引用本文： 李正勇, 蒲怡, 岑瑛, 伍俊良, 张振宇. 双叶皮瓣修复鼻尖部巨痣切除后缺损的疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(11): 1373-1375. doi: 10.7507/1002-1892.20160281 复制
传统观念认为黑色素痣面积 > 144 cm2或直径 > 20 cm时即可诊断为巨痣，但在鼻尖部位黑色素痣直径 > 0.8 cm时，切除后创面直接缝合困难，也可归为巨痣范畴[1]1045。鼻部位于面中部，鼻部缺损修复效果直接决定了面部形态和外观，因此鼻部缺损修复一直是整形外科难题。其中鼻尖及周围组织较致密，活动度差，在鼻部所有亚单位中修复最困难[2-3]。2011年1月-2015年6月，我们收治46例鼻尖部巨痣患者，采取一期病变全切并双叶皮瓣修复，取得良好效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男22例，女24例；年龄15~59岁，中位年龄28岁。黑色素痣均位于鼻尖部，其中偏右侧鼻翼28例，鼻尖正中8例，偏左侧鼻翼10例。黑色素痣均呈外生型生长，直径8~12 mm，平均9.75 mm；向内均未侵犯鼻翼软骨；14例有毛发生长。病程3~49年，平均9.8年。9例既往行激光治疗后复发，激光治疗至本次治疗时间6个月~2年，平均9个月。
1.2 手术方法
1.2.1 黑色素痣切除
沿黑色素痣边缘2 mm设计皮肤切口，1/10万U肾上腺素、1/100利多卡因盐水行切口皮下及基底肿胀麻醉，切开皮肤直达鼻翼软骨表面，完整切除黑色素痣，病理检查确认切缘无黑色素痣残留。黑色素痣切除后遗留缺损范围为10 mm×10 mm~14 mm×14 mm。
1.2.2 双叶皮瓣设计及切取
沿缺损边缘先设计1个邻位皮瓣修复缺损创面，皮瓣面积与缺损等大或扩大10%；若缺损靠右侧则在右侧鼻翼处设计，偏左侧则在左侧鼻翼处设计，在鼻尖正中则双侧鼻翼均可。然后在第1个邻位皮瓣旁的鼻唇沟设计第2个皮瓣修复第1个皮瓣供区，该皮瓣面积略小于或等于第1个邻位皮瓣；两个皮瓣共蒂，两者夹角为20~30°；两皮瓣长宽比达2：1以上。按照皮瓣设计切取后，采用旋转移位方式分别用第1个邻位皮瓣修复创面，第2个皮瓣修复第1个邻位皮瓣供区。鼻唇沟供区充分游离后分层缝合。术毕切口适当加压包扎。本组第1、2个皮瓣切取范围分别为11 mm×10 mm~15 mm×14 mm和10 mm×10 mm~15 mm×14 mm。
术后48 h更换敷料，密切观察皮瓣血运。术后7 d拆除缝线。
2 结果
术后皮瓣均顺利成活，切口Ⅰ期愈合；均未发生颅内及硬膜下出血等围手术期并发症。患者均获随访，随访时间6个月~5年，平均18个月。鼻尖及鼻唇沟外观良好，随访期间局部黑色素痣无复发。
3 典型病例
患者男，56岁。因鼻尖右侧黑色素痣49余年，激光治疗术后复发2年入院。入院检查：鼻尖部右侧散在黑斑，表面凹凸不平，直径约9 mm，无毛发生长，边缘欠规则，伴萎缩性瘢痕形成。术中彻底切除黑色素痣后，遗留缺损面积为11 mm×11 mm。于鼻翼右侧设计并切取第1个邻位皮瓣（面积为12 mm×11 mm）修复缺损，鼻唇沟处切取第2个皮瓣（面积为11 mm×10 mm）修复第1个邻位皮瓣供区，鼻唇沟供区两侧游离后直接缝合。术后皮瓣顺利成活，切口Ⅰ期愈合。随访1年鼻尖及鼻唇沟外观良好，黑色素痣无复发。见图 1。
图1
典型病例 ⓐ 术前 ⓑ 术中黑色素痣完全切除后 ⓒ 术中切取双叶皮瓣 ⓓ 创面修复术后即刻 ⓔ 术后1年
Figure1.
A typical case ⓐ Before operation ⓑ Defects after giant nevi excision during operation ⓒ Incision of the bilobed flaps during operation ⓓ At immediate after wound repair ⓔ At 1 year after operation
4 讨论
目前，遵循鼻部亚单位进行修复的理念得到广泛认可[2-8]，修复后需要达到以下功能及美学要求：双侧对称性；修复组织与周围组织颜色、质地一致性及协调性；修复后瘢痕生长不明显；二次创伤所造成的美学影响小；修复后鼻尖与周围组织协调。鼻尖部较大缺损常用修复方法包括皮片移植术、复合组织瓣、远位皮瓣（含扩张皮瓣等）移植等[7-9]，手术操作相对简便，但难以达到以上修复要求。其中，皮片移植术通常取耳后皮肤制备全厚皮片覆盖创面。该方法简单易行，也可修复较大创面，但术后色素沉着明显，瘢痕增生严重[1]1045。远位皮瓣（含扩张皮瓣）通常取上臂内侧、胸肩峰或腹部皮管移植至前臂，再移至鼻部，需多次手术；虽能修复较大创面，但术后皮瓣颜色与鼻部颜色不一致，且皮瓣臃肿明显[1]1051-1052。而邻位皮瓣能达到上述美学及功能要求，但鼻尖部皮肤紧致，活动度小，单个邻位皮瓣难以形成。本组采用的双叶皮瓣具有色泽、质地与缺损周围组织接近，有效利用鼻唇沟相对松动皮肤，不造成继发皮肤缺损等优点，较传统修复方法有明显优势[10-13]。
皮瓣按供血方式可分为随意皮瓣和轴型皮瓣，随意皮瓣中不含轴型血管，仅有真皮层血管网、真皮下层血管网；轴型皮瓣内含有知名动脉及伴行的静脉系统，并以此为皮瓣轴心，使之与皮瓣长轴平行[1]103-127。皮瓣为面部创面修复的首选方式[14-17]。随意皮瓣的切取比例一般为2：1（长：宽），但由于面部血运丰富，随意皮瓣切取和转移相对容易，对长宽比无严格要求，有时可使长宽比达4：1。正是由于面部血运丰富，对皮瓣蒂部要求不高，使得双蒂皮瓣在鼻背创面修复中的应用成为可能。本组双蒂皮瓣长宽比均超过2：1，术后均未发生血运障碍等并发症。
本组黑痣切除术后创面均采用鼻根部方向为蒂，鼻翼和鼻唇沟复合形成的双叶皮瓣修复，鼻唇沟创面直接缝合，无供瓣区皮肤缺损。术后切口愈合良好，无皮瓣缺血坏死等手术相关并发症发生；经平均18个月随访，患者鼻部形态外观良好，无黑色素痣复发，有较好生存质量。
传统观念认为黑色素痣面积 > 144 cm2或直径 > 20 cm时即可诊断为巨痣，但在鼻尖部位黑色素痣直径 > 0.8 cm时，切除后创面直接缝合困难，也可归为巨痣范畴[1]1045。鼻部位于面中部，鼻部缺损修复效果直接决定了面部形态和外观，因此鼻部缺损修复一直是整形外科难题。其中鼻尖及周围组织较致密，活动度差，在鼻部所有亚单位中修复最困难[2-3]。2011年1月-2015年6月，我们收治46例鼻尖部巨痣患者，采取一期病变全切并双叶皮瓣修复，取得良好效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男22例，女24例；年龄15~59岁，中位年龄28岁。黑色素痣均位于鼻尖部，其中偏右侧鼻翼28例，鼻尖正中8例，偏左侧鼻翼10例。黑色素痣均呈外生型生长，直径8~12 mm，平均9.75 mm；向内均未侵犯鼻翼软骨；14例有毛发生长。病程3~49年，平均9.8年。9例既往行激光治疗后复发，激光治疗至本次治疗时间6个月~2年，平均9个月。
1.2 手术方法
1.2.1 黑色素痣切除
沿黑色素痣边缘2 mm设计皮肤切口，1/10万U肾上腺素、1/100利多卡因盐水行切口皮下及基底肿胀麻醉，切开皮肤直达鼻翼软骨表面，完整切除黑色素痣，病理检查确认切缘无黑色素痣残留。黑色素痣切除后遗留缺损范围为10 mm×10 mm~14 mm×14 mm。
1.2.2 双叶皮瓣设计及切取
沿缺损边缘先设计1个邻位皮瓣修复缺损创面，皮瓣面积与缺损等大或扩大10%；若缺损靠右侧则在右侧鼻翼处设计，偏左侧则在左侧鼻翼处设计，在鼻尖正中则双侧鼻翼均可。然后在第1个邻位皮瓣旁的鼻唇沟设计第2个皮瓣修复第1个皮瓣供区，该皮瓣面积略小于或等于第1个邻位皮瓣；两个皮瓣共蒂，两者夹角为20~30°；两皮瓣长宽比达2：1以上。按照皮瓣设计切取后，采用旋转移位方式分别用第1个邻位皮瓣修复创面，第2个皮瓣修复第1个邻位皮瓣供区。鼻唇沟供区充分游离后分层缝合。术毕切口适当加压包扎。本组第1、2个皮瓣切取范围分别为11 mm×10 mm~15 mm×14 mm和10 mm×10 mm~15 mm×14 mm。
术后48 h更换敷料，密切观察皮瓣血运。术后7 d拆除缝线。
2 结果
术后皮瓣均顺利成活，切口Ⅰ期愈合；均未发生颅内及硬膜下出血等围手术期并发症。患者均获随访，随访时间6个月~5年，平均18个月。鼻尖及鼻唇沟外观良好，随访期间局部黑色素痣无复发。
3 典型病例
患者男，56岁。因鼻尖右侧黑色素痣49余年，激光治疗术后复发2年入院。入院检查：鼻尖部右侧散在黑斑，表面凹凸不平，直径约9 mm，无毛发生长，边缘欠规则，伴萎缩性瘢痕形成。术中彻底切除黑色素痣后，遗留缺损面积为11 mm×11 mm。于鼻翼右侧设计并切取第1个邻位皮瓣（面积为12 mm×11 mm）修复缺损，鼻唇沟处切取第2个皮瓣（面积为11 mm×10 mm）修复第1个邻位皮瓣供区，鼻唇沟供区两侧游离后直接缝合。术后皮瓣顺利成活，切口Ⅰ期愈合。随访1年鼻尖及鼻唇沟外观良好，黑色素痣无复发。见图 1。
图1
典型病例 ⓐ 术前 ⓑ 术中黑色素痣完全切除后 ⓒ 术中切取双叶皮瓣 ⓓ 创面修复术后即刻 ⓔ 术后1年
Figure1.
A typical case ⓐ Before operation ⓑ Defects after giant nevi excision during operation ⓒ Incision of the bilobed flaps during operation ⓓ At immediate after wound repair ⓔ At 1 year after operation
4 讨论
目前，遵循鼻部亚单位进行修复的理念得到广泛认可[2-8]，修复后需要达到以下功能及美学要求：双侧对称性；修复组织与周围组织颜色、质地一致性及协调性；修复后瘢痕生长不明显；二次创伤所造成的美学影响小；修复后鼻尖与周围组织协调。鼻尖部较大缺损常用修复方法包括皮片移植术、复合组织瓣、远位皮瓣（含扩张皮瓣等）移植等[7-9]，手术操作相对简便，但难以达到以上修复要求。其中，皮片移植术通常取耳后皮肤制备全厚皮片覆盖创面。该方法简单易行，也可修复较大创面，但术后色素沉着明显，瘢痕增生严重[1]1045。远位皮瓣（含扩张皮瓣）通常取上臂内侧、胸肩峰或腹部皮管移植至前臂，再移至鼻部，需多次手术；虽能修复较大创面，但术后皮瓣颜色与鼻部颜色不一致，且皮瓣臃肿明显[1]1051-1052。而邻位皮瓣能达到上述美学及功能要求，但鼻尖部皮肤紧致，活动度小，单个邻位皮瓣难以形成。本组采用的双叶皮瓣具有色泽、质地与缺损周围组织接近，有效利用鼻唇沟相对松动皮肤，不造成继发皮肤缺损等优点，较传统修复方法有明显优势[10-13]。
皮瓣按供血方式可分为随意皮瓣和轴型皮瓣，随意皮瓣中不含轴型血管，仅有真皮层血管网、真皮下层血管网；轴型皮瓣内含有知名动脉及伴行的静脉系统，并以此为皮瓣轴心，使之与皮瓣长轴平行[1]103-127。皮瓣为面部创面修复的首选方式[14-17]。随意皮瓣的切取比例一般为2：1（长：宽），但由于面部血运丰富，随意皮瓣切取和转移相对容易，对长宽比无严格要求，有时可使长宽比达4：1。正是由于面部血运丰富，对皮瓣蒂部要求不高，使得双蒂皮瓣在鼻背创面修复中的应用成为可能。本组双蒂皮瓣长宽比均超过2：1，术后均未发生血运障碍等并发症。
本组黑痣切除术后创面均采用鼻根部方向为蒂，鼻翼和鼻唇沟复合形成的双叶皮瓣修复，鼻唇沟创面直接缝合，无供瓣区皮肤缺损。术后切口愈合良好，无皮瓣缺血坏死等手术相关并发症发生；经平均18个月随访，患者鼻部形态外观良好，无黑色素痣复发，有较好生存质量。
