引用本文： 陈漳鑫, 胡翠玉, 郑振华, 江惠祥, 高明明, 吴本文, 黄国锋, 丁真奇. MIPPO 重建外侧壁联合 PFNA 固定与单纯 Intertan 髓内钉固定治疗外侧壁不完整的股骨转子间骨折疗效比较. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(9): 1085-1090. doi: 10.7507/1002-1892.202001071 复制
随着我国人口老龄化加剧，股骨转子间骨折发生率越来越高。髓内钉固定治疗逐渐成为股骨转子间骨折治疗的金标准[1]。近年越来越强调微创复位和内固定技术相结合，牵引床闭合复位后髓内钉固定治疗股骨转子间骨折取得了良好的治疗效果，具有创伤小、出血少、骨折愈合时间短及能早期康复训练等优势[2]。但髓内固定系统无法实现重建股骨近端内侧皮质支撑，所以治疗不稳定型骨折仍有失败风险[3]。尤其对于国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）31-A3.3 型的逆转子间骨折，外侧壁不完整，术后内固定物承受应力大，出现术后骨折移位或内固定失败的风险明显增高[4]。
外侧壁对于股骨转子间骨折的治疗至关重要，有学者认为破裂的外侧壁应同时固定，最大限度减少再手术风险[5]。目前常用的两种外侧壁重建方法是钢板或钛缆重建外侧壁后联合股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）固定[6-7]或单纯锁定型 Intertan 髓内钉固定[8]，但哪种更有效仍有争议。现回顾性分析微创经皮钢板固定技术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）重建外侧壁联合 PFNA 或单纯闭合复位 Intertan 髓内钉内固定治疗 AO/OTA 31-A3.3 型外侧壁不完整的股骨转子间骨折临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 通过 X 线片、CT 检查明确为 AO/OTA 31-A3.3 型股骨转子间骨折；② 年龄 60～85 岁；③ 外伤导致的新鲜骨折；④ 采用 MIPPO 重建外侧壁联合 PFNA 或单纯闭合复位 Intertan 髓内钉内固定治疗；⑤ 术后依从性较高，且随访 12 个月以上。排除标准：① 伤前无法行走或长时间卧床者；② 病理性骨折；③ 术前检查存在其他合并伤；④ 开放性骨折、多发性骨折、股骨转子下骨折；⑤ 术后复查提示骨折复位不良者（存在明显髋内翻或外侧壁骨折块移位>2.5 cm）[9]。
2012 年 1 月—2018 年 1 月共收治 482 例 AO/OTA 31-A3.3 型股骨转子间骨折患者，其中 54 例患者符合选择标准纳入研究。根据手术方式不同分为 A 组（MIPPO 重建外侧壁联合 PFNA 内固定，24 例）和 B 组（单纯闭合复位 Intertan 髓内钉内固定，30 例）。
1.2 一般资料
A 组：男 10 例，女 14 例；年龄 60～85 岁，平均 72.6 岁。左侧 13 例，右侧 11 例。致伤原因：高处坠落伤 9 例，跌倒伤 7 例，交通事故伤 8 例。合并高血压 2 例，冠心病 1 例，糖尿病 2 例，慢性阻塞性肺疾病 1 例，陈旧性脑梗死 1 例，严重骨质疏松症 4 例。受伤至手术时间 1～3 d，平均 2.3 d。
B 组：男 12 例，女 18 例；年龄 60～85 岁，平均 70.6 岁。左侧 14 例，右侧 16 例。致伤原因：高处坠落伤 10 例，跌倒伤 8 例，交通事故伤 12 例。合并高血压 3 例，冠心病 1 例，糖尿病 1 例，陈旧性脑梗死 1 例，严重骨质疏松症 3 例。受伤至手术时间 1～3 d，平均 2.5 d。
两组患者性别、年龄、受伤侧别、致伤原因、合并内科疾病及受伤至手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
患者于持续硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉下取仰卧位，在牵引床上行牵引复位。A 组闭合复位满意后直接打入 PFNA，然后在大转子至小转子下水平作前外侧小切口，经皮植入适当长度的尺桡骨锁定板或重建板辅助固定外侧壁骨块。如闭合复位不满意（2 例），则作股骨近端外侧切口，复位工具辅助复位，先于前外侧植入钢板固定外侧壁骨块，然后同法植入 PFNA。B 组在闭合复位基础上直接植入 Intertan 髓内钉固定，3 例患者通过小切口复位工具辅助复位。两组在透视满意后逐层缝合切口，术中均视情况留置引流管。
1.4 术后处理及疗效观察指标
术后给予抗生素 24 h 预防感染，术后第 2 天开始给予低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓形成。术后第 1 天开始鼓励患者病床上行股四头肌等长收缩锻炼以及踝、膝关节被动屈伸活动，并根据恢复情况逐渐开始部分负重活动。
记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后开始下地时间、骨折愈合时间及术后并发症（骨不连、下肢深静脉血栓形成、肺部感染、畸形愈合、螺旋刀片切出、退钉、主钉断裂、股骨头坏死等）。术前及术后 1、2、6、12、18 个月门诊定期复查，并摄髋关节正侧位 X 线片。术后 2 d、2 个月及 1 年于正侧位 X 线片上测量尖顶距（tip apex distance，TAD），即从拉力螺钉尖端至股骨头顶点的距离总和。术后 12 个月根据 Harris 评分标准[10]评价髋关节功能并计算合格率（Harris 评分>70 分）。
1.5 统计学方法
采用 SPSS23.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；组内手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 SNK 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ2 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
两组患者切口均Ⅰ期愈合，无感染等切口并发症发生。A 组手术时间、术中出血量明显多于 B 组，术后开始下地时间、骨折愈合时间明显少于 B 组，差异均有统计学意义（P<0.05）。所有患者均获随访，随访时间 A 组 9～20 个月，平均 14.7 个月；B 组 9～19 个月，平均 13.8 个月。两组间术后 2 d、2 个月及 1 年 TAD 值比较差异均无统计学意义（P>0.05）；组内术后各时间点间 TAD 值比较差异亦无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1
两组患者各临床指标比较（
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups (
)
术后 B 组出现 1 例感染、1 例退钉、2 例螺钉切出、1 例骨不连，并发症发生率为 16.7%；A 组仅出现 1 例退钉并螺旋刀片退出，并发症发生率为 4.2%；两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=2.109，P=0.146）。术后 12 个月，A 组 Harris 评分的疼痛、功能、畸形和关节活动度评分及总分均明显优于 B 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。其中 A 组合格率为 95.83%（23/24），B 组为 76.67%（23/30），两组合格率比较差异有统计学意义（χ2=3.881，P=0.049）。见图1、2。
图1
A 组患者，男，68 岁，高处坠落伤致左股骨转子间骨折（AO/OTA 31-A3.3 型）正侧位 X 线片
a. 术前示左侧股骨逆转子间骨折，外侧壁破裂；b. 术后 2 d 示骨折复位及内固定物位置良好；c. 术后 6 个月示骨折愈合良好，内固定物在位
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 68-year-old male patient with intertrochanteric fracture of the left femur (AO/OTA type 31-A3.3) caused by falling from heighta. Before operation, the left femur showed a reversible intertrochanteric fracture with a rupture of the lateral wall; b. At 2 days after operation, the fracture was restored and the position of fixator was good; c. At 6 months after operation, the fracture healing was good and the internal fixator was in place
表2
术后 12 个月两组 Harris 评分比较（
）
Table2.
Comparison of Harris scores between the two groups at 12 months after operation (
)
图2
B 组患者，男，65 岁，交通事故伤致左股骨转子间骨折（AO/OTA A3.3 型）正侧位 X 线片
a. 术前示左侧股骨逆转子间骨折，外侧壁破裂；b. 术后 2 d 示骨折复位可，髓内钉固定位置良好；c. 术后 6 个月示骨折愈合良好，内固定物在位
Figure2. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 65-year-old male patient with intertrochanteric fracture of the left femur (AO/OTA type 31-A3.3) caused by traffic accidenta. Before operation, the left femur showed a reversible intertrochanteric fracture with a rupture of the lateral wall; b. At 2 days after operation, the fracture was reduced moderately and the fixation position of the intramedullary nail was good; c. At 6 months after operation, the fracture healing was good and the internal fixator was in place
3 讨论
目前髓内钉已成为不稳定型股骨转子间骨折主要治疗方式。依据外侧壁是否完整，可将股骨转子间骨折分为 3 型：① 外侧壁稳定型，相当于 AO/OTA 31-A1 型的 3 个亚型和 AO/OTA 31-A2.1 型，属于顺向股骨转子间骨折；② 外侧壁危险型，相当于 AO/OTA 31-A2.2 型和 31-A2.3 型，是不稳定型顺向股骨转子间骨折；③ 外侧壁破坏型，相当于 AO/OTA 31-A3 型的 3 个亚型，骨折线从股外侧肌嵴以远穿出[11-12]。目前第 3 种股骨转子间骨折仍存在较高失败率和并发症发生率[13]。Gotfried[11]2004 年提出完整股骨外侧壁能够为股骨头颈骨块提供支撑和压力，对抗头颈骨块外移，阻挡远端股骨干内移，避免引起骨折断端的移位。重建外侧壁治疗有利于对抗股骨头颈骨块的内翻和旋转，有利于股骨转子间骨折髓内钉固定的稳定性，显著减少内固定失败率。因此针对外侧壁不完整的股骨转子间骨折，进行外侧壁重建具有重要意义[14]。目前常用外侧壁重建方法有：① 钢丝或钛缆捆扎结合 PFNA 固定[6]。钢丝或钛缆环扎操作简单、微创、经济，能有效维持骨折复位，结合长 PFNA 固定是治疗股骨转子下骨折的良好方法；缺点是软组织剥离较多，稳定性不够。② 附加重建钢板重建外侧壁[7]。该方法操作简单、稳定性好、固定牢固，可减少术后骨折移位发生，改善患肢功能；缺点是软组织剥离较多，出血增加，费用增加。③ 使用股骨近端大转子钢板 reverse-DFLCP 固定[15]，但由于软组织大量剥离，且为髓外固定方式，近年研究发现其失败率较高。
PFNA 属于经典的滑动加压固定方式，在行走时骨折端动态加压能够较好地刺激骨折端生长。但是外侧壁不完整往往导致 PFNA 出现退钉等一系列并发症。使用 PFNA 时医生必须非常重视骨折复位，复位质量差会增加 PFNA 内固定失败发生率。内外侧支撑缺失是 PFNA 治疗 AO/OTA 31-A3 型骨折应用失败的重要因素[16]。本研究结果显示，通过附加锁定钢板重建外侧壁能够较好防止 PFNA 滑动过度的情况，提供外侧支撑，有利于内固定的稳定和骨折愈合。本研究中 A 组采用锁定钢板重建固定外侧壁骨折块，手术时间和术中出血量虽然较 B 组有所增加，但并发症发生率降低。由于外侧壁重建可靠，因而早期下地活动和骨折愈合时间明显缩短，术后内固定失效率更低，临床治疗效果满意。这与既往研究结果一致[7,17]。值得注意的是通过牵引床或侧卧复位后，应用 MIPPO 技术内置小钢板联合 PFNA 进行外侧壁重建，在操作上能最大程度减少股骨近端血运的破坏，利于患者术后康复，缩短术后切口恢复时间，显著降低并发症的发生率。
Intertan 髓内钉属于静态锁定固定形式，能提供较好的抗旋转稳定性和轴压效应，允许患者早期功能锻炼，恢复髋关节功能[18]。并且 Intertan 内固定能有效降低老年股骨转子间骨折患者术后股骨头旋转发生率，手术方式与术后固定钉滑脱无关[18]。Intertan 髓内钉应用于外侧壁不完整的股骨转子间骨折能够避免滑动，相当于重建了外侧壁功能；但由于是锁定固定形式，无法实现骨折端的动态滑动加压，骨折愈合时间会相对延长。本研究结果显示，B 组骨折愈合时间及下地活动时间均长于 A 组，髋关节功能较差，并发症发生率也较高。
综上述，MIPPO 重建外侧壁联合 PFNA 固定与闭合复位 Intertan 髓内钉固定都是治疗 AO/OTA 31-A3.3 型股骨转子间骨折的有效方法。与后者相比，前者内固定失效率更低，再手术风险降低，并且可早期下地活动，短期内术后髋关节功能更好。本研究仍存在一定局限性，首先这是一项回顾性研究，选取的是 AO/OTA 31-A3.3 型骨折患者，可能存在选择偏倚和信息偏倚；其次病例数较少，有待扩充样本量并进行多中心研究进一步明确上述结论。
作者贡献：陈漳鑫、黄国锋、丁真奇负责研究方案设计、数据收集及统计分析、文章撰写；胡翠玉、郑振华、吴本文负责数据收集及统计分析；江惠祥、高明明负责方案实施。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：该研究方案经中国人民解放军联勤保障部队第九〇九医院伦理委员会批准。
随着我国人口老龄化加剧，股骨转子间骨折发生率越来越高。髓内钉固定治疗逐渐成为股骨转子间骨折治疗的金标准[1]。近年越来越强调微创复位和内固定技术相结合，牵引床闭合复位后髓内钉固定治疗股骨转子间骨折取得了良好的治疗效果，具有创伤小、出血少、骨折愈合时间短及能早期康复训练等优势[2]。但髓内固定系统无法实现重建股骨近端内侧皮质支撑，所以治疗不稳定型骨折仍有失败风险[3]。尤其对于国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）31-A3.3 型的逆转子间骨折，外侧壁不完整，术后内固定物承受应力大，出现术后骨折移位或内固定失败的风险明显增高[4]。
外侧壁对于股骨转子间骨折的治疗至关重要，有学者认为破裂的外侧壁应同时固定，最大限度减少再手术风险[5]。目前常用的两种外侧壁重建方法是钢板或钛缆重建外侧壁后联合股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）固定[6-7]或单纯锁定型 Intertan 髓内钉固定[8]，但哪种更有效仍有争议。现回顾性分析微创经皮钢板固定技术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）重建外侧壁联合 PFNA 或单纯闭合复位 Intertan 髓内钉内固定治疗 AO/OTA 31-A3.3 型外侧壁不完整的股骨转子间骨折临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 通过 X 线片、CT 检查明确为 AO/OTA 31-A3.3 型股骨转子间骨折；② 年龄 60～85 岁；③ 外伤导致的新鲜骨折；④ 采用 MIPPO 重建外侧壁联合 PFNA 或单纯闭合复位 Intertan 髓内钉内固定治疗；⑤ 术后依从性较高，且随访 12 个月以上。排除标准：① 伤前无法行走或长时间卧床者；② 病理性骨折；③ 术前检查存在其他合并伤；④ 开放性骨折、多发性骨折、股骨转子下骨折；⑤ 术后复查提示骨折复位不良者（存在明显髋内翻或外侧壁骨折块移位>2.5 cm）[9]。
2012 年 1 月—2018 年 1 月共收治 482 例 AO/OTA 31-A3.3 型股骨转子间骨折患者，其中 54 例患者符合选择标准纳入研究。根据手术方式不同分为 A 组（MIPPO 重建外侧壁联合 PFNA 内固定，24 例）和 B 组（单纯闭合复位 Intertan 髓内钉内固定，30 例）。
1.2 一般资料
A 组：男 10 例，女 14 例；年龄 60～85 岁，平均 72.6 岁。左侧 13 例，右侧 11 例。致伤原因：高处坠落伤 9 例，跌倒伤 7 例，交通事故伤 8 例。合并高血压 2 例，冠心病 1 例，糖尿病 2 例，慢性阻塞性肺疾病 1 例，陈旧性脑梗死 1 例，严重骨质疏松症 4 例。受伤至手术时间 1～3 d，平均 2.3 d。
B 组：男 12 例，女 18 例；年龄 60～85 岁，平均 70.6 岁。左侧 14 例，右侧 16 例。致伤原因：高处坠落伤 10 例，跌倒伤 8 例，交通事故伤 12 例。合并高血压 3 例，冠心病 1 例，糖尿病 1 例，陈旧性脑梗死 1 例，严重骨质疏松症 3 例。受伤至手术时间 1～3 d，平均 2.5 d。
两组患者性别、年龄、受伤侧别、致伤原因、合并内科疾病及受伤至手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
患者于持续硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉下取仰卧位，在牵引床上行牵引复位。A 组闭合复位满意后直接打入 PFNA，然后在大转子至小转子下水平作前外侧小切口，经皮植入适当长度的尺桡骨锁定板或重建板辅助固定外侧壁骨块。如闭合复位不满意（2 例），则作股骨近端外侧切口，复位工具辅助复位，先于前外侧植入钢板固定外侧壁骨块，然后同法植入 PFNA。B 组在闭合复位基础上直接植入 Intertan 髓内钉固定，3 例患者通过小切口复位工具辅助复位。两组在透视满意后逐层缝合切口，术中均视情况留置引流管。
1.4 术后处理及疗效观察指标
术后给予抗生素 24 h 预防感染，术后第 2 天开始给予低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓形成。术后第 1 天开始鼓励患者病床上行股四头肌等长收缩锻炼以及踝、膝关节被动屈伸活动，并根据恢复情况逐渐开始部分负重活动。
记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后开始下地时间、骨折愈合时间及术后并发症（骨不连、下肢深静脉血栓形成、肺部感染、畸形愈合、螺旋刀片切出、退钉、主钉断裂、股骨头坏死等）。术前及术后 1、2、6、12、18 个月门诊定期复查，并摄髋关节正侧位 X 线片。术后 2 d、2 个月及 1 年于正侧位 X 线片上测量尖顶距（tip apex distance，TAD），即从拉力螺钉尖端至股骨头顶点的距离总和。术后 12 个月根据 Harris 评分标准[10]评价髋关节功能并计算合格率（Harris 评分>70 分）。
1.5 统计学方法
采用 SPSS23.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；组内手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 SNK 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ2 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
两组患者切口均Ⅰ期愈合，无感染等切口并发症发生。A 组手术时间、术中出血量明显多于 B 组，术后开始下地时间、骨折愈合时间明显少于 B 组，差异均有统计学意义（P<0.05）。所有患者均获随访，随访时间 A 组 9～20 个月，平均 14.7 个月；B 组 9～19 个月，平均 13.8 个月。两组间术后 2 d、2 个月及 1 年 TAD 值比较差异均无统计学意义（P>0.05）；组内术后各时间点间 TAD 值比较差异亦无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1
两组患者各临床指标比较（）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups ()
术后 B 组出现 1 例感染、1 例退钉、2 例螺钉切出、1 例骨不连，并发症发生率为 16.7%；A 组仅出现 1 例退钉并螺旋刀片退出，并发症发生率为 4.2%；两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=2.109，P=0.146）。术后 12 个月，A 组 Harris 评分的疼痛、功能、畸形和关节活动度评分及总分均明显优于 B 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。其中 A 组合格率为 95.83%（23/24），B 组为 76.67%（23/30），两组合格率比较差异有统计学意义（χ2=3.881，P=0.049）。见图1、2。
图1
A 组患者，男，68 岁，高处坠落伤致左股骨转子间骨折（AO/OTA 31-A3.3 型）正侧位 X 线片
a. 术前示左侧股骨逆转子间骨折，外侧壁破裂；b. 术后 2 d 示骨折复位及内固定物位置良好；c. 术后 6 个月示骨折愈合良好，内固定物在位
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 68-year-old male patient with intertrochanteric fracture of the left femur (AO/OTA type 31-A3.3) caused by falling from heighta. Before operation, the left femur showed a reversible intertrochanteric fracture with a rupture of the lateral wall; b. At 2 days after operation, the fracture was restored and the position of fixator was good; c. At 6 months after operation, the fracture healing was good and the internal fixator was in place
表2
术后 12 个月两组 Harris 评分比较（）
Table2.
Comparison of Harris scores between the two groups at 12 months after operation ()
图2
B 组患者，男，65 岁，交通事故伤致左股骨转子间骨折（AO/OTA A3.3 型）正侧位 X 线片
a. 术前示左侧股骨逆转子间骨折，外侧壁破裂；b. 术后 2 d 示骨折复位可，髓内钉固定位置良好；c. 术后 6 个月示骨折愈合良好，内固定物在位
Figure2. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 65-year-old male patient with intertrochanteric fracture of the left femur (AO/OTA type 31-A3.3) caused by traffic accidenta. Before operation, the left femur showed a reversible intertrochanteric fracture with a rupture of the lateral wall; b. At 2 days after operation, the fracture was reduced moderately and the fixation position of the intramedullary nail was good; c. At 6 months after operation, the fracture healing was good and the internal fixator was in place
3 讨论
目前髓内钉已成为不稳定型股骨转子间骨折主要治疗方式。依据外侧壁是否完整，可将股骨转子间骨折分为 3 型：① 外侧壁稳定型，相当于 AO/OTA 31-A1 型的 3 个亚型和 AO/OTA 31-A2.1 型，属于顺向股骨转子间骨折；② 外侧壁危险型，相当于 AO/OTA 31-A2.2 型和 31-A2.3 型，是不稳定型顺向股骨转子间骨折；③ 外侧壁破坏型，相当于 AO/OTA 31-A3 型的 3 个亚型，骨折线从股外侧肌嵴以远穿出[11-12]。目前第 3 种股骨转子间骨折仍存在较高失败率和并发症发生率[13]。Gotfried[11]2004 年提出完整股骨外侧壁能够为股骨头颈骨块提供支撑和压力，对抗头颈骨块外移，阻挡远端股骨干内移，避免引起骨折断端的移位。重建外侧壁治疗有利于对抗股骨头颈骨块的内翻和旋转，有利于股骨转子间骨折髓内钉固定的稳定性，显著减少内固定失败率。因此针对外侧壁不完整的股骨转子间骨折，进行外侧壁重建具有重要意义[14]。目前常用外侧壁重建方法有：① 钢丝或钛缆捆扎结合 PFNA 固定[6]。钢丝或钛缆环扎操作简单、微创、经济，能有效维持骨折复位，结合长 PFNA 固定是治疗股骨转子下骨折的良好方法；缺点是软组织剥离较多，稳定性不够。② 附加重建钢板重建外侧壁[7]。该方法操作简单、稳定性好、固定牢固，可减少术后骨折移位发生，改善患肢功能；缺点是软组织剥离较多，出血增加，费用增加。③ 使用股骨近端大转子钢板 reverse-DFLCP 固定[15]，但由于软组织大量剥离，且为髓外固定方式，近年研究发现其失败率较高。
PFNA 属于经典的滑动加压固定方式，在行走时骨折端动态加压能够较好地刺激骨折端生长。但是外侧壁不完整往往导致 PFNA 出现退钉等一系列并发症。使用 PFNA 时医生必须非常重视骨折复位，复位质量差会增加 PFNA 内固定失败发生率。内外侧支撑缺失是 PFNA 治疗 AO/OTA 31-A3 型骨折应用失败的重要因素[16]。本研究结果显示，通过附加锁定钢板重建外侧壁能够较好防止 PFNA 滑动过度的情况，提供外侧支撑，有利于内固定的稳定和骨折愈合。本研究中 A 组采用锁定钢板重建固定外侧壁骨折块，手术时间和术中出血量虽然较 B 组有所增加，但并发症发生率降低。由于外侧壁重建可靠，因而早期下地活动和骨折愈合时间明显缩短，术后内固定失效率更低，临床治疗效果满意。这与既往研究结果一致[7,17]。值得注意的是通过牵引床或侧卧复位后，应用 MIPPO 技术内置小钢板联合 PFNA 进行外侧壁重建，在操作上能最大程度减少股骨近端血运的破坏，利于患者术后康复，缩短术后切口恢复时间，显著降低并发症的发生率。
Intertan 髓内钉属于静态锁定固定形式，能提供较好的抗旋转稳定性和轴压效应，允许患者早期功能锻炼，恢复髋关节功能[18]。并且 Intertan 内固定能有效降低老年股骨转子间骨折患者术后股骨头旋转发生率，手术方式与术后固定钉滑脱无关[18]。Intertan 髓内钉应用于外侧壁不完整的股骨转子间骨折能够避免滑动，相当于重建了外侧壁功能；但由于是锁定固定形式，无法实现骨折端的动态滑动加压，骨折愈合时间会相对延长。本研究结果显示，B 组骨折愈合时间及下地活动时间均长于 A 组，髋关节功能较差，并发症发生率也较高。
综上述，MIPPO 重建外侧壁联合 PFNA 固定与闭合复位 Intertan 髓内钉固定都是治疗 AO/OTA 31-A3.3 型股骨转子间骨折的有效方法。与后者相比，前者内固定失效率更低，再手术风险降低，并且可早期下地活动，短期内术后髋关节功能更好。本研究仍存在一定局限性，首先这是一项回顾性研究，选取的是 AO/OTA 31-A3.3 型骨折患者，可能存在选择偏倚和信息偏倚；其次病例数较少，有待扩充样本量并进行多中心研究进一步明确上述结论。
作者贡献：陈漳鑫、黄国锋、丁真奇负责研究方案设计、数据收集及统计分析、文章撰写；胡翠玉、郑振华、吴本文负责数据收集及统计分析；江惠祥、高明明负责方案实施。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：该研究方案经中国人民解放军联勤保障部队第九〇九医院伦理委员会批准。
