引用本文： 艾克热木·艾尔肯, 张雨, 高文天, 秦江辉, 蒋青, 陈东阳. 横形小切口鞘内“回”型微创缝合法治疗急性跟腱断裂. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(9): 1055-1058. doi: 10.7507/1002-1892.202403070 复制
跟腱是人体最强及最长的肌腱，主要由比目鱼肌和腓肠肌肌腱组成，两种肌腱纤维以腱膜相连，止点区位于跟骨结节[1]。跟腱断裂是常见的运动系统疾病之一，竞技性运动员中发病率达24%，竞技性跑步运动员中发病率超过50%[2]。急性跟腱断裂的治疗方法包括保守治疗、开放或微创手术治疗等[3]。对于对重返运动有较高要求的患者，手术治疗是较好选择。手术方法较多，经典的切开Kessler缝合或小切口导向器引导下缝合、经皮微创、微创跟腱吻合器及经通道修复缝合微创技术等，均可获得较好临床效果[4]。然而，切开缝合存在较多并发症，如切口感染、切口愈合不良、腓肠神经损伤、跟腱再次断裂、深静脉血栓形成等[5-6]；导向器引导下缝合需要特殊器械辅助；经皮微创缝合法存在过线多导致的异物反应、线结反应等并发症。为最大程度降低上述并发症发生率，本研究采用简单器械卵圆钳辅助下横形小切口鞘内“回”型微创缝合法进行跟腱修补。现回顾分析2022年1月—2023年10月采用该缝合法治疗的急性跟腱断裂患者临床资料，为临床治疗提供新思路。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 损伤时间<2周的初次闭合性跟腱断裂；② 跟腱断端位于腱腹部；③ 术前MRI或超声检查提示肌腱连续性中断；④ 无踝关节手术史和感染史。排除标准：① 慢性跟腱断裂，存在撕脱骨折；② 合并严重低蛋白血症、重度贫血、恶性肿瘤等营养不良及消耗性疾病病史。2022年1月—2023年10月共30例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组患者均为男性；年龄29～51岁，平均39.8岁。身体质量指数21.22～32.05 kg/m2，平均25.39 kg/m2。致伤原因均为急性运动损伤，其中篮球伤10例，足球伤14例，羽毛球伤5例，跑步伤1例。左侧跟腱断裂16例，右侧14例。专科查体：所有患者可触及跟腱断裂间隙，不能以足跖站立；Thompson试验（+）。MRI示跟腱连续性中断。受伤至手术时间1～14 d，平均3.4 d。
1.3 手术方法
术前超声定位腓肠神经位置及其走行并标记，确认跟腱断端的近、远端位置并标记。患者于全身麻醉下取俯卧位，患足垫高，使用气囊止血带，消毒、铺巾。于跟腱断端中远段处作横形切口，切口长度约超过跟腱宽度5 mm，切开皮肤打开腱膜组织，探查后梳理马尾状跟腱残端并去除血肿。跖屈位将撕裂跟腱整理整齐，首先将卵圆钳两孔骑跨于近端跟腱的两侧，近端在距断端约3 cm处用9号针头穿过跟腱和卵圆钳两孔，再将1号PDS线穿过9号针头，以将用于缝合跟腱的2号爱惜帮线引入穿过跟腱；抽出针头，回拉卵圆钳，此时缝线穿过跟腱走行于腱膜组织内。同法于近端距断端约2 cm处再次过线，近端成功通过2根2号爱惜帮线。然后，再将卵圆钳骑跨于远端跟腱两侧，同上法分别于远端距断端3、2 cm处分别穿过2个9号针头，通过PDS线将近端穿出的2根爱惜帮线引出后收紧并分别打结，从而形成“回”型结构，将断端跟腱重搭在一起，缝合腱膜组织、皮下筋膜及皮肤。见图1。
图1
手术过程
a. 术前超声定位并标记腓肠神经和肌腱断端近、远端；b. 梳理跟腱断端，去除血肿；c. 跟腱断端近端3 cm处9号针头穿过跟腱及卵圆钳孔，并穿过PDS线；d. 同法于跟腱断端近端2 cm处穿过并引出爱惜帮线；e、f. 跟腱断端远端3、2 cm处同样穿过9号针头及PDS线，再将穿过近端的爱惜帮线引出；g、h. 将2根爱惜帮线收紧打结；i. 闭合切口；j. 支具固定
Figure1. Surgical processa. Preoperative ultrasound localization, marking the peroneal nerve and proximal and distal ends of Achilles tendon to the severed end; b. Combing the Achilles tendon severed end and removing the hematoma; c. The 9-gauge needle was passed through the Achilles tendon and the hole of the oval forceps at the proximal 3 cm of the Achilles tendon severed end, and the PDS wire was passed through it; d. The same method was used to pass through the Achilles tendon severed proximally at a distance of 2 cm, and to draw out the Ethicon suture; e, f. The Achilles tendon was similarly passed through the 9-gauge needle and the PDS wire at the distal 3 cm and 2 cm of the Achilles tendon severed end, and then lead out the proximal Ethicon suture; g, h. Tighten and tie the two Ethicon suture; i. Closed the incision; j. Fixation with a support
1.4 术后处理及疗效评价指标
① 术后早期（0～4周）：踝关节制动，术毕即开始使用支具或石膏跖屈固定，下地使用拐杖、助行器避免患肢负重；同时进行髋、膝、足趾关节的主动活动锻炼。② 中期（4～6周）：跟腱靴辅助下部分负重，无辅助下进行踝泵运动、踝关节旋转运动；直腿抬高锻炼大腿及臀部肌群，训练股四头肌、腘绳肌、臀肌等。③ 后期（6～12周）：脱离跟腱靴恢复下地负重行走；进行踝关节内外翻训练、踝泵训练、负重踝泵训练、跨步训练、提踵训练、负重提踵训练、下肢本体感觉训练等；并加强大腿及臀部肌群力量。④ 12周后恢复正常训练、工作。
记录手术时间、切口长度、术中出血量、术中并发症、切口愈合情况、住院时间等。术后定期随访，采用美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分、温哥华瘢痕量表（VSS）评分、Arner-Lindholm评分评估踝关节外观及功能[7-8]。
2 结果
本组手术时间30～90 min，平均54.2 min；切口长度1.3～3.5 cm，平均2.2 cm；术中出血量5～70 mL，平均22.3 mL；住院时间2～6 d，平均3.7 d。患者切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、愈合不良、下肢深静脉血栓形成发生。30例患者均获随访，随访时间5.3～22.0个月，平均14.7个月。随访期间患者均已重返运动，未出现跟腱再断裂、术后感染、腓肠肌损伤等并发症。末次随访时，AOFAS踝-后足评分为82～100分，平均95.1分；VSS评分1～4分，平均2.1分；根据Arner-Lindholm评分评定疗效，获优24例、良6例。见图2。
图2
患者，男，33岁，右侧急性跟腱断裂手术前后MRI
a. 术前跟腱断裂；b. 术后2个月跟腱连续性佳
Figure2. Pre- and Post-operative MRI of a 33-year-old male patient with acute Achilles tendon rupture of right anklea. Preoperative view showed Achilles tendon rupture; b. The continuity of Achilles tendon was good at 2 months after operation
3 讨论
急性闭合性跟腱断裂是最常见的运动系统疾病，多由外伤所致[9-10]，对运动水平要求较高的患者首选手术治疗[11]。本组30例患者均由急性运动损伤所致，采用横形小切口鞘内“回”型微创缝合法，获得了满意疗效。该方法有以下优势：① 采用横形小切口，相对于传统纵形切口更微创化，皮肤张力小、外形美观且几乎无切口瘢痕反应，患者对切口满意度较高。② 手术使用器械简单且时间较短，只需要卵圆钳辅助并结合术前超声定位，即可精确过线，避免了盲目穿刺导致的腓肠神经损伤等并发症[12-14]。③ 传统小切口卵圆钳抽出缝合法多使用3根缝线，而本研究采用的“回”型缝合法仅通过2根缝线进行缝合，保留了鞘膜的完整性，异物反应轻，避免了线结反应带来的并发症。④ 愈合条件优，“回”型缝合通过桥接和减张原理保护了原有血供，防止肌腱粘连。⑤ 关节功能恢复快，术后并发症少。本组患者根据康复计划，12周后均恢复正常工作及训练，重返运动；30例患者均未出现切口感染、切口愈合不良、腓肠神经损伤、跟腱再次断裂、深静脉血栓形成等术后并发症。
横形小切口鞘内“回”型缝合法注意事项：① 该缝合法更适用于断端位于跟腱中下位置的患者，断裂位置较高，近端穿线可能会穿过强度较弱的肌肉组织或肌肉-肌腱交界处，从而导致缝合失效。而断裂位置太低，如位于跟腱腱骨止点处，断裂大多合并撕脱性骨折，可能需要采用其他方法进行固定，如带线锚钉、挤压螺钉等。即使未合并撕脱性骨折，同样也会因远端残端不足而缝合失效。因此，我们一般选择应用于断端位于跟腱下1/3患者。② 术中要充分探查，由于该缝合法属于减张缝合，单纯起减张作用，一般断端无需缝合，只需将其梳理整齐后去除血肿并重叠缝在鞘膜内即可，故断端是否整齐不影响该术式的使用。③ 术中将卵圆钳骑跨在跟腱两侧时需将断端拉直，提供一定张力，避免皮肤皱缩带来的位置变化。④ 跟腱缝线打结时，注意先将缝线梳理清楚，避免缝线杂乱无章。
综上述，横形小切口鞘内“回”型缝合法具有手术器械简单、操作方便、创伤小、恢复快，是治疗急性跟腱断裂的一种安全可靠的修复方式。但本研究为单中心回顾性研究且样本量少、随访时间短，未与其他手术方式进行对比研究，上述结论仍然需要进一步研究完善。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道
伦理声明 研究方案经南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会批准（2024-141-01）
作者贡献声明 艾克热木·艾尔肯：研究设计、实施，数据收集整理及分析，文章撰写；高文天、张雨：参与文章修改；蒋青、秦江辉、陈东阳：手术实施、理论指导和文章修改
跟腱是人体最强及最长的肌腱，主要由比目鱼肌和腓肠肌肌腱组成，两种肌腱纤维以腱膜相连，止点区位于跟骨结节[1]。跟腱断裂是常见的运动系统疾病之一，竞技性运动员中发病率达24%，竞技性跑步运动员中发病率超过50%[2]。急性跟腱断裂的治疗方法包括保守治疗、开放或微创手术治疗等[3]。对于对重返运动有较高要求的患者，手术治疗是较好选择。手术方法较多，经典的切开Kessler缝合或小切口导向器引导下缝合、经皮微创、微创跟腱吻合器及经通道修复缝合微创技术等，均可获得较好临床效果[4]。然而，切开缝合存在较多并发症，如切口感染、切口愈合不良、腓肠神经损伤、跟腱再次断裂、深静脉血栓形成等[5-6]；导向器引导下缝合需要特殊器械辅助；经皮微创缝合法存在过线多导致的异物反应、线结反应等并发症。为最大程度降低上述并发症发生率，本研究采用简单器械卵圆钳辅助下横形小切口鞘内“回”型微创缝合法进行跟腱修补。现回顾分析2022年1月—2023年10月采用该缝合法治疗的急性跟腱断裂患者临床资料，为临床治疗提供新思路。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 损伤时间<2周的初次闭合性跟腱断裂；② 跟腱断端位于腱腹部；③ 术前MRI或超声检查提示肌腱连续性中断；④ 无踝关节手术史和感染史。排除标准：① 慢性跟腱断裂，存在撕脱骨折；② 合并严重低蛋白血症、重度贫血、恶性肿瘤等营养不良及消耗性疾病病史。2022年1月—2023年10月共30例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组患者均为男性；年龄29～51岁，平均39.8岁。身体质量指数21.22～32.05 kg/m2，平均25.39 kg/m2。致伤原因均为急性运动损伤，其中篮球伤10例，足球伤14例，羽毛球伤5例，跑步伤1例。左侧跟腱断裂16例，右侧14例。专科查体：所有患者可触及跟腱断裂间隙，不能以足跖站立；Thompson试验（+）。MRI示跟腱连续性中断。受伤至手术时间1～14 d，平均3.4 d。
1.3 手术方法
术前超声定位腓肠神经位置及其走行并标记，确认跟腱断端的近、远端位置并标记。患者于全身麻醉下取俯卧位，患足垫高，使用气囊止血带，消毒、铺巾。于跟腱断端中远段处作横形切口，切口长度约超过跟腱宽度5 mm，切开皮肤打开腱膜组织，探查后梳理马尾状跟腱残端并去除血肿。跖屈位将撕裂跟腱整理整齐，首先将卵圆钳两孔骑跨于近端跟腱的两侧，近端在距断端约3 cm处用9号针头穿过跟腱和卵圆钳两孔，再将1号PDS线穿过9号针头，以将用于缝合跟腱的2号爱惜帮线引入穿过跟腱；抽出针头，回拉卵圆钳，此时缝线穿过跟腱走行于腱膜组织内。同法于近端距断端约2 cm处再次过线，近端成功通过2根2号爱惜帮线。然后，再将卵圆钳骑跨于远端跟腱两侧，同上法分别于远端距断端3、2 cm处分别穿过2个9号针头，通过PDS线将近端穿出的2根爱惜帮线引出后收紧并分别打结，从而形成“回”型结构，将断端跟腱重搭在一起，缝合腱膜组织、皮下筋膜及皮肤。见图1。
图1
手术过程
a. 术前超声定位并标记腓肠神经和肌腱断端近、远端；b. 梳理跟腱断端，去除血肿；c. 跟腱断端近端3 cm处9号针头穿过跟腱及卵圆钳孔，并穿过PDS线；d. 同法于跟腱断端近端2 cm处穿过并引出爱惜帮线；e、f. 跟腱断端远端3、2 cm处同样穿过9号针头及PDS线，再将穿过近端的爱惜帮线引出；g、h. 将2根爱惜帮线收紧打结；i. 闭合切口；j. 支具固定
Figure1. Surgical processa. Preoperative ultrasound localization, marking the peroneal nerve and proximal and distal ends of Achilles tendon to the severed end; b. Combing the Achilles tendon severed end and removing the hematoma; c. The 9-gauge needle was passed through the Achilles tendon and the hole of the oval forceps at the proximal 3 cm of the Achilles tendon severed end, and the PDS wire was passed through it; d. The same method was used to pass through the Achilles tendon severed proximally at a distance of 2 cm, and to draw out the Ethicon suture; e, f. The Achilles tendon was similarly passed through the 9-gauge needle and the PDS wire at the distal 3 cm and 2 cm of the Achilles tendon severed end, and then lead out the proximal Ethicon suture; g, h. Tighten and tie the two Ethicon suture; i. Closed the incision; j. Fixation with a support
1.4 术后处理及疗效评价指标
① 术后早期（0～4周）：踝关节制动，术毕即开始使用支具或石膏跖屈固定，下地使用拐杖、助行器避免患肢负重；同时进行髋、膝、足趾关节的主动活动锻炼。② 中期（4～6周）：跟腱靴辅助下部分负重，无辅助下进行踝泵运动、踝关节旋转运动；直腿抬高锻炼大腿及臀部肌群，训练股四头肌、腘绳肌、臀肌等。③ 后期（6～12周）：脱离跟腱靴恢复下地负重行走；进行踝关节内外翻训练、踝泵训练、负重踝泵训练、跨步训练、提踵训练、负重提踵训练、下肢本体感觉训练等；并加强大腿及臀部肌群力量。④ 12周后恢复正常训练、工作。
记录手术时间、切口长度、术中出血量、术中并发症、切口愈合情况、住院时间等。术后定期随访，采用美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分、温哥华瘢痕量表（VSS）评分、Arner-Lindholm评分评估踝关节外观及功能[7-8]。
2 结果
本组手术时间30～90 min，平均54.2 min；切口长度1.3～3.5 cm，平均2.2 cm；术中出血量5～70 mL，平均22.3 mL；住院时间2～6 d，平均3.7 d。患者切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、愈合不良、下肢深静脉血栓形成发生。30例患者均获随访，随访时间5.3～22.0个月，平均14.7个月。随访期间患者均已重返运动，未出现跟腱再断裂、术后感染、腓肠肌损伤等并发症。末次随访时，AOFAS踝-后足评分为82～100分，平均95.1分；VSS评分1～4分，平均2.1分；根据Arner-Lindholm评分评定疗效，获优24例、良6例。见图2。
图2
患者，男，33岁，右侧急性跟腱断裂手术前后MRI
a. 术前跟腱断裂；b. 术后2个月跟腱连续性佳
Figure2. Pre- and Post-operative MRI of a 33-year-old male patient with acute Achilles tendon rupture of right anklea. Preoperative view showed Achilles tendon rupture; b. The continuity of Achilles tendon was good at 2 months after operation
3 讨论
急性闭合性跟腱断裂是最常见的运动系统疾病，多由外伤所致[9-10]，对运动水平要求较高的患者首选手术治疗[11]。本组30例患者均由急性运动损伤所致，采用横形小切口鞘内“回”型微创缝合法，获得了满意疗效。该方法有以下优势：① 采用横形小切口，相对于传统纵形切口更微创化，皮肤张力小、外形美观且几乎无切口瘢痕反应，患者对切口满意度较高。② 手术使用器械简单且时间较短，只需要卵圆钳辅助并结合术前超声定位，即可精确过线，避免了盲目穿刺导致的腓肠神经损伤等并发症[12-14]。③ 传统小切口卵圆钳抽出缝合法多使用3根缝线，而本研究采用的“回”型缝合法仅通过2根缝线进行缝合，保留了鞘膜的完整性，异物反应轻，避免了线结反应带来的并发症。④ 愈合条件优，“回”型缝合通过桥接和减张原理保护了原有血供，防止肌腱粘连。⑤ 关节功能恢复快，术后并发症少。本组患者根据康复计划，12周后均恢复正常工作及训练，重返运动；30例患者均未出现切口感染、切口愈合不良、腓肠神经损伤、跟腱再次断裂、深静脉血栓形成等术后并发症。
横形小切口鞘内“回”型缝合法注意事项：① 该缝合法更适用于断端位于跟腱中下位置的患者，断裂位置较高，近端穿线可能会穿过强度较弱的肌肉组织或肌肉-肌腱交界处，从而导致缝合失效。而断裂位置太低，如位于跟腱腱骨止点处，断裂大多合并撕脱性骨折，可能需要采用其他方法进行固定，如带线锚钉、挤压螺钉等。即使未合并撕脱性骨折，同样也会因远端残端不足而缝合失效。因此，我们一般选择应用于断端位于跟腱下1/3患者。② 术中要充分探查，由于该缝合法属于减张缝合，单纯起减张作用，一般断端无需缝合，只需将其梳理整齐后去除血肿并重叠缝在鞘膜内即可，故断端是否整齐不影响该术式的使用。③ 术中将卵圆钳骑跨在跟腱两侧时需将断端拉直，提供一定张力，避免皮肤皱缩带来的位置变化。④ 跟腱缝线打结时，注意先将缝线梳理清楚，避免缝线杂乱无章。
综上述，横形小切口鞘内“回”型缝合法具有手术器械简单、操作方便、创伤小、恢复快，是治疗急性跟腱断裂的一种安全可靠的修复方式。但本研究为单中心回顾性研究且样本量少、随访时间短，未与其他手术方式进行对比研究，上述结论仍然需要进一步研究完善。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道
伦理声明 研究方案经南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会批准（2024-141-01）
作者贡献声明 艾克热木·艾尔肯：研究设计、实施，数据收集整理及分析，文章撰写；高文天、张雨：参与文章修改；蒋青、秦江辉、陈东阳：手术实施、理论指导和文章修改
