引用本文： 张鹏, 李成亮, 陈芳建, 闫文山, 王文良. 后内侧联合前外侧入路治疗胫骨外侧平台后外侧劈裂塌陷骨折. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(9): 1072-1075. doi: 10.7507/1002-1892.20150232 复制
胫骨外侧平台后外侧劈裂塌陷骨折是一种少见的特殊类型胫骨平台骨折，约占胫骨平台骨折的7%[1]，常因膝关节在屈曲状态下受到轴向暴力所致。该类骨折治疗困难，其中手术入路选择尚存在争议。2010年8月－2013年8月，我们采取后内侧联合前外侧入路治疗19例胫骨外侧平台后外侧劈裂塌陷骨折患者，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男13例，女6例；年龄25～75岁，平均36.9岁。左侧8例，右侧11例。致伤原因：交通事故伤12例，高处跌落伤4例，摔伤3例。均为闭合性骨折。入院后均行X线片、CT扫描及三维重建、MRI检查。根据胫骨平台三柱分型标准[2]，均为波及后侧柱的劈裂塌陷骨折；按Schatzker分型标准[3]均为Ⅱ型；按国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）分型标准[4]均为41-B3.1.2型。合并腓骨小头骨折8例；侧副韧带损伤4例，前交叉韧带损伤12例，后交叉韧带损伤2例，均未完全断裂；半月板损伤6例。均未合并腓总神经损伤、腘血管损伤及骨筋膜室综合征等。
1.2 手术方法
入院后常规行跟骨结节牵引，给予消肿、止痛等对症治疗，待患肢肿胀减退，皮肤褶皱出现后手术。受伤至手术时间为7～14 d，平均9 d。
蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，患者取健侧卧位、患肢漂浮体位，患肢上气压止血带后手术。本组均采用后内侧联合前外侧入路，首先在膝关节后方作一倒L形切口，沿横纹走向自腘窝横纹外侧端至内侧，继续沿腓肠肌内侧头向下延伸，切口长12～14 cm。切开皮肤、皮下组织及腘筋膜，分离半腱肌、半膜肌及腓肠肌内侧头，向外牵开腓肠肌内侧头，向内牵开半腱肌腱，经肌肉间隙钝性分离，充分暴露胫骨后外侧平台，于关节囊与半月板连接处切开关节囊，探查并处理外侧半月板后角损伤，对存在Ⅱ度或Ⅲ度撕裂的半月板，修整至其边缘平整；其余合并损伤均未作处理。直视下复位骨折并潜行植入同种异体人工骨（山东威高骨科材料股份有限公司）；植骨量取决于骨折塌陷程度，以关节面无明显“台阶”为准。将桡骨远端T形钢板（山东威高骨科材料股份有限公司）按照胫骨后髁形状塑形，明确钢板与骨质贴合满意后，由后向前用螺钉固定，行支撑内固定。处理完后外侧平台塌陷骨折后，取前外侧入路，自胫骨结节外侧沿胫骨嵴方向至远端，切口长约4 cm，向切口近、远端行骨膜下剥离，取合适长度微创内固定系统 （less invasive stabilization system，LISS）钢板（山东威高骨科材料股份有限公司）固定劈裂骨折，钢板远端螺钉采用微创经皮钢板内固定技术植入。C臂X线机透视及直视下均明确胫骨平台高度复位满意、关节面平整，骨折固定稳固。术毕常规放置引流管，关闭切口。
1.3 术后处理
术后患肢给予支具固定于伸直位48 h，48 h后拔除引流管，开始股四头肌等长收缩、踝泵功能锻炼及 CPM 机膝关节屈伸锻炼，每日 2～3次； 6 周内患肢不负重扶拐下地行走；6 周后部分负重，待X线片复查示骨折骨性愈合后完全负重。
2 结果
本组患者均顺利完成手术；手术时间50～ 105 min，平均69.0 min。术后患者切口均Ⅰ期愈合，无血管、神经损伤及感染等早期并发症发生。患者均获随访，随访时间14～20个月，平均18.2个月。X线片及CT扫描复查均显示胫骨平台高度和关节面恢复良好；骨折均达骨性愈合，愈合时间10～16周，平均12周；无骨折再塌陷及膝内、外翻畸形发生。末次随访时，膝关节活动度：屈110～130°，平均118°；伸0～10°，平均8°。根据Rasmussen[5]膝关节功能评分标准评定疗效，获10～28分，平均22分；其中优12例，良5例，可2例，优良率89.5%。见图 1。
图1
患者，男，25岁，交通事故伤致左侧胫骨外侧平台后外侧劈裂塌陷骨折 ⓐ 、 ⓑ 术前膝关节正侧位X线片 ⓒ ～ ⓔ 术前CT扫描及三维重建 ⓕ 术中评估植骨量及关节面复位情况 ⓖ 、 ⓗ 术后24 h正侧位X线片示骨折基本达解剖复位 ⓘ 、 ⓙ 术后18个月正侧位X线片示骨折愈合良好，关节面平整，未发生复位丢失
Figure1.
A 25-year-old male patient with left posterolateral tibial plateau collapsed and splited fractures caused by traffic accident ⓐ , ⓑ Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the knee joint ⓒ - ⓔ Preoperative CT scan and three-dimensinal reconstruction ⓕ Intraoperative assessment of artificial bone mass and reduction of articular surface ⓖ , ⓗ Anteroposterior and lateral X-ray films,showing anatomic reduction of fracture at 24 hours after operation ⓘ , ⓙ Anteroposterior and lateral X-ray films,showing that good fracture healing,smooth joint surface,and no loss of reduction at 18 months after operation
3 讨论
3.1 胫骨外侧平台后外侧劈裂塌陷骨折特点
胫骨平台的解剖学特点包括：① 胫骨相对于股骨向外自然偏斜，正常膝关节存在7°外翻角。② 胫骨髁关节面与胫骨干纵轴存在10°左右的后倾角[6]。③ 胫骨外侧平台面积比内侧平台小且相对凸起。由于上述解剖学特点，膝关节屈曲状态下受到轴向暴力时，容易引起胫骨外侧平台后外侧劈裂塌陷骨折，同时使胫骨相对股骨向前移位，造成前交叉韧带损伤[7]。本组19例患者中，合并前交叉韧带损伤12例。此外，由于胫骨平台前外侧有腓骨小头、腓侧副韧带遮挡，轴向、扭转和外翻暴力也可能导致内、外侧副韧带损伤及腓骨小头骨折。本组合并腓骨小头骨折8例，侧副韧带损伤4例，半月板损伤6例。提示对于胫骨外侧平台后外侧劈裂塌陷骨折患者，接诊时应注意完善膝关节MRI检查，明确膝关节软组织损伤情况，为术中是否一期处理软组织损伤提供依据，同时检查患肢足背伸及外翻肌力，避免漏诊腓总神经损伤。
3.2 手术入路选择
骨折预后取决于术中复位质量及内固定的稳定性[8]，而胫骨外侧平台后外侧劈裂塌陷骨折通常被腓骨头和韧带结构覆盖，复位和固定均困难[9]。该类型骨折为关节内骨折，骨折块多有明显塌陷移位，术中应尽可能达解剖复位，如复位不良或内固定不牢靠，会导致膝内外翻畸形、创伤性关节炎等严重后遗症。由于膝关节后外侧解剖结构复杂，骨折部位较深在，不仅有腓骨小头阻挡，还有胫后血管、神经等重要组织在其周围通过，增加了骨折端显露难度。学者们一直试图寻找最佳手术入路，但是仍然存在争议[10]。针对胫骨外侧平台后外侧劈裂塌陷骨折，学者们先后提出了后正中入路、后外侧入路、前外侧入路、前内侧入路、后内侧入路、腓骨小头上方入路、经腓骨截骨的后外侧入路、改良的后外侧入路及改良的前外侧入路等方式，但都有缺陷。其中Carlson[11]指出，后正中入路虽能充分显露整个胫骨后髁，但由于其S形切口设计，在暴露胫骨后内侧或后外侧平台时无法向远端延伸，导致显露困难。而且采用该入路时会牵拉腘窝神经、血管，存在损伤风险。Lobenhoffer等[12]采用经腓骨截骨的后外侧入路取得了良好临床效果，但存在损伤腓总神经及腓骨头不愈合风险，且手术操作时间显著延长。前外侧入路及改良的前外侧入路是以拉力螺钉和外侧支撑钢板从前向后固定骨折块，这种方法损伤较小，但内固定物抗剪切力的效果欠佳[13]。前内侧入路也是通过从前向后的拉力螺钉来固定骨折块，经三维有限元分析，这种固定方式的生物力学性能较差。腓骨小头上方入路及改良的后外侧入路虽具有良好的解剖暴露优势，但是在固定后外侧劈裂骨折，尤其是骨折线较长时，内固定物放置困难。
与以上手术入路相比，我们采取的后内侧联合前外侧入路具有以下特点：① 腘肌、腘肌腱及腘斜韧带是维持膝关节后外侧稳定性的重要结构，既往常用的后正中入路及后外侧入路均需破坏后外侧结构，对后外侧稳定性有一定影响[14]。而本组采用的手术入路不损伤膝关节后外侧结构，有效保留了后外侧稳定性。② 手术在健侧卧位、患肢漂浮体位下进行，术中可通过调节手术床和利用患肢漂浮特点调整体位，能同时满足显露前外侧、后外侧、后内侧平台及腓骨小头的要求，无需二次消毒、铺巾，缩短了手术时间。③ 前外侧入路为微创切口，经此切口植入LISS钢板固定后外侧劈裂骨折，手术损伤小，有效地弥补了后侧入路切口向远端延伸受限的缺点[15]，且近端由外向内的横向螺钉也起到协助支撑胫骨平台关节面的作用。④ 前外侧联合后内侧入路同时兼顾双切口间的皮瓣宽度，切口之间至少保留了7 cm的距离，从而避免皮肤的缺血坏死。⑤ 通过联合入路可完全暴露骨折，通过直视下观察后外侧及后内侧平台塌陷情况，最大程度解剖复位，术中通过潜行打压植骨及植入T形支撑钢板坚强固定来恢复关节面的平整。根据三柱理论，与常见胫骨平台骨折相比，胫骨后侧柱骨折在治疗方法上存在不同，需要以钢板从后侧给予支撑固定。此种从后向前的固定方式具有较好的生物力学稳定性，能够抵抗患肢早期行屈曲锻炼时对骨折块产生的纵向剪切力，完全满足术后早期功能锻炼的要求[16]。本组19例患者均于术后48 h拆除外固定支具后开始膝关节主、被动功能锻炼，随访膝关节功能疗效评定优良率达89.5%，无切口感染、骨折再塌陷、膝内外翻畸形、膝关节僵硬等并发症发生。
综上述，经后内侧联合前外侧入路治疗胫骨外侧平台后外侧劈裂塌陷骨折，可于侧卧位患肢漂浮体位实施手术，便于同时行双切口。后内侧切口能较好显露胫骨后外侧、后内侧平台，直视下复位骨折并植骨内固定；前外侧微创切口植入LISS钢板，手术创伤小、时间短且并发症少。由于本研究病例数较少，缺乏长期随访，其远期疗效有待延长随访时间，并与其他相关手术入路病例进行随机对照研究加以明确。
胫骨外侧平台后外侧劈裂塌陷骨折是一种少见的特殊类型胫骨平台骨折，约占胫骨平台骨折的7%[1]，常因膝关节在屈曲状态下受到轴向暴力所致。该类骨折治疗困难，其中手术入路选择尚存在争议。2010年8月－2013年8月，我们采取后内侧联合前外侧入路治疗19例胫骨外侧平台后外侧劈裂塌陷骨折患者，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男13例，女6例；年龄25～75岁，平均36.9岁。左侧8例，右侧11例。致伤原因：交通事故伤12例，高处跌落伤4例，摔伤3例。均为闭合性骨折。入院后均行X线片、CT扫描及三维重建、MRI检查。根据胫骨平台三柱分型标准[2]，均为波及后侧柱的劈裂塌陷骨折；按Schatzker分型标准[3]均为Ⅱ型；按国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）分型标准[4]均为41-B3.1.2型。合并腓骨小头骨折8例；侧副韧带损伤4例，前交叉韧带损伤12例，后交叉韧带损伤2例，均未完全断裂；半月板损伤6例。均未合并腓总神经损伤、腘血管损伤及骨筋膜室综合征等。
1.2 手术方法
入院后常规行跟骨结节牵引，给予消肿、止痛等对症治疗，待患肢肿胀减退，皮肤褶皱出现后手术。受伤至手术时间为7～14 d，平均9 d。
蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，患者取健侧卧位、患肢漂浮体位，患肢上气压止血带后手术。本组均采用后内侧联合前外侧入路，首先在膝关节后方作一倒L形切口，沿横纹走向自腘窝横纹外侧端至内侧，继续沿腓肠肌内侧头向下延伸，切口长12～14 cm。切开皮肤、皮下组织及腘筋膜，分离半腱肌、半膜肌及腓肠肌内侧头，向外牵开腓肠肌内侧头，向内牵开半腱肌腱，经肌肉间隙钝性分离，充分暴露胫骨后外侧平台，于关节囊与半月板连接处切开关节囊，探查并处理外侧半月板后角损伤，对存在Ⅱ度或Ⅲ度撕裂的半月板，修整至其边缘平整；其余合并损伤均未作处理。直视下复位骨折并潜行植入同种异体人工骨（山东威高骨科材料股份有限公司）；植骨量取决于骨折塌陷程度，以关节面无明显“台阶”为准。将桡骨远端T形钢板（山东威高骨科材料股份有限公司）按照胫骨后髁形状塑形，明确钢板与骨质贴合满意后，由后向前用螺钉固定，行支撑内固定。处理完后外侧平台塌陷骨折后，取前外侧入路，自胫骨结节外侧沿胫骨嵴方向至远端，切口长约4 cm，向切口近、远端行骨膜下剥离，取合适长度微创内固定系统 （less invasive stabilization system，LISS）钢板（山东威高骨科材料股份有限公司）固定劈裂骨折，钢板远端螺钉采用微创经皮钢板内固定技术植入。C臂X线机透视及直视下均明确胫骨平台高度复位满意、关节面平整，骨折固定稳固。术毕常规放置引流管，关闭切口。
1.3 术后处理
术后患肢给予支具固定于伸直位48 h，48 h后拔除引流管，开始股四头肌等长收缩、踝泵功能锻炼及 CPM 机膝关节屈伸锻炼，每日 2～3次； 6 周内患肢不负重扶拐下地行走；6 周后部分负重，待X线片复查示骨折骨性愈合后完全负重。
2 结果
本组患者均顺利完成手术；手术时间50～ 105 min，平均69.0 min。术后患者切口均Ⅰ期愈合，无血管、神经损伤及感染等早期并发症发生。患者均获随访，随访时间14～20个月，平均18.2个月。X线片及CT扫描复查均显示胫骨平台高度和关节面恢复良好；骨折均达骨性愈合，愈合时间10～16周，平均12周；无骨折再塌陷及膝内、外翻畸形发生。末次随访时，膝关节活动度：屈110～130°，平均118°；伸0～10°，平均8°。根据Rasmussen[5]膝关节功能评分标准评定疗效，获10～28分，平均22分；其中优12例，良5例，可2例，优良率89.5%。见图 1。
图1
患者，男，25岁，交通事故伤致左侧胫骨外侧平台后外侧劈裂塌陷骨折 ⓐ 、 ⓑ 术前膝关节正侧位X线片 ⓒ ～ ⓔ 术前CT扫描及三维重建 ⓕ 术中评估植骨量及关节面复位情况 ⓖ 、 ⓗ 术后24 h正侧位X线片示骨折基本达解剖复位 ⓘ 、 ⓙ 术后18个月正侧位X线片示骨折愈合良好，关节面平整，未发生复位丢失
Figure1.
A 25-year-old male patient with left posterolateral tibial plateau collapsed and splited fractures caused by traffic accident ⓐ , ⓑ Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the knee joint ⓒ - ⓔ Preoperative CT scan and three-dimensinal reconstruction ⓕ Intraoperative assessment of artificial bone mass and reduction of articular surface ⓖ , ⓗ Anteroposterior and lateral X-ray films,showing anatomic reduction of fracture at 24 hours after operation ⓘ , ⓙ Anteroposterior and lateral X-ray films,showing that good fracture healing,smooth joint surface,and no loss of reduction at 18 months after operation
3 讨论
3.1 胫骨外侧平台后外侧劈裂塌陷骨折特点
胫骨平台的解剖学特点包括：① 胫骨相对于股骨向外自然偏斜，正常膝关节存在7°外翻角。② 胫骨髁关节面与胫骨干纵轴存在10°左右的后倾角[6]。③ 胫骨外侧平台面积比内侧平台小且相对凸起。由于上述解剖学特点，膝关节屈曲状态下受到轴向暴力时，容易引起胫骨外侧平台后外侧劈裂塌陷骨折，同时使胫骨相对股骨向前移位，造成前交叉韧带损伤[7]。本组19例患者中，合并前交叉韧带损伤12例。此外，由于胫骨平台前外侧有腓骨小头、腓侧副韧带遮挡，轴向、扭转和外翻暴力也可能导致内、外侧副韧带损伤及腓骨小头骨折。本组合并腓骨小头骨折8例，侧副韧带损伤4例，半月板损伤6例。提示对于胫骨外侧平台后外侧劈裂塌陷骨折患者，接诊时应注意完善膝关节MRI检查，明确膝关节软组织损伤情况，为术中是否一期处理软组织损伤提供依据，同时检查患肢足背伸及外翻肌力，避免漏诊腓总神经损伤。
3.2 手术入路选择
骨折预后取决于术中复位质量及内固定的稳定性[8]，而胫骨外侧平台后外侧劈裂塌陷骨折通常被腓骨头和韧带结构覆盖，复位和固定均困难[9]。该类型骨折为关节内骨折，骨折块多有明显塌陷移位，术中应尽可能达解剖复位，如复位不良或内固定不牢靠，会导致膝内外翻畸形、创伤性关节炎等严重后遗症。由于膝关节后外侧解剖结构复杂，骨折部位较深在，不仅有腓骨小头阻挡，还有胫后血管、神经等重要组织在其周围通过，增加了骨折端显露难度。学者们一直试图寻找最佳手术入路，但是仍然存在争议[10]。针对胫骨外侧平台后外侧劈裂塌陷骨折，学者们先后提出了后正中入路、后外侧入路、前外侧入路、前内侧入路、后内侧入路、腓骨小头上方入路、经腓骨截骨的后外侧入路、改良的后外侧入路及改良的前外侧入路等方式，但都有缺陷。其中Carlson[11]指出，后正中入路虽能充分显露整个胫骨后髁，但由于其S形切口设计，在暴露胫骨后内侧或后外侧平台时无法向远端延伸，导致显露困难。而且采用该入路时会牵拉腘窝神经、血管，存在损伤风险。Lobenhoffer等[12]采用经腓骨截骨的后外侧入路取得了良好临床效果，但存在损伤腓总神经及腓骨头不愈合风险，且手术操作时间显著延长。前外侧入路及改良的前外侧入路是以拉力螺钉和外侧支撑钢板从前向后固定骨折块，这种方法损伤较小，但内固定物抗剪切力的效果欠佳[13]。前内侧入路也是通过从前向后的拉力螺钉来固定骨折块，经三维有限元分析，这种固定方式的生物力学性能较差。腓骨小头上方入路及改良的后外侧入路虽具有良好的解剖暴露优势，但是在固定后外侧劈裂骨折，尤其是骨折线较长时，内固定物放置困难。
与以上手术入路相比，我们采取的后内侧联合前外侧入路具有以下特点：① 腘肌、腘肌腱及腘斜韧带是维持膝关节后外侧稳定性的重要结构，既往常用的后正中入路及后外侧入路均需破坏后外侧结构，对后外侧稳定性有一定影响[14]。而本组采用的手术入路不损伤膝关节后外侧结构，有效保留了后外侧稳定性。② 手术在健侧卧位、患肢漂浮体位下进行，术中可通过调节手术床和利用患肢漂浮特点调整体位，能同时满足显露前外侧、后外侧、后内侧平台及腓骨小头的要求，无需二次消毒、铺巾，缩短了手术时间。③ 前外侧入路为微创切口，经此切口植入LISS钢板固定后外侧劈裂骨折，手术损伤小，有效地弥补了后侧入路切口向远端延伸受限的缺点[15]，且近端由外向内的横向螺钉也起到协助支撑胫骨平台关节面的作用。④ 前外侧联合后内侧入路同时兼顾双切口间的皮瓣宽度，切口之间至少保留了7 cm的距离，从而避免皮肤的缺血坏死。⑤ 通过联合入路可完全暴露骨折，通过直视下观察后外侧及后内侧平台塌陷情况，最大程度解剖复位，术中通过潜行打压植骨及植入T形支撑钢板坚强固定来恢复关节面的平整。根据三柱理论，与常见胫骨平台骨折相比，胫骨后侧柱骨折在治疗方法上存在不同，需要以钢板从后侧给予支撑固定。此种从后向前的固定方式具有较好的生物力学稳定性，能够抵抗患肢早期行屈曲锻炼时对骨折块产生的纵向剪切力，完全满足术后早期功能锻炼的要求[16]。本组19例患者均于术后48 h拆除外固定支具后开始膝关节主、被动功能锻炼，随访膝关节功能疗效评定优良率达89.5%，无切口感染、骨折再塌陷、膝内外翻畸形、膝关节僵硬等并发症发生。
综上述，经后内侧联合前外侧入路治疗胫骨外侧平台后外侧劈裂塌陷骨折，可于侧卧位患肢漂浮体位实施手术，便于同时行双切口。后内侧切口能较好显露胫骨后外侧、后内侧平台，直视下复位骨折并植骨内固定；前外侧微创切口植入LISS钢板，手术创伤小、时间短且并发症少。由于本研究病例数较少，缺乏长期随访，其远期疗效有待延长随访时间，并与其他相关手术入路病例进行随机对照研究加以明确。
