引用本文： 雷星, 王焕, 宋扬, 曲彦隆. 改良颅骨牵引弓在颅骨牵引术中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(12): 1474-1478. doi: 10.7507/1002-1892.20140319 复制
颈椎损伤后致残、致死率高，在治疗此类损伤时，颅骨牵引是一项必要、基本的制动方式，也是颈椎手术中帮助显露、维持复位和固定体位的重要辅助措施，已成为治疗颈椎损伤的常规治疗手段。目前常用的颅骨牵引器材有Crutchfield牵引弓[1]、Odebode-Agaja牵引弓[2]、Gardner Well牵引弓[3]、改良Gardner Well牵引弓[4]、halo vest外固定架[5]以及Mayfield头架[6]等。除后两种外固定架外，以上牵引器材都有共同优点：价格便宜、简单实用、效果可靠，但也存在容易引起针道感染、针孔扩大、反复滑弓[3]等不足，甚至造成颅骨穿孔致颅内脓肿或硬膜下出血[7-8]、颞浅动脉损伤[9]、过度牵引致椎动脉损伤及加重原有颈椎损伤[10-11]等并发症。因此，我们对颅骨牵引弓进行了改良，命名为横杆牵引弓。经哈尔滨医科大学附属第一医院伦理委员会批准，对2009年6月－2013年6月收治的45例颈椎骨折、脱位的患者采用自制横杆牵引弓进行颅骨牵引手术（以下简称改良颅骨牵引术），获得较好疗效。现总结45例患者临床资料，并与同期采用传统颅骨牵引弓的45例患者进行比较，探讨横杆牵引弓用于颈椎损伤治疗的可行性及有效性。报告如下。
1 临床资料
1.1 横杆牵引弓设计
横杆牵引弓采用不锈钢制造，由1个具有螺纹结构的横杆、1个挂钩、2个弓形柄、2对固定螺丝和2枚自攻丝组成（图 1）。弓形柄近端呈环形套进横杆并与之呈90°，2对固定螺丝在横杆上相对旋转可夹住近端以固定弓形柄；其中间部分呈弧形弯向外；远端伸直，其延长线与横杆垂直，其上有一孔，孔壁有螺纹结构，与自攻丝螺纹配套，螺纹间距为1 mm，即每旋360°进钉1 mm。自攻丝的尖端为锥形，较锋利，可直接刺破头皮至颅骨，旋进深度根据旋转时遇骨质的抵抗感控制，一般在4 mm以内。横杆上的螺母与自攻丝的尾端呈罗盘状，方便旋转时力度控制。
图1
横杆牵引弓设计图 1：横杆 2：挂钩 3：弓形柄 4：固定螺丝 5：自攻丝
Figure1.
A photograph of crossbar traction arch 1: Crossbar 2: Hook 3: Arch handle 4: Fixing screws 5: Self-tapping
1.2 患者选择标准
纳入标准：①下颈椎（C3～C7）脱位或骨折患者；②病程在3周以内的急性颈椎损伤患者[1]；③要求保守治疗的颈椎损伤患者。排除标准：①合并有颅骨骨折患者[12]；②牵拉力引起的颈椎损伤患者[12]；③合并椎间盘突出、椎管狭窄、椎间孔狭窄或后纵韧带钙化患者[13]；④有颈椎侧弯等发育畸形患者；⑤合并有严重心脑血管等内科疾病不能耐受手术患者。
2009年6月－2013年6月，共90例患者符合选择标准，纳入研究。根据牵引方法不同分为两组，其中试验组45例采用横杆牵引弓，对照组45例采用传统颅骨牵引弓（江苏金鹿集团医疗器械有限公司）。
1.3 一般资料
试验组：男30例，女15例；年龄20～62岁，平均35岁。致伤原因：重物砸伤10例，交通事故伤8例，高处坠落伤18例，摔伤9例。受伤至入院时间1～280 h，平均85.47 h。患者均行X线片、CT及MRI检查。颈椎损伤节段：C3、4 8例，C4、5 11例，C5、6 15例，C6、7 11例。颈椎损伤类型：单侧小关节脱位 4例，单侧小关节骨折脱位8例，双侧小关节骨折脱位24例，双侧小关节椎板棘突骨折2例，双侧小关节骨折脱位合并椎体爆裂骨折4例，双侧小关节脱位合并椎体压缩骨折3例。脊髓损伤Frankel分级：A级16例，B级11例，C级9例，D级7例，E级2例。
对照组：男28例，女17例；年龄25～65岁，平均38岁。致伤原因：重物砸伤13例，交通事故伤7例，高处坠落伤14例，摔伤11例。受伤至入院时间1～310 h，平均88.32 h。患者均行X线片、CT及MRI检查。颈椎损伤节段：C3、4 8例，C4、5 14例，C5、6 13例，C6、7 10例。颈椎损伤类型：单侧小关节脱位 6例，单侧小关节骨折脱位7例，双侧小关节骨折脱位19例，双侧小关节椎板棘突骨折4例，双侧小关节骨折脱位合并椎体爆裂骨折6例，双侧小关节脱位合并椎体压缩骨折3 例。脊髓损伤Frankel分级：A级11例，B级14例，C级9例，D级8例，E级3例。
两组患者均神志清醒，性别、年龄、损伤类型及节段、受伤至入院时间及脊髓损伤分级比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.4 手术方法
对照组：局麻下，患者取仰卧位。经过两侧乳突作一冠状线，经过鼻尖、枕外隆凸作一矢状线，将颅骨牵引弓的交叉点与两线交点对齐，牵引弓沿冠状线充分撑开，钳钩尖所在的落点即为切口标志点，一般为经过乳突的冠状线与经过两侧眉弓外缘的矢状线交点。在两标志点处分别作一小横切口至骨膜，颅骨钻钻孔，钻孔方向与牵引弓钳钩尖方向一致，仅钻入颅骨外板（成人约为4 mm，小儿约为3 mm）。钻孔后安置牵引弓，并拧紧固定，牵引重量6～8 kg。持续牵引1周。
试验组：患者麻醉以及体位同对照组。以经过两侧乳突的冠状线与经过眉弓上方的水平线的交点作为参考标志点，如颈椎骨折合并此部位头皮血肿，则沿此冠状线选择适当的标志点（图 2）。在两标志点处直接手动旋转自攻丝钻孔至颅骨外板，深度为2～4 mm，拧紧横杆固定螺丝固定牵引弓，牵引重量6～8 kg。持续牵引1周。
图2
改良颅骨牵引术切口参考标志点（两条红色虚线交叉点）及对应部位血管走行 图 3 试验组患者，男，60岁，C5、6双侧小关节骨折脱位侧位X线片 ⓐ牵引前 ⓑ牵引后2周 图 4 对照组患者，男，62岁，C 双侧小关节骨折脱位侧位X线片 ⓐ牵引前 ⓑ牵引后2周
Figure2.
Reference incision markers of modified skull traction surgery (crossing point of the two red dotted line) and the pathway of blood vessels at the corresponding site Fig. 3 Lateral X-ray films of a 60-year-old male patient with C5,6 bilateral facet fracture-dislocation in trial group ⓐBefore traction ⓑAt 2 weeks after traction Fig. 4 Lateral X-ray films of a 62-year-old male patient with C5,6 bilateral facet fracture-dislocation in control group ⓐBefore traction ⓑAt 2 weeks after traction
1.5 术后处理以及观测指标
术后应用酒精纱布条缠绕钳钩及自攻丝周围，每天更换1次。于手术至术后2周颅骨钻孔标志点处头皮损伤完全愈合期间，记录以下指标：①牵引弓滑脱次数；②手术时间，自消毒开始至挂上重物开始牵引为止；③针道感染例数，针道感染定义为牵引期间颅骨牵引针眼处有分泌物渗出，钳钩周围皮肤有红肿或溃烂等现象；④颅骨穿孔例数，即钳钩尖穿透内板；⑤手术渗血量，按所用无菌纱布被血浸湿前后的重量差计算，换算标准：1 g（血重量）=1 mL（血体积）；⑥牵引术后24、48和72 h采用疼痛视觉模拟评分（VAS）进行疼痛评分，0～3分为轻度疼痛、4～7分为中度疼痛、8～10分为剧烈疼痛；⑦颈椎脱位患者复位情况，由于其他类型脱位患者较少，仅分析双侧小关节骨折脱位患者复位情况。
1.6 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；检验水准α=0.05。
2 结果
与对照组相比，试验组牵引弓滑脱次数、针道感染例数、手术时间以及手术渗血量均显著降低，比较差异均有统计学意义（P < 0.05）；两组仅颅骨穿孔例数比较，差异无统计学意义（P=1.000）。见表 1。术后各时间点试验组VAS评分显著低于对照组，比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。其中，术后24 h疼痛评分分度试验组轻度10例、中度29例、重度6例，对照组分别为5、25、15例；术后48 h试验组分别为14、28、3例，对照组分别为8、27、10例；术后72 h试验组分别为21、23、1例，对照组分别为13、26、6例。术后2周内两组患者均无头痛、感染等并发症发生。在颈椎脱位患者中，除试验组4例、对照组6例未复位外，其余均获复位，两组复位成功率分别为83.33%（20/24）以及68.42%（13/19），比较差异无统计学意义（χ2=0.618，P=0.432）。见图 3、4。
表1
两组患者术后相关测量指标比较（n=45）
Table1.
Comparison of the postoperative measurement indexes between 2 groups（n=45）
表2
两组患者术后VAS评分比较（n=45，3 讨论
3.1 横杆牵引弓优点
与传统颅骨牵引弓相比，横杆牵引弓有如下优点：①牵引稳定性方面，试验组无牵引弓滑脱发生，对照组共滑脱15次，提示横杆牵引弓更稳定可靠。分析原因可能为传统颅骨牵引弓为钳夹型结构，利用杠杆原理实现加压以维持钳钩嵌入骨内，但在加压过程中对颞部皮肤及颅骨外板也产生持续压迫，容易产生局部皮肤缺血坏死[14]、骨坏死或骨吸收；而且钳钩嵌入颅骨的针道角度< 90°（冠状面），外板受力面不能对钳钩产生有效阻挡；同时颅骨钻孔存在孔径过大、两侧钻孔不对称等问题，致使牵引弓固定不牢靠，易产生滑脱。而横杆牵引弓通过连接杆实现轴向加压，且左右对称，从而避免对邻近皮肤及骨质产生局部压迫，提高了牵引稳定性；此外，自攻丝在钻入颅骨外板时使针道骨性部分产生阴面螺纹结构，与自攻丝阳面螺纹相互嵌合不易滑脱，且在冠状面上针道角度接近水平，利于颅骨受力面对自攻丝产生稳定的反作用力，从而使牵引持久稳定，避免滑脱。因此，理论上横杆牵引弓也能承受更大的牵引重量。
②手术时间、渗血量及疼痛评分方面，横杆牵引弓的自攻丝不用预先在头皮标记切口和经颅骨钻孔，可直接经标志点钻入头皮，缩短了手术时间；此外，自攻丝设计的螺纹较细，钻颅过程中经过的颞肌纤维相互平行且较紧张，钻孔时软组织不易缠绕，可使自攻丝顺利钻入颅骨并与之紧密嵌合，减少了渗血量。本研究中两组手术时间及渗血量比较，差异均有统计学意义。因改良颅骨牵引术在稳定性、简化操作、节省时间和减少渗血量等方面的优势，术后试验组患者疼痛评分亦显著低于对照组。
③术后针道感染方面，术后试验组仅2例发生针道感染，而对照组达18例。分析原因，除对照组牵引弓滑脱次数较多及手术时间较长外，可能还与传统颅骨牵引弓整体消毒不便导致消毒不彻底有关。横杆牵引弓的自攻丝可与整体分离，体积较小，可完全置于75%乙醇中消毒备用。传统颅骨牵引术由于牵引不稳定，有穿透颅骨内外板引起硬脑膜下出血的潜在危险[7]，而我们自行设计的横杆牵引弓通过手动旋转自攻丝螺母，无1例出现钻入颅骨内板引起颅骨穿孔的事件，从而提高了手术安全性。由于两组牵引重量及牵引力线基本相同，颈椎脱位患者的复位成功率差异无统计学意义。
3.2 改良颅骨牵引术中标志点选择
采用传统颅骨牵引弓进行手术时，因牵引弓钳钩在经过乳突冠状线上的落点不确定以及颅骨钻孔多用电钻，如选择的标志点正好在颅骨中层板障静脉走行的投影处，加之使用电钻手感欠佳，即可能发生穿透板障损伤板障静脉。板障静脉缺乏中层平滑肌，自行收缩性较差，损伤后出血不易停止，可能需要开颅止血，造成更大损伤。为了最大限度降低板障静脉损伤发生率，经查阅相关解剖文献 [15-17]，我们发现在头部两侧颞窝中颞肌的后上起点处属于乏血管区，不论是头皮动静脉还是板障静脉都很少通过此区。因此，本研究试验组将牵引弓的标志点选择在两侧乳突之间的冠状线与通过眉弓上方水平线之间的交点处。通过此点钻孔不易伤及头皮血管和板障静脉，渗血较少；同时，由于应用自攻丝手动操作，不易钻入颅骨过深。需要说明的是，当该点由于感染或皮肤裂伤等原因不宜选为牵引弓的标志点时，可在连接两侧乳突的冠状线上重新选择新的钻孔位置，但不宜偏离两侧乳突连线的冠状线，因为该线通过枕骨大孔中心，与颈椎长轴的力线方向一致，有利于牵引复位。
综上述，本研究结果显示，通过对颅骨牵引弓和牵引标志点的改进，显著降低了颅骨牵引术中并发症发生率，操作步骤简化，手术时间缩短，安全性高，且固定及治疗效果可靠。但本研究样本量较少，以上结论有待扩大样本进一步明确。此外，由于横杆牵引弓和传统颅骨牵引弓均为不锈钢材质，材料弹性模量、极限强度、屈服强度等方面均相同，所以本研究未比较两种牵引弓的生物力学特性。但需注意两者力学性质相同不代表在牵引术中所承受牵引重量的范围相同，如前所述，横杆牵引弓通过轴向加压，理论上能承受更大的牵引重量。文献报道人体最大可承受的安全牵引重量可达140磅（约63.5 kg）[1]，Basu等[18]研究表明增加牵引重量可缩短牵引时间，提高复位成功率，但需定期摄X线及MRI片以避免过度牵引。因此，下一步我们将研究大重量牵引下横杆牵引弓的复位效果，观察能否在复位的同时缩短牵引时间，从而进一步提高损伤神经恢复程度。
颈椎损伤后致残、致死率高，在治疗此类损伤时，颅骨牵引是一项必要、基本的制动方式，也是颈椎手术中帮助显露、维持复位和固定体位的重要辅助措施，已成为治疗颈椎损伤的常规治疗手段。目前常用的颅骨牵引器材有Crutchfield牵引弓[1]、Odebode-Agaja牵引弓[2]、Gardner Well牵引弓[3]、改良Gardner Well牵引弓[4]、halo vest外固定架[5]以及Mayfield头架[6]等。除后两种外固定架外，以上牵引器材都有共同优点：价格便宜、简单实用、效果可靠，但也存在容易引起针道感染、针孔扩大、反复滑弓[3]等不足，甚至造成颅骨穿孔致颅内脓肿或硬膜下出血[7-8]、颞浅动脉损伤[9]、过度牵引致椎动脉损伤及加重原有颈椎损伤[10-11]等并发症。因此，我们对颅骨牵引弓进行了改良，命名为横杆牵引弓。经哈尔滨医科大学附属第一医院伦理委员会批准，对2009年6月－2013年6月收治的45例颈椎骨折、脱位的患者采用自制横杆牵引弓进行颅骨牵引手术（以下简称改良颅骨牵引术），获得较好疗效。现总结45例患者临床资料，并与同期采用传统颅骨牵引弓的45例患者进行比较，探讨横杆牵引弓用于颈椎损伤治疗的可行性及有效性。报告如下。
1 临床资料
1.1 横杆牵引弓设计
横杆牵引弓采用不锈钢制造，由1个具有螺纹结构的横杆、1个挂钩、2个弓形柄、2对固定螺丝和2枚自攻丝组成（图 1）。弓形柄近端呈环形套进横杆并与之呈90°，2对固定螺丝在横杆上相对旋转可夹住近端以固定弓形柄；其中间部分呈弧形弯向外；远端伸直，其延长线与横杆垂直，其上有一孔，孔壁有螺纹结构，与自攻丝螺纹配套，螺纹间距为1 mm，即每旋360°进钉1 mm。自攻丝的尖端为锥形，较锋利，可直接刺破头皮至颅骨，旋进深度根据旋转时遇骨质的抵抗感控制，一般在4 mm以内。横杆上的螺母与自攻丝的尾端呈罗盘状，方便旋转时力度控制。
图1
横杆牵引弓设计图 1：横杆 2：挂钩 3：弓形柄 4：固定螺丝 5：自攻丝
Figure1.
A photograph of crossbar traction arch 1: Crossbar 2: Hook 3: Arch handle 4: Fixing screws 5: Self-tapping
1.2 患者选择标准
纳入标准：①下颈椎（C3～C7）脱位或骨折患者；②病程在3周以内的急性颈椎损伤患者[1]；③要求保守治疗的颈椎损伤患者。排除标准：①合并有颅骨骨折患者[12]；②牵拉力引起的颈椎损伤患者[12]；③合并椎间盘突出、椎管狭窄、椎间孔狭窄或后纵韧带钙化患者[13]；④有颈椎侧弯等发育畸形患者；⑤合并有严重心脑血管等内科疾病不能耐受手术患者。
2009年6月－2013年6月，共90例患者符合选择标准，纳入研究。根据牵引方法不同分为两组，其中试验组45例采用横杆牵引弓，对照组45例采用传统颅骨牵引弓（江苏金鹿集团医疗器械有限公司）。
1.3 一般资料
试验组：男30例，女15例；年龄20～62岁，平均35岁。致伤原因：重物砸伤10例，交通事故伤8例，高处坠落伤18例，摔伤9例。受伤至入院时间1～280 h，平均85.47 h。患者均行X线片、CT及MRI检查。颈椎损伤节段：C3、4 8例，C4、5 11例，C5、6 15例，C6、7 11例。颈椎损伤类型：单侧小关节脱位 4例，单侧小关节骨折脱位8例，双侧小关节骨折脱位24例，双侧小关节椎板棘突骨折2例，双侧小关节骨折脱位合并椎体爆裂骨折4例，双侧小关节脱位合并椎体压缩骨折3例。脊髓损伤Frankel分级：A级16例，B级11例，C级9例，D级7例，E级2例。
对照组：男28例，女17例；年龄25～65岁，平均38岁。致伤原因：重物砸伤13例，交通事故伤7例，高处坠落伤14例，摔伤11例。受伤至入院时间1～310 h，平均88.32 h。患者均行X线片、CT及MRI检查。颈椎损伤节段：C3、4 8例，C4、5 14例，C5、6 13例，C6、7 10例。颈椎损伤类型：单侧小关节脱位 6例，单侧小关节骨折脱位7例，双侧小关节骨折脱位19例，双侧小关节椎板棘突骨折4例，双侧小关节骨折脱位合并椎体爆裂骨折6例，双侧小关节脱位合并椎体压缩骨折3 例。脊髓损伤Frankel分级：A级11例，B级14例，C级9例，D级8例，E级3例。
两组患者均神志清醒，性别、年龄、损伤类型及节段、受伤至入院时间及脊髓损伤分级比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.4 手术方法
对照组：局麻下，患者取仰卧位。经过两侧乳突作一冠状线，经过鼻尖、枕外隆凸作一矢状线，将颅骨牵引弓的交叉点与两线交点对齐，牵引弓沿冠状线充分撑开，钳钩尖所在的落点即为切口标志点，一般为经过乳突的冠状线与经过两侧眉弓外缘的矢状线交点。在两标志点处分别作一小横切口至骨膜，颅骨钻钻孔，钻孔方向与牵引弓钳钩尖方向一致，仅钻入颅骨外板（成人约为4 mm，小儿约为3 mm）。钻孔后安置牵引弓，并拧紧固定，牵引重量6～8 kg。持续牵引1周。
试验组：患者麻醉以及体位同对照组。以经过两侧乳突的冠状线与经过眉弓上方的水平线的交点作为参考标志点，如颈椎骨折合并此部位头皮血肿，则沿此冠状线选择适当的标志点（图 2）。在两标志点处直接手动旋转自攻丝钻孔至颅骨外板，深度为2～4 mm，拧紧横杆固定螺丝固定牵引弓，牵引重量6～8 kg。持续牵引1周。
图2
改良颅骨牵引术切口参考标志点（两条红色虚线交叉点）及对应部位血管走行 图 3 试验组患者，男，60岁，C5、6双侧小关节骨折脱位侧位X线片 ⓐ牵引前 ⓑ牵引后2周 图 4 对照组患者，男，62岁，C 双侧小关节骨折脱位侧位X线片 ⓐ牵引前 ⓑ牵引后2周
Figure2.
Reference incision markers of modified skull traction surgery (crossing point of the two red dotted line) and the pathway of blood vessels at the corresponding site Fig. 3 Lateral X-ray films of a 60-year-old male patient with C5,6 bilateral facet fracture-dislocation in trial group ⓐBefore traction ⓑAt 2 weeks after traction Fig. 4 Lateral X-ray films of a 62-year-old male patient with C5,6 bilateral facet fracture-dislocation in control group ⓐBefore traction ⓑAt 2 weeks after traction
1.5 术后处理以及观测指标
术后应用酒精纱布条缠绕钳钩及自攻丝周围，每天更换1次。于手术至术后2周颅骨钻孔标志点处头皮损伤完全愈合期间，记录以下指标：①牵引弓滑脱次数；②手术时间，自消毒开始至挂上重物开始牵引为止；③针道感染例数，针道感染定义为牵引期间颅骨牵引针眼处有分泌物渗出，钳钩周围皮肤有红肿或溃烂等现象；④颅骨穿孔例数，即钳钩尖穿透内板；⑤手术渗血量，按所用无菌纱布被血浸湿前后的重量差计算，换算标准：1 g（血重量）=1 mL（血体积）；⑥牵引术后24、48和72 h采用疼痛视觉模拟评分（VAS）进行疼痛评分，0～3分为轻度疼痛、4～7分为中度疼痛、8～10分为剧烈疼痛；⑦颈椎脱位患者复位情况，由于其他类型脱位患者较少，仅分析双侧小关节骨折脱位患者复位情况。
1.6 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；检验水准α=0.05。
2 结果
与对照组相比，试验组牵引弓滑脱次数、针道感染例数、手术时间以及手术渗血量均显著降低，比较差异均有统计学意义（P < 0.05）；两组仅颅骨穿孔例数比较，差异无统计学意义（P=1.000）。见表 1。术后各时间点试验组VAS评分显著低于对照组，比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。其中，术后24 h疼痛评分分度试验组轻度10例、中度29例、重度6例，对照组分别为5、25、15例；术后48 h试验组分别为14、28、3例，对照组分别为8、27、10例；术后72 h试验组分别为21、23、1例，对照组分别为13、26、6例。术后2周内两组患者均无头痛、感染等并发症发生。在颈椎脱位患者中，除试验组4例、对照组6例未复位外，其余均获复位，两组复位成功率分别为83.33%（20/24）以及68.42%（13/19），比较差异无统计学意义（χ2=0.618，P=0.432）。见图 3、4。
表1
两组患者术后相关测量指标比较（n=45）
Table1.
Comparison of the postoperative measurement indexes between 2 groups（n=45）
表2
两组患者术后VAS评分比较（n=45，3 讨论
3.1 横杆牵引弓优点
与传统颅骨牵引弓相比，横杆牵引弓有如下优点：①牵引稳定性方面，试验组无牵引弓滑脱发生，对照组共滑脱15次，提示横杆牵引弓更稳定可靠。分析原因可能为传统颅骨牵引弓为钳夹型结构，利用杠杆原理实现加压以维持钳钩嵌入骨内，但在加压过程中对颞部皮肤及颅骨外板也产生持续压迫，容易产生局部皮肤缺血坏死[14]、骨坏死或骨吸收；而且钳钩嵌入颅骨的针道角度< 90°（冠状面），外板受力面不能对钳钩产生有效阻挡；同时颅骨钻孔存在孔径过大、两侧钻孔不对称等问题，致使牵引弓固定不牢靠，易产生滑脱。而横杆牵引弓通过连接杆实现轴向加压，且左右对称，从而避免对邻近皮肤及骨质产生局部压迫，提高了牵引稳定性；此外，自攻丝在钻入颅骨外板时使针道骨性部分产生阴面螺纹结构，与自攻丝阳面螺纹相互嵌合不易滑脱，且在冠状面上针道角度接近水平，利于颅骨受力面对自攻丝产生稳定的反作用力，从而使牵引持久稳定，避免滑脱。因此，理论上横杆牵引弓也能承受更大的牵引重量。
②手术时间、渗血量及疼痛评分方面，横杆牵引弓的自攻丝不用预先在头皮标记切口和经颅骨钻孔，可直接经标志点钻入头皮，缩短了手术时间；此外，自攻丝设计的螺纹较细，钻颅过程中经过的颞肌纤维相互平行且较紧张，钻孔时软组织不易缠绕，可使自攻丝顺利钻入颅骨并与之紧密嵌合，减少了渗血量。本研究中两组手术时间及渗血量比较，差异均有统计学意义。因改良颅骨牵引术在稳定性、简化操作、节省时间和减少渗血量等方面的优势，术后试验组患者疼痛评分亦显著低于对照组。
③术后针道感染方面，术后试验组仅2例发生针道感染，而对照组达18例。分析原因，除对照组牵引弓滑脱次数较多及手术时间较长外，可能还与传统颅骨牵引弓整体消毒不便导致消毒不彻底有关。横杆牵引弓的自攻丝可与整体分离，体积较小，可完全置于75%乙醇中消毒备用。传统颅骨牵引术由于牵引不稳定，有穿透颅骨内外板引起硬脑膜下出血的潜在危险[7]，而我们自行设计的横杆牵引弓通过手动旋转自攻丝螺母，无1例出现钻入颅骨内板引起颅骨穿孔的事件，从而提高了手术安全性。由于两组牵引重量及牵引力线基本相同，颈椎脱位患者的复位成功率差异无统计学意义。
3.2 改良颅骨牵引术中标志点选择
采用传统颅骨牵引弓进行手术时，因牵引弓钳钩在经过乳突冠状线上的落点不确定以及颅骨钻孔多用电钻，如选择的标志点正好在颅骨中层板障静脉走行的投影处，加之使用电钻手感欠佳，即可能发生穿透板障损伤板障静脉。板障静脉缺乏中层平滑肌，自行收缩性较差，损伤后出血不易停止，可能需要开颅止血，造成更大损伤。为了最大限度降低板障静脉损伤发生率，经查阅相关解剖文献 [15-17]，我们发现在头部两侧颞窝中颞肌的后上起点处属于乏血管区，不论是头皮动静脉还是板障静脉都很少通过此区。因此，本研究试验组将牵引弓的标志点选择在两侧乳突之间的冠状线与通过眉弓上方水平线之间的交点处。通过此点钻孔不易伤及头皮血管和板障静脉，渗血较少；同时，由于应用自攻丝手动操作，不易钻入颅骨过深。需要说明的是，当该点由于感染或皮肤裂伤等原因不宜选为牵引弓的标志点时，可在连接两侧乳突的冠状线上重新选择新的钻孔位置，但不宜偏离两侧乳突连线的冠状线，因为该线通过枕骨大孔中心，与颈椎长轴的力线方向一致，有利于牵引复位。
综上述，本研究结果显示，通过对颅骨牵引弓和牵引标志点的改进，显著降低了颅骨牵引术中并发症发生率，操作步骤简化，手术时间缩短，安全性高，且固定及治疗效果可靠。但本研究样本量较少，以上结论有待扩大样本进一步明确。此外，由于横杆牵引弓和传统颅骨牵引弓均为不锈钢材质，材料弹性模量、极限强度、屈服强度等方面均相同，所以本研究未比较两种牵引弓的生物力学特性。但需注意两者力学性质相同不代表在牵引术中所承受牵引重量的范围相同，如前所述，横杆牵引弓通过轴向加压，理论上能承受更大的牵引重量。文献报道人体最大可承受的安全牵引重量可达140磅（约63.5 kg）[1]，Basu等[18]研究表明增加牵引重量可缩短牵引时间，提高复位成功率，但需定期摄X线及MRI片以避免过度牵引。因此，下一步我们将研究大重量牵引下横杆牵引弓的复位效果，观察能否在复位的同时缩短牵引时间，从而进一步提高损伤神经恢复程度。
