引用本文： 顾文奇, 施忠民, 梅国华, 薛剑锋, 邹剑. 双钢板内固定治疗腓骨远端粉碎性骨折. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(1): 56-59. doi: 10.7507/1002-1892.20140013 复制
腓骨远端骨折是足踝部常见骨折类型之一，可发生于各年龄段，尤其是老年患者由于骨质疏松，轻微暴力即可引起此类骨折，且以粉碎性骨折为主[1]。若治疗不当预后较差，很多患者无法恢复伤前生活或工作状态，甚至出现畸形愈合及创伤性关节炎等严重并发症。尽管目前对腓骨远端粉碎性骨折积累了较多治疗经验，但仍存在一定的复位丢失和固定失败率，严重影响治疗效果。
目前，对于腓骨远端粉碎性骨折的治疗原则已基本达成共识。由于腓骨远端骨折常合并踝关节其他骨折，属于关节内骨折，原则上应行手术治疗以解剖复位骨折端，并予以坚强稳定固定，降低远期复位丢失、固定失败、畸形愈合和创伤性关节炎等并发症发生率，有助于早期功能锻炼，从而获得最佳的踝关节功能恢复。但对于粉碎性骨折，采用普通腓骨钢板或锁定钢板固定存在诸多问题，如何提高固定稳定性是临床一大难题。现回顾分析2010年11月－2011年11月，我们采用双钢板内固定术治疗的16例腓骨远端粉碎性骨折患者临床资料，为临床选择治疗方法提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男10例，女6例；年龄35～65岁，平均49.8岁。致伤原因：扭伤9例，交通事故伤5例，摔伤2例。均为闭合损伤，受伤至入院时间1～48 h，平均8 h。术前行踝关节正侧位X线片及CT三维扫描检查以明确损伤类型及受累范围。根据Weber分型，A型11例，B型5例；合并内踝骨折的双踝骨折5例，合并内、后踝骨折的三踝骨折2例；均未合并下胫腓联合损伤及踝关节以外部位骨折。合并内科疾病4例，其中糖尿病1例，高血压3例。
1.2 手术方法
术前行积极消肿对症治疗，待患肢肿胀消退后择期行腓骨远端切开复位双钢板内固定术；本组入院至手术时间3～8 d，平均5 d。
持续硬膜外麻醉后，患者取仰卧位，大腿上止血带。于外踝作纵形切口，远端至外踝尖下方1 cm、近端至骨折线近端2～3 cm处，逐层分离皮下组织及深筋膜，暴露骨折断端，复位骨折后用2～3枚克氏针临时固定，透视明确腓骨复位效果，避免短缩及旋转畸形。复位满意后于前外侧及后外侧分别植入2块2.7 mm微型钢板系统（Synthes公司，美国），螺钉固定，注意钢板植入前应先根据腓骨远端外形对钢板进行预弯塑形。透视明确腓骨对位对线良好及固定牢固后，再对合并的内踝或后踝骨折进行复位固定。再次透视明确复位及固定效果后，冲洗并留置负压引流，逐层缝合，厚棉纸和弹力绷带加压包扎伤口。
1.3 术后处理及随访指标
术后常规制动、冰敷、抬高患肢消肿对症治疗。引流量＜ 20 mL时拔除负压引流。术后2周拆线，记录早期并发症。常规佩戴踝关节支具，第2天开始行足趾屈伸功能锻炼，1周后即指导患者行踝关节屈伸功能锻炼。术后定期门诊随访，常规摄患侧踝关节正侧位X线片明确骨折端愈合情况，记录晚期并发症。末次随访时采用美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足评分和疼痛视觉模拟评分（VAS）评估疗效[2]，同时记录踝关节伸屈活动度。
2 结果
术后1例糖尿病患者切口延期愈合，经换药后治愈；其余患者切口均Ⅰ期愈合。12例获随访，随访时间12～24个月，平均18个月。X线片示术后10～14周骨折愈合，平均12周。随访期间未见内固定失败、畸形愈合、骨不连、创伤性关节炎等并发症发生。见图 1。末次随访时AOFAS踝与后足评分为（79.6 ± 6.5）分，VAS评分为（1.3 ± 1.5）分，踝关节跖屈活动度为（70.0 ± 8.0）°，背伸活动度为（84.0 ± 5.1）°。
图1
患者，男，45岁，左内踝及腓骨远端粉碎性骨折（Weber B型）正侧位X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后6周对位对线及固定良好 ⓒ 术后1年骨折愈合，对位对线良好
Figure1.
Anteroposterior and lateral X-ray films of a 45-year-old male patient with medial malleolar and distal fibular comminuted fracture (Weber type B) ⓐ Before operation ⓑ At 6 weeks after operation,showing good alignment and stable fixation ⓒ At 1 year after operation,showing solid bone union and good alignment
3 讨论
腓骨远端粉碎性骨折常合并内踝和/或后踝骨折，属于关节内骨折，采用保守治疗往往无法获得满意效果，一方面，畸形愈合和创伤性关节炎等并发症发生率较高；另一方面，长期制动会导致关节僵硬和功能障碍，进一步加重骨质疏松，治疗效果不甚理想[3]。因此我们认为，若患者一般情况良好，有一定功能要求，原则上均应手术治疗。手术需解剖复位骨折，尤其注意防止腓骨短缩及旋转畸形，以避免畸形愈合；复位后必须提供骨折端坚强固定，这是治疗中的一大难点。
对于中老年腓骨远端粉碎性骨折，由于多已存在不同程度骨质疏松，手术操作过程中无论复位还是固定均有一定难度，术后固定失败率及远期并发症发生率更高。钢板固定是治疗腓骨远端粉碎性骨折的有效方法，术中内植物选择及固定方式众多，包括1/3管型钢板、围关节钢板、钩钢板及锁定钢板等，可通过抗滑、中立、桥接或结合小螺钉辅助加压固定，甚至钢丝张力带技术等方式固定[4-7]。最新生物力学研究表明，无论采用锁定钢板还是普通钢板均可获得较强的固定稳定性[8-10]；Minihane等[11]的生物力学研究报道后外侧抗滑钢板固定骨质疏松型腓骨远端骨折的抗扭转稳定性高于外侧锁定钢板。但是，腓骨远端解剖结构比较特殊，外踝侧面呈三角形或菱形且前后膨大，临床常用的3.5 mm腓骨钢板难以完全覆盖骨折端；若骨折靠近腓骨极远端，由于无法在骨折线远端提供足够数量螺钉固定，固定效果更差；若单纯采用后外侧抗滑钢板亦不能提供足够稳定性。因此，在实际临床工作中，锁定钢板仍是治疗粉碎性骨折，尤其是骨质疏松型粉碎性骨折的首选内植物[12-13]。但伤口感染及因钢板引起的远端软组织激惹是常见问题[14]；此外，对于极远端骨折，骨折线远端最多也只有2枚锁定螺钉固定，这些不利因素均严重影响疗效。采用何种内固定术治疗腓骨远端粉碎性骨折仍是目前一大难题。
对于单钢板固定效果欠佳的粉碎性骨折，采用双钢板技术可有效提高固定效果，该技术在其他部位骨折治疗中的优势已得到证实[15]。本组我们选用2块2.7 mm微型钢板系统作双钢板固定，优势在于：① 微型钢板系统的钢板及螺钉体积较小，即使在腓骨远端也可保证有足够空间植入2块钢板；② 微型钢板常用于固定小骨折块，对粉碎骨块的把持效果更佳，固定更稳定，即使对于骨质疏松患者，固定效果也较可靠；③ 根据腓骨远端解剖结构塑形后的微型双钢板可包绕腓骨远端，全面覆盖骨折端，并在骨折线两端提供足够数量的螺钉固定，加强了固定稳定性；④ 我们使用的是低切迹钢板，软组织刺激小，一般不会引起外踝软组织激惹及其他软组织并发症，本组均无相关并发症发生。双钢板技术提高了固定稳定性，有效降低了内固定失败及复位丢失率，也为坚固的骨性愈合提供了生物学条件。本组患者于术后平均12周骨折愈合，即使对于已存在骨质疏松的中老年患者，随访期间亦无螺钉松动、复位丢失等并发症发生。稳定固定也为早期功能锻炼提供了有利条件，术后患者AOFAS评分良好，踝关节活动范围丢失少，功能恢复良好；良好的功能恢复也减少了关节僵硬引起的疼痛，末次随访时VAS评分较术前显著降低。骨不连、畸形愈合、创伤性关节炎、腓浅神经损伤及感染都是术后可能发生的并发症[16-19]，但本组仅有1例糖尿病患者出现切口延期愈合，经换药保守治疗后愈合。
采用双钢板技术治疗腓骨远端粉碎性骨折注意事项：① 应保证骨折解剖复位，尤其避免腓骨短缩和旋转畸形；② 对于骨质疏松患者，复位时应轻柔操作，注意避免骨折进一步粉碎；③ 植入钢板前根据腓骨远端解剖外形对钢板塑形，一般于腓骨远端前外和后外侧植入钢板，即可全面覆盖骨折端，加强固定效果；④ 骨折两端保证充足螺钉固定的同时，应注意螺钉植入方向，避免螺钉之间相互干扰。
综上述，采用双钢板技术治疗腓骨远端粉碎性骨折可获得断端的稳定固定，并发症少，早期临床效果较好。但该技术较新，本组病例数较少、随访时间较短，我们将进一步积累病例及随访资料，以明确其远期疗效。
腓骨远端骨折是足踝部常见骨折类型之一，可发生于各年龄段，尤其是老年患者由于骨质疏松，轻微暴力即可引起此类骨折，且以粉碎性骨折为主[1]。若治疗不当预后较差，很多患者无法恢复伤前生活或工作状态，甚至出现畸形愈合及创伤性关节炎等严重并发症。尽管目前对腓骨远端粉碎性骨折积累了较多治疗经验，但仍存在一定的复位丢失和固定失败率，严重影响治疗效果。
目前，对于腓骨远端粉碎性骨折的治疗原则已基本达成共识。由于腓骨远端骨折常合并踝关节其他骨折，属于关节内骨折，原则上应行手术治疗以解剖复位骨折端，并予以坚强稳定固定，降低远期复位丢失、固定失败、畸形愈合和创伤性关节炎等并发症发生率，有助于早期功能锻炼，从而获得最佳的踝关节功能恢复。但对于粉碎性骨折，采用普通腓骨钢板或锁定钢板固定存在诸多问题，如何提高固定稳定性是临床一大难题。现回顾分析2010年11月－2011年11月，我们采用双钢板内固定术治疗的16例腓骨远端粉碎性骨折患者临床资料，为临床选择治疗方法提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男10例，女6例；年龄35～65岁，平均49.8岁。致伤原因：扭伤9例，交通事故伤5例，摔伤2例。均为闭合损伤，受伤至入院时间1～48 h，平均8 h。术前行踝关节正侧位X线片及CT三维扫描检查以明确损伤类型及受累范围。根据Weber分型，A型11例，B型5例；合并内踝骨折的双踝骨折5例，合并内、后踝骨折的三踝骨折2例；均未合并下胫腓联合损伤及踝关节以外部位骨折。合并内科疾病4例，其中糖尿病1例，高血压3例。
1.2 手术方法
术前行积极消肿对症治疗，待患肢肿胀消退后择期行腓骨远端切开复位双钢板内固定术；本组入院至手术时间3～8 d，平均5 d。
持续硬膜外麻醉后，患者取仰卧位，大腿上止血带。于外踝作纵形切口，远端至外踝尖下方1 cm、近端至骨折线近端2～3 cm处，逐层分离皮下组织及深筋膜，暴露骨折断端，复位骨折后用2～3枚克氏针临时固定，透视明确腓骨复位效果，避免短缩及旋转畸形。复位满意后于前外侧及后外侧分别植入2块2.7 mm微型钢板系统（Synthes公司，美国），螺钉固定，注意钢板植入前应先根据腓骨远端外形对钢板进行预弯塑形。透视明确腓骨对位对线良好及固定牢固后，再对合并的内踝或后踝骨折进行复位固定。再次透视明确复位及固定效果后，冲洗并留置负压引流，逐层缝合，厚棉纸和弹力绷带加压包扎伤口。
1.3 术后处理及随访指标
术后常规制动、冰敷、抬高患肢消肿对症治疗。引流量＜ 20 mL时拔除负压引流。术后2周拆线，记录早期并发症。常规佩戴踝关节支具，第2天开始行足趾屈伸功能锻炼，1周后即指导患者行踝关节屈伸功能锻炼。术后定期门诊随访，常规摄患侧踝关节正侧位X线片明确骨折端愈合情况，记录晚期并发症。末次随访时采用美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足评分和疼痛视觉模拟评分（VAS）评估疗效[2]，同时记录踝关节伸屈活动度。
2 结果
术后1例糖尿病患者切口延期愈合，经换药后治愈；其余患者切口均Ⅰ期愈合。12例获随访，随访时间12～24个月，平均18个月。X线片示术后10～14周骨折愈合，平均12周。随访期间未见内固定失败、畸形愈合、骨不连、创伤性关节炎等并发症发生。见图 1。末次随访时AOFAS踝与后足评分为（79.6 ± 6.5）分，VAS评分为（1.3 ± 1.5）分，踝关节跖屈活动度为（70.0 ± 8.0）°，背伸活动度为（84.0 ± 5.1）°。
图1
患者，男，45岁，左内踝及腓骨远端粉碎性骨折（Weber B型）正侧位X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后6周对位对线及固定良好 ⓒ 术后1年骨折愈合，对位对线良好
Figure1.
Anteroposterior and lateral X-ray films of a 45-year-old male patient with medial malleolar and distal fibular comminuted fracture (Weber type B) ⓐ Before operation ⓑ At 6 weeks after operation,showing good alignment and stable fixation ⓒ At 1 year after operation,showing solid bone union and good alignment
3 讨论
腓骨远端粉碎性骨折常合并内踝和/或后踝骨折，属于关节内骨折，采用保守治疗往往无法获得满意效果，一方面，畸形愈合和创伤性关节炎等并发症发生率较高；另一方面，长期制动会导致关节僵硬和功能障碍，进一步加重骨质疏松，治疗效果不甚理想[3]。因此我们认为，若患者一般情况良好，有一定功能要求，原则上均应手术治疗。手术需解剖复位骨折，尤其注意防止腓骨短缩及旋转畸形，以避免畸形愈合；复位后必须提供骨折端坚强固定，这是治疗中的一大难点。
对于中老年腓骨远端粉碎性骨折，由于多已存在不同程度骨质疏松，手术操作过程中无论复位还是固定均有一定难度，术后固定失败率及远期并发症发生率更高。钢板固定是治疗腓骨远端粉碎性骨折的有效方法，术中内植物选择及固定方式众多，包括1/3管型钢板、围关节钢板、钩钢板及锁定钢板等，可通过抗滑、中立、桥接或结合小螺钉辅助加压固定，甚至钢丝张力带技术等方式固定[4-7]。最新生物力学研究表明，无论采用锁定钢板还是普通钢板均可获得较强的固定稳定性[8-10]；Minihane等[11]的生物力学研究报道后外侧抗滑钢板固定骨质疏松型腓骨远端骨折的抗扭转稳定性高于外侧锁定钢板。但是，腓骨远端解剖结构比较特殊，外踝侧面呈三角形或菱形且前后膨大，临床常用的3.5 mm腓骨钢板难以完全覆盖骨折端；若骨折靠近腓骨极远端，由于无法在骨折线远端提供足够数量螺钉固定，固定效果更差；若单纯采用后外侧抗滑钢板亦不能提供足够稳定性。因此，在实际临床工作中，锁定钢板仍是治疗粉碎性骨折，尤其是骨质疏松型粉碎性骨折的首选内植物[12-13]。但伤口感染及因钢板引起的远端软组织激惹是常见问题[14]；此外，对于极远端骨折，骨折线远端最多也只有2枚锁定螺钉固定，这些不利因素均严重影响疗效。采用何种内固定术治疗腓骨远端粉碎性骨折仍是目前一大难题。
对于单钢板固定效果欠佳的粉碎性骨折，采用双钢板技术可有效提高固定效果，该技术在其他部位骨折治疗中的优势已得到证实[15]。本组我们选用2块2.7 mm微型钢板系统作双钢板固定，优势在于：① 微型钢板系统的钢板及螺钉体积较小，即使在腓骨远端也可保证有足够空间植入2块钢板；② 微型钢板常用于固定小骨折块，对粉碎骨块的把持效果更佳，固定更稳定，即使对于骨质疏松患者，固定效果也较可靠；③ 根据腓骨远端解剖结构塑形后的微型双钢板可包绕腓骨远端，全面覆盖骨折端，并在骨折线两端提供足够数量的螺钉固定，加强了固定稳定性；④ 我们使用的是低切迹钢板，软组织刺激小，一般不会引起外踝软组织激惹及其他软组织并发症，本组均无相关并发症发生。双钢板技术提高了固定稳定性，有效降低了内固定失败及复位丢失率，也为坚固的骨性愈合提供了生物学条件。本组患者于术后平均12周骨折愈合，即使对于已存在骨质疏松的中老年患者，随访期间亦无螺钉松动、复位丢失等并发症发生。稳定固定也为早期功能锻炼提供了有利条件，术后患者AOFAS评分良好，踝关节活动范围丢失少，功能恢复良好；良好的功能恢复也减少了关节僵硬引起的疼痛，末次随访时VAS评分较术前显著降低。骨不连、畸形愈合、创伤性关节炎、腓浅神经损伤及感染都是术后可能发生的并发症[16-19]，但本组仅有1例糖尿病患者出现切口延期愈合，经换药保守治疗后愈合。
采用双钢板技术治疗腓骨远端粉碎性骨折注意事项：① 应保证骨折解剖复位，尤其避免腓骨短缩和旋转畸形；② 对于骨质疏松患者，复位时应轻柔操作，注意避免骨折进一步粉碎；③ 植入钢板前根据腓骨远端解剖外形对钢板塑形，一般于腓骨远端前外和后外侧植入钢板，即可全面覆盖骨折端，加强固定效果；④ 骨折两端保证充足螺钉固定的同时，应注意螺钉植入方向，避免螺钉之间相互干扰。
综上述，采用双钢板技术治疗腓骨远端粉碎性骨折可获得断端的稳定固定，并发症少，早期临床效果较好。但该技术较新，本组病例数较少、随访时间较短，我们将进一步积累病例及随访资料，以明确其远期疗效。
