引用本文： 熊丽, 周丹, 李梦娇, 舒玲, 吴重阳, 李冬冬, 谢轶. 四川大学华西医院 2019 年—2022 年结核分枝杆菌耐药情况分析. 华西医学, 2024, 39(8): 1179-1183. doi: 10.7507/1002-0179.202310121 复制
结核病从古至今严重影响人类健康，一直以来为重要的全球公共卫生问题，是单一病原传染病死亡的主要原因。据 2022 年世界卫生组织全球结核病报告统计，2021 年全球新增约
1 材料与方法
1.1 菌株来源
回顾性收集我院 2019 年 1 月—2022 年 12 月临床分离并进行了药物敏感性（药敏）试验的 MTBC 菌株，剔除同一患者 1 个月内分离的重复菌株，共纳入 502 株 MTBC，同时收集对应患者的相关临床资料和菌株药敏信息进行回顾分析。药敏试验涉及的抗结核药物包括利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素、利福布汀、阿米卡星、卡那霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、对氨基水杨酸、乙硫异烟胺及卷曲霉素共 13 种。本研究经我院生物医学伦理审查委员会审查通过，批件号：2023 年审（2296）号。
1.2 培养与鉴定
菌株培养采用 BD MGIT960 液体培养监测仪（美国 BD 公司）和罗氏培养管（珠海贝索生物技术有限公司）进行液体和固体双套培养，鉴定方法采用结核 MPT64 抗原胶体金检测（美国雅培公司）进行 MTBC 和非结核分枝杆菌的区分。
1.3 结核分枝杆菌药敏试验
2019 年 1 月—2020 年 12 月分离的 MTBC 菌株药敏试验使用以绝对浓度法联合指示剂法为原理的结核分枝杆菌药敏试剂盒（郑州安图生物工程股份有限公司）进行检测，2021 年 1 月—2022 年 12 月则采用以微量肉汤稀释法为基础的结核分枝杆菌药敏试剂盒（珠海贝索生物技术有限公司）进行检测，操作和结果判读均按照试剂盒说明书进行，质控菌株为四川省疾病预防控制中心提供的结核标准菌株 H37Rv。药敏结果参考世界卫生组织[4]及《中国结核病防治工作技术指南》[5]推荐的临界浓度进行敏感性判断。所有结核菌株相关实验室操作均符合《中国结核病防治工作技术指南》[5]中的要求规范。
1.4 相关定义
本研究中各类结核病均参考《中国结核病防治工作技术指南》[5]中相关定义：① 初治结核病：指从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者，或正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者，或不规则化疗未满 1 个月的患者；② 复治结核病：指因结核病不合理或不规则使用抗结核药物治疗≥1 个月的患者，或初治失败和复发的患者；③ 单耐药结核病：指结核分枝杆菌对一种一线抗结核药物（利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺）耐药；④ 多耐药结核病：指结核分枝杆菌对 1 种以上的一线抗结核药物耐药，但不包括对异烟肼、利福平同时耐药；⑤ 耐多药结核病：指结核分枝杆菌对包括异烟肼、利福平同时耐药在内的至少 2 种一线抗结核药物耐药；⑥ 准广泛耐药结核病：指结核分枝杆菌除对一线抗结核药物异烟肼、利福平同时耐药外，还对至少 1 种氟喹诺酮类抗菌药物耐药。
1.5 统计学方法
利用 SPSS 27.0 软件进行数据统计分析。患者年龄采用均数±标准差进行描述，组间比较采用独立样本 t 检验。计数资料采用频数和/或百分数进行表示，初治和复治患者的抗菌药物耐药率、耐药菌株分离率的组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法，耐药菌株分离率随年份变化趋势采用趋势 χ2 检验。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 基本信息
纳入的 502 例结核病患者男女比例为 1.38∶1，年龄 2～101 岁，平均 45.73 岁，初治患者 366 例，复治患者 136 例。菌株主要分离自痰液、肺泡灌洗液、脓汁、穿刺液和病理组织等，患者主要来源于结核科、呼吸内科、感染科、中西医结合科和骨科等。初治和复治患者在就诊科室构成上差异有统计学意义（P<0.05），复治患者就诊于结核科的比例高于初治患者；两者性别组成、年龄和菌株来源标本类型构成差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1
初治和复治结核病患者的临床基本信息对比
2.2 13 种抗结核药物耐药情况分析
502 株 MTBC 临床分离株对一线抗结核药物耐药率从高到低依次为异烟肼 28.69%、乙胺丁醇 19.72%、利福平 14.94%。喹诺酮类药物中，莫西沙星耐药率最低（11.95%）。二线药物中，MTBC 临床分离株对阿米卡星、卡那霉素、对氨基水杨酸和乙硫异烟胺耐药率较低，均低于 10%，对链霉素、卷曲霉素和利福布汀的耐药率依次为 17.53%、13.55% 和 12.15%。复治结核病患者的 MTBC 分离株对除卷曲霉素以外的其余 12 种抗结核药物的耐药率均高于初治患者，且差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2
初治和复治结核病患者 MTBC 临床分离株对 13 种抗结核药物的耐药情况对比［株（%）］
2.3 耐药表型分析
502 株 MTBC 临床分离株耐药表型为单耐药菌株的分离率为 9.36%，其中异烟肼单耐药菌株分离率 6.37%，乙胺丁醇单耐药菌株分离率 2.99%；多耐药菌株分离率为 7.37%，均为异烟肼合并乙胺丁醇耐药表型；耐多药和准广泛耐药菌株分离率分别为 7.17%、7.77%。复治结核病患者的耐多药和准广泛耐药菌株分离率均高于初治结核病患者，而初治患者的乙胺丁醇单耐药菌株分离率稍高于复治患者，且差异有统计学意义（P<0.001）。见表3。
表3
初治和复治结核病患者 MTBC 临床分离株耐药表型对比［株（%）］
2.4 2019 年—2022 年 MTBC 耐药菌株分离率变化趋势分析
2019 年—2022 年，502 株 MTBC 临床菌株中单耐药、多耐药、耐多药及准广泛耐药菌株分离率总体上均呈现下降趋势，且变化趋势具有统计学意义（P<0.05）。单耐药和耐多药菌株分离率在 2021 年具有小幅增高，随后下降；多耐药菌株分离率于 2020 年具有较大的增高，此后逐年下降；准广泛耐药则呈现逐年下降趋势。如表4 所示。
表4
2019 年—2022 年 502 株 MTBC 临床耐药菌株分离率变化趋势［株（%）］
3 讨论
本研究回顾分析了我院 2019 年—2022 年 MTBC 临床菌株的耐药情况。我院作为结核定点医院中的综合性医院，在一线抗结核药物中，异烟肼耐药率最高（28.69%），此表现与 2010 年全国第五次结核病流行病学抽样调查[6]、四川省疾病预防控制中心结核病耐药监测[7-8]以及我院 2016 年—2018 年结核分枝杆菌耐药情况[9]一致。本研究中的异烟肼耐药率接近于全国结核病调查结果（28.6%）[6]，但高于全国各地其余多家同级别综合性医院以及肺科或传染病专科医院[10-15]。另外值得注意的是，我院分离的 MTBC 对于乙胺丁醇的耐药率（19.72%）高于全国调查水平和其他综合和专科医院[6, 10-15]。以上可能提示我院对于异烟肼和乙胺丁醇的临床使用规范化和耐药性发生发展的控制应引起重视和加强。在利福平耐药率方面，我院对利福平的耐药率（14.94%）与同级别综合性医院和专科医院接近[10-15]，但高于全国调查水平（8.9%）[6]。与结核病监测中心相比，我院对 3 种一线抗结核药物（异烟肼、利福平和乙胺丁醇）的耐药率均明显高于四川省疾病预防控制中心结核病耐药监测和其余各地监测中心水平[16-22]。推测此特点可能是由我院就诊人群中难治性结核病患者占比较大，以及就诊人群数量的差异所导致。与我院 2016 年—2018 年结核分枝杆菌耐药统计[9]相比，2019 年—2022 年我院异烟肼和利福平的耐药率均有所下降，说明我院近年来对于结核病的防治措施发挥了一定成效。
在二线抗结核药物方面，作为耐多药结核病治疗方案中首选的 A 组抗结核药物，左氧氟沙星和莫西沙星耐药率分别为 12.15%、11.95%，与先前我院结核分枝杆菌耐药率统计数据[9]相比无明显变化。我院左氧氟沙星耐药率高于全国调查报告（8.9%）[6]、北京市结核病防治所[16]以及其他 2 所胸科专科性医院[10, 12]，氧氟沙星耐药率也高于江苏、重庆、河南和四川省结核病耐药监测中心[8, 17-18, 21]，推测可能与不同区域就诊人群特点和基数差异有关。另外，在二线药物中，除链霉素、卷曲霉素和利福布汀耐药率超过 10%，其余药物耐药率均在 10% 以下。二线抗结核药物耐药率总体上低于一线抗结核药物。
从不同治疗史的角度上看，相对于初治患者，复治患者对抗结核药物表现为更加耐药，复治结核病患者中耐多药和准广泛耐药菌株分离率也明显高于初治患者，这与 2022 年全球结核病报告和全国结核病数据一致[1, 23]。2021 年我国新发结核病患者中耐多药及利福平耐药的比例预估为 3.4%，复治结核病患者此比例预估为 19%[23]。提高耐药结核病患者的治疗覆盖率和成功率一直以来是结核病防控的重点工作，加强复治患者的耐药监测，及早发现耐药结核菌，有助于及早制定个性化治疗方案，提高复治患者的治愈率以及遏制结核分枝杆菌耐药性的发展。2019 年—2022 年 4 年间，我院 502 株 MTBC 临床菌株中单耐药、多耐药、耐多药及准广泛耐药菌株分离率总体上均呈现下降趋势。这一方面可能是由于临床开展药敏的结核病患者总体数量在增加，一方面也体现了近年来我院对于结核病的规范化治疗和防控管理卓有成效。
本研究的局限性在于：首先，纳入回顾分析的具有药敏数据的 MTBC 数量仍较少；其次，本研究中缺乏贝达喹啉、利奈唑胺等药敏数据，无法对泛耐药结核病进行统计监测；此外，一线抗结核药物吡嗪酰胺的表型药敏方法国内外指南均推荐液体药敏比例法，但本实验室尚未开展此种药敏方法，由于缺少药敏数据，本研究未对吡嗪酰胺进行分析。开发结核药敏检测新技术、开展结核药敏新项目，为结核病患者提供全面的药敏信息，提升综合医院结核病诊疗水平，有助于实现“终止结核病”的最终目标。
综上所述，作为综合性结核定点医院，我院 2019 年—2022 年 MTBC 临床菌株的耐药情况仍较为严峻，并不亚于肺病或传染病专科医院。临床应加强对结核病的耐药监测覆盖力度，特别是耐药性更高、耐药谱更为复杂的复治结核病患者，及时进行耐药筛查，可以及早制定合理且有效的治疗方案，提高治愈率，有助于进一步遏制结核病的发展及传播。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
结核病从古至今严重影响人类健康，一直以来为重要的全球公共卫生问题，是单一病原传染病死亡的主要原因。据 2022 年世界卫生组织全球结核病报告统计，2021 年全球新增约
1 材料与方法
1.1 菌株来源
回顾性收集我院 2019 年 1 月—2022 年 12 月临床分离并进行了药物敏感性（药敏）试验的 MTBC 菌株，剔除同一患者 1 个月内分离的重复菌株，共纳入 502 株 MTBC，同时收集对应患者的相关临床资料和菌株药敏信息进行回顾分析。药敏试验涉及的抗结核药物包括利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素、利福布汀、阿米卡星、卡那霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、对氨基水杨酸、乙硫异烟胺及卷曲霉素共 13 种。本研究经我院生物医学伦理审查委员会审查通过，批件号：2023 年审（2296）号。
1.2 培养与鉴定
菌株培养采用 BD MGIT960 液体培养监测仪（美国 BD 公司）和罗氏培养管（珠海贝索生物技术有限公司）进行液体和固体双套培养，鉴定方法采用结核 MPT64 抗原胶体金检测（美国雅培公司）进行 MTBC 和非结核分枝杆菌的区分。
1.3 结核分枝杆菌药敏试验
2019 年 1 月—2020 年 12 月分离的 MTBC 菌株药敏试验使用以绝对浓度法联合指示剂法为原理的结核分枝杆菌药敏试剂盒（郑州安图生物工程股份有限公司）进行检测，2021 年 1 月—2022 年 12 月则采用以微量肉汤稀释法为基础的结核分枝杆菌药敏试剂盒（珠海贝索生物技术有限公司）进行检测，操作和结果判读均按照试剂盒说明书进行，质控菌株为四川省疾病预防控制中心提供的结核标准菌株 H37Rv。药敏结果参考世界卫生组织[4]及《中国结核病防治工作技术指南》[5]推荐的临界浓度进行敏感性判断。所有结核菌株相关实验室操作均符合《中国结核病防治工作技术指南》[5]中的要求规范。
1.4 相关定义
本研究中各类结核病均参考《中国结核病防治工作技术指南》[5]中相关定义：① 初治结核病：指从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者，或正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者，或不规则化疗未满 1 个月的患者；② 复治结核病：指因结核病不合理或不规则使用抗结核药物治疗≥1 个月的患者，或初治失败和复发的患者；③ 单耐药结核病：指结核分枝杆菌对一种一线抗结核药物（利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺）耐药；④ 多耐药结核病：指结核分枝杆菌对 1 种以上的一线抗结核药物耐药，但不包括对异烟肼、利福平同时耐药；⑤ 耐多药结核病：指结核分枝杆菌对包括异烟肼、利福平同时耐药在内的至少 2 种一线抗结核药物耐药；⑥ 准广泛耐药结核病：指结核分枝杆菌除对一线抗结核药物异烟肼、利福平同时耐药外，还对至少 1 种氟喹诺酮类抗菌药物耐药。
1.5 统计学方法
利用 SPSS 27.0 软件进行数据统计分析。患者年龄采用均数±标准差进行描述，组间比较采用独立样本 t 检验。计数资料采用频数和/或百分数进行表示，初治和复治患者的抗菌药物耐药率、耐药菌株分离率的组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法，耐药菌株分离率随年份变化趋势采用趋势 χ2 检验。双侧检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 基本信息
纳入的 502 例结核病患者男女比例为 1.38∶1，年龄 2～101 岁，平均 45.73 岁，初治患者 366 例，复治患者 136 例。菌株主要分离自痰液、肺泡灌洗液、脓汁、穿刺液和病理组织等，患者主要来源于结核科、呼吸内科、感染科、中西医结合科和骨科等。初治和复治患者在就诊科室构成上差异有统计学意义（P<0.05），复治患者就诊于结核科的比例高于初治患者；两者性别组成、年龄和菌株来源标本类型构成差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1
初治和复治结核病患者的临床基本信息对比
2.2 13 种抗结核药物耐药情况分析
502 株 MTBC 临床分离株对一线抗结核药物耐药率从高到低依次为异烟肼 28.69%、乙胺丁醇 19.72%、利福平 14.94%。喹诺酮类药物中，莫西沙星耐药率最低（11.95%）。二线药物中，MTBC 临床分离株对阿米卡星、卡那霉素、对氨基水杨酸和乙硫异烟胺耐药率较低，均低于 10%，对链霉素、卷曲霉素和利福布汀的耐药率依次为 17.53%、13.55% 和 12.15%。复治结核病患者的 MTBC 分离株对除卷曲霉素以外的其余 12 种抗结核药物的耐药率均高于初治患者，且差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2
初治和复治结核病患者 MTBC 临床分离株对 13 种抗结核药物的耐药情况对比［株（%）］
2.3 耐药表型分析
502 株 MTBC 临床分离株耐药表型为单耐药菌株的分离率为 9.36%，其中异烟肼单耐药菌株分离率 6.37%，乙胺丁醇单耐药菌株分离率 2.99%；多耐药菌株分离率为 7.37%，均为异烟肼合并乙胺丁醇耐药表型；耐多药和准广泛耐药菌株分离率分别为 7.17%、7.77%。复治结核病患者的耐多药和准广泛耐药菌株分离率均高于初治结核病患者，而初治患者的乙胺丁醇单耐药菌株分离率稍高于复治患者，且差异有统计学意义（P<0.001）。见表3。
表3
初治和复治结核病患者 MTBC 临床分离株耐药表型对比［株（%）］
2.4 2019 年—2022 年 MTBC 耐药菌株分离率变化趋势分析
2019 年—2022 年，502 株 MTBC 临床菌株中单耐药、多耐药、耐多药及准广泛耐药菌株分离率总体上均呈现下降趋势，且变化趋势具有统计学意义（P<0.05）。单耐药和耐多药菌株分离率在 2021 年具有小幅增高，随后下降；多耐药菌株分离率于 2020 年具有较大的增高，此后逐年下降；准广泛耐药则呈现逐年下降趋势。如表4 所示。
表4
2019 年—2022 年 502 株 MTBC 临床耐药菌株分离率变化趋势［株（%）］
3 讨论
本研究回顾分析了我院 2019 年—2022 年 MTBC 临床菌株的耐药情况。我院作为结核定点医院中的综合性医院，在一线抗结核药物中，异烟肼耐药率最高（28.69%），此表现与 2010 年全国第五次结核病流行病学抽样调查[6]、四川省疾病预防控制中心结核病耐药监测[7-8]以及我院 2016 年—2018 年结核分枝杆菌耐药情况[9]一致。本研究中的异烟肼耐药率接近于全国结核病调查结果（28.6%）[6]，但高于全国各地其余多家同级别综合性医院以及肺科或传染病专科医院[10-15]。另外值得注意的是，我院分离的 MTBC 对于乙胺丁醇的耐药率（19.72%）高于全国调查水平和其他综合和专科医院[6, 10-15]。以上可能提示我院对于异烟肼和乙胺丁醇的临床使用规范化和耐药性发生发展的控制应引起重视和加强。在利福平耐药率方面，我院对利福平的耐药率（14.94%）与同级别综合性医院和专科医院接近[10-15]，但高于全国调查水平（8.9%）[6]。与结核病监测中心相比，我院对 3 种一线抗结核药物（异烟肼、利福平和乙胺丁醇）的耐药率均明显高于四川省疾病预防控制中心结核病耐药监测和其余各地监测中心水平[16-22]。推测此特点可能是由我院就诊人群中难治性结核病患者占比较大，以及就诊人群数量的差异所导致。与我院 2016 年—2018 年结核分枝杆菌耐药统计[9]相比，2019 年—2022 年我院异烟肼和利福平的耐药率均有所下降，说明我院近年来对于结核病的防治措施发挥了一定成效。
在二线抗结核药物方面，作为耐多药结核病治疗方案中首选的 A 组抗结核药物，左氧氟沙星和莫西沙星耐药率分别为 12.15%、11.95%，与先前我院结核分枝杆菌耐药率统计数据[9]相比无明显变化。我院左氧氟沙星耐药率高于全国调查报告（8.9%）[6]、北京市结核病防治所[16]以及其他 2 所胸科专科性医院[10, 12]，氧氟沙星耐药率也高于江苏、重庆、河南和四川省结核病耐药监测中心[8, 17-18, 21]，推测可能与不同区域就诊人群特点和基数差异有关。另外，在二线药物中，除链霉素、卷曲霉素和利福布汀耐药率超过 10%，其余药物耐药率均在 10% 以下。二线抗结核药物耐药率总体上低于一线抗结核药物。
从不同治疗史的角度上看，相对于初治患者，复治患者对抗结核药物表现为更加耐药，复治结核病患者中耐多药和准广泛耐药菌株分离率也明显高于初治患者，这与 2022 年全球结核病报告和全国结核病数据一致[1, 23]。2021 年我国新发结核病患者中耐多药及利福平耐药的比例预估为 3.4%，复治结核病患者此比例预估为 19%[23]。提高耐药结核病患者的治疗覆盖率和成功率一直以来是结核病防控的重点工作，加强复治患者的耐药监测，及早发现耐药结核菌，有助于及早制定个性化治疗方案，提高复治患者的治愈率以及遏制结核分枝杆菌耐药性的发展。2019 年—2022 年 4 年间，我院 502 株 MTBC 临床菌株中单耐药、多耐药、耐多药及准广泛耐药菌株分离率总体上均呈现下降趋势。这一方面可能是由于临床开展药敏的结核病患者总体数量在增加，一方面也体现了近年来我院对于结核病的规范化治疗和防控管理卓有成效。
本研究的局限性在于：首先，纳入回顾分析的具有药敏数据的 MTBC 数量仍较少；其次，本研究中缺乏贝达喹啉、利奈唑胺等药敏数据，无法对泛耐药结核病进行统计监测；此外，一线抗结核药物吡嗪酰胺的表型药敏方法国内外指南均推荐液体药敏比例法，但本实验室尚未开展此种药敏方法，由于缺少药敏数据，本研究未对吡嗪酰胺进行分析。开发结核药敏检测新技术、开展结核药敏新项目，为结核病患者提供全面的药敏信息，提升综合医院结核病诊疗水平，有助于实现“终止结核病”的最终目标。
综上所述，作为综合性结核定点医院，我院 2019 年—2022 年 MTBC 临床菌株的耐药情况仍较为严峻，并不亚于肺病或传染病专科医院。临床应加强对结核病的耐药监测覆盖力度，特别是耐药性更高、耐药谱更为复杂的复治结核病患者，及时进行耐药筛查，可以及早制定合理且有效的治疗方案，提高治愈率，有助于进一步遏制结核病的发展及传播。
利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。
