引用本文： 李兵, 杨云峰, 陈凯, 于涛, 任昊旸, 陈大伟, 俞光荣. 内侧入路微型锁定接骨板治疗第一跖骨干粉碎性骨折. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(2): 138-140. doi: 10.7507/1002-1892.20150029 复制
第1跖骨粗大，作为足内侧纵弓及横弓的重要组成部分，在人体负重缓冲及步态推进方面具有重要作用[1-2]。第1、2跖骨基底间无韧带连接，故第1 跖骨有一定活动度，骨折后容易移位且复位后不易维持，因此对于第1跖骨粉碎性骨折以切开复位内固定治疗为主[3]，以避免足部畸形及前跖痛的发生。但传统背侧入路不仅影响足背外观，而且放置背侧接骨板时会引发肌腱及皮肤软组织激惹，导致肌腱断裂或足背疼痛不适。为解决以上问题，我们提出采用内侧入路显露骨折端，复位后采用内侧微型锁定接骨板固定。2012年1月－2013年1月，我们采用该方法治疗15例第1跖骨干粉碎性骨折，获满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男11例，女4例；年龄27～56岁，平均38.6岁。致伤原因：摔伤6例，重物砸伤7例，扭伤2 例。左足6例，右足9例。受伤至手术时间7～10 d，平均8.5 d；均待足部消肿，皱皮试验阳性后手术。本组均为闭合性第1跖骨干粉碎性骨折，根据AO分型均为81（T）-C2型。无其他合并伤。
1.2 手术方法
蛛网膜下腔阻滞麻醉（10例）或持续硬膜外麻醉（5例）下，上气囊止血带后手术。采用第1跖骨内侧入路，在背内侧神经和跖侧血管神经束中间，沿第1跖骨内侧中轴线，向远近端延伸，长约5 cm。逐层切开并注意保护背内侧及跖侧血管神经束。暴露骨折端，清除嵌顿于骨折端的软组织，牵拉趾，直视下复位。对有大蝶形骨块者（本组6例），先用克氏针或拉力螺钉固定，将C型骨折转为B型骨折，再对骨折两端进行复位。复位关键是恢复第1跖骨力线和长度。复位后克氏针临时固定，C臂X线机透视明确复位满意后，将微型锁定接骨板（规格2.7 mm；AO公司，美国）适度预弯放置于第1跖骨内侧，用普通螺钉将微型T形或L形接骨板与骨骼间贴合，然后于骨折远、近端各植入1～2枚锁定螺钉作为框架支撑。术中注意减少软组织剥离，保护血管神经束并尽量保护骨膜。
1.3 术后处理
术后患肢抬高，以利切口肿胀消退。术后第1 天开始被动活动趾，进行屈伸功能锻炼；第2天开始足踝部主动屈伸功能锻炼；2周拆线后，开始足跟负重适度功能锻炼；6周后在可忍受疼痛情况下部分负重功能锻炼。术后定期复查X线片，观察骨折愈合情况，待X线片示骨折线消失后开始完全负重行走。
2 结果
本组切口均Ⅰ期愈合，无感染等并发症发生。12例患者获随访，随访时间12～24个月，平均18个月。X线片复查示骨折均愈合，愈合时间10～14周，平均11.5周；随访期间无内固定物松动、断裂发生。末次随访时，患者均可完全负重行走，无明显疼痛不适。参照美国矫形足踝协会（AOFAS）的趾（第1跖骨、趾骨）评分标准[4]为76～96分，平均85.2分。切口位于足内侧，瘢痕隐蔽，对足部外观无明显影响。见图 1。
图1
患者，男，36岁，右足第1跖骨干粉碎性骨折 ⓐ 术前正斜位X线片 ⓑ 第1跖骨内侧入路设计 ⓒ 术后6个月正斜位X线片
Figure1.
A 36-year-old male patient with comminuted fracture of the first metatarsal shaft Anteroposterior and oblique ⓐ X-ray films before operation ⓑ Design of medial approach for first metatarsal fracture Anteroposterior and oblique ⓒ X-ray films at 6 months after operation
3 讨论
目前对于跖骨骨折的手术指征仍存在争议，Armagan等[5]指出当跖骨骨折向跖侧或背侧移位超过3～4 mm及跖侧或背侧成角＞10°时应手术治疗。Rammelt等[6]指出第1跖骨骨折，即使水平方向移位也应进行手术复位，以避免创伤性外翻或内翻引起的足底压力分布异常。我们认为，对于第1 跖骨干粉碎性骨折应手术治疗，以恢复第1跖骨力线和长度，纠正畸形，从而恢复跖骨头正常足底压力分配。
3.1 手术入路选择
对于第1跖骨骨折手术，常用背侧纵切口，该切口可向近端延伸，用于治疗伴随的跖跗关节不稳、楔骨骨折、筋膜室综合征减压甚至第2跖骨骨折。但该切口需注意保护皮肤软组织中的腓浅神经或更深层次的腓深神经，以及足背动脉及其第1跖间分支。由于背侧的皮肤软组织最薄弱，且长伸肌腱从背侧经过，放置背侧接骨板后易引发皮肤软组织的激惹，甚至长伸肌腱的摩擦、断裂。故Rammelt等[6]建议采用沿跖骨干纵轴的直切口，接骨板放在第1 跖骨跖内侧。
鉴于第1跖骨背侧皮肤软组织薄弱且有大量血管、神经、肌腱通过等解剖特点，本组患者均采用内侧入路。该入路沿第1跖骨内侧的中轴线，在背内侧神经和跖侧血管神经束之间进入。该入路无血管、神经、肌腱等重要组织经过，相对安全，且此处皮肤软组织较厚，对内侧接骨板的覆盖更充分。另外，手术切口从背侧改为内侧，瘢痕隐蔽，不影响足部外观，患者满意度高。本组内侧切口均Ⅰ期愈合，无感染、皮瓣坏死、接骨板外露及软组织激惹的发生。
3.2 内固定方法选择
第1跖骨骨折固定方法很多，主要包括螺钉、接骨板及外固定支架固定等。对于简单的第1跖骨骨折可选用螺钉或普通接骨板加压固定；对于感染或软组织条件差的第1跖骨骨折可采用外固定架固定。但对于第1跖骨干粉碎性骨折，固定的重点是力线和长度的维持及桥接固定，而单纯螺钉或普通接骨板固定不能提供坚强且稳定的支撑，故微型锁定接骨板是治疗闭合性跖骨干粉碎性骨折，特别是伴骨质疏松患者的绝对指征。锁定接骨板对粉碎性骨折进行支撑桥接固定，避免了加压固定导致的短缩畸形，有利于维持第1跖骨的长度和力线，起到内支架作用。其不仅能提供轴向稳定和支撑，还可防止内外翻及旋转畸形的发生。Cakir等[7]通过复习文献，回顾了2006年1月－2008年9月166例跖骨骨折患者临床资料，发现随访33个月时患者AOFAS评分仍较高且无明显不适，提示远期疗效较好；但仍需注意可能影响结果的相关因素，如身体质量指数、女性、糖尿病及骨折移位程度。本组患者均为闭合性骨折，且伤后待软组织消肿后再行微型锁定接骨板内固定，无内固定物松动、断裂及骨折复位丢失等情况发生。术后骨折平均愈合时间为11.5周，AOFAS评分平均为85.2分，疗效满意。
3.3 手术体会
通过本组患者的治疗，我们有以下体会：① 手术时机的选择：第1跖骨粗大，若发生粉碎性骨折，所受暴力应较大，提示皮肤软组织损伤严重，需警惕骨筋膜室综合征[8]。伤后采取休息、冰敷、制动并抬高患肢以利消肿，待肿胀消退，皱皮试验阳性后再手术，以降低创面风险。② 切口显露时尽量减少剥离，保护粉碎性骨块的血供，特别是保护骨膜，以减少骨折不愈合的发生。③ 骨折复位固定时，先将大的蝶形骨块与一侧主体用克氏针临时固定或拉力螺钉固定，将C型骨折变为B型骨折，再进行接骨板固定。对于严重粉碎性骨折不能强求解剖复位，更重要的是恢复其长度和力线。锁定接骨板起到内支架的作用，普通螺钉将接骨板与骨骼间贴合后再拧入锁钉作框架支撑。④ 术后早期行功能锻炼，对防止术后粘连、趾僵硬、足趾屈伸肌力的恢复等患肢功能的维持至关重要。
综上述，内侧入路微型锁定接骨板内固定治疗第1跖骨干粉碎性骨折可获得良好的固定效果，不仅有利于力线及复位的维持，而且减少了软组织激惹，并保持了足部外观，患者满意度较高。
第1跖骨粗大，作为足内侧纵弓及横弓的重要组成部分，在人体负重缓冲及步态推进方面具有重要作用[1-2]。第1、2跖骨基底间无韧带连接，故第1 跖骨有一定活动度，骨折后容易移位且复位后不易维持，因此对于第1跖骨粉碎性骨折以切开复位内固定治疗为主[3]，以避免足部畸形及前跖痛的发生。但传统背侧入路不仅影响足背外观，而且放置背侧接骨板时会引发肌腱及皮肤软组织激惹，导致肌腱断裂或足背疼痛不适。为解决以上问题，我们提出采用内侧入路显露骨折端，复位后采用内侧微型锁定接骨板固定。2012年1月－2013年1月，我们采用该方法治疗15例第1跖骨干粉碎性骨折，获满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男11例，女4例；年龄27～56岁，平均38.6岁。致伤原因：摔伤6例，重物砸伤7例，扭伤2 例。左足6例，右足9例。受伤至手术时间7～10 d，平均8.5 d；均待足部消肿，皱皮试验阳性后手术。本组均为闭合性第1跖骨干粉碎性骨折，根据AO分型均为81（T）-C2型。无其他合并伤。
1.2 手术方法
蛛网膜下腔阻滞麻醉（10例）或持续硬膜外麻醉（5例）下，上气囊止血带后手术。采用第1跖骨内侧入路，在背内侧神经和跖侧血管神经束中间，沿第1跖骨内侧中轴线，向远近端延伸，长约5 cm。逐层切开并注意保护背内侧及跖侧血管神经束。暴露骨折端，清除嵌顿于骨折端的软组织，牵拉趾，直视下复位。对有大蝶形骨块者（本组6例），先用克氏针或拉力螺钉固定，将C型骨折转为B型骨折，再对骨折两端进行复位。复位关键是恢复第1跖骨力线和长度。复位后克氏针临时固定，C臂X线机透视明确复位满意后，将微型锁定接骨板（规格2.7 mm；AO公司，美国）适度预弯放置于第1跖骨内侧，用普通螺钉将微型T形或L形接骨板与骨骼间贴合，然后于骨折远、近端各植入1～2枚锁定螺钉作为框架支撑。术中注意减少软组织剥离，保护血管神经束并尽量保护骨膜。
1.3 术后处理
术后患肢抬高，以利切口肿胀消退。术后第1 天开始被动活动趾，进行屈伸功能锻炼；第2天开始足踝部主动屈伸功能锻炼；2周拆线后，开始足跟负重适度功能锻炼；6周后在可忍受疼痛情况下部分负重功能锻炼。术后定期复查X线片，观察骨折愈合情况，待X线片示骨折线消失后开始完全负重行走。
2 结果
本组切口均Ⅰ期愈合，无感染等并发症发生。12例患者获随访，随访时间12～24个月，平均18个月。X线片复查示骨折均愈合，愈合时间10～14周，平均11.5周；随访期间无内固定物松动、断裂发生。末次随访时，患者均可完全负重行走，无明显疼痛不适。参照美国矫形足踝协会（AOFAS）的趾（第1跖骨、趾骨）评分标准[4]为76～96分，平均85.2分。切口位于足内侧，瘢痕隐蔽，对足部外观无明显影响。见图 1。
图1
患者，男，36岁，右足第1跖骨干粉碎性骨折 ⓐ 术前正斜位X线片 ⓑ 第1跖骨内侧入路设计 ⓒ 术后6个月正斜位X线片
Figure1.
A 36-year-old male patient with comminuted fracture of the first metatarsal shaft Anteroposterior and oblique ⓐ X-ray films before operation ⓑ Design of medial approach for first metatarsal fracture Anteroposterior and oblique ⓒ X-ray films at 6 months after operation
3 讨论
目前对于跖骨骨折的手术指征仍存在争议，Armagan等[5]指出当跖骨骨折向跖侧或背侧移位超过3～4 mm及跖侧或背侧成角＞10°时应手术治疗。Rammelt等[6]指出第1跖骨骨折，即使水平方向移位也应进行手术复位，以避免创伤性外翻或内翻引起的足底压力分布异常。我们认为，对于第1 跖骨干粉碎性骨折应手术治疗，以恢复第1跖骨力线和长度，纠正畸形，从而恢复跖骨头正常足底压力分配。
3.1 手术入路选择
对于第1跖骨骨折手术，常用背侧纵切口，该切口可向近端延伸，用于治疗伴随的跖跗关节不稳、楔骨骨折、筋膜室综合征减压甚至第2跖骨骨折。但该切口需注意保护皮肤软组织中的腓浅神经或更深层次的腓深神经，以及足背动脉及其第1跖间分支。由于背侧的皮肤软组织最薄弱，且长伸肌腱从背侧经过，放置背侧接骨板后易引发皮肤软组织的激惹，甚至长伸肌腱的摩擦、断裂。故Rammelt等[6]建议采用沿跖骨干纵轴的直切口，接骨板放在第1 跖骨跖内侧。
鉴于第1跖骨背侧皮肤软组织薄弱且有大量血管、神经、肌腱通过等解剖特点，本组患者均采用内侧入路。该入路沿第1跖骨内侧的中轴线，在背内侧神经和跖侧血管神经束之间进入。该入路无血管、神经、肌腱等重要组织经过，相对安全，且此处皮肤软组织较厚，对内侧接骨板的覆盖更充分。另外，手术切口从背侧改为内侧，瘢痕隐蔽，不影响足部外观，患者满意度高。本组内侧切口均Ⅰ期愈合，无感染、皮瓣坏死、接骨板外露及软组织激惹的发生。
3.2 内固定方法选择
第1跖骨骨折固定方法很多，主要包括螺钉、接骨板及外固定支架固定等。对于简单的第1跖骨骨折可选用螺钉或普通接骨板加压固定；对于感染或软组织条件差的第1跖骨骨折可采用外固定架固定。但对于第1跖骨干粉碎性骨折，固定的重点是力线和长度的维持及桥接固定，而单纯螺钉或普通接骨板固定不能提供坚强且稳定的支撑，故微型锁定接骨板是治疗闭合性跖骨干粉碎性骨折，特别是伴骨质疏松患者的绝对指征。锁定接骨板对粉碎性骨折进行支撑桥接固定，避免了加压固定导致的短缩畸形，有利于维持第1跖骨的长度和力线，起到内支架作用。其不仅能提供轴向稳定和支撑，还可防止内外翻及旋转畸形的发生。Cakir等[7]通过复习文献，回顾了2006年1月－2008年9月166例跖骨骨折患者临床资料，发现随访33个月时患者AOFAS评分仍较高且无明显不适，提示远期疗效较好；但仍需注意可能影响结果的相关因素，如身体质量指数、女性、糖尿病及骨折移位程度。本组患者均为闭合性骨折，且伤后待软组织消肿后再行微型锁定接骨板内固定，无内固定物松动、断裂及骨折复位丢失等情况发生。术后骨折平均愈合时间为11.5周，AOFAS评分平均为85.2分，疗效满意。
3.3 手术体会
通过本组患者的治疗，我们有以下体会：① 手术时机的选择：第1跖骨粗大，若发生粉碎性骨折，所受暴力应较大，提示皮肤软组织损伤严重，需警惕骨筋膜室综合征[8]。伤后采取休息、冰敷、制动并抬高患肢以利消肿，待肿胀消退，皱皮试验阳性后再手术，以降低创面风险。② 切口显露时尽量减少剥离，保护粉碎性骨块的血供，特别是保护骨膜，以减少骨折不愈合的发生。③ 骨折复位固定时，先将大的蝶形骨块与一侧主体用克氏针临时固定或拉力螺钉固定，将C型骨折变为B型骨折，再进行接骨板固定。对于严重粉碎性骨折不能强求解剖复位，更重要的是恢复其长度和力线。锁定接骨板起到内支架的作用，普通螺钉将接骨板与骨骼间贴合后再拧入锁钉作框架支撑。④ 术后早期行功能锻炼，对防止术后粘连、趾僵硬、足趾屈伸肌力的恢复等患肢功能的维持至关重要。
综上述，内侧入路微型锁定接骨板内固定治疗第1跖骨干粉碎性骨折可获得良好的固定效果，不仅有利于力线及复位的维持，而且减少了软组织激惹，并保持了足部外观，患者满意度较高。
