引用本文： 宋驰, 王泽宇, 杜崇利, 高廷益, 张凯, 郭振飞, 韩瑞, 张晨晨. 尺动脉皮瓣修复口腔颌面部软组织缺损. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(9): 1098-1104. doi: 10.7507/1002-1892.202405042 复制
随着显微外科的发展[1-2]，游离皮瓣广泛应用于修复口腔颌面部软组织缺损，常见皮瓣类型包括前臂皮瓣[3]、股前外侧皮瓣[4]、胫后皮瓣[5-6]等。由于舌、颊、唇、软腭等口腔结构的特殊性与功能的复杂性，这些部位的缺损往往需要组织瓣厚度、质地更接近缺损区黏膜。而前臂桡侧皮瓣因制备简便、厚度适中、成活率高等特点，广泛应用于头颈部缺损修复重建[7]，但供区并发症仍是其主要缺点[8]。Hekner等[9]研究证明尺动脉为前臂远端主要血供，供血区域覆盖切取皮瓣。因此，尺动脉皮瓣可作为口腔颌面部特殊部位软组织缺损的修复手段，已有相应临床应用报道[10-11]。但传统尺动脉皮瓣因常位于前臂远端，易引起创面关闭困难、供区需植皮修复、手指感觉与活动异常等问题，影响了该皮瓣的应用。我们通过术前彩色多普勒超声辅助设计，改进皮瓣制取方法，以降低供区并发症，于2021年6月—2023年7月用于修复12例口腔颌面部软组织缺损患者，取得较满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男11例，女1例；年龄28～76岁，平均54.8岁。身体质量指数20.6～36.4 kg/m2，平均25.63 kg/m2。病变位于舌侧缘3例，舌根2例，舌口底4例，颊部、上牙龈、下唇各1例。病理类型：鳞状细胞癌11例，腺样囊性癌1例；按国际抗癌联盟（UICC）TNM分期：T3N0M0 5例，T3N1M0 2例，T4aN0M0 1例，T4aN1M0 1例，T4aN2bM0 1例，T4aN2cM0 2例。彻底切除病灶后缺损范围为6 cm×3 cm～8 cm×5 cm。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计
术前采用彩色多普勒超声探测非优势侧前臂，测量供区皮下脂肪厚度（本组0.2～2.2 mm，平均0.75 mm），确认并标记尺动脉、尺静脉、正中静脉与贵要静脉走行，测量血管收缩期管径、流速、穿支点等参数（图1）。本组尺动脉流速13.45～17.34 cm/s，平均15.00 cm/s。根据正中与贵要静脉的管径与走行选择皮瓣回流静脉，其中贵要静脉通常作为皮瓣的主要回流静脉，但其与尺动脉最大距离超过3.5 cm时，若正中静脉距离、管径合适，则可选用正中静脉作为回流静脉；当贵要静脉、正中静脉条件不佳时，则评估尺静脉作为回流静脉条件，以增加皮瓣成功率。以第3腕横纹下3～4 cm为起点，以尺动脉与回流静脉中轴线为轴心（如以伴行静脉为回流静脉，则以尺动脉为轴心），根据缺损形状与大小、穿支位置及血管蒂长度设计尺动脉皮瓣。对于特殊部位缺损或缺损横径较大，术前彩色多普勒超声探查提示尺静脉管径较粗，或贵要静脉、正中静脉与尺动脉距离<3 cm，可设计长宽比较大的皮瓣，按Kiss皮瓣设计原则折叠以修复缺损。
图1
术前供区彩色多普勒超声检查
a. 血管蒂近端尺动脉管径；b. 血管蒂近端贵要静脉管径；c. 尺动脉流速；d. 贵要静脉流速；e. 尺动脉上方穿支（箭头）；f. 皮下脂肪厚度
Figure1. Color Doppler ultrasonography of donor site before operationa. Diameter of the ulnar artery proximal to the vascular pedicle; b. Diameter of the basilic vein proximal to the vascular pedicle; c. Flow velocity of the ulnar artery; d. Flow velocity of the basilic vein; e. Perforating branch over the ulnar artery (arrow); f. Thickness of subcutaneous fat
1.2.2 皮瓣制取
从设计皮瓣的远端入路，切开皮肤及皮下组织，显露尺侧腕屈肌和指浅屈肌之间的间隙；寻及尺动脉后观察其搏动情况，确认搏动良好后，结扎并切断尺动脉远心端，从尺动脉深面、尺神经浅面掀起皮瓣远端。再自皮瓣外侧边缘切开皮肤、皮下组织达肌肉表面，并沿此平面掀起皮瓣；皮瓣近心端尺动脉与其伴行静脉（尺静脉）位于肌腱深面，应向两侧牵开肌肉，仔细剥离；术中识别尺动脉穿支，保护其进入皮瓣的穿支，结扎切断沿途支配肌肉的穿支，同时注意观察和保护尺神经。确保尺动脉及其穿支与皮瓣的连续性，避免二者分离。于皮瓣近心端切开皮肤，在皮下组织内寻找贵要静脉（或正中静脉）并予以分离、保护。术中仔细解剖动、静脉血管蒂达所需长度后，以生理盐水纱布覆盖备用。见图2。本组皮瓣切取范围为6.0 cm×3.5 cm～10.0 cm×5.0 cm。尺动脉血管蒂长7～9 cm，平均7.8 cm；回流静脉血管蒂长7～10 cm，平均8.7 cm。
图2
皮瓣切取过程
a. 切开远端寻找尺动脉（箭头）；b. 切开外侧，将血管旁软组织与皮瓣缝合固定（箭头），保持两者联系；c. 暴露尺动脉，结扎支配肌肉穿支（箭头）；d. 切开内侧，注意保护贵要静脉（箭头）；e. 切开近端，分开两侧肌肉向下寻找血管蒂；f. 分离血管蒂，保护下方尺神经（箭头）
Figure2. The process of skin flap harvestinga. Incised the distal end to find the ulnar artery (arrow); b. Incised the lateral end, sutured the paravascular soft tissue to the flap (arrow) to maintain the connection between the two; c. Exposed the ulnar artery and ligated the innervating muscle perforating branch (arrow); d. Incised the medial end and payed attention to the protection of the basilic vein (arrow); e. Incised the proximal end, separated the muscles of the two sides and search for the vascular pedicle; f. Separated the vascular pedicle and protected the inferior ulnar nerve (arrow)
1.2.3 皮瓣吻合
将静脉血管蒂先行断开，检查确定优势回流静脉，再断开动脉血管蒂。1∶2 500肝素生理盐水冲洗断蒂后的动静脉管腔，将尺侧皮瓣转移至缺损区域后，根据受区实际缺损形状和范围以及受区血管位置，调整皮瓣摆放和血管蒂走向。首先，将血管蒂较长的皮缘与缺损边缘间断缝合，血管蒂通过口底腔隙转移至颈部；进一步完成血管蒂与受区血管吻合，先将尺动脉与甲状腺上动脉或面动脉吻合，采用“初期回血时间”[12]以确认动脉血液循环良好，再根据主回流静脉管径、长度以及与受区血管的匹配情况，与颈外、面总、舌等静脉进行端-端或端-侧吻合，再将次回流静脉与颈部相匹配的小静脉吻合，观察吻合后动脉搏动及静脉回流，根据创面情况设计并安放负压引流装置；最后，切口分层缝合。供区彻底止血后，根据局部缺损情况相应选择滑行皮瓣（2例）、拉拢缝合（4例）、生物膜（2例）或刃厚皮片（4例）修复。
吻合血管均采用一动两静，形成超回流。12例供区动脉均为尺动脉，管径2.0～2.9 mm，平均2.43 mm；受区动脉选择甲状腺上动脉7例、面动脉5例，管径2.0～3.0 mm，平均2.33 mm。主回流静脉中供区选用贵要静脉7例、正中静脉1例、尺静脉4例，管径1.2～2.6 mm，平均1.79 mm；受区静脉包括面静脉8例、舌静脉2例、甲状腺上静脉1例、颈外静脉1例，管径1.0～4.0 mm，平均2.0 mm。其中贵要静脉吻合面静脉6例、舌静脉1例，尺静脉吻合面静脉2例以及舌静脉、甲状腺上静脉各1例，正中静脉1例与颈外静脉端-侧吻合。次回流静脉均为尺静脉，与颈部匹配的小静脉吻合。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后患者卧床并头部制动，维持室温26～28℃，给予皮瓣保暖、肝素抗凝治疗，预防静脉血栓形成。密切观察皮瓣颜色、质地等情况，术后前3天每4小时观察皮瓣，第4天起每天观察3次。术后常规鼻饲饮食，14 d后逐步恢复正常饮食。2 周后开始进行患侧手部康复锻炼。
术后观察皮瓣血管危象和成活情况，以及供、受区切口愈合情况。随访时观察受区移植皮瓣外观及质地；根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[13]评价手及上肢功能；采用口腔健康影响程度量表（OHIP-14中文版）[14]评估患者口腔功能对其生活质量的影响，OHIP-14评分总分56分，得分越高表明口腔相关生存质量越差。
2 结果
术后无血管危象发生，12例皮瓣均成活；10例供区创面Ⅰ期愈合，2例Ⅱ期愈合，受区创面均Ⅰ期愈合。12例患者均获随访，随访时间5～18个月，平均11.4个月。皮瓣颜色、质地均正常。手及上肢功能评分为65～81分，平均71.3分，获优1例、良11例。OHIP-14评分为9～18分，平均14.2分，口腔功能满意。1例肿瘤局部复发，再次行肿瘤扩大切除术后直接拉拢缝合，未行修复；其余患者均无复发及转移。见表1。
表1
患者临床资料
Table1.
Clinical data of the patients
3 典型病例
例9 男，59岁。因“发现左舌腹肿物2年余”入院。诊断：左舌鳞状细胞癌（TNM分期T3N1M0）。行舌、口底扩大切除术+下颌骨边缘性切除+左颈部淋巴结清扫术+尺动脉皮瓣移植术，遗留缺损面积为6.5 cm×6.0 cm。设计切取尺动脉皮瓣，皮瓣面积为12.0 cm×3.5 cm，尺动脉血管蒂长度7 cm，贵要静脉血管蒂长度8 cm。尺动脉（管径2.2 mm）与左侧面动脉（管径2.0 mm）吻合，贵要静脉（管径2.2 mm）与面静脉（管径2.0 mm）吻合，伴行静脉（管径0.8 mm）与面总静脉小血管吻合。制作Kiss皮瓣分别修补舌腹部及口底部缺损，皮瓣供区直接拉拢缝合。术后皮瓣成活良好，供区创面Ⅰ期愈合，受区创面愈合良好。术后1个月小指及环指感觉麻木，3个月仅小指感觉麻木，7个月恢复正常；无手指畸形、握力下降等并发症发生，肿瘤无复发转移；OHIP-14评分9分，受区外形功能满意；手及上肢功能评分为72分，效果良好。见图3。
图3
典型病例
a. 舌部病灶（箭头）；b. 病灶切除后遗留缺损；c. 皮瓣设计；d. 皮瓣切取；e. 皮瓣断蒂备用；f. 修复病灶；g、h. 术后6个月受区和供区外观
Figure3. A typical casea. Tongue lesion (arrow); b. Residual defect after lesion excision; c. Flap design; d. Flap excision; e. Flap pedicle was cut off for reserve; f. Repair of the lesion; g, h. Appearance of the recipient and donor sites at 6 months after operation
4 讨论
自从我国学者杨果凡等[15]首次报道前臂皮瓣以来，该皮瓣以其薄而柔韧、可切取范围适中、易于制取、管径较粗便于吻合等优点[16-17]，一直是头颈部缺损修复中最常用的游离皮瓣[18-19]。然而，前臂桡侧皮瓣存在需牺牲前臂主要诊脉血管、毛发存在、瘢痕明显、拇指与示指感觉异常甚至功能障碍等供区并发症[20]，近年来有被股前外侧穿支皮瓣所取代的趋势。但对于口腔颌面部缺损组织较薄、灵活性较高的黏膜与皮肤缺损，常需要质地、厚度与之更为接近的供区组织进行精准修复。2014年Hakim等[21]采用彩色多普勒超声探查常规用于口腔颌面重建的皮瓣厚度发现，尺侧前臂皮瓣最薄，桡侧前臂皮瓣次之，前臂皮瓣与胫后皮瓣、肩胛骨皮瓣、股前外侧皮瓣有显著差异。为保留前臂皮瓣的优点同时减少桡动脉皮瓣的缺点，尺动脉皮瓣逐渐被应用于该部位缺损的精准修复[22]。
本组患者身体质量指数平均为25.63 kg/m2，属于超重范围，组织量大的皮瓣（如股前外侧皮瓣）较为臃肿，不利于舌体、唇、颊等需要灵活运动的器官修复。本组切除病变后缺损范围为6 cm×3 cm～8 cm×5 cm，舌体、口底等区域缺损较多，切取皮瓣范围为6.0 cm×3.5 cm～10.0 cm×5.0 cm，可制作Kiss皮瓣[23]等，以便精准修复舌体、口底缺损。较小体积的尺动脉皮瓣不仅能提供灵活运动的组织弹性与空间，而且便于剩余舌肌组织的调动。选择较薄的皮瓣易于恢复口腔复杂功能，而前臂皮瓣是口腔颌面部缺损重建常用皮瓣中最薄的皮瓣[24]。
在尺动脉皮瓣的术前设计过程中，由于尺动脉从豌豆骨至尺骨鹰嘴是逐渐向肌肉下方走行，尺神经背支主要从尺神经的中1/3处发出[25]，在肌肉腱膜交界处穿透尺侧腕屈肌，然后在手腕和手掌的尺侧背面斜行。因此本组皮瓣远端设计在第3腕横纹下3～4 cm，可降低尺神经损伤后相关并发症。但尺动脉较桡动脉位置深，至第3腕横纹下3 cm不易触及，为了术前更好地了解皮瓣血管状态，术前可常规采用彩色多普勒超声[26]探测供区血管管径、流速，以便确定优势血管，并在皮肤上标记主要血管走向，为皮瓣设计提供有力保障，可提高皮瓣制取的准确性并缩短手术时间。
本组患者均吻合2根静脉，管径差距较小的血管采用人工缝合，差距过大时可端-侧吻合，或将较细血管斜切后增大管径；管径匹配可采用吻合器，降低吻合难度，节约时间，吻合器也可起到支撑作用防止血管受压[12]。本组1例患者无匹配的静脉可供吻合，遂将皮瓣静脉与颈外静脉进行端-侧吻合。对血管蒂的保护是皮瓣成活的重要保障，术中需注意两个问题：其一，吻合前调整皮瓣摆放和血管蒂走向，防止“死亡扭转”[27]；其二，吻合完成后，在血管蒂上、下层分别放置双层生物膜，避免周围组织及引流管压迫血管蒂，造成血管危象或皮瓣坏死。
本组供区创面中4例狭长型皮瓣采用拉拢缝合，形成手臂后侧线性瘢痕，较为美观；2例增加副切口以滑行皮瓣关闭切口，供区感觉功能影响较小，但瘢痕明显；4例取腹部刃厚皮片修复供区，2例生物膜修复术后辅以封闭式负压引流，瘢痕较小。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评价患者手及上肢功能，结果良好。多项研究调查了尺侧皮瓣切取后的主观和客观功能评价[28-29]，如前臂和手部的反应和敏感性，以及握力、皮肤愈合水平和手臂、肩部和手部残疾问卷评分，结果显示术后6个月供体手臂和对侧手臂之间无明显差异，本研究结果与之相符。
我们总结尺动脉皮瓣修复口腔颌面部缺损应用特点：① 皮瓣厚度适中，可精准修复口腔颌面部特殊部位缺损；② 术前彩色多普勒超声探查供区血管可准确指导皮瓣设计；③ 回流静脉可在尺静脉、贵要静脉、正中静脉三者中选择，设计灵活；④ 以第3腕横纹下3～4 cm开始切取皮瓣，保护了尺神经，可减少供区并发症；⑤ 前臂尺侧组织弹性和活动度较桡侧更大，缺损区域宽度<3.5 cm时，切口可直接拉拢缝合。但该皮瓣也存在一些不足，如尺动脉易与皮瓣分离，分离血管蒂过程中必须保护尺动脉通向皮瓣的穿支等。
综上述，对于口腔颌面部功能复杂的中等软组织缺损，尺动脉皮瓣修复效果良好，术前彩色多普勒超声精准探查、皮瓣血管的准确选择、术中皮瓣精细制取以及皮瓣塑形和蒂部的合理处置，使口腔软组织缺损得到了精准修复，重建结构形态、恢复口腔功能，为口腔颌面部软组织的缺损修复提供了更佳选择。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经蚌埠医科大学第一附属医院伦理委员会批准（2022102）；患者均签署知情同意书
作者贡献声明 宋驰：研究设计、论文撰写；王泽宇：资料搜集；杜崇利、郭振飞：数据统计；高廷益、韩瑞、张晨晨：提供文献支持；张凯：论文审核修改
随着显微外科的发展[1-2]，游离皮瓣广泛应用于修复口腔颌面部软组织缺损，常见皮瓣类型包括前臂皮瓣[3]、股前外侧皮瓣[4]、胫后皮瓣[5-6]等。由于舌、颊、唇、软腭等口腔结构的特殊性与功能的复杂性，这些部位的缺损往往需要组织瓣厚度、质地更接近缺损区黏膜。而前臂桡侧皮瓣因制备简便、厚度适中、成活率高等特点，广泛应用于头颈部缺损修复重建[7]，但供区并发症仍是其主要缺点[8]。Hekner等[9]研究证明尺动脉为前臂远端主要血供，供血区域覆盖切取皮瓣。因此，尺动脉皮瓣可作为口腔颌面部特殊部位软组织缺损的修复手段，已有相应临床应用报道[10-11]。但传统尺动脉皮瓣因常位于前臂远端，易引起创面关闭困难、供区需植皮修复、手指感觉与活动异常等问题，影响了该皮瓣的应用。我们通过术前彩色多普勒超声辅助设计，改进皮瓣制取方法，以降低供区并发症，于2021年6月—2023年7月用于修复12例口腔颌面部软组织缺损患者，取得较满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男11例，女1例；年龄28～76岁，平均54.8岁。身体质量指数20.6～36.4 kg/m2，平均25.63 kg/m2。病变位于舌侧缘3例，舌根2例，舌口底4例，颊部、上牙龈、下唇各1例。病理类型：鳞状细胞癌11例，腺样囊性癌1例；按国际抗癌联盟（UICC）TNM分期：T3N0M0 5例，T3N1M0 2例，T4aN0M0 1例，T4aN1M0 1例，T4aN2bM0 1例，T4aN2cM0 2例。彻底切除病灶后缺损范围为6 cm×3 cm～8 cm×5 cm。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计
术前采用彩色多普勒超声探测非优势侧前臂，测量供区皮下脂肪厚度（本组0.2～2.2 mm，平均0.75 mm），确认并标记尺动脉、尺静脉、正中静脉与贵要静脉走行，测量血管收缩期管径、流速、穿支点等参数（图1）。本组尺动脉流速13.45～17.34 cm/s，平均15.00 cm/s。根据正中与贵要静脉的管径与走行选择皮瓣回流静脉，其中贵要静脉通常作为皮瓣的主要回流静脉，但其与尺动脉最大距离超过3.5 cm时，若正中静脉距离、管径合适，则可选用正中静脉作为回流静脉；当贵要静脉、正中静脉条件不佳时，则评估尺静脉作为回流静脉条件，以增加皮瓣成功率。以第3腕横纹下3～4 cm为起点，以尺动脉与回流静脉中轴线为轴心（如以伴行静脉为回流静脉，则以尺动脉为轴心），根据缺损形状与大小、穿支位置及血管蒂长度设计尺动脉皮瓣。对于特殊部位缺损或缺损横径较大，术前彩色多普勒超声探查提示尺静脉管径较粗，或贵要静脉、正中静脉与尺动脉距离<3 cm，可设计长宽比较大的皮瓣，按Kiss皮瓣设计原则折叠以修复缺损。
图1
术前供区彩色多普勒超声检查
a. 血管蒂近端尺动脉管径；b. 血管蒂近端贵要静脉管径；c. 尺动脉流速；d. 贵要静脉流速；e. 尺动脉上方穿支（箭头）；f. 皮下脂肪厚度
Figure1. Color Doppler ultrasonography of donor site before operationa. Diameter of the ulnar artery proximal to the vascular pedicle; b. Diameter of the basilic vein proximal to the vascular pedicle; c. Flow velocity of the ulnar artery; d. Flow velocity of the basilic vein; e. Perforating branch over the ulnar artery (arrow); f. Thickness of subcutaneous fat
1.2.2 皮瓣制取
从设计皮瓣的远端入路，切开皮肤及皮下组织，显露尺侧腕屈肌和指浅屈肌之间的间隙；寻及尺动脉后观察其搏动情况，确认搏动良好后，结扎并切断尺动脉远心端，从尺动脉深面、尺神经浅面掀起皮瓣远端。再自皮瓣外侧边缘切开皮肤、皮下组织达肌肉表面，并沿此平面掀起皮瓣；皮瓣近心端尺动脉与其伴行静脉（尺静脉）位于肌腱深面，应向两侧牵开肌肉，仔细剥离；术中识别尺动脉穿支，保护其进入皮瓣的穿支，结扎切断沿途支配肌肉的穿支，同时注意观察和保护尺神经。确保尺动脉及其穿支与皮瓣的连续性，避免二者分离。于皮瓣近心端切开皮肤，在皮下组织内寻找贵要静脉（或正中静脉）并予以分离、保护。术中仔细解剖动、静脉血管蒂达所需长度后，以生理盐水纱布覆盖备用。见图2。本组皮瓣切取范围为6.0 cm×3.5 cm～10.0 cm×5.0 cm。尺动脉血管蒂长7～9 cm，平均7.8 cm；回流静脉血管蒂长7～10 cm，平均8.7 cm。
图2
皮瓣切取过程
a. 切开远端寻找尺动脉（箭头）；b. 切开外侧，将血管旁软组织与皮瓣缝合固定（箭头），保持两者联系；c. 暴露尺动脉，结扎支配肌肉穿支（箭头）；d. 切开内侧，注意保护贵要静脉（箭头）；e. 切开近端，分开两侧肌肉向下寻找血管蒂；f. 分离血管蒂，保护下方尺神经（箭头）
Figure2. The process of skin flap harvestinga. Incised the distal end to find the ulnar artery (arrow); b. Incised the lateral end, sutured the paravascular soft tissue to the flap (arrow) to maintain the connection between the two; c. Exposed the ulnar artery and ligated the innervating muscle perforating branch (arrow); d. Incised the medial end and payed attention to the protection of the basilic vein (arrow); e. Incised the proximal end, separated the muscles of the two sides and search for the vascular pedicle; f. Separated the vascular pedicle and protected the inferior ulnar nerve (arrow)
1.2.3 皮瓣吻合
将静脉血管蒂先行断开，检查确定优势回流静脉，再断开动脉血管蒂。1∶2 500肝素生理盐水冲洗断蒂后的动静脉管腔，将尺侧皮瓣转移至缺损区域后，根据受区实际缺损形状和范围以及受区血管位置，调整皮瓣摆放和血管蒂走向。首先，将血管蒂较长的皮缘与缺损边缘间断缝合，血管蒂通过口底腔隙转移至颈部；进一步完成血管蒂与受区血管吻合，先将尺动脉与甲状腺上动脉或面动脉吻合，采用“初期回血时间”[12]以确认动脉血液循环良好，再根据主回流静脉管径、长度以及与受区血管的匹配情况，与颈外、面总、舌等静脉进行端-端或端-侧吻合，再将次回流静脉与颈部相匹配的小静脉吻合，观察吻合后动脉搏动及静脉回流，根据创面情况设计并安放负压引流装置；最后，切口分层缝合。供区彻底止血后，根据局部缺损情况相应选择滑行皮瓣（2例）、拉拢缝合（4例）、生物膜（2例）或刃厚皮片（4例）修复。
吻合血管均采用一动两静，形成超回流。12例供区动脉均为尺动脉，管径2.0～2.9 mm，平均2.43 mm；受区动脉选择甲状腺上动脉7例、面动脉5例，管径2.0～3.0 mm，平均2.33 mm。主回流静脉中供区选用贵要静脉7例、正中静脉1例、尺静脉4例，管径1.2～2.6 mm，平均1.79 mm；受区静脉包括面静脉8例、舌静脉2例、甲状腺上静脉1例、颈外静脉1例，管径1.0～4.0 mm，平均2.0 mm。其中贵要静脉吻合面静脉6例、舌静脉1例，尺静脉吻合面静脉2例以及舌静脉、甲状腺上静脉各1例，正中静脉1例与颈外静脉端-侧吻合。次回流静脉均为尺静脉，与颈部匹配的小静脉吻合。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后患者卧床并头部制动，维持室温26～28℃，给予皮瓣保暖、肝素抗凝治疗，预防静脉血栓形成。密切观察皮瓣颜色、质地等情况，术后前3天每4小时观察皮瓣，第4天起每天观察3次。术后常规鼻饲饮食，14 d后逐步恢复正常饮食。2 周后开始进行患侧手部康复锻炼。
术后观察皮瓣血管危象和成活情况，以及供、受区切口愈合情况。随访时观察受区移植皮瓣外观及质地；根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[13]评价手及上肢功能；采用口腔健康影响程度量表（OHIP-14中文版）[14]评估患者口腔功能对其生活质量的影响，OHIP-14评分总分56分，得分越高表明口腔相关生存质量越差。
2 结果
术后无血管危象发生，12例皮瓣均成活；10例供区创面Ⅰ期愈合，2例Ⅱ期愈合，受区创面均Ⅰ期愈合。12例患者均获随访，随访时间5～18个月，平均11.4个月。皮瓣颜色、质地均正常。手及上肢功能评分为65～81分，平均71.3分，获优1例、良11例。OHIP-14评分为9～18分，平均14.2分，口腔功能满意。1例肿瘤局部复发，再次行肿瘤扩大切除术后直接拉拢缝合，未行修复；其余患者均无复发及转移。见表1。
表1
患者临床资料
Table1.
Clinical data of the patients
3 典型病例
例9 男，59岁。因“发现左舌腹肿物2年余”入院。诊断：左舌鳞状细胞癌（TNM分期T3N1M0）。行舌、口底扩大切除术+下颌骨边缘性切除+左颈部淋巴结清扫术+尺动脉皮瓣移植术，遗留缺损面积为6.5 cm×6.0 cm。设计切取尺动脉皮瓣，皮瓣面积为12.0 cm×3.5 cm，尺动脉血管蒂长度7 cm，贵要静脉血管蒂长度8 cm。尺动脉（管径2.2 mm）与左侧面动脉（管径2.0 mm）吻合，贵要静脉（管径2.2 mm）与面静脉（管径2.0 mm）吻合，伴行静脉（管径0.8 mm）与面总静脉小血管吻合。制作Kiss皮瓣分别修补舌腹部及口底部缺损，皮瓣供区直接拉拢缝合。术后皮瓣成活良好，供区创面Ⅰ期愈合，受区创面愈合良好。术后1个月小指及环指感觉麻木，3个月仅小指感觉麻木，7个月恢复正常；无手指畸形、握力下降等并发症发生，肿瘤无复发转移；OHIP-14评分9分，受区外形功能满意；手及上肢功能评分为72分，效果良好。见图3。
图3
典型病例
a. 舌部病灶（箭头）；b. 病灶切除后遗留缺损；c. 皮瓣设计；d. 皮瓣切取；e. 皮瓣断蒂备用；f. 修复病灶；g、h. 术后6个月受区和供区外观
Figure3. A typical casea. Tongue lesion (arrow); b. Residual defect after lesion excision; c. Flap design; d. Flap excision; e. Flap pedicle was cut off for reserve; f. Repair of the lesion; g, h. Appearance of the recipient and donor sites at 6 months after operation
4 讨论
自从我国学者杨果凡等[15]首次报道前臂皮瓣以来，该皮瓣以其薄而柔韧、可切取范围适中、易于制取、管径较粗便于吻合等优点[16-17]，一直是头颈部缺损修复中最常用的游离皮瓣[18-19]。然而，前臂桡侧皮瓣存在需牺牲前臂主要诊脉血管、毛发存在、瘢痕明显、拇指与示指感觉异常甚至功能障碍等供区并发症[20]，近年来有被股前外侧穿支皮瓣所取代的趋势。但对于口腔颌面部缺损组织较薄、灵活性较高的黏膜与皮肤缺损，常需要质地、厚度与之更为接近的供区组织进行精准修复。2014年Hakim等[21]采用彩色多普勒超声探查常规用于口腔颌面重建的皮瓣厚度发现，尺侧前臂皮瓣最薄，桡侧前臂皮瓣次之，前臂皮瓣与胫后皮瓣、肩胛骨皮瓣、股前外侧皮瓣有显著差异。为保留前臂皮瓣的优点同时减少桡动脉皮瓣的缺点，尺动脉皮瓣逐渐被应用于该部位缺损的精准修复[22]。
本组患者身体质量指数平均为25.63 kg/m2，属于超重范围，组织量大的皮瓣（如股前外侧皮瓣）较为臃肿，不利于舌体、唇、颊等需要灵活运动的器官修复。本组切除病变后缺损范围为6 cm×3 cm～8 cm×5 cm，舌体、口底等区域缺损较多，切取皮瓣范围为6.0 cm×3.5 cm～10.0 cm×5.0 cm，可制作Kiss皮瓣[23]等，以便精准修复舌体、口底缺损。较小体积的尺动脉皮瓣不仅能提供灵活运动的组织弹性与空间，而且便于剩余舌肌组织的调动。选择较薄的皮瓣易于恢复口腔复杂功能，而前臂皮瓣是口腔颌面部缺损重建常用皮瓣中最薄的皮瓣[24]。
在尺动脉皮瓣的术前设计过程中，由于尺动脉从豌豆骨至尺骨鹰嘴是逐渐向肌肉下方走行，尺神经背支主要从尺神经的中1/3处发出[25]，在肌肉腱膜交界处穿透尺侧腕屈肌，然后在手腕和手掌的尺侧背面斜行。因此本组皮瓣远端设计在第3腕横纹下3～4 cm，可降低尺神经损伤后相关并发症。但尺动脉较桡动脉位置深，至第3腕横纹下3 cm不易触及，为了术前更好地了解皮瓣血管状态，术前可常规采用彩色多普勒超声[26]探测供区血管管径、流速，以便确定优势血管，并在皮肤上标记主要血管走向，为皮瓣设计提供有力保障，可提高皮瓣制取的准确性并缩短手术时间。
本组患者均吻合2根静脉，管径差距较小的血管采用人工缝合，差距过大时可端-侧吻合，或将较细血管斜切后增大管径；管径匹配可采用吻合器，降低吻合难度，节约时间，吻合器也可起到支撑作用防止血管受压[12]。本组1例患者无匹配的静脉可供吻合，遂将皮瓣静脉与颈外静脉进行端-侧吻合。对血管蒂的保护是皮瓣成活的重要保障，术中需注意两个问题：其一，吻合前调整皮瓣摆放和血管蒂走向，防止“死亡扭转”[27]；其二，吻合完成后，在血管蒂上、下层分别放置双层生物膜，避免周围组织及引流管压迫血管蒂，造成血管危象或皮瓣坏死。
本组供区创面中4例狭长型皮瓣采用拉拢缝合，形成手臂后侧线性瘢痕，较为美观；2例增加副切口以滑行皮瓣关闭切口，供区感觉功能影响较小，但瘢痕明显；4例取腹部刃厚皮片修复供区，2例生物膜修复术后辅以封闭式负压引流，瘢痕较小。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评价患者手及上肢功能，结果良好。多项研究调查了尺侧皮瓣切取后的主观和客观功能评价[28-29]，如前臂和手部的反应和敏感性，以及握力、皮肤愈合水平和手臂、肩部和手部残疾问卷评分，结果显示术后6个月供体手臂和对侧手臂之间无明显差异，本研究结果与之相符。
我们总结尺动脉皮瓣修复口腔颌面部缺损应用特点：① 皮瓣厚度适中，可精准修复口腔颌面部特殊部位缺损；② 术前彩色多普勒超声探查供区血管可准确指导皮瓣设计；③ 回流静脉可在尺静脉、贵要静脉、正中静脉三者中选择，设计灵活；④ 以第3腕横纹下3～4 cm开始切取皮瓣，保护了尺神经，可减少供区并发症；⑤ 前臂尺侧组织弹性和活动度较桡侧更大，缺损区域宽度<3.5 cm时，切口可直接拉拢缝合。但该皮瓣也存在一些不足，如尺动脉易与皮瓣分离，分离血管蒂过程中必须保护尺动脉通向皮瓣的穿支等。
综上述，对于口腔颌面部功能复杂的中等软组织缺损，尺动脉皮瓣修复效果良好，术前彩色多普勒超声精准探查、皮瓣血管的准确选择、术中皮瓣精细制取以及皮瓣塑形和蒂部的合理处置，使口腔软组织缺损得到了精准修复，重建结构形态、恢复口腔功能，为口腔颌面部软组织的缺损修复提供了更佳选择。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经蚌埠医科大学第一附属医院伦理委员会批准（2022102）；患者均签署知情同意书
作者贡献声明 宋驰：研究设计、论文撰写；王泽宇：资料搜集；杜崇利、郭振飞：数据统计；高廷益、韩瑞、张晨晨：提供文献支持；张凯：论文审核修改
