脊柱是恶性肿瘤患者常见转移部位，肿瘤转移至脊柱后可导致疼痛、病理性骨折和神经压迫。为了优化脊柱转移瘤以及转移性脊髓压迫（metastatic spinal cord compression，MSCC）患者诊断和管理方法，2008年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）提出了首个英国关于MSCC患者（或存在MSCC风险）的诊疗指南。近年来，随着脊柱外科与放疗技术的飞速进步，MSCC的标准化诊疗流程也需要更新。2023年，NICE推出了脊柱转移瘤和MSCC新版指南。本文在对该指南进行充分研读基础上进行论述和解读，内容涵盖疼痛管理、皮质类固醇治疗、双磷酸盐和地诺单抗应用、评估脊柱稳定性和预后的工具选择、放疗、手术时机和手术方式等，供国内临床诊疗参考。
引用本文： 李杰, 陈雷, 胡伦灯, 林建华. 脊柱转移瘤和转移性脊髓压迫：英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2023指南解读. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(9): 1035-1039. doi: 10.7507/1002-1892.202404108 复制
脊柱是恶性肿瘤最常转移部位，据统计30%～70%恶性肿瘤患者会发生脊柱转移[1-2]。脊柱转移瘤患者主要临床症状包括疼痛及病理性骨折，5%～10%患者还可能出现脊髓压迫[3-4]。据英国国家医疗服务体系（NHS）估计，到2028年英国每年将有约5.5万人带瘤存活至少5年[5]，因此需要及时、适当和循证管理的脊柱转移瘤患者数量剧增。2023年，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）推出了脊柱转移瘤和转移性脊髓压迫（metastatic spinal cord compression，MSCC）新版指南（以下简称“NICE 2023指南”），包括：如何识别脊柱转移与MSCC、如何进行转诊、疑似脊柱转移和MSCC患者应选择哪些检查、如何管理脊柱转移瘤和MSCC患者，受众为从事初级、二级和三级护理以及姑息治疗、临终关怀的医疗保健人，癌症联盟人员，脊髓转移的预防、诊断、治疗服务专员，志愿者部门组织，疑似或诊断为脊柱转移、脊柱直接恶性浸润或MSCC的患者及其家人、护理人员，用以进一步规范脊柱转移瘤和MSCC的治疗流程。本文在充分研读NICE 2023指南基础上，对指南中与临床诊疗密切相关、国内临床医生重点关注的部分共识要点展开论述和解读。
1 如何识别脊柱转移与MSCC
对于有癌症或疑似癌症病史的患者，如出现以下疼痛特征提示脊柱转移，包括：严重持续性背痛、进行性背痛、机械性疼痛（因站、坐或移动而加重）、因用力（例如咳嗽、打喷嚏或排便）而加重的背痛、夜间背痛影响睡眠、局部压痛、跛行（行走或锻炼时腿部肌肉疼痛或痉挛）。如出现以下症状则提示MSCC，包括：膀胱或肠道功能障碍、步态障碍或行走困难、四肢无力、脊髓或马尾受压的神经系统体征、麻木、感觉异常或丧失、神经根疼痛。出现以上1项脊髓压迫症状或者体征，则为肿瘤急症，应立即联系MSCC协调员。
2 疑似脊柱转移和MSCC患者应做哪些检查
MSCC患者推荐24 h内行MRI检查，非MSCC的脊柱转移瘤患者可以推迟到1周内。如果存在MRI检查禁忌证，可改为CT检查，必要时加做脊髓造影，以明确诊断、方便转诊。该指南提出，如果识别原发肿瘤可能影响治疗决策且不需要立即治疗，应行放射学引导下活检。2019年，国内修订的《脊柱转移瘤外科治疗指南》[6]则提出脊柱转移瘤患者一般为各种恶性肿瘤的晚期，术前应常规进行全身检查，收集患者的既往病史、生活习惯、肿瘤家族史。除了脊柱专科体检外，还应注意全身和局部的淋巴结检查。对于原发灶不明的患者，应对肺、肝、甲状腺、肾、乳腺、前列腺等器官进行详细检查，完善影像学和相关实验室检查，初步评价肿瘤的性质和受累范围，评估患者耐受情况。对于既往无恶性肿瘤病史、肿瘤原发灶不明等诊断存疑者，建议行病灶穿刺活检，以明确病理学诊断。既往有恶性肿瘤病史、就诊时全身多发转移者可不行活检，对于原发灶已有效控制5年以上、条件允许者应行活检。活检不仅可以提示病理学类型，还可进一步进行分子分型，协助制定个体化治疗策略。
3 脊柱转移瘤和MSCC患者如何管理
3.1 镇痛药物管理
对于疑似或确诊脊柱转移瘤或MSCC患者需行个性化疼痛评估，评估项目包括：疼痛严重程度、部位和特征，疼痛根本原因以及疼痛是否恶化，疼痛对生活方式、日常活动（包括睡眠）以及参与工作、教育、培训或娱乐的影响。
在决定使用镇痛药物时，NICE 2023指南建议与患者讨论并考虑可能的副作用、治疗对现有合并症和新产生合并症的可能影响、同时用药（包括非处方药）和可能的药物相互作用。药物选择应基于患者持续的个性化疼痛评估，同时讨论镇痛药物的剂量、滴定、耐受性和不良反应，必要时继续或更新疼痛管理计划。指南编写委员会认为应向疑似或确诊脊柱转移瘤或MSCC相关疼痛患者提供非阿片类或阿片类镇痛药物（单用或者联用），不再拘泥于既往的癌症“三级止痛阶梯”治疗。虽然既往的 “三级止痛阶梯”治疗原则在多数晚期肿瘤患者中有效，但是需注意脊髓转移时，由于脊髓抑痛神经结构被破坏，药物治疗效果可能不理想。
3.2 皮质类固醇的应用
对于有神经系统症状或MSCC体征患者，应尽快给予口服16 mg地塞米松（或等效静脉剂量）。初次给药后，等待手术或放疗的患者继续每天口服16 mg地塞米松（或等效胃肠外剂量）。手术后或放疗开始时逐渐减量，直至完全停止。一旦排除了脊柱转移和MSCC，则停止使用。
如果有剧烈疼痛或血液系统恶性肿瘤，也可以考虑将皮质类固醇作为无神经症状或体征的脊柱转移瘤或MSCC患者初步治疗的一部分。
对于经证实的血液系统恶性肿瘤伴脊柱转移患者，应尽快给予口服16 mg地塞米松（或等效胃肠外剂量），并请血液科会诊。
可疑淋巴瘤或骨髓瘤伴脊柱转移患者，应用激素前需血液科会诊。如果怀疑血液系统恶性肿瘤但尚未得到证实情况下使用皮质类固醇，可能对B细胞淋巴瘤产生直接的抗肿瘤作用，会导致MRI图像异常信号变小，增加活检和组织学诊断的难度。
对于没有其他有效治疗选择的脊柱转移瘤或MSCC患者，激素需逐渐减量，直到停止。只有当患者症状随着地塞米松剂量减少而复发或恶化时，才继续使用地塞米松。
值得一提的是，关于地塞米松的治疗剂量存在争议。印度近期一项研究提出首次静脉推注地塞米松10 mg，之后每天口服地塞米松16 mg，并发症较少，而且脊髓受压迫12 h内给药效果最好[7]。
3.3 双膦酸盐和地诺单抗的应用
对于骨髓瘤或乳腺癌脊柱转移患者，给予双膦酸盐可以减轻疼痛和降低脊柱骨折或塌陷发生风险。对于前列腺癌脊柱转移患者，只有在疼痛经常规镇痛方法无法控制情况下，才能使用双膦酸盐。对于除骨髓瘤、乳腺癌及前列腺癌以外的脊柱转移（如果常规镇痛失败）肿瘤患者或者预防MSCC时，不推荐使用双膦酸盐镇痛。该提法沿用了NICE 2008指南，但是随着双膦酸盐的广泛应用，《肺癌骨转移诊疗专家共识（2019版）》[8]以及《癌症患者的骨健康：ESMO临床实践指南》[9]提出双膦酸盐可以应用于肺癌骨转移，并能减少乳腺癌及前列腺癌以外肿瘤的骨相关事件发生。NICE 2023指南也表示会随后进行更新。
NICE 2023指南未审查地诺单抗，但指南编写委员会参考了NICE技术评估指南，认为地诺单抗可作为一种选择应用于乳腺癌骨转移和前列腺癌以外的实体瘤患者。2020年《癌症患者的骨健康：ESMO临床实践指南》[9]也提出地诺单抗有助于减少骨相关事件的发生，效果不逊于唑来磷酸。一项针对乳腺癌骨转移的临床Ⅲ期研究也发现，地诺单抗相较于双膦酸盐降低了骨折和骨溶解发生率[10]。此外，地诺单抗应用于前列腺癌骨转移和骨髓瘤中也能减少骨相关事件的发生[11]。
3.4 脊柱稳定性和预后评估工具的选择
NICE 2023指南推荐临床医生使用经验证且具有良好准确性证据的脊柱稳定性评分系统，例如脊柱肿瘤不稳定性评分系统（SINS评分），同时结合脊柱不稳定的临床风险评估，为治疗决策提供信息。
NICE 2023指南推荐临床医生使用经验证且具有良好准确性证据的预后评分系统，例如改良Tokuhashi评分系统，以及公认的影响预后的因素（如合并症），为治疗决策提供信息。目前临床预后评分系统较多，预测患者生存的能力各不相同，但没有一个评分系统在评估患者预后能力方面具有显著优势。指南编写委员会指出，尽管Tokuhashi/改良Tokuhashi评分系统在预测短期（<6个月）至中期（6～12个月）生存率方面不太准确，但在预测长期（>12个月）预后方面优于其他评分系统，所以他们不想过于指定某个预后评分系统，评分系统不宜单独使用，可以与其他临床因素和患者喜好来综合评估制定治疗决策。
2019年国内修订的《脊柱转移瘤外科治疗指南》[6]提出，针对肿瘤的转移范围和肿瘤分期，推荐使用改良Tokuhashi评分，针对肿瘤既往治疗史的评估要遵循个体化原则，依据既往治疗效果和敏感性选择进一步外科治疗。
3.5 放疗
对没有MSCC的脊柱转移瘤患者，如患有非机械性脊柱疼痛，可给予8 Gy单次放疗。NICE 2023 指南中提出有证据表明，对于存在疼痛症状的脊柱转移瘤（无MSCC证据），8 Gy单次放疗在减轻疼痛、脊柱稳定性和总生存率方面与多次放疗一样有效，而且与放疗相关的不良事件较少。对于预期寿命较短的患者，还能避免多次不必要的就诊。放疗对于脊柱转移瘤的止痛效果明显[12]，但是对于放疗的剂量和频次选择，目前存在争议。Rades等[13]比较了8 Gy放疗 1次、4 Gy 5次、3 Gy 10次、2.5 Gy 15次以及2 Gy 20次的治疗效果，2年局部复发率分别为24%、26%、14%、9%和7%，其中8 Gy 1次和4 Gy 5次处理后复发率较高。
NICE 2023指南建议对总体预后良好或脊柱受累少的患者（身体任何地方最多3个离散转移灶）进行体部立体定向消融放疗。指南中提出一项随机对照试验的证据，对于未合并MSCC的脊柱转移瘤患者，体部立体定向消融放疗在缓解患者疼痛方面优于传统放疗。
NICE 2023指南提出，对伴有脊柱转移的血液系统恶性肿瘤患者进行放疗，可能会降低干细胞采集的成功率。如果正在考虑采集干细胞，请与血液科联系。
NICE 2023指南建议为不适合脊柱手术的MSCC患者提供紧急放疗（尽量在24 h内完成），除非患者已经完全四肢瘫痪或截瘫超过2周且疼痛得到很好控制，或者患者总体预后很差。指南编写委员会认为对于不太适合手术的患者，放疗可能防止MSCC患者神经损害加重。
指南编写委员会认为放疗联合手术在改善神经功能方面优于单独放疗，因此建议对脊柱转移瘤或MSCC患者进行术后放疗，避免出现术前放疗的并发症（切口裂开和感染）。国内《脊柱转移瘤外科治疗指南》也不推荐术前进行常规术区放疗，并认为手术与术区放疗间隔时间应超过2周或待切口愈合后[6]。
3.6 手术时机
NICE 2023指南提出患者在出现神经系统症状或提示MSCC体征后，应尽快手术阻止或逆转神经损害。
在确定手术干预是否紧迫时，应考虑神经系统症状、体征的发病速度和进展速度。不要将完全性四肢瘫痪或截瘫后的时限作为决定是否手术干预恢复神经功能的唯一因素。指南编写委员会认为某些患者即使已经瘫痪一段时间，也并非不可能逆转。也有研究提出脊柱转移瘤患者完全瘫痪超过48 h，即使手术治疗可能也不会获得满意的脊髓神经功能恢复[14]。
3.7 手术方式的选择
对于怀疑或证实脊柱不稳定或疼痛无法通过镇痛控制的无MSCC症状的脊柱转移瘤患者，可考虑单独或联合使用以下术式：椎体成形术或后凸成形术、射频消融术、脊柱外科稳定术、预防MSCC的脊柱手术。
对于存在MSCC症状的脊柱转移瘤患者，可选择脊髓减压手术、脊柱稳定手术。
对于MSCC 患者，怀疑或证实脊柱不稳定伴镇痛无效的机械性疼痛，即使存在可能不可逆转的严重神经功能损伤，NICE 2023指南也建议选择脊柱稳定手术。但是如果患者不能耐受手术，建议选择脊柱外固定（例如，光环背心或颈胸腰椎矫形器）。
NICE 2023指南对于手术方式介绍较为笼统，未对全脊椎切除、分离手术、微创手术等具体手术方式做出诠释和建议。国内《脊柱转移瘤外科治疗指南》[6]认为对于无重要脏器转移、出现胸腰椎单节段转移、肿瘤原发灶控制良好，且预期生存期较长的患者，在外科技术允许条件下可考虑行全脊椎切除；全脊椎切除建议行前方椎体重建以及后方固定；对于病灶边界外En bloc切除难以完成或者耐受性差的患者，可行肿瘤分块切除。一般认为全脊椎切除术适用于不超过邻近2个椎体的病变[15-17]。同时，国内指南认为对于脊髓或者神经根压迫症状明显、存在脊柱不稳或病理性骨折风险，但可耐受手术切除、责任椎体明确、预期生存期超过3个月的患者，可选择分离手术，术后必须配合体部立体定向消融放疗对脊柱转移瘤病灶进行控制。
脊柱转移瘤常见治疗方式包括射频消融、选择性动脉栓塞、微波治疗、激光间质热疗、腔镜治疗等。射频消融常用于缓解癌性疼痛，常与椎体成形术联合使用[18]，对伴有椎体后壁破损和椎弓根累及的患者一般不推荐使用。对于血供丰富的脊柱转移瘤患者，可采用选择性动脉栓塞。小切口或者通道下的微波治疗仅适用于局限于间室内的脊柱转移瘤。
综上述，NICE 2023指南将重点放在疼痛管理、皮质类固醇治疗、放射治疗等保守治疗方面，肯定了地诺单抗、立体定向体部消融放疗对脊柱转移瘤的疗效，但对手术治疗的介绍较为简单。建议结合中国医疗现状，继续开展具有前瞻性的多中心、大样本临床随机对照研究，以提出、修订适合中国医疗国情的脊柱转移瘤和MSCC的指南。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
作者贡献声明 李杰：文献阅读与文章撰写；陈雷：指导文章撰写与修改；胡伦灯：文献查找与文献阅读；林建华：指导文章撰写
脊柱是恶性肿瘤最常转移部位，据统计30%～70%恶性肿瘤患者会发生脊柱转移[1-2]。脊柱转移瘤患者主要临床症状包括疼痛及病理性骨折，5%～10%患者还可能出现脊髓压迫[3-4]。据英国国家医疗服务体系（NHS）估计，到2028年英国每年将有约5.5万人带瘤存活至少5年[5]，因此需要及时、适当和循证管理的脊柱转移瘤患者数量剧增。2023年，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）推出了脊柱转移瘤和转移性脊髓压迫（metastatic spinal cord compression，MSCC）新版指南（以下简称“NICE 2023指南”），包括：如何识别脊柱转移与MSCC、如何进行转诊、疑似脊柱转移和MSCC患者应选择哪些检查、如何管理脊柱转移瘤和MSCC患者，受众为从事初级、二级和三级护理以及姑息治疗、临终关怀的医疗保健人，癌症联盟人员，脊髓转移的预防、诊断、治疗服务专员，志愿者部门组织，疑似或诊断为脊柱转移、脊柱直接恶性浸润或MSCC的患者及其家人、护理人员，用以进一步规范脊柱转移瘤和MSCC的治疗流程。本文在充分研读NICE 2023指南基础上，对指南中与临床诊疗密切相关、国内临床医生重点关注的部分共识要点展开论述和解读。
1 如何识别脊柱转移与MSCC
对于有癌症或疑似癌症病史的患者，如出现以下疼痛特征提示脊柱转移，包括：严重持续性背痛、进行性背痛、机械性疼痛（因站、坐或移动而加重）、因用力（例如咳嗽、打喷嚏或排便）而加重的背痛、夜间背痛影响睡眠、局部压痛、跛行（行走或锻炼时腿部肌肉疼痛或痉挛）。如出现以下症状则提示MSCC，包括：膀胱或肠道功能障碍、步态障碍或行走困难、四肢无力、脊髓或马尾受压的神经系统体征、麻木、感觉异常或丧失、神经根疼痛。出现以上1项脊髓压迫症状或者体征，则为肿瘤急症，应立即联系MSCC协调员。
2 疑似脊柱转移和MSCC患者应做哪些检查
MSCC患者推荐24 h内行MRI检查，非MSCC的脊柱转移瘤患者可以推迟到1周内。如果存在MRI检查禁忌证，可改为CT检查，必要时加做脊髓造影，以明确诊断、方便转诊。该指南提出，如果识别原发肿瘤可能影响治疗决策且不需要立即治疗，应行放射学引导下活检。2019年，国内修订的《脊柱转移瘤外科治疗指南》[6]则提出脊柱转移瘤患者一般为各种恶性肿瘤的晚期，术前应常规进行全身检查，收集患者的既往病史、生活习惯、肿瘤家族史。除了脊柱专科体检外，还应注意全身和局部的淋巴结检查。对于原发灶不明的患者，应对肺、肝、甲状腺、肾、乳腺、前列腺等器官进行详细检查，完善影像学和相关实验室检查，初步评价肿瘤的性质和受累范围，评估患者耐受情况。对于既往无恶性肿瘤病史、肿瘤原发灶不明等诊断存疑者，建议行病灶穿刺活检，以明确病理学诊断。既往有恶性肿瘤病史、就诊时全身多发转移者可不行活检，对于原发灶已有效控制5年以上、条件允许者应行活检。活检不仅可以提示病理学类型，还可进一步进行分子分型，协助制定个体化治疗策略。
3 脊柱转移瘤和MSCC患者如何管理
3.1 镇痛药物管理
对于疑似或确诊脊柱转移瘤或MSCC患者需行个性化疼痛评估，评估项目包括：疼痛严重程度、部位和特征，疼痛根本原因以及疼痛是否恶化，疼痛对生活方式、日常活动（包括睡眠）以及参与工作、教育、培训或娱乐的影响。
在决定使用镇痛药物时，NICE 2023指南建议与患者讨论并考虑可能的副作用、治疗对现有合并症和新产生合并症的可能影响、同时用药（包括非处方药）和可能的药物相互作用。药物选择应基于患者持续的个性化疼痛评估，同时讨论镇痛药物的剂量、滴定、耐受性和不良反应，必要时继续或更新疼痛管理计划。指南编写委员会认为应向疑似或确诊脊柱转移瘤或MSCC相关疼痛患者提供非阿片类或阿片类镇痛药物（单用或者联用），不再拘泥于既往的癌症“三级止痛阶梯”治疗。虽然既往的 “三级止痛阶梯”治疗原则在多数晚期肿瘤患者中有效，但是需注意脊髓转移时，由于脊髓抑痛神经结构被破坏，药物治疗效果可能不理想。
3.2 皮质类固醇的应用
对于有神经系统症状或MSCC体征患者，应尽快给予口服16 mg地塞米松（或等效静脉剂量）。初次给药后，等待手术或放疗的患者继续每天口服16 mg地塞米松（或等效胃肠外剂量）。手术后或放疗开始时逐渐减量，直至完全停止。一旦排除了脊柱转移和MSCC，则停止使用。
如果有剧烈疼痛或血液系统恶性肿瘤，也可以考虑将皮质类固醇作为无神经症状或体征的脊柱转移瘤或MSCC患者初步治疗的一部分。
对于经证实的血液系统恶性肿瘤伴脊柱转移患者，应尽快给予口服16 mg地塞米松（或等效胃肠外剂量），并请血液科会诊。
可疑淋巴瘤或骨髓瘤伴脊柱转移患者，应用激素前需血液科会诊。如果怀疑血液系统恶性肿瘤但尚未得到证实情况下使用皮质类固醇，可能对B细胞淋巴瘤产生直接的抗肿瘤作用，会导致MRI图像异常信号变小，增加活检和组织学诊断的难度。
对于没有其他有效治疗选择的脊柱转移瘤或MSCC患者，激素需逐渐减量，直到停止。只有当患者症状随着地塞米松剂量减少而复发或恶化时，才继续使用地塞米松。
值得一提的是，关于地塞米松的治疗剂量存在争议。印度近期一项研究提出首次静脉推注地塞米松10 mg，之后每天口服地塞米松16 mg，并发症较少，而且脊髓受压迫12 h内给药效果最好[7]。
3.3 双膦酸盐和地诺单抗的应用
对于骨髓瘤或乳腺癌脊柱转移患者，给予双膦酸盐可以减轻疼痛和降低脊柱骨折或塌陷发生风险。对于前列腺癌脊柱转移患者，只有在疼痛经常规镇痛方法无法控制情况下，才能使用双膦酸盐。对于除骨髓瘤、乳腺癌及前列腺癌以外的脊柱转移（如果常规镇痛失败）肿瘤患者或者预防MSCC时，不推荐使用双膦酸盐镇痛。该提法沿用了NICE 2008指南，但是随着双膦酸盐的广泛应用，《肺癌骨转移诊疗专家共识（2019版）》[8]以及《癌症患者的骨健康：ESMO临床实践指南》[9]提出双膦酸盐可以应用于肺癌骨转移，并能减少乳腺癌及前列腺癌以外肿瘤的骨相关事件发生。NICE 2023指南也表示会随后进行更新。
NICE 2023指南未审查地诺单抗，但指南编写委员会参考了NICE技术评估指南，认为地诺单抗可作为一种选择应用于乳腺癌骨转移和前列腺癌以外的实体瘤患者。2020年《癌症患者的骨健康：ESMO临床实践指南》[9]也提出地诺单抗有助于减少骨相关事件的发生，效果不逊于唑来磷酸。一项针对乳腺癌骨转移的临床Ⅲ期研究也发现，地诺单抗相较于双膦酸盐降低了骨折和骨溶解发生率[10]。此外，地诺单抗应用于前列腺癌骨转移和骨髓瘤中也能减少骨相关事件的发生[11]。
3.4 脊柱稳定性和预后评估工具的选择
NICE 2023指南推荐临床医生使用经验证且具有良好准确性证据的脊柱稳定性评分系统，例如脊柱肿瘤不稳定性评分系统（SINS评分），同时结合脊柱不稳定的临床风险评估，为治疗决策提供信息。
NICE 2023指南推荐临床医生使用经验证且具有良好准确性证据的预后评分系统，例如改良Tokuhashi评分系统，以及公认的影响预后的因素（如合并症），为治疗决策提供信息。目前临床预后评分系统较多，预测患者生存的能力各不相同，但没有一个评分系统在评估患者预后能力方面具有显著优势。指南编写委员会指出，尽管Tokuhashi/改良Tokuhashi评分系统在预测短期（<6个月）至中期（6～12个月）生存率方面不太准确，但在预测长期（>12个月）预后方面优于其他评分系统，所以他们不想过于指定某个预后评分系统，评分系统不宜单独使用，可以与其他临床因素和患者喜好来综合评估制定治疗决策。
2019年国内修订的《脊柱转移瘤外科治疗指南》[6]提出，针对肿瘤的转移范围和肿瘤分期，推荐使用改良Tokuhashi评分，针对肿瘤既往治疗史的评估要遵循个体化原则，依据既往治疗效果和敏感性选择进一步外科治疗。
3.5 放疗
对没有MSCC的脊柱转移瘤患者，如患有非机械性脊柱疼痛，可给予8 Gy单次放疗。NICE 2023 指南中提出有证据表明，对于存在疼痛症状的脊柱转移瘤（无MSCC证据），8 Gy单次放疗在减轻疼痛、脊柱稳定性和总生存率方面与多次放疗一样有效，而且与放疗相关的不良事件较少。对于预期寿命较短的患者，还能避免多次不必要的就诊。放疗对于脊柱转移瘤的止痛效果明显[12]，但是对于放疗的剂量和频次选择，目前存在争议。Rades等[13]比较了8 Gy放疗 1次、4 Gy 5次、3 Gy 10次、2.5 Gy 15次以及2 Gy 20次的治疗效果，2年局部复发率分别为24%、26%、14%、9%和7%，其中8 Gy 1次和4 Gy 5次处理后复发率较高。
NICE 2023指南建议对总体预后良好或脊柱受累少的患者（身体任何地方最多3个离散转移灶）进行体部立体定向消融放疗。指南中提出一项随机对照试验的证据，对于未合并MSCC的脊柱转移瘤患者，体部立体定向消融放疗在缓解患者疼痛方面优于传统放疗。
NICE 2023指南提出，对伴有脊柱转移的血液系统恶性肿瘤患者进行放疗，可能会降低干细胞采集的成功率。如果正在考虑采集干细胞，请与血液科联系。
NICE 2023指南建议为不适合脊柱手术的MSCC患者提供紧急放疗（尽量在24 h内完成），除非患者已经完全四肢瘫痪或截瘫超过2周且疼痛得到很好控制，或者患者总体预后很差。指南编写委员会认为对于不太适合手术的患者，放疗可能防止MSCC患者神经损害加重。
指南编写委员会认为放疗联合手术在改善神经功能方面优于单独放疗，因此建议对脊柱转移瘤或MSCC患者进行术后放疗，避免出现术前放疗的并发症（切口裂开和感染）。国内《脊柱转移瘤外科治疗指南》也不推荐术前进行常规术区放疗，并认为手术与术区放疗间隔时间应超过2周或待切口愈合后[6]。
3.6 手术时机
NICE 2023指南提出患者在出现神经系统症状或提示MSCC体征后，应尽快手术阻止或逆转神经损害。
在确定手术干预是否紧迫时，应考虑神经系统症状、体征的发病速度和进展速度。不要将完全性四肢瘫痪或截瘫后的时限作为决定是否手术干预恢复神经功能的唯一因素。指南编写委员会认为某些患者即使已经瘫痪一段时间，也并非不可能逆转。也有研究提出脊柱转移瘤患者完全瘫痪超过48 h，即使手术治疗可能也不会获得满意的脊髓神经功能恢复[14]。
3.7 手术方式的选择
对于怀疑或证实脊柱不稳定或疼痛无法通过镇痛控制的无MSCC症状的脊柱转移瘤患者，可考虑单独或联合使用以下术式：椎体成形术或后凸成形术、射频消融术、脊柱外科稳定术、预防MSCC的脊柱手术。
对于存在MSCC症状的脊柱转移瘤患者，可选择脊髓减压手术、脊柱稳定手术。
对于MSCC 患者，怀疑或证实脊柱不稳定伴镇痛无效的机械性疼痛，即使存在可能不可逆转的严重神经功能损伤，NICE 2023指南也建议选择脊柱稳定手术。但是如果患者不能耐受手术，建议选择脊柱外固定（例如，光环背心或颈胸腰椎矫形器）。
NICE 2023指南对于手术方式介绍较为笼统，未对全脊椎切除、分离手术、微创手术等具体手术方式做出诠释和建议。国内《脊柱转移瘤外科治疗指南》[6]认为对于无重要脏器转移、出现胸腰椎单节段转移、肿瘤原发灶控制良好，且预期生存期较长的患者，在外科技术允许条件下可考虑行全脊椎切除；全脊椎切除建议行前方椎体重建以及后方固定；对于病灶边界外En bloc切除难以完成或者耐受性差的患者，可行肿瘤分块切除。一般认为全脊椎切除术适用于不超过邻近2个椎体的病变[15-17]。同时，国内指南认为对于脊髓或者神经根压迫症状明显、存在脊柱不稳或病理性骨折风险，但可耐受手术切除、责任椎体明确、预期生存期超过3个月的患者，可选择分离手术，术后必须配合体部立体定向消融放疗对脊柱转移瘤病灶进行控制。
脊柱转移瘤常见治疗方式包括射频消融、选择性动脉栓塞、微波治疗、激光间质热疗、腔镜治疗等。射频消融常用于缓解癌性疼痛，常与椎体成形术联合使用[18]，对伴有椎体后壁破损和椎弓根累及的患者一般不推荐使用。对于血供丰富的脊柱转移瘤患者，可采用选择性动脉栓塞。小切口或者通道下的微波治疗仅适用于局限于间室内的脊柱转移瘤。
综上述，NICE 2023指南将重点放在疼痛管理、皮质类固醇治疗、放射治疗等保守治疗方面，肯定了地诺单抗、立体定向体部消融放疗对脊柱转移瘤的疗效，但对手术治疗的介绍较为简单。建议结合中国医疗现状，继续开展具有前瞻性的多中心、大样本临床随机对照研究，以提出、修订适合中国医疗国情的脊柱转移瘤和MSCC的指南。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
作者贡献声明 李杰：文献阅读与文章撰写；陈雷：指导文章撰写与修改；胡伦灯：文献查找与文献阅读；林建华：指导文章撰写