引用本文： 黄崇峻, 陈波波, 曹年平, 田野. 膝关节微创安全入路治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折疗效分析. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(1): 1-5. doi: 10.7507/1002-1892.202208101 复制
后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）胫骨止点撕脱骨折是PCL损伤的一种特殊形式，临床上发生率较低，发生机制为膝关节屈曲时直接暴力作用于胫骨，使其向后移动或膝关节发生过伸性损伤[1]。PCL对维持膝关节稳定性具有重要意义，PCL胫骨止点撕脱骨折临床表现与PCL断裂相似，损伤后发生膝关节不稳。对于移位的PCL胫骨止点撕脱骨折，若不及时治疗，会造成骨折畸形愈合、不愈合，膝关节加速退变等严重后果[2]。目前公认采用手术治疗，常用手术方案为关节镜下复位固定和后路切开复位内固定，且固定方式多种多样，但最佳手术方案仍有争议[3]。尽管生物力学研究显示开放固定和关节镜下固定结果无明显差异[4]，但关节镜下复位固定骨折块需要专门设备，技术学习曲线较长[5]；也有研究报道关节镜术后关节纤维化发生率高于开放手术[3]。因此开放手术仍然受很多术者青睐。但传统开放手术存在损伤神经血管、软组织剥离过多等不足[6]。开放手术有不同手术入路选择，目前较常用的是膝关节直接后入路[7]及Burks和Schaffer入路[6]（图1），两种入路各有利弊。前者损伤神经血管风险较大，术中需格外谨慎；后者则无法充分暴露PCL和关节囊外侧基底部。2019年2月—2022年3月，我们采用一种膝关节微创安全入路治疗26例PCL胫骨止点撕脱骨折，既可以更好地显露骨折块，又可以很好地保护神经血管，临床疗效确切。报告如下。
图1
3种开放手术入路
A：膝关节直接后入路 B：Burks和Schaffer入路 C：膝关节微创安全入路
Figure1. Three open surgical approachesA: Direct posterior approach of the knee joint B: Burks and Schaffer approach
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男18例，女8例；年龄33～58岁，平均45.5岁。致伤原因：交通事故伤14例，高处坠落伤7例，运动伤5例。左膝15例，右膝11例。入院检查：后抽屉试验均为阳性，19例胫骨近端明显后沉；前抽屉试验、内外侧方应力试验均为阴性。术前膝关节Lysholm评分为（34.4±7.3）分，膝关节屈曲活动度为（69±12）°。均行患侧膝关节正侧位X线片、CT、MRI检查，确诊为PCL胫骨止点撕脱骨折。骨折按Meyers分型[8]：Ⅱ型8例，Ⅲ型18例。受伤至手术时间1～5 d，平均2 d。
1.2 手术方法
患者于持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉（2例）或全身麻醉（24例）下取俯卧位，使用气囊止血带，常规消毒、铺单，屈膝30°。取膝关节后方弧形切口，位于腘窝横纹下方、膝关节中线内侧，延小腿后内侧向远处延展。切开皮肤和皮下组织及筋膜，找到腓肠肌，沿腓肠肌内侧头中部的肌纤维将其部分切开；用拉钩将腓肠肌内侧头的内部和外部分开，显露后方关节囊并切开，显露撕脱骨折块。见图1。清理骨折端血痂及嵌入骨折间隙的软组织。复位骨块后于两侧置入空心钉导针，C臂X线机透视下见骨折块复位良好，导针位置良好后，植入2枚直径3.0 mm空心螺钉。再次透视骨折复位满意，空心螺钉位置、长度满意。确认韧带张力恢复，屈伸活动膝关节证实骨折块固定牢固。冲洗切口，逐层缝合关闭切口。
1.3 术后处理
术后患肢予以弹性绷带加压包扎2 d，膝关节伸直位支具固定3周，胫骨近端后方垫高，防止胫骨后沉。膝关节支具固定期间嘱患者行踝泵及直腿抬高试验，以消除患肢肿胀、促进肌力恢复。3周后开始屈膝功能锻炼，6周后开始部分负重，8周后开始逐渐完全负重，术后3个月膝关节功能及活动度基本恢复至受伤前状态。
1.4 统计学方法
采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术时间40～70 min，平均55 min；术中出血量10～30 mL，平均15 mL。1例术后出现切口延迟愈合，经保守治疗后切口愈合，其余患者切口均Ⅰ期愈合。术后X线片示骨折复位满意。26例患者均获随访，随访时间3～30个月，平均22个月。术后均未发生神经血管损伤、感染及膝关节伸直障碍等并发症。术后3个月X线片示所有患者骨折均愈合，骨折端无移位；后抽屉试验均为阴性。末次随访时，患者膝关节屈曲活动度为（120±9）°，与术前比较差异有统计学意义（t=16.376，P<0.001）；膝关节Lysholm评分为（90.7±3.8）分，与术前比较差异亦有统计学意义（t=47.665，P<0.001）。见图2。
图2
患者，男，52岁，交通事故致左膝关节PCL胫骨止点撕脱骨折（Meyers Ⅲ型）
a. 术前侧位X线片；b. 术前CT三维重建；c. 术前MRI；d. 手术切口；e. 术后即刻侧位X线片示骨折复位良好；f. 术后6个月MRI示骨折愈合，PCL张力恢复
Figure2. A 52-year-old male patient with avulsion fracture of the tibial insertion of PCL of left knee joint caused by traffic accident (Meyers type Ⅲ)a. Preoperative lateral X-ray film; b. Preoperative three-dimensional reconstruction of CT; c. Preoperative MRI; d. Surgical incision; e. Lateral X-ray film showed that the reduction of the fracture was good at immediate after operation; f. MRI at 6 months after operation showed that the fracture healed and the tension of PCL recovered
3 讨论
PCL胫骨止点撕脱骨折治疗方式主要为关节镜下复位固定和切开复位内固定，两种方式各有利弊，且用于内固定的材料也多种多样，如缝线、悬吊装置、螺钉等[9-13]。关节镜下复位固定骨折块虽然具有创伤小、术后恢复快的优点[14]，但对粉碎性骨折或存在软组织嵌入的骨折无法起到良好复位作用。开放手术则可更好地暴露骨折块，以实现解剖复位，恢复膝关节稳定性，依然受到很多术者青睐[15]。
Zhu等[10]和Chen等[16]报道了关节镜下高强缝线固定骨折块的手术方法，取得了满意效果。吴市春等[17]报道采用关节镜下双排锚钉缝线桥技术治疗PCL胫骨止点撕脱骨折，缝线桥技术相比单纯高强缝线固定效果好。Zheng等[11]和Wajsfisz等[12]使用带袢钢板悬吊和纽扣悬吊的固定方式，但是此种固定需要在骨折片钻孔，对于较薄的骨折片存在破裂风险。Zhao等[18]提出一种特殊的EndoButton固定技术，理论上对小的骨折片也可达到牢靠固定。周鹏等[19]指出关节镜相对于开放手术，可以同时探查并处理关节内合并损伤，是其一大优势。但关节镜下高强缝线及缝线桥技术多用于固定较小骨块，且需打通胫骨隧道，可能出现关节液渗漏入骨隧道从而影响固定效果。Sundararajan等[20]对关节镜复位固定和切开复位内固定进行了一项随机对照研究，均取得了良好临床效果，但是关节镜手术在治疗成本、手术时长及骨不连和医源性血管损伤等并发症发生情况方面均不如开放手术。另外，关节镜下复位固定手术操作复杂，需要良好的关节镜技术，且常常难以达到解剖复位，不利于在基层医院推广。
切开复位内固定手术可以达到良好临床效果，且操作相对简单。Burks和Schaffer入路在临床上应用较为广泛，Khatri等[6]应用该入路手术治疗27例PCL胫骨止点撕脱骨折患者，术后骨折均达骨性愈合，临床疗效良好。Burks和Schaffer入路是从腓肠肌内侧头与半膜肌腱间的间隙进入，通过腓肠肌内侧头的回缩以保护神经血管；但需完整拨开腓肠肌内侧头，导致肌肉张力过大，且距离撕脱骨折处较远，无法充分暴露PCL和关节囊的外侧基底部，且难以垂直骨折平面植入螺钉，可能会导致内固定不稳定。Keyhani等[21]报道了一种改良后外侧入路，该入路劈开腓肠肌外侧头从而暴露骨折块，17例患者均取得了良好临床效果，但目前临床应用极少。Khalifa等[7]使用膝关节直接后入路的手术方式，从腓肠肌内侧头与外侧头之间的间隔进入，采用钢板和螺钉对骨折块进行固定。该入路虽然能较好显露骨折块并顺利进行内固定，但从腓肠肌内外侧头中间进入关节，易损伤腘窝处血管神经，有增加医源性损伤风险，操作需更小心谨慎。
本研究采用的是一种改良膝关节微创安全入路，在膝关节后内方劈开腓肠肌内侧头，利用腓肠肌内侧头的外半部对腘窝处神经血管加以遮挡，起到保护作用，且通过拉开腓肠肌内侧头的外半部，距离骨折处更近，暴露更清晰，可以达到更好的复位内固定效果。对于较薄、易碎的骨折块可用垫片辅助固定，尽量双皮质固定增加了内固定强度，但要注意避免进入关节间隙。若骨折块较小或粉碎，也可使用带线锚钉固定。我们的微创安全入路与Burks和Schaffer入路相比，不易损伤神经血管，且对骨折块的显露更加清晰，内固定效果更确切，而且肌肉张力较小，操作相对简便，具有更大优势。微创安全入路与膝关节直接后入路相比，损伤神经血管的可能性更小，具备独特优势。在本研究中，所有患者均充分暴露骨折块，且无神经血管等相关并发症发生，骨折固定稳固，均达到骨性愈合，术后患者膝关节功能恢复良好，均取得了满意临床疗效。但劈开腓肠肌内侧头时要注意纵向切开腓肠肌纤维，这样术后腓肠肌才能更好地愈合，不会影响功能。本组1例患者术后切口延迟愈合，我们认为术中应尽量减少软组织损伤，缝合关闭切口时注意打结张力，以避免切口并发症的发生。
综上述，我们采用的膝关节微创安全入路治疗PCL胫骨止点撕脱骨折操作简单，临床疗效确切。但本研究样本量相对较小，缺乏对照组，需进行更多更大规模的对照研究以明确远期疗效。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准（2021PS068J）
作者贡献声明 黄崇峻：文章撰写；曹年平、陈波波：资料收集；田野：文章修改
后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）胫骨止点撕脱骨折是PCL损伤的一种特殊形式，临床上发生率较低，发生机制为膝关节屈曲时直接暴力作用于胫骨，使其向后移动或膝关节发生过伸性损伤[1]。PCL对维持膝关节稳定性具有重要意义，PCL胫骨止点撕脱骨折临床表现与PCL断裂相似，损伤后发生膝关节不稳。对于移位的PCL胫骨止点撕脱骨折，若不及时治疗，会造成骨折畸形愈合、不愈合，膝关节加速退变等严重后果[2]。目前公认采用手术治疗，常用手术方案为关节镜下复位固定和后路切开复位内固定，且固定方式多种多样，但最佳手术方案仍有争议[3]。尽管生物力学研究显示开放固定和关节镜下固定结果无明显差异[4]，但关节镜下复位固定骨折块需要专门设备，技术学习曲线较长[5]；也有研究报道关节镜术后关节纤维化发生率高于开放手术[3]。因此开放手术仍然受很多术者青睐。但传统开放手术存在损伤神经血管、软组织剥离过多等不足[6]。开放手术有不同手术入路选择，目前较常用的是膝关节直接后入路[7]及Burks和Schaffer入路[6]（图1），两种入路各有利弊。前者损伤神经血管风险较大，术中需格外谨慎；后者则无法充分暴露PCL和关节囊外侧基底部。2019年2月—2022年3月，我们采用一种膝关节微创安全入路治疗26例PCL胫骨止点撕脱骨折，既可以更好地显露骨折块，又可以很好地保护神经血管，临床疗效确切。报告如下。
图1
3种开放手术入路
A：膝关节直接后入路 B：Burks和Schaffer入路 C：膝关节微创安全入路
Figure1. Three open surgical approachesA: Direct posterior approach of the knee joint B: Burks and Schaffer approach
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男18例，女8例；年龄33～58岁，平均45.5岁。致伤原因：交通事故伤14例，高处坠落伤7例，运动伤5例。左膝15例，右膝11例。入院检查：后抽屉试验均为阳性，19例胫骨近端明显后沉；前抽屉试验、内外侧方应力试验均为阴性。术前膝关节Lysholm评分为（34.4±7.3）分，膝关节屈曲活动度为（69±12）°。均行患侧膝关节正侧位X线片、CT、MRI检查，确诊为PCL胫骨止点撕脱骨折。骨折按Meyers分型[8]：Ⅱ型8例，Ⅲ型18例。受伤至手术时间1～5 d，平均2 d。
1.2 手术方法
患者于持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉（2例）或全身麻醉（24例）下取俯卧位，使用气囊止血带，常规消毒、铺单，屈膝30°。取膝关节后方弧形切口，位于腘窝横纹下方、膝关节中线内侧，延小腿后内侧向远处延展。切开皮肤和皮下组织及筋膜，找到腓肠肌，沿腓肠肌内侧头中部的肌纤维将其部分切开；用拉钩将腓肠肌内侧头的内部和外部分开，显露后方关节囊并切开，显露撕脱骨折块。见图1。清理骨折端血痂及嵌入骨折间隙的软组织。复位骨块后于两侧置入空心钉导针，C臂X线机透视下见骨折块复位良好，导针位置良好后，植入2枚直径3.0 mm空心螺钉。再次透视骨折复位满意，空心螺钉位置、长度满意。确认韧带张力恢复，屈伸活动膝关节证实骨折块固定牢固。冲洗切口，逐层缝合关闭切口。
1.3 术后处理
术后患肢予以弹性绷带加压包扎2 d，膝关节伸直位支具固定3周，胫骨近端后方垫高，防止胫骨后沉。膝关节支具固定期间嘱患者行踝泵及直腿抬高试验，以消除患肢肿胀、促进肌力恢复。3周后开始屈膝功能锻炼，6周后开始部分负重，8周后开始逐渐完全负重，术后3个月膝关节功能及活动度基本恢复至受伤前状态。
1.4 统计学方法
采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术时间40～70 min，平均55 min；术中出血量10～30 mL，平均15 mL。1例术后出现切口延迟愈合，经保守治疗后切口愈合，其余患者切口均Ⅰ期愈合。术后X线片示骨折复位满意。26例患者均获随访，随访时间3～30个月，平均22个月。术后均未发生神经血管损伤、感染及膝关节伸直障碍等并发症。术后3个月X线片示所有患者骨折均愈合，骨折端无移位；后抽屉试验均为阴性。末次随访时，患者膝关节屈曲活动度为（120±9）°，与术前比较差异有统计学意义（t=16.376，P<0.001）；膝关节Lysholm评分为（90.7±3.8）分，与术前比较差异亦有统计学意义（t=47.665，P<0.001）。见图2。
图2
患者，男，52岁，交通事故致左膝关节PCL胫骨止点撕脱骨折（Meyers Ⅲ型）
a. 术前侧位X线片；b. 术前CT三维重建；c. 术前MRI；d. 手术切口；e. 术后即刻侧位X线片示骨折复位良好；f. 术后6个月MRI示骨折愈合，PCL张力恢复
Figure2. A 52-year-old male patient with avulsion fracture of the tibial insertion of PCL of left knee joint caused by traffic accident (Meyers type Ⅲ)a. Preoperative lateral X-ray film; b. Preoperative three-dimensional reconstruction of CT; c. Preoperative MRI; d. Surgical incision; e. Lateral X-ray film showed that the reduction of the fracture was good at immediate after operation; f. MRI at 6 months after operation showed that the fracture healed and the tension of PCL recovered
3 讨论
PCL胫骨止点撕脱骨折治疗方式主要为关节镜下复位固定和切开复位内固定，两种方式各有利弊，且用于内固定的材料也多种多样，如缝线、悬吊装置、螺钉等[9-13]。关节镜下复位固定骨折块虽然具有创伤小、术后恢复快的优点[14]，但对粉碎性骨折或存在软组织嵌入的骨折无法起到良好复位作用。开放手术则可更好地暴露骨折块，以实现解剖复位，恢复膝关节稳定性，依然受到很多术者青睐[15]。
Zhu等[10]和Chen等[16]报道了关节镜下高强缝线固定骨折块的手术方法，取得了满意效果。吴市春等[17]报道采用关节镜下双排锚钉缝线桥技术治疗PCL胫骨止点撕脱骨折，缝线桥技术相比单纯高强缝线固定效果好。Zheng等[11]和Wajsfisz等[12]使用带袢钢板悬吊和纽扣悬吊的固定方式，但是此种固定需要在骨折片钻孔，对于较薄的骨折片存在破裂风险。Zhao等[18]提出一种特殊的EndoButton固定技术，理论上对小的骨折片也可达到牢靠固定。周鹏等[19]指出关节镜相对于开放手术，可以同时探查并处理关节内合并损伤，是其一大优势。但关节镜下高强缝线及缝线桥技术多用于固定较小骨块，且需打通胫骨隧道，可能出现关节液渗漏入骨隧道从而影响固定效果。Sundararajan等[20]对关节镜复位固定和切开复位内固定进行了一项随机对照研究，均取得了良好临床效果，但是关节镜手术在治疗成本、手术时长及骨不连和医源性血管损伤等并发症发生情况方面均不如开放手术。另外，关节镜下复位固定手术操作复杂，需要良好的关节镜技术，且常常难以达到解剖复位，不利于在基层医院推广。
切开复位内固定手术可以达到良好临床效果，且操作相对简单。Burks和Schaffer入路在临床上应用较为广泛，Khatri等[6]应用该入路手术治疗27例PCL胫骨止点撕脱骨折患者，术后骨折均达骨性愈合，临床疗效良好。Burks和Schaffer入路是从腓肠肌内侧头与半膜肌腱间的间隙进入，通过腓肠肌内侧头的回缩以保护神经血管；但需完整拨开腓肠肌内侧头，导致肌肉张力过大，且距离撕脱骨折处较远，无法充分暴露PCL和关节囊的外侧基底部，且难以垂直骨折平面植入螺钉，可能会导致内固定不稳定。Keyhani等[21]报道了一种改良后外侧入路，该入路劈开腓肠肌外侧头从而暴露骨折块，17例患者均取得了良好临床效果，但目前临床应用极少。Khalifa等[7]使用膝关节直接后入路的手术方式，从腓肠肌内侧头与外侧头之间的间隔进入，采用钢板和螺钉对骨折块进行固定。该入路虽然能较好显露骨折块并顺利进行内固定，但从腓肠肌内外侧头中间进入关节，易损伤腘窝处血管神经，有增加医源性损伤风险，操作需更小心谨慎。
本研究采用的是一种改良膝关节微创安全入路，在膝关节后内方劈开腓肠肌内侧头，利用腓肠肌内侧头的外半部对腘窝处神经血管加以遮挡，起到保护作用，且通过拉开腓肠肌内侧头的外半部，距离骨折处更近，暴露更清晰，可以达到更好的复位内固定效果。对于较薄、易碎的骨折块可用垫片辅助固定，尽量双皮质固定增加了内固定强度，但要注意避免进入关节间隙。若骨折块较小或粉碎，也可使用带线锚钉固定。我们的微创安全入路与Burks和Schaffer入路相比，不易损伤神经血管，且对骨折块的显露更加清晰，内固定效果更确切，而且肌肉张力较小，操作相对简便，具有更大优势。微创安全入路与膝关节直接后入路相比，损伤神经血管的可能性更小，具备独特优势。在本研究中，所有患者均充分暴露骨折块，且无神经血管等相关并发症发生，骨折固定稳固，均达到骨性愈合，术后患者膝关节功能恢复良好，均取得了满意临床疗效。但劈开腓肠肌内侧头时要注意纵向切开腓肠肌纤维，这样术后腓肠肌才能更好地愈合，不会影响功能。本组1例患者术后切口延迟愈合，我们认为术中应尽量减少软组织损伤，缝合关闭切口时注意打结张力，以避免切口并发症的发生。
综上述，我们采用的膝关节微创安全入路治疗PCL胫骨止点撕脱骨折操作简单，临床疗效确切。但本研究样本量相对较小，缺乏对照组，需进行更多更大规模的对照研究以明确远期疗效。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准（2021PS068J）
作者贡献声明 黄崇峻：文章撰写；曹年平、陈波波：资料收集；田野：文章修改
