引用本文： 谢宗平, 金东旭, 盛加根, 张长青. 关节镜下手术治疗股骨髋臼撞击征的中期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(2): 129-133. doi: 10.7507/1002-1892.201710046 复制
1936 年，美国 Smith-Petersen 医生首次提出“股骨髋臼撞击征”（femoroacetabular impingement，FAI），认为通过髋臼前侧及股骨头颈前侧成形术，可取得较好临床效果[1]，但之后未引起临床相应重视。直到 2003 年瑞士 Ganz 医生系统性阐述了 FAI，并提出 FAI 会导致髋关节早发性骨关节炎，才引起临床广泛重视[2-3]。早期 FAI 治疗以开放手术为主，疗效显著，但存在创伤大、出血多、恢复较慢等问题。近年，随着髋关节镜技术及器械的发展，越来越多医生选择关节镜下手术治疗 FAI[3-5]。据统计，2010 年美国临床选择髋关节镜下治疗 FAI 数量较 2006 年增长了 7 倍[4]。但国内对 FAI 的认识较晚，临床应用关节镜治疗 FAI 较少，相关报道也较少。我科于 2014 年开展关节镜下治疗 FAI，现回顾分析这期间治疗的患者临床资料，总结该术式疗效以及治疗经验，为临床提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 根据以下依据确诊为 FAI 者，且未合并明显骨关节炎表现。FAI诊断依据：髋部或臀部疼痛，多数表现为 C 型征或腹股沟区疼痛，部分患者伴腰骶部疼痛，可放射至大腿及膝关节、小腿以及足部，少部分患者伴小腿或足麻木，久坐后加重，不能下蹲等；查体髋关节撞击征阳性，多数患者伴髂腰肌腱、耻骨肌腱及股方肌腱压痛；三维 CT 检查提示有髋臼 Pincer 畸形和/或股骨头颈 Cam 畸形；髋关节 MRI 检查显示有盂唇撕裂；髋关节诊断性注射试验阳性。② 经保守治疗 1 个月以上无效。③ 年龄不超过 80 岁。④ 术中行盂唇修补。排除标准：① 术中行盂唇清理；② 合并股骨头缺血性坏死；③ 有明显骨关节炎表现；④ 未获得完整随访者。
2014 年 7 月—2015 年 12 月，上海交通大学附属上海市第六人民医院共收治 166 例 FAI 患者，其中 131 例（132 髋）符合选择标准纳入研究。其中，男 68 例，女 63 例；年龄 17～68 岁，平均 42.5 岁。左髋 72 例，右髋 58 例；双髋 1 例（双髋手术间隔 3 个月）。病程 3～120 个月，平均 35 个月。合并 2 型糖尿病 5 例。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）及髋关节 Harris 评分（HHS）见表 1。
1.2 手术方法
气管插管全麻下，患者仰卧于牵引手术床，患肢伸直中立位，患足内旋 30°，健肢外展 45°。标记髂前上棘及大转子，透视下将患侧髋关节牵开约 1 cm，导针紧贴大转子前上缘水平进入髋关节，一次插入套管建立前外侧通道，插入 70°镜头，透视结合镜下直视选择于髂前上棘下约 5 cm 平外侧入口，建立前侧通道。在镜下横形切开两个通道间的关节囊，将 2～3 根 1 号可吸收线穿过切开的髋臼缘关节囊，并引出通道，向外牵引以辅助显露盂唇及髋臼边缘；定位撕裂的盂唇（多位于髂前下棘及其附近）及突出的髋臼，射频显露突出髋臼的边缘，以磨头打磨成形，透视结合镜下直视确定打磨骨量是否合适，以活动时镜下无明显撞击表现为准；如髂腰肌腱下方盂唇有明显撕裂（本组 66 髋），同时行髂腰肌腱松解，撕裂盂唇以锚钉固定于髋臼边缘（环扎或基底部固定）；如圆韧带有撕裂红肿（本组 54 髋），也同时清理；如滑膜增生明显（本组 117 髋），行滑膜清理术。然后松开牵引，于前侧及前外侧通道口的中点下方约 5 cm 建立第 3 个通道，穿入 2 根 1 号可吸收线向远侧牵开，辅助显露股骨头颈部分，如股骨头颈显露不够则 T 形切开关节囊，结合术前三维 CT 及术中镜下所见，打磨去除导致撞击的股骨头颈部异常骨质，镜下活动关节结合透视确定切除骨量是否合适。最后关闭切口。见图 1。
图1
手术操作步骤
a. 透视下建立前外侧通道；b. 镜下建立前侧通道；c. 镜下见前侧盂唇撕裂、滑膜充血红肿；d. 镜下显露髋臼前侧；e. 镜下打磨成形的髋臼；f. 镜下见修补的盂唇；g. 镜下显露股骨头颈前侧软骨损伤；h. 镜下见股骨头颈 Cam 畸形打磨成形后
Figure1. Operative procedurea. Established anterolateral portal under the fluoroscopy; b. Established anterior portal under arthroscopy; c. Anterior torn labral and hyperemic and swollen synovitis under arthroscopy; d. Exposed anterior acetabular rim under arthroscopy; e. Reshaped anterior acetabular rim under arthroscopy; f. Repaired labral under arthroscopy; g. Exposed anterior Cam lesion between femoral head and neck under arthroscopy; h. Reshaped Cam lesion under arthroscopy
1.3 术后处理
术后第 2 天患者即可扶双拐、患肢前足负重行走，4 周内避免屈髋超过 100°，4 周后开始练习下蹲。术后康复分为 3 个阶段：第 1 阶段（术后 6 周内）逐步行髋关节前屈、外展、内外旋锻炼，并恢复至健侧水平，前 3 周以肌力锻炼为主，后 3 周增加主动活动；第 2 阶段（术后 6～12 周）在巩固髋关节活动度基础上，增加肌力训练，逐步恢复日常活动；第 3 阶段（术后 3～6 个月）逐步恢复各种体育运动及重体力劳动。
1.4 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合。其中 2 例出现阴部神经麻痹、3 例足背麻木，未作特殊处理，3 个月内均自行恢复。无感染、髋关节不稳、异位骨化、血管神经损伤等并发症发生。患者均获随访，随访时间 20～36 个月，平均 27.7 个月。与术前相比，髋关节疼痛缓解、功能逐渐恢复。术后 3 个月及末次随访时 VAS 评分及 HHS 评分与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后 3 个月与末次随访时比较差异亦有统计学意义（P<0.05）。见表 1。其中 122 髋（92.4%）HHS 评分达 90 分以上。术后常规行 X 线片及三维 CT 检查，显示患侧髋关节间隙完全正常，股骨头颈及髋臼成形部位无撞击征象，随访期间患髋均无骨关节炎表现。见图 2。
图2
患者，男，50 岁，右侧 FAI
a. 术前 X 线片；b. 术前 CT 示股骨头颈前侧局部囊肿形成；c. 术中镜下见股骨头颈部囊肿；d. 术中镜下见髋臼前侧盂唇撕裂；e. 术中髋臼成形盂唇修补后；f. 术中股骨头颈成形后；g. 术后 1 年 X 线片；h. 术后 1 年三维 CT
Figure2. A 50-year-old male patient with right FAIa. X-ray film before operation; b. CT scan showed the cyst in the junction of femoral head and neck before operation; c. The cyst in the junction of femoral head and neck under arthroscopy; d. The labral tear under arthroscopy; e. The fixed torn labrum after acetabuloplasty under arthroscopy; f. Reshaped femoral neck under arthroscopy; g. X-ray film at 1 year after operation; h. Three-dimensional CT at 1 year after operation
表1
手术前后患者 VAS 评分以及 HHS 评分比较（n=132，
）
Table1.
Comparison of VAS score and HHS score between pre- and post-operation (n=132,
)
3 讨论
与开放手术相比，关节镜下治疗 FAI 可以精确诊断盂唇损伤范围和性质、合并软骨损伤情况、圆韧带损伤情况及滑膜炎症程度、是否同时合并髂腰肌腱髋臼撞击等，在此基础上精确修复盂唇撕裂、处理合并软骨损伤、圆韧带撕裂及松解紧张的髂腰肌腱等，同时关节镜下手术创伤小、出血少、恢复快，有利于患者术后早期功能恢复，也无需二次手术取出内固定物[4]。一组有关运动员 FAI 的报道显示，与开放手术相比，关节镜下行髋臼成形和盂唇修补术后运动员恢复运动的时间明显缩短[6]。2001 年前盂唇损伤修复常规采用关节镜下清理术，但是研究发现髋臼盂唇对维持髋关节正常功能具有重要作用，它可以增加股骨头和髋臼之间的接触面积，与股骨头形成负压腔隙增加髋关节的稳定性，有利于关节液均匀分布于股骨头和髋臼软骨之间，从而分散关节软骨负重时承受的应力，同时帮助吸收髋关节运动时受到的冲击和震荡[6]。因此，理论上盂唇修补效果优于单纯清理，该结论也获得大量临床研究的验证[6-12]。因此，关节镜下骨成形同时行盂唇修补是手术治疗 FAI 的最佳选择。
我科从 2014 年开展髋关节镜下手术治疗 FAI，在关节镜下行股骨头颈和/或髋臼成形术，同时用锚钉将撕裂的盂唇缝合固定于髋臼边缘，以重建髋关节正常解剖结构，恢复其正常功能。本组随访结果显示该术式治疗 FAI 可获较好中期疗效，其中 122 髋（92.4%）HHS 评分达 90 分以上。术后早期 2 例发生阴部神经麻痹和 1 例足背麻木，但均在 3 个月内自行缓解。本组患者疗效与既往文献[13-18]报道结果一致。
此外，由于国内临床器械及设备的限制，我们对国外文献报道的关节镜下治疗 FAI 术式进行了一些改进。① 手术共选择 3 个通道，大转子前上方通道（第 1 个通道），与大转子上缘同一平面、位于髂前上棘与髌骨上缘中点连线上的前侧通道（第 2 个通道），距离第 1、2 通道连线中点下方约 5 cm 的前外侧通道（第 3 个通道）。如果患者无需进行股骨头颈部成形，手术仅需第 1、2 通道即可完成。② 建立通道时，常规采用细长套管针穿刺进入，操作较简便，但因针管较细，在经过深筋膜、肌腱以及厚实的髋关节囊时，容易改变方向，损伤髋臼盂唇和髋臼或股骨头软骨，造成医源性软骨损伤，这也是髋关节镜常见的并发症之一。为避免这一问题，我们采用直径 4 mm 斯氏针穿刺进入关节腔，斯氏针坚硬，进入过程中不会变形，在透视下可直接紧贴股骨头上缘进入关节间隙，明显降低了关节软骨和盂唇损伤风险。③ 通道建立后，我们常规使用一次性塑料套管保护周围肌肉，避免在更换手术器械及镜头改变通道时，对通道周围肌肉造成损伤。本组术后无关节周围异位骨化发生。
综上述，关节镜下手术治疗 FAI 损伤小，术后患者恢复快，中期疗效较好，远期疗效有待更长时间随访观察加以明确。
1936 年，美国 Smith-Petersen 医生首次提出“股骨髋臼撞击征”（femoroacetabular impingement，FAI），认为通过髋臼前侧及股骨头颈前侧成形术，可取得较好临床效果[1]，但之后未引起临床相应重视。直到 2003 年瑞士 Ganz 医生系统性阐述了 FAI，并提出 FAI 会导致髋关节早发性骨关节炎，才引起临床广泛重视[2-3]。早期 FAI 治疗以开放手术为主，疗效显著，但存在创伤大、出血多、恢复较慢等问题。近年，随着髋关节镜技术及器械的发展，越来越多医生选择关节镜下手术治疗 FAI[3-5]。据统计，2010 年美国临床选择髋关节镜下治疗 FAI 数量较 2006 年增长了 7 倍[4]。但国内对 FAI 的认识较晚，临床应用关节镜治疗 FAI 较少，相关报道也较少。我科于 2014 年开展关节镜下治疗 FAI，现回顾分析这期间治疗的患者临床资料，总结该术式疗效以及治疗经验，为临床提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 根据以下依据确诊为 FAI 者，且未合并明显骨关节炎表现。FAI诊断依据：髋部或臀部疼痛，多数表现为 C 型征或腹股沟区疼痛，部分患者伴腰骶部疼痛，可放射至大腿及膝关节、小腿以及足部，少部分患者伴小腿或足麻木，久坐后加重，不能下蹲等；查体髋关节撞击征阳性，多数患者伴髂腰肌腱、耻骨肌腱及股方肌腱压痛；三维 CT 检查提示有髋臼 Pincer 畸形和/或股骨头颈 Cam 畸形；髋关节 MRI 检查显示有盂唇撕裂；髋关节诊断性注射试验阳性。② 经保守治疗 1 个月以上无效。③ 年龄不超过 80 岁。④ 术中行盂唇修补。排除标准：① 术中行盂唇清理；② 合并股骨头缺血性坏死；③ 有明显骨关节炎表现；④ 未获得完整随访者。
2014 年 7 月—2015 年 12 月，上海交通大学附属上海市第六人民医院共收治 166 例 FAI 患者，其中 131 例（132 髋）符合选择标准纳入研究。其中，男 68 例，女 63 例；年龄 17～68 岁，平均 42.5 岁。左髋 72 例，右髋 58 例；双髋 1 例（双髋手术间隔 3 个月）。病程 3～120 个月，平均 35 个月。合并 2 型糖尿病 5 例。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）及髋关节 Harris 评分（HHS）见表 1。
1.2 手术方法
气管插管全麻下，患者仰卧于牵引手术床，患肢伸直中立位，患足内旋 30°，健肢外展 45°。标记髂前上棘及大转子，透视下将患侧髋关节牵开约 1 cm，导针紧贴大转子前上缘水平进入髋关节，一次插入套管建立前外侧通道，插入 70°镜头，透视结合镜下直视选择于髂前上棘下约 5 cm 平外侧入口，建立前侧通道。在镜下横形切开两个通道间的关节囊，将 2～3 根 1 号可吸收线穿过切开的髋臼缘关节囊，并引出通道，向外牵引以辅助显露盂唇及髋臼边缘；定位撕裂的盂唇（多位于髂前下棘及其附近）及突出的髋臼，射频显露突出髋臼的边缘，以磨头打磨成形，透视结合镜下直视确定打磨骨量是否合适，以活动时镜下无明显撞击表现为准；如髂腰肌腱下方盂唇有明显撕裂（本组 66 髋），同时行髂腰肌腱松解，撕裂盂唇以锚钉固定于髋臼边缘（环扎或基底部固定）；如圆韧带有撕裂红肿（本组 54 髋），也同时清理；如滑膜增生明显（本组 117 髋），行滑膜清理术。然后松开牵引，于前侧及前外侧通道口的中点下方约 5 cm 建立第 3 个通道，穿入 2 根 1 号可吸收线向远侧牵开，辅助显露股骨头颈部分，如股骨头颈显露不够则 T 形切开关节囊，结合术前三维 CT 及术中镜下所见，打磨去除导致撞击的股骨头颈部异常骨质，镜下活动关节结合透视确定切除骨量是否合适。最后关闭切口。见图 1。
图1
手术操作步骤
a. 透视下建立前外侧通道；b. 镜下建立前侧通道；c. 镜下见前侧盂唇撕裂、滑膜充血红肿；d. 镜下显露髋臼前侧；e. 镜下打磨成形的髋臼；f. 镜下见修补的盂唇；g. 镜下显露股骨头颈前侧软骨损伤；h. 镜下见股骨头颈 Cam 畸形打磨成形后
Figure1. Operative procedurea. Established anterolateral portal under the fluoroscopy; b. Established anterior portal under arthroscopy; c. Anterior torn labral and hyperemic and swollen synovitis under arthroscopy; d. Exposed anterior acetabular rim under arthroscopy; e. Reshaped anterior acetabular rim under arthroscopy; f. Repaired labral under arthroscopy; g. Exposed anterior Cam lesion between femoral head and neck under arthroscopy; h. Reshaped Cam lesion under arthroscopy
1.3 术后处理
术后第 2 天患者即可扶双拐、患肢前足负重行走，4 周内避免屈髋超过 100°，4 周后开始练习下蹲。术后康复分为 3 个阶段：第 1 阶段（术后 6 周内）逐步行髋关节前屈、外展、内外旋锻炼，并恢复至健侧水平，前 3 周以肌力锻炼为主，后 3 周增加主动活动；第 2 阶段（术后 6～12 周）在巩固髋关节活动度基础上，增加肌力训练，逐步恢复日常活动；第 3 阶段（术后 3～6 个月）逐步恢复各种体育运动及重体力劳动。
1.4 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合。其中 2 例出现阴部神经麻痹、3 例足背麻木，未作特殊处理，3 个月内均自行恢复。无感染、髋关节不稳、异位骨化、血管神经损伤等并发症发生。患者均获随访，随访时间 20～36 个月，平均 27.7 个月。与术前相比，髋关节疼痛缓解、功能逐渐恢复。术后 3 个月及末次随访时 VAS 评分及 HHS 评分与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后 3 个月与末次随访时比较差异亦有统计学意义（P<0.05）。见表 1。其中 122 髋（92.4%）HHS 评分达 90 分以上。术后常规行 X 线片及三维 CT 检查，显示患侧髋关节间隙完全正常，股骨头颈及髋臼成形部位无撞击征象，随访期间患髋均无骨关节炎表现。见图 2。
图2
患者，男，50 岁，右侧 FAI
a. 术前 X 线片；b. 术前 CT 示股骨头颈前侧局部囊肿形成；c. 术中镜下见股骨头颈部囊肿；d. 术中镜下见髋臼前侧盂唇撕裂；e. 术中髋臼成形盂唇修补后；f. 术中股骨头颈成形后；g. 术后 1 年 X 线片；h. 术后 1 年三维 CT
Figure2. A 50-year-old male patient with right FAIa. X-ray film before operation; b. CT scan showed the cyst in the junction of femoral head and neck before operation; c. The cyst in the junction of femoral head and neck under arthroscopy; d. The labral tear under arthroscopy; e. The fixed torn labrum after acetabuloplasty under arthroscopy; f. Reshaped femoral neck under arthroscopy; g. X-ray film at 1 year after operation; h. Three-dimensional CT at 1 year after operation
表1
手术前后患者 VAS 评分以及 HHS 评分比较（n=132，
）
Table1.
Comparison of VAS score and HHS score between pre- and post-operation (n=132,
)
3 讨论
与开放手术相比，关节镜下治疗 FAI 可以精确诊断盂唇损伤范围和性质、合并软骨损伤情况、圆韧带损伤情况及滑膜炎症程度、是否同时合并髂腰肌腱髋臼撞击等，在此基础上精确修复盂唇撕裂、处理合并软骨损伤、圆韧带撕裂及松解紧张的髂腰肌腱等，同时关节镜下手术创伤小、出血少、恢复快，有利于患者术后早期功能恢复，也无需二次手术取出内固定物[4]。一组有关运动员 FAI 的报道显示，与开放手术相比，关节镜下行髋臼成形和盂唇修补术后运动员恢复运动的时间明显缩短[6]。2001 年前盂唇损伤修复常规采用关节镜下清理术，但是研究发现髋臼盂唇对维持髋关节正常功能具有重要作用，它可以增加股骨头和髋臼之间的接触面积，与股骨头形成负压腔隙增加髋关节的稳定性，有利于关节液均匀分布于股骨头和髋臼软骨之间，从而分散关节软骨负重时承受的应力，同时帮助吸收髋关节运动时受到的冲击和震荡[6]。因此，理论上盂唇修补效果优于单纯清理，该结论也获得大量临床研究的验证[6-12]。因此，关节镜下骨成形同时行盂唇修补是手术治疗 FAI 的最佳选择。
我科从 2014 年开展髋关节镜下手术治疗 FAI，在关节镜下行股骨头颈和/或髋臼成形术，同时用锚钉将撕裂的盂唇缝合固定于髋臼边缘，以重建髋关节正常解剖结构，恢复其正常功能。本组随访结果显示该术式治疗 FAI 可获较好中期疗效，其中 122 髋（92.4%）HHS 评分达 90 分以上。术后早期 2 例发生阴部神经麻痹和 1 例足背麻木，但均在 3 个月内自行缓解。本组患者疗效与既往文献[13-18]报道结果一致。
此外，由于国内临床器械及设备的限制，我们对国外文献报道的关节镜下治疗 FAI 术式进行了一些改进。① 手术共选择 3 个通道，大转子前上方通道（第 1 个通道），与大转子上缘同一平面、位于髂前上棘与髌骨上缘中点连线上的前侧通道（第 2 个通道），距离第 1、2 通道连线中点下方约 5 cm 的前外侧通道（第 3 个通道）。如果患者无需进行股骨头颈部成形，手术仅需第 1、2 通道即可完成。② 建立通道时，常规采用细长套管针穿刺进入，操作较简便，但因针管较细，在经过深筋膜、肌腱以及厚实的髋关节囊时，容易改变方向，损伤髋臼盂唇和髋臼或股骨头软骨，造成医源性软骨损伤，这也是髋关节镜常见的并发症之一。为避免这一问题，我们采用直径 4 mm 斯氏针穿刺进入关节腔，斯氏针坚硬，进入过程中不会变形，在透视下可直接紧贴股骨头上缘进入关节间隙，明显降低了关节软骨和盂唇损伤风险。③ 通道建立后，我们常规使用一次性塑料套管保护周围肌肉，避免在更换手术器械及镜头改变通道时，对通道周围肌肉造成损伤。本组术后无关节周围异位骨化发生。
综上述，关节镜下手术治疗 FAI 损伤小，术后患者恢复快，中期疗效较好，远期疗效有待更长时间随访观察加以明确。
