引用本文： 林金銮, 谢昀, 郑力峰, 方凯彬, 林建华. 封闭式负压引流结合改良抗生素骨水泥体表半开放技术治疗慢性溃疡创面. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(9): 1117-1122. doi: 10.7507/1002-1892.202404105 复制
慢性溃疡创面是指在各种内在或外界因素作用下，创面无法通过正常修复机制达到愈合，从而进入一种病理性炎症反应状态[1]。临床中常见外伤、糖尿病足以及痛风等造成的皮肤缺损以及骨、肌腱、钢板外露等慢性溃疡创面[2]。目前，临床对此类创面治疗方案是多次清创联合封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD），并配合传统膜诱导技术，即将抗生素骨水泥以团块状填充空腔，诱导骨膜形成[3]。但是团块状骨水泥不利于抗生素释放，与溃疡创面接触面积有限，容易松动，局部形成诱导膜效果差，无法覆盖裸露的肌腱、钢板及骨组织，通常最终需皮瓣覆盖创面，创伤大、 出血多。此外，VSD覆盖创面时间较长，需多次更换敷料，费用高，而且引流管容易堵塞并形成菌巢或者厌氧菌感染，细菌在溃疡创面形成菌膜进而导致新陈代谢水平降低，利于细菌隐藏于创面；同时，VSD 持续高负压引流容易引起创面血管闭合，造成创面内和周围组织血液灌注不足，发生创面周围组织缺血，从而导致静脉使用抗生素效果欠佳。为解决上述问题，我们将团块状抗生素骨水泥改为薄片覆盖创面，命名为“薄片抗生素骨水泥半开放外置技术”，并提出清创-VSD-体表薄片抗生素骨水泥半开放外置序贯方案，并于2019年1月用于临床治疗慢性溃疡创面。现回顾分析患者临床资料，探讨该方案的可行性及有效性。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 慢性溃疡创面；② 采用清创-VSD-传统骨水泥技术覆盖或者清创-VSD-体表薄片抗生素骨水泥半开放外置序贯方案治疗。排除标准：① 伴有心、肝、肾等重要脏器疾病，无法手术治疗；② 依从性差，未获得完整随访；③ 伴有凝血功能障碍； ④ 对骨水泥及抗生素过敏。
2019年1月—2023年6月，共收治60例慢性溃疡创面患者，其中43例符合选择标准纳入研究。23例采用清创-VSD-体表薄片抗生素骨水泥半开放外置序贯方案（改良组），20例采用清创-VSD-传统骨水泥技术覆盖治疗（对照组）。两组患者性别、年龄、合并2型糖尿病患者构成比、存在吸烟史患者构成比、身体质量指数以及创面部位等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1
两组基线资料比较
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 治疗方法
入院后两组均常规行实验室检查，包括血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白和降钙素原等炎症标志物；合并骨外露、钢板外露患者常规行骨三相显像或MRI检查明确不合并骨髓炎。
1.2.1 改良组
治疗期间控制患者血糖及血压、改善贫血及低蛋白血症，常规建议患者戒烟。
① 清创、VSD处理：首先，彻底清理肉眼可见的坏死及感染组织，清创后遗留创面范围为1 cm×1 cm～10 cm×8 cm；同时取深层组织送细菌培养以及药敏试验，以指导术后抗生素的使用。采用VSD 敷料覆盖创面，引流管连接负压装置，负压保持在50～ 70 kPa；之后每天以3 000 mL生理盐水冲洗创面1次。1周后拆除VSD敷料，如创面肉芽尚新鲜，无明显脓性渗液，即进行下一步骨水泥覆盖（本组16例）；如仍有明显渗液，则更换VSD敷料继续负压引流，待达要求后进行下一步处理（本组7例）。
② 薄片抗生素骨水泥制作及固定：结合上述分泌物培养结果以及入院前细菌培养结果选择敏感抗生素，一般是金黄色葡萄球菌等常见细菌，选用万古霉素按照合适比例制备抗生素骨水泥（40 g骨水泥中加入4 g万古霉素）；将抗生素骨水泥与甲基丙烯酸甲酯单体按合适比例（20 g骨水泥加入9.4 g甲基丙烯酸甲酯单体）混合搅拌至“面糊状”后，制成厚度为2～3 mm薄片，紧密贴附创面并消灭死腔，注意薄片面积略小于创面且低于创缘水平，以减小皮肤张力，利于诱导膜长入；在骨水泥硬化前用血管钳尖端戳孔，以利于渗液流出；缝线固定薄片至创面周围皮肤。
术后定期换药，加强护理，继续口服敏感抗生素2周。骨水泥覆盖创面8周后诱导膜形成达高峰期，再次入院拆除骨水泥，取深层组织送细菌培养及药敏试验，确认目前抗生素治疗效果，为后续创面修复提供参考。
③ 创面修复：根据创面大小、诱导膜形成情况、肉芽组织饱满程度等选择适当修复术式。本组2例创面较小仅常规换药处理；16例取同侧肢体游离皮片修复；5例选择皮瓣修复，其中腓肠神经营养血管皮瓣3例、局部皮瓣1例、股外侧皮神经游离皮瓣1例，皮瓣切取范围5 cm×5 cm～10 cm×8 cm。术后待植皮或者皮瓣成活后行积极患肢功能锻炼。
1.2.2 对照组
对照组除采用传统团块状抗生素骨水泥覆盖创面并填塞死腔外，其他流程与改良组一致。8例清创+VSD 1次后行骨水泥覆盖，12例需2次及以上清创+VSD处理；创面范围为4 cm×2 cm～8 cm×8 cm。骨水泥拆除后，创面植皮修复7例、直接拉拢缝合1例、皮瓣修复12例。
1.3 疗效评价指标
1.3.1 主要评价指标
① 创面愈合质量：创面愈合评价标准[4]：优，创面经1次骨水泥覆盖后，经植皮或未植皮后达完全愈合；良，创面经2次及以上骨水泥覆盖，经植皮或未植皮后达完全愈合；中：创面经治疗后有好转，无脓性分泌物，但肉芽生长量少，不能直接闭合或植皮覆盖，需要皮瓣或者皮肤牵张覆盖创面；差：创面经治疗后仍有分泌物，肉芽生长不良，较清创前无改变甚至加重。② 细菌培养阳性率：记录骨水泥覆盖后8周细菌培养阳性患者例数，并计算阳性率。③ 骨水泥松动率：记录骨水泥覆盖后随访过程中出现骨水泥松动或者断裂患者例数，并计算松动率。
1.3.2 次要评价指标
患者手术次数、创面愈合时间、住院次数、住院时间、住院费用。其中创面愈合时间为第1次手术开始至末次植皮/皮瓣判定成活或直接拉拢缝合切口愈合的时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。 计量资料采用Shapiro-Wilk检验，如符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；如不符合正态分布，以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以频数或率表示，组间比较采用四格表卡方检验、列联表卡方检验或Fisher确切概率法。等级资料采用Wilcoxon秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
骨水泥覆盖后，改良组创面细菌培养阳性率及骨水泥松动率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。与对照组相比，改良组手术次数、住院次数、住院时间以及住院费用均减少，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者均完成创面修复，无截肢患者；改良组创面愈合质量优于对照组，愈合时间也更短，差异均有统计学意义（P<0.05）。患者均获随访，随访时间1～5年，平均3.4年。随访期间创面溃疡均无复发。见表2及图1、2。
表2
两组结局指标比较
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
图1
改良组患者，男，62岁，右小腿内侧骨外露创面
a. 治疗前创面外观；b. 将薄片抗生素骨水泥外置覆盖裸露骨质；c、d. 骨水泥覆盖8周后可见诱导膜形成良好，植皮修复创面；e. 修复术后2周创面愈合良好
Figure1. A 62-year-old male patient with a bone exposure wound on the medial of the right calf in the improved groupa. Appearance of the wound before treatment; b. The antibiotic-impregnated cement sheet were placed externally to cover the exposed bone; c, d. After 8 weeks of antibiotic-impregnated cement covering, the induced membrane formed well and the wound was repaired by skin grafting; e. The wound healed well at 2 weeks after repair
图2
改良组患者，男，39岁，右足内侧肌腱外露创面
a. 治疗前创面外观；b. 制备薄片抗生素骨水泥；c. 骨水泥覆盖8周后可见诱导膜形成良好；d. 植皮修复后1周创面外观；e. 修复术后1个月创面愈合良好
Figure2. A 39-year-old male patient with a tendon exposure wound on the medial of the right foot in the improved groupa. Appearance of the wound before treatment; b. Preparation of antibiotic-impregnated cement sheet; c. After 8 weeks of antibiotic-impregnated cement covering, the induced membrane formed well; d. Appearance of the wound at 1 week after skin grafting; e. The wound healed well at 1 month after repair
3 讨论
目前临床慢性溃疡创面多见，传统治疗方案为多次清创联合定期更换VSD[5]或者团块状骨水泥覆盖创面，但骨水泥常出现松动，影响诱导膜形成，使其无法覆盖裸露的肌腱、钢板及骨质，末次手术常需皮瓣修复创面。2000年，Masquelet 等[1]首次报道膜诱导技术治疗感染性骨缺损，之后该技术临床应用越来越广泛。抗生素骨水泥通过占位效应在局部形成诱导膜，消灭死腔同时起到局部抗生素载体的作用，并在一定程度上加强骨缺损区稳定性[6]。研究表明局部形成的诱导膜可以通过多种机制辅助创面修复及促进骨愈合[7-9]。但是诱导膜形成需要通过抗生素骨水泥持续稳定刺激，所以骨水泥松动会直接影响诱导膜厚度，并影响最终疗效[10-11]。骨水泥松动原因很多，制备技术原因包括：① 非面团初期进行骨水泥填充，黏附性差；② 传统团块状骨水泥超过骨外露直径或者创面大小，与组织接触面积小，留有腔隙；③ 骨水泥未预留孔，缝线无法加强固定，积液不易流出，影响创面-骨水泥界面一期稳定，容易后期松动。针对以上原因导致的松动，我们提出在抗生素骨水泥充分混合至“面糊状”时，根据创面情况将其捏至2～3 mm厚的薄片贴附于创面，且大小不超过创面，以减小皮肤张力，并预留适量侧孔，特别是低位预留空隙，利于缝线牢靠外置固定，同时便于渗液引出，使骨水泥贴附病灶。本研究改良组骨水泥松动率明显低于对照组，差异有统计学意义，提示改良技术可以有效预防骨水泥松动的发生。除骨水泥松动外，骨水泥形状也会影响诱导膜形成，有研究表明团块状骨水泥比串珠状更容易形成诱导膜[12]。本研究结果提示薄片骨水泥相对于团块状骨水泥更稳定，利于诱导膜形成。
裸露的骨质、肌腱及钢板表面覆盖的诱导膜为后期植皮、植骨成活奠定了营养基础。本研究改良组创面愈合优良率为83%（18/23），高于对照组40%（8/20），因此保护诱导膜非常重要。我们总结术中操作时需注意以下几点：① 清创阶段尽量使用低压冲洗，一般不超过15 PSI [13]。② 取出骨水泥过程中，沿原切口进入，采用刀片纵形切开诱导膜取出骨水泥，避免采用电刀。如果整块取出困难或者骨水泥-骨界面连接比较紧，可采用咬骨钳或骨刀等方法将骨水泥变小后取出，避免损伤诱导膜；最后缝合诱导膜，保证其完整性。
在膜诱导技术中，抗生素是通过骨水泥表面微孔和裂隙释放。临床一般选择粉末状、对细菌敏感、热稳定性的抗生素，对局部细胞活力和成骨活性没有危害[14-15]。既往细菌培养结果示，慢性溃疡病原菌65%～70%为金黄色葡萄球菌，20%～30%为铜绿假单胞菌，所以目前局部抗生素方案一般是万古霉素、庆大霉素或者二者合用，抗菌谱广，热稳定性好，过敏少，并且对成骨影响小，其中庆大霉素骨水泥会增加诱导膜的厚度[12]。本研究选用万古霉素，按照40 g骨水泥粉剂中加入4 g万古霉素进行配置，一般超过5 g万古霉素时骨水泥会变松散，不易塑形；另外，在治疗过程中根据药敏试验结果调整抗生素的种类。稳定的抗生素骨水泥也有利于局部抗生素的释放。本研究发现薄片抗生素骨水泥可以有效释放抗生素，骨水泥覆盖8周后改良组细菌培养阳性率较对照组低，也间接反映了局部抗生素浓度更高。而局部抗生素浓度提升避免了因全身抗生素用量不足导致的耐药菌株出现和创面迁延难愈，同时还能减少口服抗生素的用药时间以及长期全身用药带来的副作用。目前，对于有预留孔的薄片抗生素骨水泥浓度，另外一个担心的问题是前期抗生素释放快、后期有效浓度不足。但已有文献报道常规抗生素骨水泥植入体内后3个月～5年仍能发现抗生素释放[16]。本研究一般在术后8周（即诱导膜形成的高峰期）取出骨水泥，因此该时间段有足够的抗生素穿入生物膜及骨皮质，维持局部有效浓度。
综上述，清创-VSD-体表薄片抗生素骨水泥半开放外置序贯方案治疗慢性溃疡创面，可有效减少骨水泥松动发生，利于诱导膜形成，减小末次创面修复手术创伤，减少手术次数及住院时间，且操作简便。但本研究样本量及随访时间有限，后续将扩大样本量、延长随访时间进一步验证上述结论。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经福建医科大学附属第一医院医学伦理委员会医学研究与临床技术应用分会批准（闽医大附一伦理医研［2022］700号）
作者贡献声明 林金銮：撰写文章及治疗方案构思、实施；方凯彬：数据统计；郑力峰：患者随访；谢昀、林建华：文章校对及提供经费支持；所有作者均参与手术
慢性溃疡创面是指在各种内在或外界因素作用下，创面无法通过正常修复机制达到愈合，从而进入一种病理性炎症反应状态[1]。临床中常见外伤、糖尿病足以及痛风等造成的皮肤缺损以及骨、肌腱、钢板外露等慢性溃疡创面[2]。目前，临床对此类创面治疗方案是多次清创联合封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD），并配合传统膜诱导技术，即将抗生素骨水泥以团块状填充空腔，诱导骨膜形成[3]。但是团块状骨水泥不利于抗生素释放，与溃疡创面接触面积有限，容易松动，局部形成诱导膜效果差，无法覆盖裸露的肌腱、钢板及骨组织，通常最终需皮瓣覆盖创面，创伤大、 出血多。此外，VSD覆盖创面时间较长，需多次更换敷料，费用高，而且引流管容易堵塞并形成菌巢或者厌氧菌感染，细菌在溃疡创面形成菌膜进而导致新陈代谢水平降低，利于细菌隐藏于创面；同时，VSD 持续高负压引流容易引起创面血管闭合，造成创面内和周围组织血液灌注不足，发生创面周围组织缺血，从而导致静脉使用抗生素效果欠佳。为解决上述问题，我们将团块状抗生素骨水泥改为薄片覆盖创面，命名为“薄片抗生素骨水泥半开放外置技术”，并提出清创-VSD-体表薄片抗生素骨水泥半开放外置序贯方案，并于2019年1月用于临床治疗慢性溃疡创面。现回顾分析患者临床资料，探讨该方案的可行性及有效性。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 慢性溃疡创面；② 采用清创-VSD-传统骨水泥技术覆盖或者清创-VSD-体表薄片抗生素骨水泥半开放外置序贯方案治疗。排除标准：① 伴有心、肝、肾等重要脏器疾病，无法手术治疗；② 依从性差，未获得完整随访；③ 伴有凝血功能障碍； ④ 对骨水泥及抗生素过敏。
2019年1月—2023年6月，共收治60例慢性溃疡创面患者，其中43例符合选择标准纳入研究。23例采用清创-VSD-体表薄片抗生素骨水泥半开放外置序贯方案（改良组），20例采用清创-VSD-传统骨水泥技术覆盖治疗（对照组）。两组患者性别、年龄、合并2型糖尿病患者构成比、存在吸烟史患者构成比、身体质量指数以及创面部位等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1
两组基线资料比较
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 治疗方法
入院后两组均常规行实验室检查，包括血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白和降钙素原等炎症标志物；合并骨外露、钢板外露患者常规行骨三相显像或MRI检查明确不合并骨髓炎。
1.2.1 改良组
治疗期间控制患者血糖及血压、改善贫血及低蛋白血症，常规建议患者戒烟。
① 清创、VSD处理：首先，彻底清理肉眼可见的坏死及感染组织，清创后遗留创面范围为1 cm×1 cm～10 cm×8 cm；同时取深层组织送细菌培养以及药敏试验，以指导术后抗生素的使用。采用VSD 敷料覆盖创面，引流管连接负压装置，负压保持在50～ 70 kPa；之后每天以3 000 mL生理盐水冲洗创面1次。1周后拆除VSD敷料，如创面肉芽尚新鲜，无明显脓性渗液，即进行下一步骨水泥覆盖（本组16例）；如仍有明显渗液，则更换VSD敷料继续负压引流，待达要求后进行下一步处理（本组7例）。
② 薄片抗生素骨水泥制作及固定：结合上述分泌物培养结果以及入院前细菌培养结果选择敏感抗生素，一般是金黄色葡萄球菌等常见细菌，选用万古霉素按照合适比例制备抗生素骨水泥（40 g骨水泥中加入4 g万古霉素）；将抗生素骨水泥与甲基丙烯酸甲酯单体按合适比例（20 g骨水泥加入9.4 g甲基丙烯酸甲酯单体）混合搅拌至“面糊状”后，制成厚度为2～3 mm薄片，紧密贴附创面并消灭死腔，注意薄片面积略小于创面且低于创缘水平，以减小皮肤张力，利于诱导膜长入；在骨水泥硬化前用血管钳尖端戳孔，以利于渗液流出；缝线固定薄片至创面周围皮肤。
术后定期换药，加强护理，继续口服敏感抗生素2周。骨水泥覆盖创面8周后诱导膜形成达高峰期，再次入院拆除骨水泥，取深层组织送细菌培养及药敏试验，确认目前抗生素治疗效果，为后续创面修复提供参考。
③ 创面修复：根据创面大小、诱导膜形成情况、肉芽组织饱满程度等选择适当修复术式。本组2例创面较小仅常规换药处理；16例取同侧肢体游离皮片修复；5例选择皮瓣修复，其中腓肠神经营养血管皮瓣3例、局部皮瓣1例、股外侧皮神经游离皮瓣1例，皮瓣切取范围5 cm×5 cm～10 cm×8 cm。术后待植皮或者皮瓣成活后行积极患肢功能锻炼。
1.2.2 对照组
对照组除采用传统团块状抗生素骨水泥覆盖创面并填塞死腔外，其他流程与改良组一致。8例清创+VSD 1次后行骨水泥覆盖，12例需2次及以上清创+VSD处理；创面范围为4 cm×2 cm～8 cm×8 cm。骨水泥拆除后，创面植皮修复7例、直接拉拢缝合1例、皮瓣修复12例。
1.3 疗效评价指标
1.3.1 主要评价指标
① 创面愈合质量：创面愈合评价标准[4]：优，创面经1次骨水泥覆盖后，经植皮或未植皮后达完全愈合；良，创面经2次及以上骨水泥覆盖，经植皮或未植皮后达完全愈合；中：创面经治疗后有好转，无脓性分泌物，但肉芽生长量少，不能直接闭合或植皮覆盖，需要皮瓣或者皮肤牵张覆盖创面；差：创面经治疗后仍有分泌物，肉芽生长不良，较清创前无改变甚至加重。② 细菌培养阳性率：记录骨水泥覆盖后8周细菌培养阳性患者例数，并计算阳性率。③ 骨水泥松动率：记录骨水泥覆盖后随访过程中出现骨水泥松动或者断裂患者例数，并计算松动率。
1.3.2 次要评价指标
患者手术次数、创面愈合时间、住院次数、住院时间、住院费用。其中创面愈合时间为第1次手术开始至末次植皮/皮瓣判定成活或直接拉拢缝合切口愈合的时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。 计量资料采用Shapiro-Wilk检验，如符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；如不符合正态分布，以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以频数或率表示，组间比较采用四格表卡方检验、列联表卡方检验或Fisher确切概率法。等级资料采用Wilcoxon秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
骨水泥覆盖后，改良组创面细菌培养阳性率及骨水泥松动率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。与对照组相比，改良组手术次数、住院次数、住院时间以及住院费用均减少，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者均完成创面修复，无截肢患者；改良组创面愈合质量优于对照组，愈合时间也更短，差异均有统计学意义（P<0.05）。患者均获随访，随访时间1～5年，平均3.4年。随访期间创面溃疡均无复发。见表2及图1、2。
表2
两组结局指标比较
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
图1
改良组患者，男，62岁，右小腿内侧骨外露创面
a. 治疗前创面外观；b. 将薄片抗生素骨水泥外置覆盖裸露骨质；c、d. 骨水泥覆盖8周后可见诱导膜形成良好，植皮修复创面；e. 修复术后2周创面愈合良好
Figure1. A 62-year-old male patient with a bone exposure wound on the medial of the right calf in the improved groupa. Appearance of the wound before treatment; b. The antibiotic-impregnated cement sheet were placed externally to cover the exposed bone; c, d. After 8 weeks of antibiotic-impregnated cement covering, the induced membrane formed well and the wound was repaired by skin grafting; e. The wound healed well at 2 weeks after repair
图2
改良组患者，男，39岁，右足内侧肌腱外露创面
a. 治疗前创面外观；b. 制备薄片抗生素骨水泥；c. 骨水泥覆盖8周后可见诱导膜形成良好；d. 植皮修复后1周创面外观；e. 修复术后1个月创面愈合良好
Figure2. A 39-year-old male patient with a tendon exposure wound on the medial of the right foot in the improved groupa. Appearance of the wound before treatment; b. Preparation of antibiotic-impregnated cement sheet; c. After 8 weeks of antibiotic-impregnated cement covering, the induced membrane formed well; d. Appearance of the wound at 1 week after skin grafting; e. The wound healed well at 1 month after repair
3 讨论
目前临床慢性溃疡创面多见，传统治疗方案为多次清创联合定期更换VSD[5]或者团块状骨水泥覆盖创面，但骨水泥常出现松动，影响诱导膜形成，使其无法覆盖裸露的肌腱、钢板及骨质，末次手术常需皮瓣修复创面。2000年，Masquelet 等[1]首次报道膜诱导技术治疗感染性骨缺损，之后该技术临床应用越来越广泛。抗生素骨水泥通过占位效应在局部形成诱导膜，消灭死腔同时起到局部抗生素载体的作用，并在一定程度上加强骨缺损区稳定性[6]。研究表明局部形成的诱导膜可以通过多种机制辅助创面修复及促进骨愈合[7-9]。但是诱导膜形成需要通过抗生素骨水泥持续稳定刺激，所以骨水泥松动会直接影响诱导膜厚度，并影响最终疗效[10-11]。骨水泥松动原因很多，制备技术原因包括：① 非面团初期进行骨水泥填充，黏附性差；② 传统团块状骨水泥超过骨外露直径或者创面大小，与组织接触面积小，留有腔隙；③ 骨水泥未预留孔，缝线无法加强固定，积液不易流出，影响创面-骨水泥界面一期稳定，容易后期松动。针对以上原因导致的松动，我们提出在抗生素骨水泥充分混合至“面糊状”时，根据创面情况将其捏至2～3 mm厚的薄片贴附于创面，且大小不超过创面，以减小皮肤张力，并预留适量侧孔，特别是低位预留空隙，利于缝线牢靠外置固定，同时便于渗液引出，使骨水泥贴附病灶。本研究改良组骨水泥松动率明显低于对照组，差异有统计学意义，提示改良技术可以有效预防骨水泥松动的发生。除骨水泥松动外，骨水泥形状也会影响诱导膜形成，有研究表明团块状骨水泥比串珠状更容易形成诱导膜[12]。本研究结果提示薄片骨水泥相对于团块状骨水泥更稳定，利于诱导膜形成。
裸露的骨质、肌腱及钢板表面覆盖的诱导膜为后期植皮、植骨成活奠定了营养基础。本研究改良组创面愈合优良率为83%（18/23），高于对照组40%（8/20），因此保护诱导膜非常重要。我们总结术中操作时需注意以下几点：① 清创阶段尽量使用低压冲洗，一般不超过15 PSI [13]。② 取出骨水泥过程中，沿原切口进入，采用刀片纵形切开诱导膜取出骨水泥，避免采用电刀。如果整块取出困难或者骨水泥-骨界面连接比较紧，可采用咬骨钳或骨刀等方法将骨水泥变小后取出，避免损伤诱导膜；最后缝合诱导膜，保证其完整性。
在膜诱导技术中，抗生素是通过骨水泥表面微孔和裂隙释放。临床一般选择粉末状、对细菌敏感、热稳定性的抗生素，对局部细胞活力和成骨活性没有危害[14-15]。既往细菌培养结果示，慢性溃疡病原菌65%～70%为金黄色葡萄球菌，20%～30%为铜绿假单胞菌，所以目前局部抗生素方案一般是万古霉素、庆大霉素或者二者合用，抗菌谱广，热稳定性好，过敏少，并且对成骨影响小，其中庆大霉素骨水泥会增加诱导膜的厚度[12]。本研究选用万古霉素，按照40 g骨水泥粉剂中加入4 g万古霉素进行配置，一般超过5 g万古霉素时骨水泥会变松散，不易塑形；另外，在治疗过程中根据药敏试验结果调整抗生素的种类。稳定的抗生素骨水泥也有利于局部抗生素的释放。本研究发现薄片抗生素骨水泥可以有效释放抗生素，骨水泥覆盖8周后改良组细菌培养阳性率较对照组低，也间接反映了局部抗生素浓度更高。而局部抗生素浓度提升避免了因全身抗生素用量不足导致的耐药菌株出现和创面迁延难愈，同时还能减少口服抗生素的用药时间以及长期全身用药带来的副作用。目前，对于有预留孔的薄片抗生素骨水泥浓度，另外一个担心的问题是前期抗生素释放快、后期有效浓度不足。但已有文献报道常规抗生素骨水泥植入体内后3个月～5年仍能发现抗生素释放[16]。本研究一般在术后8周（即诱导膜形成的高峰期）取出骨水泥，因此该时间段有足够的抗生素穿入生物膜及骨皮质，维持局部有效浓度。
综上述，清创-VSD-体表薄片抗生素骨水泥半开放外置序贯方案治疗慢性溃疡创面，可有效减少骨水泥松动发生，利于诱导膜形成，减小末次创面修复手术创伤，减少手术次数及住院时间，且操作简便。但本研究样本量及随访时间有限，后续将扩大样本量、延长随访时间进一步验证上述结论。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经福建医科大学附属第一医院医学伦理委员会医学研究与临床技术应用分会批准（闽医大附一伦理医研［2022］700号）
作者贡献声明 林金銮：撰写文章及治疗方案构思、实施；方凯彬：数据统计；郑力峰：患者随访；谢昀、林建华：文章校对及提供经费支持；所有作者均参与手术
