引用本文： 陵廷贤, 刘立岷, 宋跃明, 周春光, 杨曦, 胡星新, 强喆, 周帮健. 前路松解体内牵引技术治疗重度僵硬型脊柱侧凸的中期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(9): 1092-1098. doi: 10.7507/1002-1892.20150237 复制
重度僵硬型脊柱侧凸的病理改变较复杂，相较于其他类型脊柱侧凸，其手术难度大、畸形矫正率低、术后并发症多[1-3]。随着矫形技术的不断发展，国内外学者先后报道了多种治疗重度僵硬型脊柱侧凸的方法[4-12]，各有其特点和不足。生长棒体内撑开技术已应用于临床多年，Elfström等[13]报道应用该技术后患者畸形矫正率提高10%以上；Buchowski等[14]采用一期松解并植入生长棒撑开、二期后路固定融合技术，获得了平均80%的矫正率。马华松等[15-16]开展了体内撑开技术治疗重度僵硬型脊柱侧凸，采用一期经后路撑开、二期后路松解融合的方法，矫形效果良好。我们既往报道了前路松解体内牵引、二期后路固定融合术治疗重度僵硬型脊柱侧凸患者的临床疗效[17]。目前相关研究以矫形率、并发症发生率等客观指标评价为主，通过问卷等方法了解患者对疾病及手术效果的主观感受报道较少。在既往研究基础上，本次研究基于更大样本、更长随访时间以及简体中文版脊柱侧凸研究学会22项（SRS-22）量表来综合评价前路松解体内牵引技术的临床特点和优势，回顾分析2009年3月－2012年3月采用该技术治疗的26例重度僵硬型脊柱侧凸患者中期疗效，评估其健康相关生存质量（health-related quality of life，HRQL）。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 采用前路松解体内牵引技术治疗的重度特发性脊柱侧凸患者；② 冠状面主弯Cobb角＞90°；③ 脊柱侧凸侧屈位X线片矫正率＜30%；④ 随访时间＞2年。排除标准：① 先天性脊柱侧凸；② 合并椎管肿瘤、脊髓栓系等其他不适宜体内撑开的脊柱侧凸；③ 既往有脊柱手术史。共26例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男11例，女15例；年龄14～25岁，平均19.6岁。病程3～24年，平均13.6年。均为特发性脊柱侧凸，按Lenke分型：Ⅰ型2例、Ⅱ型8例、Ⅳ型13例、Ⅴ型1例、Ⅵ型2例。其中顶椎位于T6 1例、T7 3例、T8 7例、T9 13例、T10 2例。术前主弯柔韧度为1.7%～24.3%，平均11.8%。
1.3 手术方法
1.3.1 前路松解
所有患者于全麻后取主弯向上的侧卧位，选择与顶椎相对应的肋骨，将其暴露后切除。切开壁层胸膜，充分暴露顶椎附近的椎间盘，切除根据术前X线片确定需切除的椎间盘。注意尽可能将僵硬节段的椎间盘及粘连纤维结缔组织彻底清除，以保证充分松解。同时切除凸起部位所对应的肋骨头，以增加脊柱活动度。本组前路松解节段3～5个，平均4个。
1.3.2 撑开
前路松解完成后，患者更换为俯卧位，于侧弯的头端和尾端椎体所对应皮肤分别作纵行小切口；作骨膜下剥离，显露脊柱凹侧小关节突及横突。于头端和尾端分别选取至少2个固定点，保证有良好把持力。于固定点植入椎弓根螺钉后，选取2 根预弯钛棒，长钛棒穿过皮下与头端椎弓根螺钉连接，短钛棒与尾端椎弓根螺钉连接，2根钛棒通过多米诺连接器（Medtronic公司，美国）相连，然后将椎弓根螺钉螺帽锁紧。将与长钛棒相连一侧的多米诺连接器上螺帽锁紧后，于连接器与远侧椎弓根螺钉之间撑开，并将连接器上的另一螺帽锁紧；将持棒器置于长钛棒的合适位置后，将锁紧的螺帽松开，于持棒器与连接器之间继续撑开。整个撑开过程均在体感诱发电位（somatosensory-evoked potentials，SSEP）和运动诱发电位（motor-evoked potentials，MEP） 监测下进行，术中1例诱发电位出现异常（SSEP波幅下降50%，潜伏期延长10%；MEP波幅下降50%或肌松药恢复后仍未引出），暂停撑开，减少撑开角度并在诱发电位恢复正常后再行适当撑开。为避免诱发电位发生改变，可充分利用脊柱黏弹性的特点，于每次撑开过程中应用多次撑开放松的方法，使脊柱所受应力降至最小。对于侧弯程度较严重、第1次撑开术后效果不满意患者（本组14例），于1～2周后进行第2次撑开。
1.3.3 后路固定融合
患者撑开术后待各项指标恢复良好后尽快行后路固定融合术[14]，本组撑开术距后路固定融合术时间为10～65 d，平均28.6 d。患者取俯卧位，充分暴露融合节段，彻底切除凹侧粘连的纤维结缔组织，剥离附着于脊柱侧凸部位的后方肌肉，随后分段植入螺钉。于脊柱凸侧将预弯钛棒与螺钉相连，用骨凿凿开关节突关节，再将凹侧临时撑开棒取出，进行旋棒、加压、撑开等操作进行矫形；于凹侧植入预弯钛棒后以相同方法矫形。最后将椎板去皮质化，植入自体髂骨及同种异体骨（四川大学华西医院骨库）。本组后路融合节段12～16个，平均14个，其中近端起自T2 18例、T3 5例、T4 3例，远端终至L2 4例、L3 8例、L4 12例、L5 2例。本组植入螺钉11～16枚，平均14.1枚。
1.4 术后处理
术后2 d患者可在床上坐起，2周后佩戴骶胸腰支具下地活动，支具佩戴6个月。若随访期间无螺钉松动、钉棒断裂和假关节形成等，去除支具后逐渐增加活动量。
1.5 疗效评价指标
通过术前、融合术后及末次随访时摄站立位全脊柱正侧位X线片及术前侧屈位X线片测量以下指标[18]：主弯柔韧度、冠状面主弯Cobb角及矫正率、顶椎偏移（apical vertebral translation，AVT）、冠状面平衡（C7 plumb line-center sacral vertical line，C7PL-CSVL）、矢状面平衡（sagittal vertical axis，SVA）、胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）。
采用简体中文版脊柱侧凸研究学会22项（SRS-22）量表[19]，分别从功能/活动度、疼痛、自我形象/外观、精神健康及治疗满意度5个维度来评价患者的HRQL。
根据撑开次数，将患者分为1次撑开组和2次撑开组，比较两组患者年龄、手术时间、出血量、住院费用、前路松解节段数、后路融合节段数、松解距融合术时间、第1次撑开术后主弯Cobb角、第1次撑开术后TK、植入螺钉数目及术前主弯柔韧度。
1.6 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，所有患者手术前后各时间点间比较采用单因素方差分析，两两比较采用配对t检验；1次撑开组和2次撑开组间各项指标比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组总手术时间为420～755 min，平均592.7 min。其中前路松解加第1次撑开手术时间为220～ 340 min，平均269.2 min；第2次撑开手术时间为30～50 min，平均39.6 min；后路固定融合手术时间为200～390 min，平均302.7 min。本组总出血量为400～2 350 mL，平均1 311.2 mL。其中前路松解加第1次撑开手术出血量150～600 mL，平均305.8 mL；第2次撑开手术出血量20～50 mL，平均38.6 mL；后路固定融合手术出血量100～2 000 mL，平均984.6 mL。本组住院费用（14.7±1.4）×104元，第1次撑开术后冠状面主弯Cobb角（55.7±16.5）°，第1 次撑开术后TK（43.2±16.2）°。
1次撑开组与2次撑开组患者年龄、前路松解节段、后路融合节段、第1次撑开术后TK、植入螺钉数目及术前主弯柔韧度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；但2次撑开组手术时间、出血量、住院费用、松解距融合术时间、第1次撑开术后冠状面主弯Cobb角均大于1次撑开组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
1次撑开组及2次撑开组临床指标比较（26例均获随访，随访时间2～5年，平均3.8年。术后共3例发生并发症，发生率11.5%。1例第1次撑开术后出现短暂呼吸困难症状，经检查无血气胸等出现，经对症处理后好转，未给予辅助通气治疗；1 例第1次撑开术后出现大量左侧胸腔积液，但无呼吸困难症状，给予胸腔闭式引流后积液消失；1例于融合术后6个月出现融合末端螺钉松动及假关节形成，给予小切口翻修及植骨融合，末次随访时患者恢复良好。患者术后均无切口感染和神经系统并发症发生；末次随访时，内固定良好，无断钉断棒、螺钉松动及假关节形成。见图 1、2。
图1
患者，男，16岁，特发性重度僵硬型脊柱侧凸患者，Lenke分型Ⅱ型 ⓐ 术前站立位全脊柱正侧位X线片 ⓑ 术前站立位左右侧屈位X线片 ⓒ 前路松解4个节段（T8～12），生长棒体内撑开术后3 d正侧位X线片 ⓓ 前路松解39 d后行后路固定融合术，术后4 d正侧位X线片 ⓔ 融合术后20个月正侧位X线片 所有患者融合术后及末次随访时冠状面主弯Cobb角、TK和AVT均显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；但融合术后与末次随访时比较差异无统计学意义（P＞0.05）。手术前后各时间点C7PL-CSVL和SVA比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。所有患者融合术后及末次随访时的冠状面主弯Cobb角矫正率分别为72.4%±10.7%和71.9%±9.9%，比较差异无统计学意义（t=1.109，P=0.278）。
表2
手术前后影像学指标比较（n=26，末次随访时，简体中文版SRS-22量表各维度得分分别为功能/活动度（4.32±0.42）分、精神健康（4.54±0.58）分、自我形象/外观（3.97±0.76）分、疼痛（4.09±0.64）分、治疗满意度（4.03±0.83）分。
3 讨论
目前对重度僵硬型脊柱侧凸的定义存在争议，学者们根据临床经验对其有不同见解[2, 6, 11, 20]。随着矫形技术的不断发展，我们将重度僵硬型脊柱侧凸定义为冠状面主弯Cobb角＞90°、侧凸柔韧度＜30%，并将其作为患者选择标准[21]。重度僵硬型脊柱侧凸的治疗方法多种多样，主要包括前后路手术[5, 7, 22]、Halo-股骨髁上牵引技术[6]、截骨技术[8, 23]、后路松解撑开技术[16]等，各有其特点及不足。本研究采用前路松解体内牵引技术，末次随访时冠状面主弯Cobb角矫形率达71.9%±9.9%，与以上方法相比具有明显优势。该技术松解的目的与传统前路手术一样，旨在增加脊柱柔韧性，前路充分松解后，立即在后路植入预弯钛棒对脊柱临时撑开，初步矫正畸形；并且在弯曲钛棒的持续弹力牵引下，侧凸角度进一步减小，使得侧凸程度减轻。若第1次撑开效果不满意，也可根据情况进行第2次撑开，以获得满意的临时矫正效果。后路固定融合手术时，再对后方组织进行充分松解，使脊柱柔韧性进一步增加，获得良好矫形效果。本组融合术后及末次随访时冠状面主弯Cobb角矫正率比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明主弯Cobb角矫正效果维持良好。
本组并发症发生率为11.5%，其中与前路松解手术相关2例，1例为暂时呼吸困难，1例为左侧大量胸腔积液，经对症处理后均好转。前路松解虽能使脊柱获得更大柔韧性，但由于对重度侧凸患者肺功能的潜在影响，有学者对其持怀疑态度。我们认为，前路松解体内牵引技术对重度侧凸患者肺功能无显著影响。首先，与前后路手术的前路松解不同，本组在前路松解后立即体内撑开，使得脊柱畸形得到部分矫正，同时在后路融合时行胸廓成形术，使胸廓畸形较前显著改善，胸廓容积变大，肺的顺应性增加，呼吸功能反而会改善。其次，本组前路松解采用的切口尽量靠近后方并且位于顶椎上方，由于侧凸较重，凸侧的肺组织受压明显，在侧卧位上，凸侧肺组织并不饱满，所以选择此处切开松解，相对较安全。最后，本组患者是重度特发性脊柱侧凸，其侧凸进展时间较长，患者年龄相对偏大，身体各项发育基本成熟，其肺功能代偿能力比先天性及神经肌肉性脊柱侧凸相对较高。所以与经前路松解的其他技术相比，本组肺部并发症相对较少且较容易处理。
另外，本组所有患者均未出现神经系统并发症。其中1例撑开术时出现暂时的诱发电位改变，停止操作并将撑开放松后，波形恢复正常，患者术后感觉及运动功能正常。前路松解体内牵引技术使重度僵硬型脊柱侧凸的矫正相对缓和，其安全性更高。因前路松解后，脊柱柔韧性变大，后路撑开时比较容易，相对于直接矫形手术，神经血管等在矫形过程中受到的应力较小，出现神经系统及其他并发症的风险相对较低[24]；弯曲钛棒对脊柱持续弹性牵引更符合脊柱黏弹性的特点，在矫形过程中对脊髓功能影响较小。经过前路松解体内牵引，侧凸程度已相对较轻，经过二期融合手术即可获得满意矫形效果，无需额外截骨来提高矫形率，本组均未行额外截骨。据报道，全脊椎切除相关的神经系统并发症发生率为6.3%～27%[17]，与本组结果相比，提示前路松解体内牵引技术更安全。
与Halo-股骨髁上牵引技术相比[6]，前路松解体内牵引技术除矫形率高、并发症少外，还具有以下优点：① 撑开棒直接安放在侧凸与后凸程度最严重的部位，使弯曲脊柱受到直接弹性牵引，矫形直接、有效，避免了对其余椎体牵拉而造成的不必要损伤；② 撑开过程中，患者日常生活不受影响，提高了生活质量。与后路松解撑开技术相比[16]，本组并发症显著减少，这除了与上述前路松解的作用有关外，与前者纳入的患者主弯Cobb角较大、柔韧性低、手术难度较大也有关系。前路松解体内牵引技术虽有诸多优点，但患者住院时间较长、住院费用较高、前路手术所致潜在的肺部并发症等缺点也不容忽视。
对于重度僵硬型脊柱侧凸治疗方法的评价，不能仅局限于矫正率、并发症等客观指标，还应通过患者对疾病本身及手术效果的主观感受来评价治疗对HRQL的影响。本组采用简体中文版SRS-22量表共5个维度进行评价，结果显示5个维度得分均相对较高，说明前路松解体内牵引技术治疗重度僵硬型脊柱侧凸患者中期HRQL较高。
综上述，对于重度僵硬型脊柱侧凸患者，前路松解体内牵引技术具有良好的矫形效果、较高的手术安全性及较低的术后并发症发生率。患者对该矫形方法满意，HRQL较高，远期疗效有待进一步明 确。
重度僵硬型脊柱侧凸的病理改变较复杂，相较于其他类型脊柱侧凸，其手术难度大、畸形矫正率低、术后并发症多[1-3]。随着矫形技术的不断发展，国内外学者先后报道了多种治疗重度僵硬型脊柱侧凸的方法[4-12]，各有其特点和不足。生长棒体内撑开技术已应用于临床多年，Elfström等[13]报道应用该技术后患者畸形矫正率提高10%以上；Buchowski等[14]采用一期松解并植入生长棒撑开、二期后路固定融合技术，获得了平均80%的矫正率。马华松等[15-16]开展了体内撑开技术治疗重度僵硬型脊柱侧凸，采用一期经后路撑开、二期后路松解融合的方法，矫形效果良好。我们既往报道了前路松解体内牵引、二期后路固定融合术治疗重度僵硬型脊柱侧凸患者的临床疗效[17]。目前相关研究以矫形率、并发症发生率等客观指标评价为主，通过问卷等方法了解患者对疾病及手术效果的主观感受报道较少。在既往研究基础上，本次研究基于更大样本、更长随访时间以及简体中文版脊柱侧凸研究学会22项（SRS-22）量表来综合评价前路松解体内牵引技术的临床特点和优势，回顾分析2009年3月－2012年3月采用该技术治疗的26例重度僵硬型脊柱侧凸患者中期疗效，评估其健康相关生存质量（health-related quality of life，HRQL）。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 采用前路松解体内牵引技术治疗的重度特发性脊柱侧凸患者；② 冠状面主弯Cobb角＞90°；③ 脊柱侧凸侧屈位X线片矫正率＜30%；④ 随访时间＞2年。排除标准：① 先天性脊柱侧凸；② 合并椎管肿瘤、脊髓栓系等其他不适宜体内撑开的脊柱侧凸；③ 既往有脊柱手术史。共26例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男11例，女15例；年龄14～25岁，平均19.6岁。病程3～24年，平均13.6年。均为特发性脊柱侧凸，按Lenke分型：Ⅰ型2例、Ⅱ型8例、Ⅳ型13例、Ⅴ型1例、Ⅵ型2例。其中顶椎位于T6 1例、T7 3例、T8 7例、T9 13例、T10 2例。术前主弯柔韧度为1.7%～24.3%，平均11.8%。
1.3 手术方法
1.3.1 前路松解
所有患者于全麻后取主弯向上的侧卧位，选择与顶椎相对应的肋骨，将其暴露后切除。切开壁层胸膜，充分暴露顶椎附近的椎间盘，切除根据术前X线片确定需切除的椎间盘。注意尽可能将僵硬节段的椎间盘及粘连纤维结缔组织彻底清除，以保证充分松解。同时切除凸起部位所对应的肋骨头，以增加脊柱活动度。本组前路松解节段3～5个，平均4个。
1.3.2 撑开
前路松解完成后，患者更换为俯卧位，于侧弯的头端和尾端椎体所对应皮肤分别作纵行小切口；作骨膜下剥离，显露脊柱凹侧小关节突及横突。于头端和尾端分别选取至少2个固定点，保证有良好把持力。于固定点植入椎弓根螺钉后，选取2 根预弯钛棒，长钛棒穿过皮下与头端椎弓根螺钉连接，短钛棒与尾端椎弓根螺钉连接，2根钛棒通过多米诺连接器（Medtronic公司，美国）相连，然后将椎弓根螺钉螺帽锁紧。将与长钛棒相连一侧的多米诺连接器上螺帽锁紧后，于连接器与远侧椎弓根螺钉之间撑开，并将连接器上的另一螺帽锁紧；将持棒器置于长钛棒的合适位置后，将锁紧的螺帽松开，于持棒器与连接器之间继续撑开。整个撑开过程均在体感诱发电位（somatosensory-evoked potentials，SSEP）和运动诱发电位（motor-evoked potentials，MEP） 监测下进行，术中1例诱发电位出现异常（SSEP波幅下降50%，潜伏期延长10%；MEP波幅下降50%或肌松药恢复后仍未引出），暂停撑开，减少撑开角度并在诱发电位恢复正常后再行适当撑开。为避免诱发电位发生改变，可充分利用脊柱黏弹性的特点，于每次撑开过程中应用多次撑开放松的方法，使脊柱所受应力降至最小。对于侧弯程度较严重、第1次撑开术后效果不满意患者（本组14例），于1～2周后进行第2次撑开。
1.3.3 后路固定融合
患者撑开术后待各项指标恢复良好后尽快行后路固定融合术[14]，本组撑开术距后路固定融合术时间为10～65 d，平均28.6 d。患者取俯卧位，充分暴露融合节段，彻底切除凹侧粘连的纤维结缔组织，剥离附着于脊柱侧凸部位的后方肌肉，随后分段植入螺钉。于脊柱凸侧将预弯钛棒与螺钉相连，用骨凿凿开关节突关节，再将凹侧临时撑开棒取出，进行旋棒、加压、撑开等操作进行矫形；于凹侧植入预弯钛棒后以相同方法矫形。最后将椎板去皮质化，植入自体髂骨及同种异体骨（四川大学华西医院骨库）。本组后路融合节段12～16个，平均14个，其中近端起自T2 18例、T3 5例、T4 3例，远端终至L2 4例、L3 8例、L4 12例、L5 2例。本组植入螺钉11～16枚，平均14.1枚。
1.4 术后处理
术后2 d患者可在床上坐起，2周后佩戴骶胸腰支具下地活动，支具佩戴6个月。若随访期间无螺钉松动、钉棒断裂和假关节形成等，去除支具后逐渐增加活动量。
1.5 疗效评价指标
通过术前、融合术后及末次随访时摄站立位全脊柱正侧位X线片及术前侧屈位X线片测量以下指标[18]：主弯柔韧度、冠状面主弯Cobb角及矫正率、顶椎偏移（apical vertebral translation，AVT）、冠状面平衡（C7 plumb line-center sacral vertical line，C7PL-CSVL）、矢状面平衡（sagittal vertical axis，SVA）、胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）。
采用简体中文版脊柱侧凸研究学会22项（SRS-22）量表[19]，分别从功能/活动度、疼痛、自我形象/外观、精神健康及治疗满意度5个维度来评价患者的HRQL。
根据撑开次数，将患者分为1次撑开组和2次撑开组，比较两组患者年龄、手术时间、出血量、住院费用、前路松解节段数、后路融合节段数、松解距融合术时间、第1次撑开术后主弯Cobb角、第1次撑开术后TK、植入螺钉数目及术前主弯柔韧度。
1.6 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，所有患者手术前后各时间点间比较采用单因素方差分析，两两比较采用配对t检验；1次撑开组和2次撑开组间各项指标比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组总手术时间为420～755 min，平均592.7 min。其中前路松解加第1次撑开手术时间为220～ 340 min，平均269.2 min；第2次撑开手术时间为30～50 min，平均39.6 min；后路固定融合手术时间为200～390 min，平均302.7 min。本组总出血量为400～2 350 mL，平均1 311.2 mL。其中前路松解加第1次撑开手术出血量150～600 mL，平均305.8 mL；第2次撑开手术出血量20～50 mL，平均38.6 mL；后路固定融合手术出血量100～2 000 mL，平均984.6 mL。本组住院费用（14.7±1.4）×104元，第1次撑开术后冠状面主弯Cobb角（55.7±16.5）°，第1 次撑开术后TK（43.2±16.2）°。
1次撑开组与2次撑开组患者年龄、前路松解节段、后路融合节段、第1次撑开术后TK、植入螺钉数目及术前主弯柔韧度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；但2次撑开组手术时间、出血量、住院费用、松解距融合术时间、第1次撑开术后冠状面主弯Cobb角均大于1次撑开组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
1次撑开组及2次撑开组临床指标比较（26例均获随访，随访时间2～5年，平均3.8年。术后共3例发生并发症，发生率11.5%。1例第1次撑开术后出现短暂呼吸困难症状，经检查无血气胸等出现，经对症处理后好转，未给予辅助通气治疗；1 例第1次撑开术后出现大量左侧胸腔积液，但无呼吸困难症状，给予胸腔闭式引流后积液消失；1例于融合术后6个月出现融合末端螺钉松动及假关节形成，给予小切口翻修及植骨融合，末次随访时患者恢复良好。患者术后均无切口感染和神经系统并发症发生；末次随访时，内固定良好，无断钉断棒、螺钉松动及假关节形成。见图 1、2。
图1
患者，男，16岁，特发性重度僵硬型脊柱侧凸患者，Lenke分型Ⅱ型 ⓐ 术前站立位全脊柱正侧位X线片 ⓑ 术前站立位左右侧屈位X线片 ⓒ 前路松解4个节段（T8～12），生长棒体内撑开术后3 d正侧位X线片 ⓓ 前路松解39 d后行后路固定融合术，术后4 d正侧位X线片 ⓔ 融合术后20个月正侧位X线片 所有患者融合术后及末次随访时冠状面主弯Cobb角、TK和AVT均显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；但融合术后与末次随访时比较差异无统计学意义（P＞0.05）。手术前后各时间点C7PL-CSVL和SVA比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。所有患者融合术后及末次随访时的冠状面主弯Cobb角矫正率分别为72.4%±10.7%和71.9%±9.9%，比较差异无统计学意义（t=1.109，P=0.278）。
表2
手术前后影像学指标比较（n=26，末次随访时，简体中文版SRS-22量表各维度得分分别为功能/活动度（4.32±0.42）分、精神健康（4.54±0.58）分、自我形象/外观（3.97±0.76）分、疼痛（4.09±0.64）分、治疗满意度（4.03±0.83）分。
3 讨论
目前对重度僵硬型脊柱侧凸的定义存在争议，学者们根据临床经验对其有不同见解[2, 6, 11, 20]。随着矫形技术的不断发展，我们将重度僵硬型脊柱侧凸定义为冠状面主弯Cobb角＞90°、侧凸柔韧度＜30%，并将其作为患者选择标准[21]。重度僵硬型脊柱侧凸的治疗方法多种多样，主要包括前后路手术[5, 7, 22]、Halo-股骨髁上牵引技术[6]、截骨技术[8, 23]、后路松解撑开技术[16]等，各有其特点及不足。本研究采用前路松解体内牵引技术，末次随访时冠状面主弯Cobb角矫形率达71.9%±9.9%，与以上方法相比具有明显优势。该技术松解的目的与传统前路手术一样，旨在增加脊柱柔韧性，前路充分松解后，立即在后路植入预弯钛棒对脊柱临时撑开，初步矫正畸形；并且在弯曲钛棒的持续弹力牵引下，侧凸角度进一步减小，使得侧凸程度减轻。若第1次撑开效果不满意，也可根据情况进行第2次撑开，以获得满意的临时矫正效果。后路固定融合手术时，再对后方组织进行充分松解，使脊柱柔韧性进一步增加，获得良好矫形效果。本组融合术后及末次随访时冠状面主弯Cobb角矫正率比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明主弯Cobb角矫正效果维持良好。
本组并发症发生率为11.5%，其中与前路松解手术相关2例，1例为暂时呼吸困难，1例为左侧大量胸腔积液，经对症处理后均好转。前路松解虽能使脊柱获得更大柔韧性，但由于对重度侧凸患者肺功能的潜在影响，有学者对其持怀疑态度。我们认为，前路松解体内牵引技术对重度侧凸患者肺功能无显著影响。首先，与前后路手术的前路松解不同，本组在前路松解后立即体内撑开，使得脊柱畸形得到部分矫正，同时在后路融合时行胸廓成形术，使胸廓畸形较前显著改善，胸廓容积变大，肺的顺应性增加，呼吸功能反而会改善。其次，本组前路松解采用的切口尽量靠近后方并且位于顶椎上方，由于侧凸较重，凸侧的肺组织受压明显，在侧卧位上，凸侧肺组织并不饱满，所以选择此处切开松解，相对较安全。最后，本组患者是重度特发性脊柱侧凸，其侧凸进展时间较长，患者年龄相对偏大，身体各项发育基本成熟，其肺功能代偿能力比先天性及神经肌肉性脊柱侧凸相对较高。所以与经前路松解的其他技术相比，本组肺部并发症相对较少且较容易处理。
另外，本组所有患者均未出现神经系统并发症。其中1例撑开术时出现暂时的诱发电位改变，停止操作并将撑开放松后，波形恢复正常，患者术后感觉及运动功能正常。前路松解体内牵引技术使重度僵硬型脊柱侧凸的矫正相对缓和，其安全性更高。因前路松解后，脊柱柔韧性变大，后路撑开时比较容易，相对于直接矫形手术，神经血管等在矫形过程中受到的应力较小，出现神经系统及其他并发症的风险相对较低[24]；弯曲钛棒对脊柱持续弹性牵引更符合脊柱黏弹性的特点，在矫形过程中对脊髓功能影响较小。经过前路松解体内牵引，侧凸程度已相对较轻，经过二期融合手术即可获得满意矫形效果，无需额外截骨来提高矫形率，本组均未行额外截骨。据报道，全脊椎切除相关的神经系统并发症发生率为6.3%～27%[17]，与本组结果相比，提示前路松解体内牵引技术更安全。
与Halo-股骨髁上牵引技术相比[6]，前路松解体内牵引技术除矫形率高、并发症少外，还具有以下优点：① 撑开棒直接安放在侧凸与后凸程度最严重的部位，使弯曲脊柱受到直接弹性牵引，矫形直接、有效，避免了对其余椎体牵拉而造成的不必要损伤；② 撑开过程中，患者日常生活不受影响，提高了生活质量。与后路松解撑开技术相比[16]，本组并发症显著减少，这除了与上述前路松解的作用有关外，与前者纳入的患者主弯Cobb角较大、柔韧性低、手术难度较大也有关系。前路松解体内牵引技术虽有诸多优点，但患者住院时间较长、住院费用较高、前路手术所致潜在的肺部并发症等缺点也不容忽视。
对于重度僵硬型脊柱侧凸治疗方法的评价，不能仅局限于矫正率、并发症等客观指标，还应通过患者对疾病本身及手术效果的主观感受来评价治疗对HRQL的影响。本组采用简体中文版SRS-22量表共5个维度进行评价，结果显示5个维度得分均相对较高，说明前路松解体内牵引技术治疗重度僵硬型脊柱侧凸患者中期HRQL较高。
综上述，对于重度僵硬型脊柱侧凸患者，前路松解体内牵引技术具有良好的矫形效果、较高的手术安全性及较低的术后并发症发生率。患者对该矫形方法满意，HRQL较高，远期疗效有待进一步明 确。
