引用本文： 许珂, 殷耀斌, 王树锋, 李峰, 李文军. 小腿三头肌肌支超选择性神经切断术联合S2神经根部分切断缓解痉挛性马蹄足的应用解剖学研究及初步临床应用. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(8): 1010-1015. doi: 10.7507/1002-1892.202404012 复制
肢体痉挛是指肌肉在牵张反射中表现出与速度相关的反射亢进及张力增加，是上运动神经元损伤的症状[1]，通常由脑卒中、脑外伤、脑瘫等疾病引起。有80%脑瘫患儿表现为痉挛性瘫痪[2]，脑外伤患者痉挛性瘫痪比例为30%～50%[3]，脑卒中后遗症患者痉挛性瘫痪比例为17%～43%[4]；上述疾病可以影响脊髓以上中枢神经系统对下位运动神经元的调控，进而导致肢体痉挛[5]。下肢痉挛性瘫痪表现多种多样，如髋关节屈曲、内收、内旋，膝关节屈曲或过伸以及踝关节跖屈畸形，其中小腿三头肌痉挛引起的踝关节跖屈畸形又被称为“痉挛性马蹄足”，这是一侧下肢痉挛性瘫痪最常见畸形，也是双下肢痉挛性瘫痪患者早期常见畸形[6]。
对于痉挛性马蹄足患者，降低小腿三头肌张力非常重要，既有助于下肢功能恢复，又可避免长时间痉挛引起的跟腱挛缩等固定畸形。目前降低肌张力方法主要分为手术和非手术两类，后者主要为药物治疗，口服类药物有苯二氮卓类药物和巴氯芬等，但不良反应较大[7]。注射类药物有肉毒杆菌毒素A及巴氯芬鞘内注射等，但肉毒杆菌毒素A效果有时限性，需反复注射才能维持效果，且在儿童中可引起呼吸道感染等并发症[8]；巴氯芬鞘内注射需要通过埋藏于皮下的泵连续给药，且存在植入泵相关并发症发生风险[9]。手术治疗则效果更长久，目前常用术式有选择性脊神经后根切断术（selective posterior rhizotomy，SPR）和选择性胫神经切断术（selective tibial neurotomy，STN），SPR远期随访效果较好，但手术风险相对较高，可能对脊柱稳定性产生影响[7]；STN从周围神经方向出发，通过切断部分小腿三头肌肌支来降低张力，手术操作更简单，但远期效果受到争议，存在复发可能[10-13]，且部分患者虽肌张力得到改善，但残留肌张力仍较高[14-15]。鉴于此，需寻找新的术式来缓解痉挛性马蹄足患者肌张力。首先，改变小腿三头肌肌支部分切断方式，采用近年来提出的超选择性神经切断术（hyper selective neurectomy，HSN）[16]，不同于传统的STN直接切断部分肌支，HSN是在神经入肌处手术。此外，通过借鉴既往T1切断治疗手指屈曲痉挛的临床经验，我们在神经根水平寻找新的靶神经[17]，分析上、下肢肌肉神经支配的相似点之后，选择S2神经根部分切断治疗痉挛性马蹄足，设计了小腿三头肌肌支HSN联合S2神经根部分切断治疗痉挛性马蹄足的新术式，在尸体标本上进行应用解剖学研究，探究其可行性，并进行了初步临床应用。报告如下。
1 应用解剖学研究
1.1 研究对象
取12具40%甲醛溶液固定的成人尸体标本进行应用解剖学研究，标本来源于首都医科大学基础医学院解剖学教研室。
1.2 研究方法
将标本置于俯卧位，经臀部沿臀大肌起始处作弧形切口，向远端沿坐骨神经走行延续，依次切开皮肤、皮下，暴露全部臀大肌。将臀大肌自起点完全切断，向外侧掀开，显露其深面的梨状肌；在其下缘找到坐骨神经及臀下神经。从骶骨后方用骨刀凿下带有梨状肌附着处的部分骶骨，连同梨状肌一同向外侧翻起，必要时凿除部分骶髂关节下缘，充分显露深面的骶丛。分离S2神经根，于S2神经根深面寻找盆内脏神经的分支；自远端寻找股后皮神经并向近端游离，寻找其从S2的发出部位；于坐骨小孔处显露阴部动脉及其伴行的阴部神经，沿阴部神经向近端游离，寻找其从S2的发出部位。寻找S2神经根汇入坐骨神经的部位，测量其到中线的距离以及到髂后上棘平面的垂直距离（图1），并确认此处的S2神经根是否已经发出盆内脏神经、阴部神经以及股后皮神经的分支。
1.3 结果
10具标本分别显露双侧骶丛，2具标本显露单侧骶丛，共得到22侧解剖测量数据。S2神经根汇入坐骨神经的部位在梨状肌下缘深面，至中线的距离为（5.71±0.53）cm，至髂后上棘平面的垂直距离为（6.66±0.86）cm。在汇入坐骨神经前S2神经根已发出盆内脏神经、阴部神经以及股后皮神经的分支（图2）。
2 临床应用研究
2.1 患者选择标准
纳入标准：① 年龄 3～60岁；② 脑外伤及脑卒中导致的中枢性下肢痉挛性瘫痪病史≥1年或脑瘫病史≥3年；③ 小腿三头肌肌张力改良Ashworth分级（MAC）[18-20]≥2级；④ 下肢肢体各关节无挛缩及固定僵硬畸形。排除标准：① 手足徐动症；② 锥体外系等病变造成的肌张力高；③ 智力低下；④ 有神经切断术史。
收集2023年2月—11月于首都医科大学附属北京积水潭医院就诊且符合选择标准的4例患者临床资料。其中男3例，女1例；年龄5～46岁，中位年龄26岁。病因包括脑外伤2例，脑出血1例，脑瘫1例；累及右侧上、下肢3例，双下肢1例。病程15～84个月，中位时间40个月。小腿三头肌跖屈肌张力MAC分级为3级2例、4级2例；使用Daniels-Worthingham徒手肌力分级（MMT）[21]评定肌力为2级1例、3级1例，另2例（例3和例4）因肌张力4级而无法准确测量术前肌力；使用Holden步行功能分级评价下肢功能，4例患者均为2级。患者详细资料见表1。
表表 1
患者临床资料
Table表 1.
Clinical data of patients
2.2 手术方法
患者于全身麻醉下取俯卧位，作臀部弧形切口，逐层切开；找到臀大肌后于其间隙显露梨状肌，分离并保护臀上、臀下神经血管束；于梨状肌下缘显露坐骨神经并向近端游离。于梨状肌深面寻找S2神经根及阴部神经、股后皮神经，在S2神经根发出至上述两神经的分支后，切断S2神经根汇入坐骨神经的部分。另取腘窝背侧纵切口，逐层切开，显露胫神经，寻找发出到腓肠肌内外侧头和比目鱼肌的肌支，一直分离至入肌处，显露入肌前的全部小分支，分别于每个小分支入肌处切断50%～60%肌支。
2.3 疗效评价方法
术后1 d、3个月及末次随访时分别测量并记录下肢跖屈肌张力（MAC分级）、肌力（MMT分级），于末次随访时根据Holden步行功能分级进行下肢功能评定。
2.4 结果
4例患者均顺利完成手术，随访时间为4～13个月，中位时间7.5个月。术后1 d患者肌张力0级1例、1级2例，1例（例4）因踝关节内翻同时行胫后肌腱延长、胫前肌腱外移，术后行石膏制动，未测得术后1 d肌张力，6周拆除石膏后测量肌张力为1级；所有患者术后3个月及末次随访时肌张力无变化。1例患者手术前后各时间点肌力均为2级；1例肌力由术前3级降为术后1 d 2级，3个月及末次随访时均为3级；2例术前未测得准确肌力患者中，1例术后1 d为2级，至末次随访时无显著变化，1例行肌腱手术者术后6周拆除石膏后即刻测量肌力为2级，至末次随访时无显著变化。末次随访时3例患者Holden步行功能分级提升至4级，1例提升至3级。4例患者术后均无下肢感觉减退；1例术前存在踝阵挛者术后症状消失，末次随访时无踝阵挛复发。见表1。
3 讨论
痉挛性马蹄足可以影响患者的站立及行走功能，长时间肌肉痉挛还会引起小腿三头肌挛缩、骨关节固定畸形，进一步加重功能障碍，严重影响患者的社交功能和生活质量[10-11]。目前治疗方案中，康复仍是最基础和最重要的组成部分，通过作业疗法、运动训练、言语吞咽训练、矫形支具、物理因子治疗等多种方法来促进运动功能康复[7]。外科手术最主要目的是降低肌张力[22]，从而改善患者功能，预防关节畸形发生，也可为康复治疗提供便利条件。
SPR在下肢痉挛性瘫痪领域是常用手术方法，其手术雏形可以追溯至20世纪初[23]。在20世纪70年代后期，Fasano等[24]将电刺激应用于SPR，使得此手术的精准程度进一步提高。我国在20世纪90年代以后也逐步开展此手术，“首届全国脑瘫外科学术会议”将SPR列入脑瘫的外科治疗方法中，目前已有上百家医院开展此手术[25]。但SPR手术范围大，可能会对脊柱稳定性产生影响，特别是多节段椎板切除术会增加脊柱并发症风险，包括背部疼痛、脊柱侧弯、腰椎滑脱、脊柱后凸或前凸畸形、腰椎管狭窄等[7]。相比之下，如果能从周围神经方向出发，找到有效缓解张力的方法，则更加简便、安全。
STN即从周围神经方向出发降低张力，通过切断部分小腿三头肌肌支，既降低了传入脊髓的肌梭内感觉信号，又降低了传向肌肉的运动神经信号[26]。STN最早由Stoffel在1912年提出，后经French等改进，目前在临床上已广泛应用[27]。与SPR相比，STN方法简单、创伤更小，但部分学者认为此术式的远期效果并不理想，Berard等[10]报道此术式复发率达61%，Collado等[13]认为此术式远期无效。Bollens等[14]的一项STN与肉毒素注射治疗的随机对照临床试验中，8例患者行STN，术后肌张力较术前下降，认为此术式有效，但随访6个月时肌张力的MAC分级为2（1.5，2）级，仍有6例患者（75%）肌张力≥2级。于炎冰等[15]报道了37例（53足）痉挛性马蹄足的脑瘫患儿行STN的效果，术后肌张力MAC分级1级33足、2级17足、3级3足，其中20足（38%）肌张力≥2级。由此可见，STN对痉挛性马蹄足的治疗仍有不足之处。
针对STN的不足，我们将Leclercq等[16]提出的HSN技术应用于小腿三头肌肌支。该技术需要显露神经入肌前的所有小分支，在每条小分支的入肌处切断一部分，可以更加均匀地降低每个肌束张力，最大程度保留肌肉力量。HSN既往主要应用于上肢痉挛性瘫痪，Emamhadi等[28]将其应用于下肢腘绳肌痉挛中，取得较好效果。目前尚未见HSN应用于小腿三头肌的报道，参考Leclercq等[29]对于上肢HSN术后长期随访结果，此技术可以有效降低肌张力，但仍有部分患者肌张力出现反弹。为此，我们希望能在下肢神经中找到新的靶神经来增强HSN的效果，以期取得更确切的远期疗效。
自2006年起，我们通过T1神经根切断来治疗上肢屈指痉挛，取得了良好效果[17]。受此启发，我们将靶神经目标选定在腰骶丛神经根上。在上肢屈指痉挛中，屈指神经支配主要来源于C8、T1神经根，且以C8神经根为主，T1中有部分神经纤维支配屈指，但更多的是支配手内在肌；与之类似，小腿三头肌的神经支配主要为S1和S2，且以S1为主，S2也有神经纤维支配足内在肌[30]。对于上肢屈指痉挛，远期随访发现切断C8神经根可以在短期内缓解屈指痉挛，但容易复发；而切断T1神经根可以长期缓解屈指肌张力，不易复发；且切断T1神经根后，屈指肌力在C8神经根的支配下可以达到术前水平[17]。由此我们推测切断S2可以缓解跖屈痉挛且不易复发，小腿三头肌在S1神经根支配下，跖屈肌力不会受到太大影响。我们通过应用解剖学研究也验证了S2神经根部分切断的可行性，S2神经根在汇入坐骨神经前就已发出盆内脏神经、阴部神经和股后皮神经的分支，在S2神经根汇入坐骨神经的部位将其切断，可以保留上述重要神经分支的功能。同时我们还测量了汇入部位到中线的距离以及到髂后上棘平面的垂直距离，便于选择手术切口以及术中寻找神经。
在上述应用解剖学研究基础上，我们对4例患者进行了该方法的初步临床应用。在行HSN基础上联合切断S2神经根汇入坐骨神经的部分，术后患者肌张力缓解明显，肌张力MAC分级较术前下降2～3级，在3个月复发高峰期内无复发，末次随访时肌张力与术后1 d相同，效果稳定，有1例患者术前合并足趾屈曲痉挛，足趾屈曲的肌张力达4级，术后足趾肌张力下降为0级。我们分析认为，对于跖屈肌张力达3～4级的患者，HSN联合S2神经根部分切断对于跖屈肌张力的缓解可能更好，特别是合并屈趾痉挛的患者，更适合行此手术。从病因来看，本组4例患者包含脑瘫、脑出血、脑外伤，提示此术式对多种病因导致的痉挛性马蹄足均有效；其远期疗效还需进一步随访证实。本组2例患者因术前肌张力4级而无法测得准确肌力分级，余2例术后肌力均恢复至术前水平，由此推测HSN联合S2切断不会影响患者肌力，这对于患者术后实际功能改善至关重要。Holden步行功能分级结果显示，3例患者术后分级较术前提高2级，可在平地上独立行走；1例术后分级较术前提升1级，该患者双下肢痉挛性瘫痪，本次仅行单侧肢体手术，仍获得了下肢功能改善。
综上述，小腿三头肌肌支HSN联合S2神经根部分切断可有效降低痉挛性马蹄足的肌张力，且不影响跖屈肌力，不造成下肢感觉减退，具备应用可行性。但本研究随访时间有限、病例数少，且缺乏对照证实单纯S2部分切断的效果，还需进一步完善前瞻性对照研究来验证S2在痉挛性瘫痪中的作用。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道
伦理声明 研究方案经首都医科大学附属北京积水潭医院伦理委员会批准（积伦［K2022］第［202］号-00）；患者或法定监护人对本研究知情同意
作者贡献声明 许珂：论文撰写、尸体解剖、数据测量与分析；殷耀斌：参与研究设计及手术；王树锋：参与研究设计、文章审阅修改及手术；李峰：参与尸体解剖、数据测量与分析；李文军：研究设计、文章审阅与修改、手术主刀
肢体痉挛是指肌肉在牵张反射中表现出与速度相关的反射亢进及张力增加，是上运动神经元损伤的症状[1]，通常由脑卒中、脑外伤、脑瘫等疾病引起。有80%脑瘫患儿表现为痉挛性瘫痪[2]，脑外伤患者痉挛性瘫痪比例为30%～50%[3]，脑卒中后遗症患者痉挛性瘫痪比例为17%～43%[4]；上述疾病可以影响脊髓以上中枢神经系统对下位运动神经元的调控，进而导致肢体痉挛[5]。下肢痉挛性瘫痪表现多种多样，如髋关节屈曲、内收、内旋，膝关节屈曲或过伸以及踝关节跖屈畸形，其中小腿三头肌痉挛引起的踝关节跖屈畸形又被称为“痉挛性马蹄足”，这是一侧下肢痉挛性瘫痪最常见畸形，也是双下肢痉挛性瘫痪患者早期常见畸形[6]。
对于痉挛性马蹄足患者，降低小腿三头肌张力非常重要，既有助于下肢功能恢复，又可避免长时间痉挛引起的跟腱挛缩等固定畸形。目前降低肌张力方法主要分为手术和非手术两类，后者主要为药物治疗，口服类药物有苯二氮卓类药物和巴氯芬等，但不良反应较大[7]。注射类药物有肉毒杆菌毒素A及巴氯芬鞘内注射等，但肉毒杆菌毒素A效果有时限性，需反复注射才能维持效果，且在儿童中可引起呼吸道感染等并发症[8]；巴氯芬鞘内注射需要通过埋藏于皮下的泵连续给药，且存在植入泵相关并发症发生风险[9]。手术治疗则效果更长久，目前常用术式有选择性脊神经后根切断术（selective posterior rhizotomy，SPR）和选择性胫神经切断术（selective tibial neurotomy，STN），SPR远期随访效果较好，但手术风险相对较高，可能对脊柱稳定性产生影响[7]；STN从周围神经方向出发，通过切断部分小腿三头肌肌支来降低张力，手术操作更简单，但远期效果受到争议，存在复发可能[10-13]，且部分患者虽肌张力得到改善，但残留肌张力仍较高[14-15]。鉴于此，需寻找新的术式来缓解痉挛性马蹄足患者肌张力。首先，改变小腿三头肌肌支部分切断方式，采用近年来提出的超选择性神经切断术（hyper selective neurectomy，HSN）[16]，不同于传统的STN直接切断部分肌支，HSN是在神经入肌处手术。此外，通过借鉴既往T1切断治疗手指屈曲痉挛的临床经验，我们在神经根水平寻找新的靶神经[17]，分析上、下肢肌肉神经支配的相似点之后，选择S2神经根部分切断治疗痉挛性马蹄足，设计了小腿三头肌肌支HSN联合S2神经根部分切断治疗痉挛性马蹄足的新术式，在尸体标本上进行应用解剖学研究，探究其可行性，并进行了初步临床应用。报告如下。
1 应用解剖学研究
1.1 研究对象
取12具40%甲醛溶液固定的成人尸体标本进行应用解剖学研究，标本来源于首都医科大学基础医学院解剖学教研室。
1.2 研究方法
将标本置于俯卧位，经臀部沿臀大肌起始处作弧形切口，向远端沿坐骨神经走行延续，依次切开皮肤、皮下，暴露全部臀大肌。将臀大肌自起点完全切断，向外侧掀开，显露其深面的梨状肌；在其下缘找到坐骨神经及臀下神经。从骶骨后方用骨刀凿下带有梨状肌附着处的部分骶骨，连同梨状肌一同向外侧翻起，必要时凿除部分骶髂关节下缘，充分显露深面的骶丛。分离S2神经根，于S2神经根深面寻找盆内脏神经的分支；自远端寻找股后皮神经并向近端游离，寻找其从S2的发出部位；于坐骨小孔处显露阴部动脉及其伴行的阴部神经，沿阴部神经向近端游离，寻找其从S2的发出部位。寻找S2神经根汇入坐骨神经的部位，测量其到中线的距离以及到髂后上棘平面的垂直距离（图1），并确认此处的S2神经根是否已经发出盆内脏神经、阴部神经以及股后皮神经的分支。
1.3 结果
10具标本分别显露双侧骶丛，2具标本显露单侧骶丛，共得到22侧解剖测量数据。S2神经根汇入坐骨神经的部位在梨状肌下缘深面，至中线的距离为（5.71±0.53）cm，至髂后上棘平面的垂直距离为（6.66±0.86）cm。在汇入坐骨神经前S2神经根已发出盆内脏神经、阴部神经以及股后皮神经的分支（图2）。
2 临床应用研究
2.1 患者选择标准
纳入标准：① 年龄 3～60岁；② 脑外伤及脑卒中导致的中枢性下肢痉挛性瘫痪病史≥1年或脑瘫病史≥3年；③ 小腿三头肌肌张力改良Ashworth分级（MAC）[18-20]≥2级；④ 下肢肢体各关节无挛缩及固定僵硬畸形。排除标准：① 手足徐动症；② 锥体外系等病变造成的肌张力高；③ 智力低下；④ 有神经切断术史。
收集2023年2月—11月于首都医科大学附属北京积水潭医院就诊且符合选择标准的4例患者临床资料。其中男3例，女1例；年龄5～46岁，中位年龄26岁。病因包括脑外伤2例，脑出血1例，脑瘫1例；累及右侧上、下肢3例，双下肢1例。病程15～84个月，中位时间40个月。小腿三头肌跖屈肌张力MAC分级为3级2例、4级2例；使用Daniels-Worthingham徒手肌力分级（MMT）[21]评定肌力为2级1例、3级1例，另2例（例3和例4）因肌张力4级而无法准确测量术前肌力；使用Holden步行功能分级评价下肢功能，4例患者均为2级。患者详细资料见表1。
表表 1
患者临床资料
Table表 1.
Clinical data of patients
2.2 手术方法
患者于全身麻醉下取俯卧位，作臀部弧形切口，逐层切开；找到臀大肌后于其间隙显露梨状肌，分离并保护臀上、臀下神经血管束；于梨状肌下缘显露坐骨神经并向近端游离。于梨状肌深面寻找S2神经根及阴部神经、股后皮神经，在S2神经根发出至上述两神经的分支后，切断S2神经根汇入坐骨神经的部分。另取腘窝背侧纵切口，逐层切开，显露胫神经，寻找发出到腓肠肌内外侧头和比目鱼肌的肌支，一直分离至入肌处，显露入肌前的全部小分支，分别于每个小分支入肌处切断50%～60%肌支。
2.3 疗效评价方法
术后1 d、3个月及末次随访时分别测量并记录下肢跖屈肌张力（MAC分级）、肌力（MMT分级），于末次随访时根据Holden步行功能分级进行下肢功能评定。
2.4 结果
4例患者均顺利完成手术，随访时间为4～13个月，中位时间7.5个月。术后1 d患者肌张力0级1例、1级2例，1例（例4）因踝关节内翻同时行胫后肌腱延长、胫前肌腱外移，术后行石膏制动，未测得术后1 d肌张力，6周拆除石膏后测量肌张力为1级；所有患者术后3个月及末次随访时肌张力无变化。1例患者手术前后各时间点肌力均为2级；1例肌力由术前3级降为术后1 d 2级，3个月及末次随访时均为3级；2例术前未测得准确肌力患者中，1例术后1 d为2级，至末次随访时无显著变化，1例行肌腱手术者术后6周拆除石膏后即刻测量肌力为2级，至末次随访时无显著变化。末次随访时3例患者Holden步行功能分级提升至4级，1例提升至3级。4例患者术后均无下肢感觉减退；1例术前存在踝阵挛者术后症状消失，末次随访时无踝阵挛复发。见表1。
3 讨论
痉挛性马蹄足可以影响患者的站立及行走功能，长时间肌肉痉挛还会引起小腿三头肌挛缩、骨关节固定畸形，进一步加重功能障碍，严重影响患者的社交功能和生活质量[10-11]。目前治疗方案中，康复仍是最基础和最重要的组成部分，通过作业疗法、运动训练、言语吞咽训练、矫形支具、物理因子治疗等多种方法来促进运动功能康复[7]。外科手术最主要目的是降低肌张力[22]，从而改善患者功能，预防关节畸形发生，也可为康复治疗提供便利条件。
SPR在下肢痉挛性瘫痪领域是常用手术方法，其手术雏形可以追溯至20世纪初[23]。在20世纪70年代后期，Fasano等[24]将电刺激应用于SPR，使得此手术的精准程度进一步提高。我国在20世纪90年代以后也逐步开展此手术，“首届全国脑瘫外科学术会议”将SPR列入脑瘫的外科治疗方法中，目前已有上百家医院开展此手术[25]。但SPR手术范围大，可能会对脊柱稳定性产生影响，特别是多节段椎板切除术会增加脊柱并发症风险，包括背部疼痛、脊柱侧弯、腰椎滑脱、脊柱后凸或前凸畸形、腰椎管狭窄等[7]。相比之下，如果能从周围神经方向出发，找到有效缓解张力的方法，则更加简便、安全。
STN即从周围神经方向出发降低张力，通过切断部分小腿三头肌肌支，既降低了传入脊髓的肌梭内感觉信号，又降低了传向肌肉的运动神经信号[26]。STN最早由Stoffel在1912年提出，后经French等改进，目前在临床上已广泛应用[27]。与SPR相比，STN方法简单、创伤更小，但部分学者认为此术式的远期效果并不理想，Berard等[10]报道此术式复发率达61%，Collado等[13]认为此术式远期无效。Bollens等[14]的一项STN与肉毒素注射治疗的随机对照临床试验中，8例患者行STN，术后肌张力较术前下降，认为此术式有效，但随访6个月时肌张力的MAC分级为2（1.5，2）级，仍有6例患者（75%）肌张力≥2级。于炎冰等[15]报道了37例（53足）痉挛性马蹄足的脑瘫患儿行STN的效果，术后肌张力MAC分级1级33足、2级17足、3级3足，其中20足（38%）肌张力≥2级。由此可见，STN对痉挛性马蹄足的治疗仍有不足之处。
针对STN的不足，我们将Leclercq等[16]提出的HSN技术应用于小腿三头肌肌支。该技术需要显露神经入肌前的所有小分支，在每条小分支的入肌处切断一部分，可以更加均匀地降低每个肌束张力，最大程度保留肌肉力量。HSN既往主要应用于上肢痉挛性瘫痪，Emamhadi等[28]将其应用于下肢腘绳肌痉挛中，取得较好效果。目前尚未见HSN应用于小腿三头肌的报道，参考Leclercq等[29]对于上肢HSN术后长期随访结果，此技术可以有效降低肌张力，但仍有部分患者肌张力出现反弹。为此，我们希望能在下肢神经中找到新的靶神经来增强HSN的效果，以期取得更确切的远期疗效。
自2006年起，我们通过T1神经根切断来治疗上肢屈指痉挛，取得了良好效果[17]。受此启发，我们将靶神经目标选定在腰骶丛神经根上。在上肢屈指痉挛中，屈指神经支配主要来源于C8、T1神经根，且以C8神经根为主，T1中有部分神经纤维支配屈指，但更多的是支配手内在肌；与之类似，小腿三头肌的神经支配主要为S1和S2，且以S1为主，S2也有神经纤维支配足内在肌[30]。对于上肢屈指痉挛，远期随访发现切断C8神经根可以在短期内缓解屈指痉挛，但容易复发；而切断T1神经根可以长期缓解屈指肌张力，不易复发；且切断T1神经根后，屈指肌力在C8神经根的支配下可以达到术前水平[17]。由此我们推测切断S2可以缓解跖屈痉挛且不易复发，小腿三头肌在S1神经根支配下，跖屈肌力不会受到太大影响。我们通过应用解剖学研究也验证了S2神经根部分切断的可行性，S2神经根在汇入坐骨神经前就已发出盆内脏神经、阴部神经和股后皮神经的分支，在S2神经根汇入坐骨神经的部位将其切断，可以保留上述重要神经分支的功能。同时我们还测量了汇入部位到中线的距离以及到髂后上棘平面的垂直距离，便于选择手术切口以及术中寻找神经。
在上述应用解剖学研究基础上，我们对4例患者进行了该方法的初步临床应用。在行HSN基础上联合切断S2神经根汇入坐骨神经的部分，术后患者肌张力缓解明显，肌张力MAC分级较术前下降2～3级，在3个月复发高峰期内无复发，末次随访时肌张力与术后1 d相同，效果稳定，有1例患者术前合并足趾屈曲痉挛，足趾屈曲的肌张力达4级，术后足趾肌张力下降为0级。我们分析认为，对于跖屈肌张力达3～4级的患者，HSN联合S2神经根部分切断对于跖屈肌张力的缓解可能更好，特别是合并屈趾痉挛的患者，更适合行此手术。从病因来看，本组4例患者包含脑瘫、脑出血、脑外伤，提示此术式对多种病因导致的痉挛性马蹄足均有效；其远期疗效还需进一步随访证实。本组2例患者因术前肌张力4级而无法测得准确肌力分级，余2例术后肌力均恢复至术前水平，由此推测HSN联合S2切断不会影响患者肌力，这对于患者术后实际功能改善至关重要。Holden步行功能分级结果显示，3例患者术后分级较术前提高2级，可在平地上独立行走；1例术后分级较术前提升1级，该患者双下肢痉挛性瘫痪，本次仅行单侧肢体手术，仍获得了下肢功能改善。
综上述，小腿三头肌肌支HSN联合S2神经根部分切断可有效降低痉挛性马蹄足的肌张力，且不影响跖屈肌力，不造成下肢感觉减退，具备应用可行性。但本研究随访时间有限、病例数少，且缺乏对照证实单纯S2部分切断的效果，还需进一步完善前瞻性对照研究来验证S2在痉挛性瘫痪中的作用。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道
伦理声明 研究方案经首都医科大学附属北京积水潭医院伦理委员会批准（积伦［K2022］第［202］号-00）；患者或法定监护人对本研究知情同意
作者贡献声明 许珂：论文撰写、尸体解剖、数据测量与分析；殷耀斌：参与研究设计及手术；王树锋：参与研究设计、文章审阅修改及手术；李峰：参与尸体解剖、数据测量与分析；李文军：研究设计、文章审阅与修改、手术主刀
