室后负荷增加[6]。随着疾病的发展，当左心室失代偿时，患者就会出现左心衰竭的临床表现[7]。主动脉瓣狭窄患者中，主动脉瓣钙化、僵硬可引起主动脉瓣关闭不全，左心室扩大后可发现二尖瓣关闭功能性不全[8-11]。我们观察了主动脉瓣置换术对主动脉瓣重度狭窄伴左心室收缩功能受损患者的治疗效果，未纳入二尖瓣狭窄患者，以排除原发性二尖瓣疾病对疗效的影响。
主动脉瓣重度狭窄伴左心室收缩功能受损患者自然预后差，非手术治疗患者大多在2年内死亡[1]，手术仍是唯一有效的治疗方式[12]。手术效果与患者左心室收缩功能受损的原因有关。主动脉瓣狭窄患者出现LVEF降低的原因有两大类，一是瓣口狭窄导致左心室后负荷过重，二是心肌损伤导致的收缩力减弱[13]。在主动脉瓣狭窄早期，左心室代偿性肥厚，随着病程进展，晚期可出现心肌细胞凋亡和心肌纤维化[14]，导致心肌收缩力减弱和心力衰竭的发生，合并冠心病也会导致心肌坏死和收缩力减弱[13, 15]。对于心肌不可逆损伤的患者，手术效果及远期预后均欠佳[12]。对于后负荷过重引起的LVEF减低，主动脉瓣置换术后LVEF改善明显，且患者远期预后较好[16]。研究表明，在主动脉瓣重度狭窄伴左心室功能严重受损患者中，对于不合并冠心病或搭桥数量不超过2支的患者，主动脉瓣置换术的治疗效果甚至优于心脏移植[13]。本研究结果显示主动脉瓣置换术后早期患者LVEF较术前平均增加15%（95% CI 10%～19%），与多数报道相符[1, 17-18]；从心脏超声心动图检查结果来看，术后患者LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV等指标均较术前明显改善，提示主动脉瓣置换术有利于患者术后左心室重构；术后早期LVPW、IVS与术前比较差异无统计学意义，需长时间随访观察。
左心室收缩功能受损会增加主动脉瓣狭窄患者的手术风险。据文献报道，左心室收缩功能严重受损（LVEF<40%/35%）的主动脉瓣重度狭窄患者手术早期死亡率在8%～12% [1, 4, 17-18]，亦有高达18%～20%的报道[12, 19]。本组患者早期死亡1例，死亡率3.4%，死亡率较低可能与入选标准（LVEF<50%）较为宽松有关。与患者术后获益相比，总体手术风险可以接受。故LVEF降低不能作为主动脉瓣重度狭窄患者手术禁忌证。关于手术早期死亡的危险因素，不同研究有不同报道，可能的危险因素有：女性[12]、心功能NYHA分级≥Ⅲ级[4]、冠心病或心肌梗死病史[12-13, 17, 19]、二尖瓣反流[12]、心胸比率≥0.6[18]、血肌酐>1.4 mg/dl等[17]。
根据术后LVEF恢复情况，本研究通过对比分析A、B两组患者（ΔLVEF>10% vs. ΔLVEF≤10%）的相关数据，发现A组患者术前LVEDD、LVEDV均小于B组，提示术前患者心脏扩大程度可能影响术后LVEF的恢复，左心室扩大程度较低可能更有利于术后LVEF的恢复，左心室严重扩大者可能伴有心肌损伤，出现所谓的“瓣膜性心肌病” [20]，此类患者术后LVEF恢复较差。Vaquette等[18]报道患者术后ΔLVEF与术前心胸比率呈负相关。Tarantini等[1]提出患者术后ΔLVEF与术前LVESV指数（LVESVI）有关，LVE-SVI≤90 ml/m2患者术后ΔLVEF优于LVESVI>90 ml/m2者。以上结果均提示心脏扩大程度轻者术后LVEF恢复较好。
总之，主动脉瓣重度狭窄患者多病程长，病情复杂，当出现左心室功能受损及心力衰竭后，自然预后极差。主动脉瓣置换术作为唯一有效的治疗方式，可提高患者左心室功能，改善患者预后。术前左心室扩张程度可影响患者术后左心室功能的恢复，扩张程度较低者左心室功能恢复更佳。
