引用本文： 宋志芳, 韩兆杰, 林琳, 车国卫. SF-36量表评价胸外科住院患者生活质量的信度和效度. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(2): 164-167. doi: 10.7507/1007-4848.20140051 复制
生活质量是医学领域中重点关注的问题之一，而生活质量的评价量化标准通常依据健康状况调查表。SF-36量表作为常用的简明健康调查问卷，被广泛应用于普通人群的生活质量测定、临床试验效果评价以及卫生政策评估等领域[1-3]。该量表的信度和效度已被广泛研究所证实，我们的研究目的在于调查特定的区域医学中心——四川大学华西医院胸外科住院患者健康状况，并评价其信度和效度。
1 资料与方法
1.1 临床资料
我们采取随机抽样的原则选取在2012年3～5月期间就诊于华西医院胸外科并具有一定文化程度（小学及以上）的患者95例作为研究对象，以问卷调查表的形式通过简单随机抽样获取相关资料，患者填表时间均控制在1 h以内。实际得到有效问卷94例，1例问卷因患者未填不计算入内。94例问卷中男68例，女26例，平均年龄（62.0±13.0）岁。其中术前临床诊断：肺鳞癌8例，肺腺癌6例，肺小细胞癌1例，食管癌12例，不明性质肺肿块67例。术后临床诊断：肺鳞癌39例，肺腺癌28例，肺小细胞癌8例，食管癌12例，肺结核3例，肺炎性假瘤4例。纳入标准：（1）在华西医院胸外科就诊并自愿接受问卷调查的患者；（2）具有民事行为能力即不具有精神障碍的患者；（3）文化程度小学以上对问卷内容不存在理解困难的患者；（4）年龄≥45岁。排除标准：（1）拒绝接受问卷调查的患者；（2）具有认知障碍精神疾病患者 。
1.2 方法
1.2.1 调查表设计
本研究采用1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译的中文版SF-36量表。SF-36简明健康调查问卷从生理机能（physical functioning，PF）、生理职能（role-physical，RP）、躯体疼痛（bodily pain，BP）、一般健康状况（general health，GH）、精力（vitality，VT）、社会功能（social functioning，SF）、情感职能（role-emotional，RE）、精神健康（mental health，MH）等8个方面全面概括了被调查者的生活质量。同时包括健康变化（reported health transition，HT）用于评价过去1年内健康状况的总体变化情况。量表评分原则是分量表及各条目计分越高，表示健康状况越好。得分换算的基本公式为：换算得分=[（实际得分-该方面可能最低得分）/该方面可得最高分与最低分之差]×100。关于缺失值的处理：对于患者没有完全回答量表中所有的问题条目视为缺失。如果患者在同一维度中回答了至少一半的问题条目，就应该计算该方面的得分。缺失条目的得分用其同一维度的平均分代替；见表 1。
表1
SF-36量表各维度计分方法
1.2.2 信度效度评价指标[4 -5 ]
本研究评价内部一致性信度运用Cronbach'sα系数和分半信度评价量表。Cronbach'sα系数常用来检测内部一致性，是研究调查表同质性的重要指标。一般认为α系数要达到0.7以上才能认为研究的同质性较好。分半信度同样用于评价内部一致性，将各维度内项目分为奇偶汇总得分，将得分进行双变量相关分析得到分半信度系数。效度的评价采用结构效度。对调查项目进行因子分析后通过主因子分析，且要求主因子的累计方差贡献率>50%，其中每个条目要求在其中一个公因子上具有>50%的负荷值。
1.3 统计学分析
研究量表运用EpiData 3.1建立数据库，应用SPSS 18.0进行统计学分析，测量分半信度，计算Cronbach′sα系数来测定内部一致性，通过因子分析，根据公共因子对变量解释及载荷量判定结构效度。
2 结 果
95例患者给予知情同意后进行问卷调查，所有调查表均为自填。回收调查表95份，回收率100%，其中1例调查表患者未填剔除数据库数据统计。
2.1 内部一致性信度
数据统计后分别进行各维度的Cronbach′sα系数，见表 2。除MH系数为0.598外，其余各维度均大于0.7，其中PF、RP、BP、VT、SF和RE的系数大于0.8，因而量表的内部一致性较好。
表2
SF-36量表内部信度的Cronbach'sα系数
2.2 分半信度
将各维度中的项目分为两部分后进行相关性分析，得到分半信度系数，见表 3。其中除了MH内相关系数为0.426外，其余各项均大于0.700。
表3
SF-36量表分半信度分析结果
2.3 结构效度
对SF-36量表的所有条目的测定结果进行KMO和bartlett的检验结果为0.668，可以做因子分析。进行主成份因子分析后提取9个主成分，其累计贡献率达到73.631%，经方差最大旋转后可知第1主成份与生理机能PF相关性较大，因而该主成份主要反映生理机能。第2主成份与精力相关性较大，因而该主成份主要反映精力。同理，第3主成份主要反映一般健康状况，第4主成份主要反映生理职能，第5主成分主要反映情感职能，第6主成份主要反映社会职能，第7主成份主要反映躯体疼痛，第8主成份主要反映精神健康，第9主成份包括一般健康状况和精神健康。该测量结果很好地反映了量表的总体构想，见表 4。
表4
主成分与相关项目的因子负荷（>0.5）
3 讨 论
SF-36量表广泛应用于普通人群和长期进展性慢性疾病的研究已经得到了多方面广泛的认可。在多方面的文献报道中普遍认可SF-36量表评价健康生活质量的可行性[4-9]。然而翻译过程中不可避免地产生偏差以及对问卷内容的理解程度很容易造成问卷调查的信度及效度改变。
我们首先对于受试者采用了严格的纳入排除标准，对于可能影响测量结果的因素排除后采取了简单随机抽样的原则选取患者，选取了95例患者也较好地反映了胸外科住院患者群体的特性。除年龄外本研究仅限定文化程度为纳入排除标准，由于本研究样本量有限未予特殊考虑其余社会人口学特征如居住地，生活环境，可能造成调查结果的局限性及影响结果精确性。在信度分析上除精神健康外的其他7个维度上，量表可靠性均很高，然而在精神健康所涉及维度方面信度不高。究其原因主要在于量表的概念理解与受试者当时所表现出的身心状态密切相关，例如第9题中的第6小题“您的情绪低落”与第8小题“您是个快乐的人”在权重得分上表现出的一致性很差，个别问卷反馈的信息表明受测者认为其独立性明显而反馈的实际权重得分出入很大。相关文献表明类似术前焦虑等精神健康因素与患者生活质量相关[10]，这也可能引起量表结果偏倚。然而值得肯定的是除精神健康的其余7个维度Cronbach′sα系数均大于0.7，表明SF-36问卷在这7个方面很好反映了受试者的生活质量。效度分析方面，除了第9因子代表性不强之外，其余8个因子与问卷各维度之间的契合度很好，也反映了SF-36量表作为该群体生活质量研究的可行性。同时，SF-36量表作为评估胸外科手术前后生活质量的工具也具备相当的参考价值[11-13]，在肯定SF-36量表适用性的前提条件下，进一步扩大大样本量的研究对于患者康复手段选择和康复效果评估的价值也是可以预见的。但不可否认的是，作为该特定群体的生活质量参考工具SF-36量表仍然具争议[14]。对该群体生活质量的评估往往依赖于两个甚至多个量表数据的综合统计分析[15]，这不仅影响评估结果的准确性，也增加了评估过程的复杂性。为提高SF-36量表在作为评价胸外科住院患者生活质量的信度和效度，除了继续改良及调整翻译措词对问卷的影响外，还应该积极调整修订项目内容，达到切实反映该群体生活质量的目的，以便于我们今后提供更加优秀的相关护理服务。
总体来说，胸外科住院患者很大比例兼具各种慢性疾病，对于该群体的生活质量评价有益于患者治疗和护理计划的制定。在特定的生活质量调查表制定之前，SF-36量表用于评价该群体的生活质量是有效可行的。
生活质量是医学领域中重点关注的问题之一，而生活质量的评价量化标准通常依据健康状况调查表。SF-36量表作为常用的简明健康调查问卷，被广泛应用于普通人群的生活质量测定、临床试验效果评价以及卫生政策评估等领域[1-3]。该量表的信度和效度已被广泛研究所证实，我们的研究目的在于调查特定的区域医学中心——四川大学华西医院胸外科住院患者健康状况，并评价其信度和效度。
1 资料与方法
1.1 临床资料
我们采取随机抽样的原则选取在2012年3～5月期间就诊于华西医院胸外科并具有一定文化程度（小学及以上）的患者95例作为研究对象，以问卷调查表的形式通过简单随机抽样获取相关资料，患者填表时间均控制在1 h以内。实际得到有效问卷94例，1例问卷因患者未填不计算入内。94例问卷中男68例，女26例，平均年龄（62.0±13.0）岁。其中术前临床诊断：肺鳞癌8例，肺腺癌6例，肺小细胞癌1例，食管癌12例，不明性质肺肿块67例。术后临床诊断：肺鳞癌39例，肺腺癌28例，肺小细胞癌8例，食管癌12例，肺结核3例，肺炎性假瘤4例。纳入标准：（1）在华西医院胸外科就诊并自愿接受问卷调查的患者；（2）具有民事行为能力即不具有精神障碍的患者；（3）文化程度小学以上对问卷内容不存在理解困难的患者；（4）年龄≥45岁。排除标准：（1）拒绝接受问卷调查的患者；（2）具有认知障碍精神疾病患者 。
1.2 方法
1.2.1 调查表设计
本研究采用1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译的中文版SF-36量表。SF-36简明健康调查问卷从生理机能（physical functioning，PF）、生理职能（role-physical，RP）、躯体疼痛（bodily pain，BP）、一般健康状况（general health，GH）、精力（vitality，VT）、社会功能（social functioning，SF）、情感职能（role-emotional，RE）、精神健康（mental health，MH）等8个方面全面概括了被调查者的生活质量。同时包括健康变化（reported health transition，HT）用于评价过去1年内健康状况的总体变化情况。量表评分原则是分量表及各条目计分越高，表示健康状况越好。得分换算的基本公式为：换算得分=[（实际得分-该方面可能最低得分）/该方面可得最高分与最低分之差]×100。关于缺失值的处理：对于患者没有完全回答量表中所有的问题条目视为缺失。如果患者在同一维度中回答了至少一半的问题条目，就应该计算该方面的得分。缺失条目的得分用其同一维度的平均分代替；见表 1。
表1
SF-36量表各维度计分方法
1.2.2 信度效度评价指标[4 -5 ]
本研究评价内部一致性信度运用Cronbach'sα系数和分半信度评价量表。Cronbach'sα系数常用来检测内部一致性，是研究调查表同质性的重要指标。一般认为α系数要达到0.7以上才能认为研究的同质性较好。分半信度同样用于评价内部一致性，将各维度内项目分为奇偶汇总得分，将得分进行双变量相关分析得到分半信度系数。效度的评价采用结构效度。对调查项目进行因子分析后通过主因子分析，且要求主因子的累计方差贡献率>50%，其中每个条目要求在其中一个公因子上具有>50%的负荷值。
1.3 统计学分析
研究量表运用EpiData 3.1建立数据库，应用SPSS 18.0进行统计学分析，测量分半信度，计算Cronbach′sα系数来测定内部一致性，通过因子分析，根据公共因子对变量解释及载荷量判定结构效度。
2 结 果
95例患者给予知情同意后进行问卷调查，所有调查表均为自填。回收调查表95份，回收率100%，其中1例调查表患者未填剔除数据库数据统计。
2.1 内部一致性信度
数据统计后分别进行各维度的Cronbach′sα系数，见表 2。除MH系数为0.598外，其余各维度均大于0.7，其中PF、RP、BP、VT、SF和RE的系数大于0.8，因而量表的内部一致性较好。
表2
SF-36量表内部信度的Cronbach'sα系数
2.2 分半信度
将各维度中的项目分为两部分后进行相关性分析，得到分半信度系数，见表 3。其中除了MH内相关系数为0.426外，其余各项均大于0.700。
表3
SF-36量表分半信度分析结果
2.3 结构效度
对SF-36量表的所有条目的测定结果进行KMO和bartlett的检验结果为0.668，可以做因子分析。进行主成份因子分析后提取9个主成分，其累计贡献率达到73.631%，经方差最大旋转后可知第1主成份与生理机能PF相关性较大，因而该主成份主要反映生理机能。第2主成份与精力相关性较大，因而该主成份主要反映精力。同理，第3主成份主要反映一般健康状况，第4主成份主要反映生理职能，第5主成分主要反映情感职能，第6主成份主要反映社会职能，第7主成份主要反映躯体疼痛，第8主成份主要反映精神健康，第9主成份包括一般健康状况和精神健康。该测量结果很好地反映了量表的总体构想，见表 4。
表4
主成分与相关项目的因子负荷（>0.5）
3 讨 论
SF-36量表广泛应用于普通人群和长期进展性慢性疾病的研究已经得到了多方面广泛的认可。在多方面的文献报道中普遍认可SF-36量表评价健康生活质量的可行性[4-9]。然而翻译过程中不可避免地产生偏差以及对问卷内容的理解程度很容易造成问卷调查的信度及效度改变。
我们首先对于受试者采用了严格的纳入排除标准，对于可能影响测量结果的因素排除后采取了简单随机抽样的原则选取患者，选取了95例患者也较好地反映了胸外科住院患者群体的特性。除年龄外本研究仅限定文化程度为纳入排除标准，由于本研究样本量有限未予特殊考虑其余社会人口学特征如居住地，生活环境，可能造成调查结果的局限性及影响结果精确性。在信度分析上除精神健康外的其他7个维度上，量表可靠性均很高，然而在精神健康所涉及维度方面信度不高。究其原因主要在于量表的概念理解与受试者当时所表现出的身心状态密切相关，例如第9题中的第6小题“您的情绪低落”与第8小题“您是个快乐的人”在权重得分上表现出的一致性很差，个别问卷反馈的信息表明受测者认为其独立性明显而反馈的实际权重得分出入很大。相关文献表明类似术前焦虑等精神健康因素与患者生活质量相关[10]，这也可能引起量表结果偏倚。然而值得肯定的是除精神健康的其余7个维度Cronbach′sα系数均大于0.7，表明SF-36问卷在这7个方面很好反映了受试者的生活质量。效度分析方面，除了第9因子代表性不强之外，其余8个因子与问卷各维度之间的契合度很好，也反映了SF-36量表作为该群体生活质量研究的可行性。同时，SF-36量表作为评估胸外科手术前后生活质量的工具也具备相当的参考价值[11-13]，在肯定SF-36量表适用性的前提条件下，进一步扩大大样本量的研究对于患者康复手段选择和康复效果评估的价值也是可以预见的。但不可否认的是，作为该特定群体的生活质量参考工具SF-36量表仍然具争议[14]。对该群体生活质量的评估往往依赖于两个甚至多个量表数据的综合统计分析[15]，这不仅影响评估结果的准确性，也增加了评估过程的复杂性。为提高SF-36量表在作为评价胸外科住院患者生活质量的信度和效度，除了继续改良及调整翻译措词对问卷的影响外，还应该积极调整修订项目内容，达到切实反映该群体生活质量的目的，以便于我们今后提供更加优秀的相关护理服务。
总体来说，胸外科住院患者很大比例兼具各种慢性疾病，对于该群体的生活质量评价有益于患者治疗和护理计划的制定。在特定的生活质量调查表制定之前，SF-36量表用于评价该群体的生活质量是有效可行的。
