引用本文： 王松柏, 朱远彬, 刘建, 郑国藩, 贾斌. 改良微创Chevron-Akin截骨术治疗中重度踇外翻的早期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(9): 1047-1054. doi: 10.7507/1002-1892.202404061 复制
踇外翻是临床最常见的前足畸形，全球人群发病率为13%～25%，亚洲人群发病率达10.95%～35.46%[1]。近年来，踇外翻微创矫形技术发展迅速，第1代微创技术为第1跖骨远端闭合楔形截骨，但无内固定，不能矫正第1-2 跖骨间角（inter metatarsal angle，IMA），且容易发生骨不连、复杂畸形等并发症，目前已较少应用[2]。第2代微创技术跖骨远端横形截骨后仅采用1枚克氏针经皮固定，稳定性欠佳，畸形愈合率高达61%[3]。而且第1、2代微创技术主要适用于轻、中度踇外翻。以微创Chevron-Akin（minimally invasive Chevron-Akin，MICA）截骨术为代表的第3代微创技术与前两代技术相比，对截骨端固定更稳定，具有创伤小、恢复快、并发症发生率低的优势，还可用于不同程度踇外翻的治疗[4-5]。
踇外翻多为三维多平面畸形，除IMA及踇外翻角（hallux valgus angle，HVA）增大外，常存在第1跖骨旋前、跖骨远端关节角（distal metatarsal articular angle，DMAA）增大等畸形[6]。而研究已证明第1跖骨旋前、DMAA增大与踇外翻复发相关，应予以手术矫正[7]。但是MICA截骨术主要对IMA、HVA进行矫正，难以实现三维矫正。而且第1跖骨为Chevron截骨，截骨后沟槽不利于跖骨头旋转，会影响跖骨旋前矫正；Chevron截骨后近侧截骨端呈三角形，近侧螺钉穿过跖骨外侧骨皮质时若位置偏背侧或跖侧，有可能造成跖骨外侧壁劈裂骨折，从而导致矫正丢失。近年，有生物力学试验显示MICA截骨术中第1跖骨远端采用Chevron截骨或横形截骨，其稳定性差异无统计学意义[8]。基于此，我们对MICA截骨术进行改良，将第1跖骨远端Chevron截骨改为横形截骨，通过3枚克氏针辅助三维矫正，并于2019年12月开始用于临床治疗中、重度踇外翻患者。现回顾患者临床资料，总结早期疗效，为改良MICA截骨术的临床推广提供依据。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 经负重位X线片确诊为中度（HVA 20°～40°）或重度（HVA>40°）踇外翻[9]；② 接受改良MICA截骨术治疗且随访资料完整。排除标准：① 合并严重下肢动脉闭塞性疾病、自身免疫性疾病；② 第1跖趾关节严重退变及踇趾僵硬；③ 不能配合治疗及随访；④ 患足有踇外翻手术史；⑤ 合并平足；⑥ 籽骨发育不正常影响Hardy评分。
2019年12月—2022年10月，共49例（61足）患者符合选择标准纳入研究。本组男7例（8足），女42例（53足）；年龄15～59岁，平均38.0岁。单足37例，其中左侧24例、右侧13例；双足12例。中度踇外翻51足，重度10足。病程6～54个月，平均11.5个月。第1跖骨旋前角度0°～24°，平均12.6°；HVA、IMA、籽骨Hardy评分及美国矫形足踝协会（AOFAS）评分见表1。其中8足伴第2趾锤状趾畸形。
1.2 手术方法
本组6例双足踇外翻患者分期手术，两次手术间隔1～12个月，平均5.3个月；其余43例患者均一期手术。患者取仰卧位，膝关节下方垫高使膝关节屈曲约30°，以利于术中C臂X线机透视。采用坐骨神经阻滞联合非插管全身麻醉，术中不用止血带，常规消毒、铺巾。根据术前测量的IMA及第1跖骨旋前角度，规划截骨后跖骨头向外推移距离及旋后角度。首先，透视下自第1跖骨颈部内侧向外侧、垂直于第2跖骨干方向置入1枚直径2.0 mm克氏针，用于定位第1跖骨截骨位置和方向；于第1跖骨近端及跖骨头背侧分别向跖侧置入1枚直径1.5 mm克氏针，使2枚克氏针平行，用于跖骨截骨后辅助矫正跖骨旋前畸形；自第1跖骨近端内侧向远端外侧置入1枚直径2.0 mm克氏针，穿过第1跖骨远端外侧骨皮质，位于跖骨截骨端近侧1 cm左右，用于辅助后续固定跖骨截骨的空心螺钉植入。然后，沿第1跖骨截骨定位克氏针位置及方向，用直径2.0 mm高扭矩、低转速的专用裂钻进行横形截骨。截骨方向一般为垂直于第2跖骨干，如需要延长或短缩第1跖骨，则截骨方向相应向远端或近端倾斜。截骨操作时持续生理盐水冲洗专用裂钻以降温，背侧截骨时背伸跖趾关节、跖侧截骨时跖屈跖趾关节，以避免损伤伸肌腱及屈肌腱。截骨完成后，经截骨小切口向跖骨近端髓腔插入1枚直径3.0 mm克氏针进行三维矫正。
三维矫正步骤：① 向远端牵引踇趾，用插入跖骨近端髓腔的克氏针向外侧推移跖骨头，矫正水平面第1跖骨内翻畸形。② 将置入跖骨头背侧的克氏针作为操纵杆，根据术前测量的第1跖骨旋前角度，在冠状面向外侧旋转克氏针使跖骨头旋后，矫正跖骨旋前畸形。跖骨头旋后操作完成后，置入第1跖骨近端及跖骨头背侧的2枚克氏针形成的夹角即为跖骨头旋后角度。③ 如第1跖骨DMAA增大，则在跖骨头内侧向外侧置入1枚直径1.5 mm克氏针作为操纵杆，向后足方向转动克氏针，以矫正DMAA至0°～6°。④ 术者拇指及示、中指分别置于截骨端背侧及跖侧，扪及截骨远、近端位置，确保两端在同一水平面或远端稍低于近端。置入第1跖骨近端及跖骨头背侧的2枚克氏针在矢状面始终保持平行，确保跖骨头无向背侧及跖侧成角。见图1。
图1
三维矫正示意图
a. 第1跖骨近端及跖骨头背侧分别向跖侧平行置入2枚克氏针；b. 跖骨远端截骨后，跖骨头背侧克氏针行旋后操作，以矫正跖骨旋前畸形；c. 跖骨头内侧向外侧置入1枚克氏针，向近端或远端旋转可矫正DMAA
Figure1. Diagram of three-dimensional correctiona. Two Kirschner wires were inserted parallel to the metatarsal side from the proximal end of the first metatarsal bone and the dorsal side of the metatarsal head, respectively; b. After metatarsal osteotomy, the Kirschner wire on the dorsal side of the metatarsal head was used for supination to correct metatarsal pronation deformity; c. One Kirschner wire was inserted from the inner side to the outer side of the metatarsal head, and rotated towards to proximal or distal to correct the distal metatarsal articular angle
三维矫正完成后，将预先从第1跖骨近端内侧向远端外侧置入的克氏针钻入跖骨头部。正位透视明确IMA及第1跖骨DMAA恢复正常、跖骨远端圆角征呈阴性，从第1跖骨近端内侧置入跖骨头的克氏针穿过截骨端近侧的跖骨外侧骨皮质，达“三点固定”；侧位透视明确跖骨头轴线与跖骨干轴线平行，截骨远端与近端的背侧骨皮质在同一高度，必要时跖骨头可适当压低，一般不超过一层骨皮质；克氏针位于跖骨头内。经正、侧位透视证实畸形矫正及克氏针位置满意后，在跖骨中段内侧、距近端克氏针远侧约1 cm处，平行近端克氏针向跖骨头另置入1枚直径2.0 mm克氏针，注意勿穿过跖骨对侧骨皮质。正、侧位透视示克氏针位置合适后，植入2枚直径4.0 mm钛合金全螺纹空心螺钉或2枚直径4.5 mm可吸收全螺纹空心螺钉。
常规行Akin截骨，透视定位截骨位置后，于踇趾近节趾骨近端内侧经皮作闭合楔形截骨，截骨完成后从近节趾骨远端外侧向近端内侧植入1枚直径3.0 mm钛合金全螺纹空心螺钉或直径3.5 mm可吸收全螺纹空心螺钉固定截骨端。
用手指触按截骨端内侧，经皮磨除截骨近端骨突；外侧软组织不作常规松解，待骨性结构处理完毕后，内翻踇趾观察跖趾关节紧张度。本组3足踇趾内翻不能超过中线、籽骨仍有脱位，予以经皮松解外侧软组织。术者一只手内翻踇趾，另一只手用大号注射器针头于第1跖趾关节外侧经皮松解紧张的踇收肌、籽骨悬韧带及关节囊等结构，松解成功后可感受到跖趾关节外侧张力明显下降、踇趾被动内翻可超过中线。本组60足跖骨旋前畸形矫正后透视见跖骨头内侧骨赘减小，无需处理内侧骨赘；1足跖骨头内侧骨赘仍明显，予以磨钻经皮磨除骨赘，大量生理盐水冲洗以避免磨除的骨赘碎渣存留在关节腔内。最后，4-0可吸收缝线缝合切口，无菌敷料包扎。
合并第2趾锤状趾者行Wil截骨。自第2跖趾关节背侧向近端作3 cm切口，显露跖骨头。用微型摆锯自跖骨头背侧向近端截骨，截骨平面与足底平行，截骨完成后跖骨头回缩3～5 mm，植入1枚直径2.5 mm螺钉固定，修整截骨端的骨突。
1.3 术后处理
术后每5～7天切口换药1次，2周后拆线。术后第2天允许患者穿前足减压鞋完全负重适度行走，双足手术患者早期下地扶双拐行走，开始髋、膝、踝及足趾各关节功能锻炼；1个月后可穿鞋尖宽松的硬底鞋；3～4个月后可进行体育运动。
1.4 疗效评价指标
记录术后完全负重行走时间、切口愈合情况，以及恢复正常生活并重返工作时间。手术前后摄负重正侧位X线片，测量HVA、IMA以及籽骨Hardy评分，分别计算中、重度踇外翻足上述指标手术前后差值（变化值）。采用AOFAS评分系统评价临床疗效，包括疼痛、功能及外观3项，总分100分，90～100分为优、75～89分为良、50～74分为可、<50分为差。
1.5 统计学方法
采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料经Kolmogorov-Smirnov检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示；患者手术前后比较采用配对t检验，中、重度踇外翻患者组间比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术均顺利完成，术中无肌腱损伤。术后患者均获随访，随访时间6～24个月，平均12.0个月。术后1足发生切口周围红肿，经换药及口服抗生素后愈合，未出现深部感染；其余患者切口均Ⅰ期愈合。2足出现跖趾关节活动受限，通过锻炼后恢复。5足出现踇趾内侧皮肤轻微麻木，予以口服甲钴胺片，均于术后3个月内恢复。2足出现轻微踇内翻，无任何不适，未作处理。
术后第2天，单足手术患者均可穿前足减压鞋完全负重行走，双足同时手术患者可扶拐行走；所有患者术后5～30 d恢复正常生活并重返工作，平均18.5 d。X线片复查示无截骨畸形愈合、不愈合以及跖骨头坏死发生；截骨愈合时间3～4个月，平均3.2个月。末次随访时，61足HVA、IMA、籽骨Hardy评分以及AOFAS各项评分均较术前改善，差异有统计学意义（P<0.05）；AOFAS评分达优45足、良15足、可1足，优良率98.4%。中、重度踇外翻足上述指标亦优于术前（P<0.05）。见表1及图2、3。末次随访时重度踇外翻足HVA、IMA、籽骨Hardy评分变化值均大于中度踇外翻足，但仅HVA变化值组间差异有统计学意义（P<0.05），其余两指标组间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表1
手术前后疗效评价指标比较（x±s）
Table1.
Comparison of effectiveness evaluation indicators between pre- and post-operation (x±s)
表2
中、重度踇外翻足影像学指标变化值比较（x±s）
Table2.
Comparison of the changes in imaging indicators between moderate and severe hallux valgus (x±s)
图2
患者，女，52岁，右足中度踇外翻
a. 术前右足外观；b. 术前负重正位X线片；c. 术前CT示第1跖骨旋前；d、e. 术中截骨前于第1跖骨近端及跖骨头背侧平行置入2枚克氏针用于辅助矫正第1跖骨旋前，自第1跖骨头内侧向外侧置入1枚克氏针用于辅助矫正DMAA；f. 背侧2枚克氏针形成的夹角即为矫正旋前的角度；g. 背侧2枚克氏针辅助判断跖骨头与跖骨干是否成角；h、i. 术中可吸收空心螺钉固定截骨后X线透视；j. 术后即刻右足外观；k. 术后第2天CT示第1跖骨旋前矫正；l、m. 术后6个月负重正侧位X线片示截骨端愈合，HVA、IMA、籽骨位置恢复正常；n. 术后6个月右足外观
Figure2. A 52-year-old female patient with the moderate hallux valgus of right foota. Preoperative appearance of right foot; b. Preoperative anteroposterior weight-bearing X-ray film; c. Preoperative CT showed the pronation of the first metatarsal bone; d, e. Before osteotomy, two Kirschner wires were inserted parallel from the proximal metatarsal bone and the dorsal side of the metatarsal head to assist in correcting the pronation of the first metatarsal bone, and one Kirschner wire was inserted from the inner side to the outer side of the first metatarsal head to assist in correcting the distal metatarsal articular angle; f. The angle formed by two Kirschner wires on the dorsal side was the angle for correcting pronation; g. Two Kirschner wires on the dorsal side assist in determining whether the metatarsal head and shaft were angled; h, i. X-ray fluoroscopy after fixed with the absorbable hollow screw; j. Appearance of the foot at immediate after operation; k. CT at 2 days after operation showed the pronation correction of the first metatarsal bone; l, m. The anteroposterior and lateral weight-bearing X-ray films at 6 months after operation showed that the osteotomy healed and the HVA, IMA, and sesamoid bone positions returned to normal; n. Appearance of the right foot at 6 months after operation
图3
患者，女，29岁，左足重度踇外翻
a. 术前左足外观；b. 术前负重正位X线片；c、d. 术后即刻左足及切口外观；e、f. 术后即刻正侧位X线片；g、h. 术后15个月负重正侧位X线片；i. 术后24个月左足外观
Figure3. A 29-year-old female patient with the severe hallux valgus of left foota. Appearance of left foot before operation; b. Anteroposterior weight-bearing X-ray film before operation; c, d. Appearance of left foot and incision at immediate after operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; g, h. Anteroposterior and lateral weight-bearing X-ray films at 15 months after operation; i. Appearance of left foot at 24 months after operation
3 讨论
3.1 改良MICA截骨术三维矫正操作要点
踇外翻常为三维多平面畸形，包括水平面的跖骨内收与踇趾外翻、冠状面的第1跖骨旋前、矢状面的第1跖骨头抬高等，为达最佳手术效果需要进行全面矫正[10-12]。我们基于临床实践提出通过3枚克氏针辅助三维矫正，包括：① 将MICA截骨术的Chevron截骨改为横形截骨，避免Chevron截骨形成的沟槽阻挡截骨面旋转，可以更好地矫正第1跖骨旋前畸形。② 在第1跖骨近端及跖骨头部自背侧向跖侧各置入1枚克氏针，2枚克氏针在矢状面和冠状面均平行，可以直接观察到截骨后跖骨头旋转角度。术前CT测量第1跖骨旋前角度，跖骨远端截骨完成后以跖骨近端克氏针作为参照标志，将置入跖骨头的克氏针向外侧旋转，使2枚克氏针在冠状面的夹角等于术前测量的跖骨旋前角度，可使第1跖骨旋前畸形矫正更精确。③ 第1跖骨截骨后向外侧推移跖骨头过程中，在矢状面跖骨头与跖骨干有成角风险。通过跖骨近端及跖骨头背侧置入2枚平行克氏针，可以观察到其成角情况，从而避免成角畸形发生。④ 在第1跖骨向外推移、跖骨旋前矫正后，DMAA常有改善。若DMAA仍异常，第1跖骨头自内向外置入的克氏针作为操纵杆，通过向近侧或远侧转动克氏针即可矫正。
3.2 改良MICA截骨术体会
传统MICA截骨术中，跖骨截骨后是沿Chevron截骨沟槽方向将跖骨头向外侧推移，因此推移后跖骨头位置与截骨方向及推移程度密切相关。一般在冠状面截骨方向为朝向跖侧倾斜15° 左右，若倾斜不足，向外侧推移后跖骨头在冠状面位置相对抬高，可能导致转移性跖痛；相反，若倾斜过多或同时推移过多，可能导致术后第1跖骨头过于压低出现疼痛。因此，通过截骨方向及推移程度以精确控制跖骨头位置较为困难。我们提出的改良MICA截骨术是采用横形截骨，没有沟槽限制，推移后跖骨头位置可以通过手法控制。近年来第1跖骨旋前日益受到重视，传统开放手术（Chevron、Scarf截骨术等）为了矫正该畸形，于跖骨内侧截骨端多截除一骨片，闭合后使跖骨头旋后，操作繁琐且难以精确矫正；MICA截骨术同样也存在跖骨旋转受限的问题。而改良MICA截骨术因采用横形截骨，避免了跖骨旋转受限的缺陷。但是值得注意的是，第1跖骨横形截骨虽更利于畸形矫正，但截骨端极不稳定，易形成截骨端向背侧或跖侧成角、跖骨头过度抬高或压低等畸形，需要术者具有丰富经验结合术中清晰透视确保跖骨头在冠状面、矢状面及水平面均在合适位置。
跖骨远端横形截骨后，跖骨头在植入螺钉固定前可任意方向移动及旋转。完整的第1跖趾关节外侧软组织结构作为软组织铰链有利于畸形矫正，因此在螺钉固定前不予以松解外侧软组织[11]。跖骨、趾骨Akin截骨矫形及内固定完成后，如果仍有关节对位不良、籽骨位置欠佳、跖趾关节不能被动内翻时，可经皮松解外侧软组织结构[13]。
Grode等[14]解剖研究发现，跖骨头内侧的“骨赘”是由于跖骨旋前时跖骨头背内侧骨质旋转到内侧形成。我们在临床中发现当第1跖骨头旋前矫正后，多数跖骨头内侧骨赘影像即减少或消失，术后即使跖骨头内侧稍有隆起，也没有任何不适症状。因此，我们未常规行跖骨头内侧“骨赘”磨除，以避免骨渣残留于跖趾关节内导致关节疼痛不适。仅对少数确为跖骨头内侧较大骨赘形成者行经皮骨赘磨除，本组只有1足进行骨赘处理。
传统开放术式及微创术式一般需要进行第1跖趾关节外侧松解、内侧关节囊紧缩的软组织平衡操作[15]，术后需要长时间包扎固定以利于软组织愈合。改良MICA截骨术主要为骨性结构矫正，牢固内固定可以支持患者早期负重行走及康复锻炼，由于不需要长期包扎固定，与进行软组织平衡操作的传统术式相比可更早穿普通鞋。
本组中、重度踇外翻足术后HVA、IMA、籽骨Hardy评分均达正常范围，且重度踇外翻改善程度更大，其中HVA变化值差异有统计学意义。本组重度踇外翻足在跖骨截骨固定后HVA虽改善，但不能恢复至正常，加用Akin截骨后进一步改善。因此，我们认为Akin截骨对于重度踇外翻足HVA矫正具有明显补充作用，应常规行该截骨处理。IMA矫正范围与跖骨头推移程度、跖骨颈部宽度密切相关。本组重度踇外翻足IMA矫正程度与中度踇外翻足差异无统计学意义，分析为跖骨头推移不足，提示对于IMA严重增大者可考虑跖骨近端截骨。此外，需注意重度踇外翻足常合并籽骨脱位、跖籽关节退变、籽骨嵴磨损、籽骨悬韧带挛缩等，即使IMA矫正至正常范围，部分籽骨也难以完全复位。
综上述，改良MICA截骨术通过第1跖骨横形截骨、3枚克氏针辅助畸形矫正，与传统MICA截骨术相比，更易达到三维矫正目的，治疗中、重度踇外翻可获得较好早期疗效。但该术式对术者手术技术要求较高，需要熟练掌握传统MICA截骨术基础操作，学习曲线较长。本研究为单中心回顾性研究，样本量较少，随访时间较短，改良MICA截骨术疗效有待大样本量多中心研究进一步验证。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经深圳平乐骨伤科医院（深圳市坪山区中医院）伦理委员会批准
作者贡献声明 王松柏：数据统计、论文撰写；朱远彬：资料收集、影像测量；刘建、郑国藩：研究实施；贾斌：研究设计、行政支持
踇外翻是临床最常见的前足畸形，全球人群发病率为13%～25%，亚洲人群发病率达10.95%～35.46%[1]。近年来，踇外翻微创矫形技术发展迅速，第1代微创技术为第1跖骨远端闭合楔形截骨，但无内固定，不能矫正第1-2 跖骨间角（inter metatarsal angle，IMA），且容易发生骨不连、复杂畸形等并发症，目前已较少应用[2]。第2代微创技术跖骨远端横形截骨后仅采用1枚克氏针经皮固定，稳定性欠佳，畸形愈合率高达61%[3]。而且第1、2代微创技术主要适用于轻、中度踇外翻。以微创Chevron-Akin（minimally invasive Chevron-Akin，MICA）截骨术为代表的第3代微创技术与前两代技术相比，对截骨端固定更稳定，具有创伤小、恢复快、并发症发生率低的优势，还可用于不同程度踇外翻的治疗[4-5]。
踇外翻多为三维多平面畸形，除IMA及踇外翻角（hallux valgus angle，HVA）增大外，常存在第1跖骨旋前、跖骨远端关节角（distal metatarsal articular angle，DMAA）增大等畸形[6]。而研究已证明第1跖骨旋前、DMAA增大与踇外翻复发相关，应予以手术矫正[7]。但是MICA截骨术主要对IMA、HVA进行矫正，难以实现三维矫正。而且第1跖骨为Chevron截骨，截骨后沟槽不利于跖骨头旋转，会影响跖骨旋前矫正；Chevron截骨后近侧截骨端呈三角形，近侧螺钉穿过跖骨外侧骨皮质时若位置偏背侧或跖侧，有可能造成跖骨外侧壁劈裂骨折，从而导致矫正丢失。近年，有生物力学试验显示MICA截骨术中第1跖骨远端采用Chevron截骨或横形截骨，其稳定性差异无统计学意义[8]。基于此，我们对MICA截骨术进行改良，将第1跖骨远端Chevron截骨改为横形截骨，通过3枚克氏针辅助三维矫正，并于2019年12月开始用于临床治疗中、重度踇外翻患者。现回顾患者临床资料，总结早期疗效，为改良MICA截骨术的临床推广提供依据。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 经负重位X线片确诊为中度（HVA 20°～40°）或重度（HVA>40°）踇外翻[9]；② 接受改良MICA截骨术治疗且随访资料完整。排除标准：① 合并严重下肢动脉闭塞性疾病、自身免疫性疾病；② 第1跖趾关节严重退变及踇趾僵硬；③ 不能配合治疗及随访；④ 患足有踇外翻手术史；⑤ 合并平足；⑥ 籽骨发育不正常影响Hardy评分。
2019年12月—2022年10月，共49例（61足）患者符合选择标准纳入研究。本组男7例（8足），女42例（53足）；年龄15～59岁，平均38.0岁。单足37例，其中左侧24例、右侧13例；双足12例。中度踇外翻51足，重度10足。病程6～54个月，平均11.5个月。第1跖骨旋前角度0°～24°，平均12.6°；HVA、IMA、籽骨Hardy评分及美国矫形足踝协会（AOFAS）评分见表1。其中8足伴第2趾锤状趾畸形。
1.2 手术方法
本组6例双足踇外翻患者分期手术，两次手术间隔1～12个月，平均5.3个月；其余43例患者均一期手术。患者取仰卧位，膝关节下方垫高使膝关节屈曲约30°，以利于术中C臂X线机透视。采用坐骨神经阻滞联合非插管全身麻醉，术中不用止血带，常规消毒、铺巾。根据术前测量的IMA及第1跖骨旋前角度，规划截骨后跖骨头向外推移距离及旋后角度。首先，透视下自第1跖骨颈部内侧向外侧、垂直于第2跖骨干方向置入1枚直径2.0 mm克氏针，用于定位第1跖骨截骨位置和方向；于第1跖骨近端及跖骨头背侧分别向跖侧置入1枚直径1.5 mm克氏针，使2枚克氏针平行，用于跖骨截骨后辅助矫正跖骨旋前畸形；自第1跖骨近端内侧向远端外侧置入1枚直径2.0 mm克氏针，穿过第1跖骨远端外侧骨皮质，位于跖骨截骨端近侧1 cm左右，用于辅助后续固定跖骨截骨的空心螺钉植入。然后，沿第1跖骨截骨定位克氏针位置及方向，用直径2.0 mm高扭矩、低转速的专用裂钻进行横形截骨。截骨方向一般为垂直于第2跖骨干，如需要延长或短缩第1跖骨，则截骨方向相应向远端或近端倾斜。截骨操作时持续生理盐水冲洗专用裂钻以降温，背侧截骨时背伸跖趾关节、跖侧截骨时跖屈跖趾关节，以避免损伤伸肌腱及屈肌腱。截骨完成后，经截骨小切口向跖骨近端髓腔插入1枚直径3.0 mm克氏针进行三维矫正。
三维矫正步骤：① 向远端牵引踇趾，用插入跖骨近端髓腔的克氏针向外侧推移跖骨头，矫正水平面第1跖骨内翻畸形。② 将置入跖骨头背侧的克氏针作为操纵杆，根据术前测量的第1跖骨旋前角度，在冠状面向外侧旋转克氏针使跖骨头旋后，矫正跖骨旋前畸形。跖骨头旋后操作完成后，置入第1跖骨近端及跖骨头背侧的2枚克氏针形成的夹角即为跖骨头旋后角度。③ 如第1跖骨DMAA增大，则在跖骨头内侧向外侧置入1枚直径1.5 mm克氏针作为操纵杆，向后足方向转动克氏针，以矫正DMAA至0°～6°。④ 术者拇指及示、中指分别置于截骨端背侧及跖侧，扪及截骨远、近端位置，确保两端在同一水平面或远端稍低于近端。置入第1跖骨近端及跖骨头背侧的2枚克氏针在矢状面始终保持平行，确保跖骨头无向背侧及跖侧成角。见图1。
图1
三维矫正示意图
a. 第1跖骨近端及跖骨头背侧分别向跖侧平行置入2枚克氏针；b. 跖骨远端截骨后，跖骨头背侧克氏针行旋后操作，以矫正跖骨旋前畸形；c. 跖骨头内侧向外侧置入1枚克氏针，向近端或远端旋转可矫正DMAA
Figure1. Diagram of three-dimensional correctiona. Two Kirschner wires were inserted parallel to the metatarsal side from the proximal end of the first metatarsal bone and the dorsal side of the metatarsal head, respectively; b. After metatarsal osteotomy, the Kirschner wire on the dorsal side of the metatarsal head was used for supination to correct metatarsal pronation deformity; c. One Kirschner wire was inserted from the inner side to the outer side of the metatarsal head, and rotated towards to proximal or distal to correct the distal metatarsal articular angle
三维矫正完成后，将预先从第1跖骨近端内侧向远端外侧置入的克氏针钻入跖骨头部。正位透视明确IMA及第1跖骨DMAA恢复正常、跖骨远端圆角征呈阴性，从第1跖骨近端内侧置入跖骨头的克氏针穿过截骨端近侧的跖骨外侧骨皮质，达“三点固定”；侧位透视明确跖骨头轴线与跖骨干轴线平行，截骨远端与近端的背侧骨皮质在同一高度，必要时跖骨头可适当压低，一般不超过一层骨皮质；克氏针位于跖骨头内。经正、侧位透视证实畸形矫正及克氏针位置满意后，在跖骨中段内侧、距近端克氏针远侧约1 cm处，平行近端克氏针向跖骨头另置入1枚直径2.0 mm克氏针，注意勿穿过跖骨对侧骨皮质。正、侧位透视示克氏针位置合适后，植入2枚直径4.0 mm钛合金全螺纹空心螺钉或2枚直径4.5 mm可吸收全螺纹空心螺钉。
常规行Akin截骨，透视定位截骨位置后，于踇趾近节趾骨近端内侧经皮作闭合楔形截骨，截骨完成后从近节趾骨远端外侧向近端内侧植入1枚直径3.0 mm钛合金全螺纹空心螺钉或直径3.5 mm可吸收全螺纹空心螺钉固定截骨端。
用手指触按截骨端内侧，经皮磨除截骨近端骨突；外侧软组织不作常规松解，待骨性结构处理完毕后，内翻踇趾观察跖趾关节紧张度。本组3足踇趾内翻不能超过中线、籽骨仍有脱位，予以经皮松解外侧软组织。术者一只手内翻踇趾，另一只手用大号注射器针头于第1跖趾关节外侧经皮松解紧张的踇收肌、籽骨悬韧带及关节囊等结构，松解成功后可感受到跖趾关节外侧张力明显下降、踇趾被动内翻可超过中线。本组60足跖骨旋前畸形矫正后透视见跖骨头内侧骨赘减小，无需处理内侧骨赘；1足跖骨头内侧骨赘仍明显，予以磨钻经皮磨除骨赘，大量生理盐水冲洗以避免磨除的骨赘碎渣存留在关节腔内。最后，4-0可吸收缝线缝合切口，无菌敷料包扎。
合并第2趾锤状趾者行Wil截骨。自第2跖趾关节背侧向近端作3 cm切口，显露跖骨头。用微型摆锯自跖骨头背侧向近端截骨，截骨平面与足底平行，截骨完成后跖骨头回缩3～5 mm，植入1枚直径2.5 mm螺钉固定，修整截骨端的骨突。
1.3 术后处理
术后每5～7天切口换药1次，2周后拆线。术后第2天允许患者穿前足减压鞋完全负重适度行走，双足手术患者早期下地扶双拐行走，开始髋、膝、踝及足趾各关节功能锻炼；1个月后可穿鞋尖宽松的硬底鞋；3～4个月后可进行体育运动。
1.4 疗效评价指标
记录术后完全负重行走时间、切口愈合情况，以及恢复正常生活并重返工作时间。手术前后摄负重正侧位X线片，测量HVA、IMA以及籽骨Hardy评分，分别计算中、重度踇外翻足上述指标手术前后差值（变化值）。采用AOFAS评分系统评价临床疗效，包括疼痛、功能及外观3项，总分100分，90～100分为优、75～89分为良、50～74分为可、<50分为差。
1.5 统计学方法
采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料经Kolmogorov-Smirnov检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示；患者手术前后比较采用配对t检验，中、重度踇外翻患者组间比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术均顺利完成，术中无肌腱损伤。术后患者均获随访，随访时间6～24个月，平均12.0个月。术后1足发生切口周围红肿，经换药及口服抗生素后愈合，未出现深部感染；其余患者切口均Ⅰ期愈合。2足出现跖趾关节活动受限，通过锻炼后恢复。5足出现踇趾内侧皮肤轻微麻木，予以口服甲钴胺片，均于术后3个月内恢复。2足出现轻微踇内翻，无任何不适，未作处理。
术后第2天，单足手术患者均可穿前足减压鞋完全负重行走，双足同时手术患者可扶拐行走；所有患者术后5～30 d恢复正常生活并重返工作，平均18.5 d。X线片复查示无截骨畸形愈合、不愈合以及跖骨头坏死发生；截骨愈合时间3～4个月，平均3.2个月。末次随访时，61足HVA、IMA、籽骨Hardy评分以及AOFAS各项评分均较术前改善，差异有统计学意义（P<0.05）；AOFAS评分达优45足、良15足、可1足，优良率98.4%。中、重度踇外翻足上述指标亦优于术前（P<0.05）。见表1及图2、3。末次随访时重度踇外翻足HVA、IMA、籽骨Hardy评分变化值均大于中度踇外翻足，但仅HVA变化值组间差异有统计学意义（P<0.05），其余两指标组间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表1
手术前后疗效评价指标比较（x±s）
Table1.
Comparison of effectiveness evaluation indicators between pre- and post-operation (x±s)
表2
中、重度踇外翻足影像学指标变化值比较（x±s）
Table2.
Comparison of the changes in imaging indicators between moderate and severe hallux valgus (x±s)
图2
患者，女，52岁，右足中度踇外翻
a. 术前右足外观；b. 术前负重正位X线片；c. 术前CT示第1跖骨旋前；d、e. 术中截骨前于第1跖骨近端及跖骨头背侧平行置入2枚克氏针用于辅助矫正第1跖骨旋前，自第1跖骨头内侧向外侧置入1枚克氏针用于辅助矫正DMAA；f. 背侧2枚克氏针形成的夹角即为矫正旋前的角度；g. 背侧2枚克氏针辅助判断跖骨头与跖骨干是否成角；h、i. 术中可吸收空心螺钉固定截骨后X线透视；j. 术后即刻右足外观；k. 术后第2天CT示第1跖骨旋前矫正；l、m. 术后6个月负重正侧位X线片示截骨端愈合，HVA、IMA、籽骨位置恢复正常；n. 术后6个月右足外观
Figure2. A 52-year-old female patient with the moderate hallux valgus of right foota. Preoperative appearance of right foot; b. Preoperative anteroposterior weight-bearing X-ray film; c. Preoperative CT showed the pronation of the first metatarsal bone; d, e. Before osteotomy, two Kirschner wires were inserted parallel from the proximal metatarsal bone and the dorsal side of the metatarsal head to assist in correcting the pronation of the first metatarsal bone, and one Kirschner wire was inserted from the inner side to the outer side of the first metatarsal head to assist in correcting the distal metatarsal articular angle; f. The angle formed by two Kirschner wires on the dorsal side was the angle for correcting pronation; g. Two Kirschner wires on the dorsal side assist in determining whether the metatarsal head and shaft were angled; h, i. X-ray fluoroscopy after fixed with the absorbable hollow screw; j. Appearance of the foot at immediate after operation; k. CT at 2 days after operation showed the pronation correction of the first metatarsal bone; l, m. The anteroposterior and lateral weight-bearing X-ray films at 6 months after operation showed that the osteotomy healed and the HVA, IMA, and sesamoid bone positions returned to normal; n. Appearance of the right foot at 6 months after operation
图3
患者，女，29岁，左足重度踇外翻
a. 术前左足外观；b. 术前负重正位X线片；c、d. 术后即刻左足及切口外观；e、f. 术后即刻正侧位X线片；g、h. 术后15个月负重正侧位X线片；i. 术后24个月左足外观
Figure3. A 29-year-old female patient with the severe hallux valgus of left foota. Appearance of left foot before operation; b. Anteroposterior weight-bearing X-ray film before operation; c, d. Appearance of left foot and incision at immediate after operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; g, h. Anteroposterior and lateral weight-bearing X-ray films at 15 months after operation; i. Appearance of left foot at 24 months after operation
3 讨论
3.1 改良MICA截骨术三维矫正操作要点
踇外翻常为三维多平面畸形，包括水平面的跖骨内收与踇趾外翻、冠状面的第1跖骨旋前、矢状面的第1跖骨头抬高等，为达最佳手术效果需要进行全面矫正[10-12]。我们基于临床实践提出通过3枚克氏针辅助三维矫正，包括：① 将MICA截骨术的Chevron截骨改为横形截骨，避免Chevron截骨形成的沟槽阻挡截骨面旋转，可以更好地矫正第1跖骨旋前畸形。② 在第1跖骨近端及跖骨头部自背侧向跖侧各置入1枚克氏针，2枚克氏针在矢状面和冠状面均平行，可以直接观察到截骨后跖骨头旋转角度。术前CT测量第1跖骨旋前角度，跖骨远端截骨完成后以跖骨近端克氏针作为参照标志，将置入跖骨头的克氏针向外侧旋转，使2枚克氏针在冠状面的夹角等于术前测量的跖骨旋前角度，可使第1跖骨旋前畸形矫正更精确。③ 第1跖骨截骨后向外侧推移跖骨头过程中，在矢状面跖骨头与跖骨干有成角风险。通过跖骨近端及跖骨头背侧置入2枚平行克氏针，可以观察到其成角情况，从而避免成角畸形发生。④ 在第1跖骨向外推移、跖骨旋前矫正后，DMAA常有改善。若DMAA仍异常，第1跖骨头自内向外置入的克氏针作为操纵杆，通过向近侧或远侧转动克氏针即可矫正。
3.2 改良MICA截骨术体会
传统MICA截骨术中，跖骨截骨后是沿Chevron截骨沟槽方向将跖骨头向外侧推移，因此推移后跖骨头位置与截骨方向及推移程度密切相关。一般在冠状面截骨方向为朝向跖侧倾斜15° 左右，若倾斜不足，向外侧推移后跖骨头在冠状面位置相对抬高，可能导致转移性跖痛；相反，若倾斜过多或同时推移过多，可能导致术后第1跖骨头过于压低出现疼痛。因此，通过截骨方向及推移程度以精确控制跖骨头位置较为困难。我们提出的改良MICA截骨术是采用横形截骨，没有沟槽限制，推移后跖骨头位置可以通过手法控制。近年来第1跖骨旋前日益受到重视，传统开放手术（Chevron、Scarf截骨术等）为了矫正该畸形，于跖骨内侧截骨端多截除一骨片，闭合后使跖骨头旋后，操作繁琐且难以精确矫正；MICA截骨术同样也存在跖骨旋转受限的问题。而改良MICA截骨术因采用横形截骨，避免了跖骨旋转受限的缺陷。但是值得注意的是，第1跖骨横形截骨虽更利于畸形矫正，但截骨端极不稳定，易形成截骨端向背侧或跖侧成角、跖骨头过度抬高或压低等畸形，需要术者具有丰富经验结合术中清晰透视确保跖骨头在冠状面、矢状面及水平面均在合适位置。
跖骨远端横形截骨后，跖骨头在植入螺钉固定前可任意方向移动及旋转。完整的第1跖趾关节外侧软组织结构作为软组织铰链有利于畸形矫正，因此在螺钉固定前不予以松解外侧软组织[11]。跖骨、趾骨Akin截骨矫形及内固定完成后，如果仍有关节对位不良、籽骨位置欠佳、跖趾关节不能被动内翻时，可经皮松解外侧软组织结构[13]。
Grode等[14]解剖研究发现，跖骨头内侧的“骨赘”是由于跖骨旋前时跖骨头背内侧骨质旋转到内侧形成。我们在临床中发现当第1跖骨头旋前矫正后，多数跖骨头内侧骨赘影像即减少或消失，术后即使跖骨头内侧稍有隆起，也没有任何不适症状。因此，我们未常规行跖骨头内侧“骨赘”磨除，以避免骨渣残留于跖趾关节内导致关节疼痛不适。仅对少数确为跖骨头内侧较大骨赘形成者行经皮骨赘磨除，本组只有1足进行骨赘处理。
传统开放术式及微创术式一般需要进行第1跖趾关节外侧松解、内侧关节囊紧缩的软组织平衡操作[15]，术后需要长时间包扎固定以利于软组织愈合。改良MICA截骨术主要为骨性结构矫正，牢固内固定可以支持患者早期负重行走及康复锻炼，由于不需要长期包扎固定，与进行软组织平衡操作的传统术式相比可更早穿普通鞋。
本组中、重度踇外翻足术后HVA、IMA、籽骨Hardy评分均达正常范围，且重度踇外翻改善程度更大，其中HVA变化值差异有统计学意义。本组重度踇外翻足在跖骨截骨固定后HVA虽改善，但不能恢复至正常，加用Akin截骨后进一步改善。因此，我们认为Akin截骨对于重度踇外翻足HVA矫正具有明显补充作用，应常规行该截骨处理。IMA矫正范围与跖骨头推移程度、跖骨颈部宽度密切相关。本组重度踇外翻足IMA矫正程度与中度踇外翻足差异无统计学意义，分析为跖骨头推移不足，提示对于IMA严重增大者可考虑跖骨近端截骨。此外，需注意重度踇外翻足常合并籽骨脱位、跖籽关节退变、籽骨嵴磨损、籽骨悬韧带挛缩等，即使IMA矫正至正常范围，部分籽骨也难以完全复位。
综上述，改良MICA截骨术通过第1跖骨横形截骨、3枚克氏针辅助畸形矫正，与传统MICA截骨术相比，更易达到三维矫正目的，治疗中、重度踇外翻可获得较好早期疗效。但该术式对术者手术技术要求较高，需要熟练掌握传统MICA截骨术基础操作，学习曲线较长。本研究为单中心回顾性研究，样本量较少，随访时间较短，改良MICA截骨术疗效有待大样本量多中心研究进一步验证。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经深圳平乐骨伤科医院（深圳市坪山区中医院）伦理委员会批准
作者贡献声明 王松柏：数据统计、论文撰写；朱远彬：资料收集、影像测量；刘建、郑国藩：研究实施；贾斌：研究设计、行政支持
