椎动脉在枢椎椎动脉沟内的走形变异中最常见的是椎动脉高跨，其对上颈椎手术内固定方式的选择有影响，且可能导致椎动脉损伤甚至死亡等严重并发症。近年来，关于椎动脉高跨概念、发生率、诊断技术、分型及对上颈椎手术方式影响的研究有了较大的进展。该综述对上述内容进行总结，以期提高临床医生对椎动脉高跨的认识，为椎动脉高跨的及时诊断和相应制定合理的上颈椎手术固定方案并减少手术并发症提供参考。
引用本文： 吴凡, 李红, 万盛钰, 林旭, 曾俊, 钟泽莅, 吴超, 谭伦. 椎动脉高跨及其对上颈椎手术的影响. 华西医学, 2020, 35(10): 1248-1251. doi: 10.7507/1002-0179.202007370 复制
创伤、类风湿性关节炎和先天性畸形是常见的上颈椎不稳原因[1-3]。目前治疗上颈椎不稳的手术以后路为主，但寰枢椎后路经关节螺钉内固定术（Magerl 技术）和寰枢椎椎弓根螺钉内固定技术（Harms 技术）都可能损伤椎动脉。Wright 等[4]报道的 1 318 例用 Magerl 技术的患者中，椎动脉损伤发生率为 4.1%，Madawi 等[5]报道的 61 例用 Magerl 技术的患者中，椎动脉损伤率为 8.2%。Yeom 等[6]报道的 538 例用 Harms 技术的患者中，椎动脉损伤率为 8%。椎动脉损伤可造成严重并发症，甚至有导致死亡的可能。椎动脉在枢椎椎动脉沟内的走行变异是造成椎动脉损伤的重要因素[7-8]，Elgafy 等[9]报道有 10%～23% 的患者因单侧或双侧椎动脉解剖变异无法接受寰枢椎内固定术，Lau 等[8]报道的椎动脉解剖变异致不能接受手术的概率接近 40%，国内王永庆[10]也提出枢椎高位椎动脉沟可能是寰枢椎后路经关节螺钉固定的禁忌。椎动脉在枢椎椎动脉沟内的走行变异中最常见的是椎动脉高跨[11-13]，存在椎动脉高跨时发生椎动脉损伤可能带来严重后果。因此有必要深入研究椎动脉高跨及其对上颈椎手术的影响。本文对椎动脉高跨的概念、发生率、诊断技术、分型及对上颈椎手术方式的影响进行综述，以期提高医生对椎动脉高跨的认识，为椎动脉高跨的及时诊断和相应制定合理的上颈椎手术固定方案并减少手术并发症提供参考。
1 椎动脉高跨的概念
椎动脉在枢椎上关节突的下方平面上走行时过于向后、向内伴或不伴弯曲点位置过高，导致枢椎峡部宽度或高度狭窄，称为椎动脉高跨[12, 14-16]。椎动脉高跨时，第 2 颈椎横突孔明显向内上方偏移，在第 2 颈椎侧块骨质内形成空腔，椎动脉走行于其中，相当于枢椎椎弓根（或峡部）的部分被横突孔侵占了一部分，侵占的严重程度反映椎动脉“高跨”严重程度。目前认为椎动脉高跨的概念和诊断标准来源于 Neo 等[12]和 Bloch 等[15]，当峡部厚度（从寰枢关节的中点测量）<5 mm，或峡部高度（从椎动脉顶部到上关节面的距离）<2 mm 时，被认定为椎动脉高跨[17]。但该定义来自 Magerl 技术的定义，Magerl 技术一度是寰枢椎固定的“金标准”，但因其对椎动脉解剖变异的适应性低，具有一定椎动脉损伤发生率，目前已逐步被 Harms 技术取代[9]。Maki 等[7]认为因 Harms 技术常用的椎弓根螺钉直径为 3.5 mm，当第 2 颈椎峡部内髓高度或厚度≤4 mm时置入椎弓根螺钉不安全。故采用 Harms 技术固定寰枢椎时，若椎动脉存在高跨，则高跨的严重程度对椎弓根螺钉置钉的影响尚需进一步研究。
2 不同患者中的发生率
目前关于不同患者中椎动脉高跨的发生率报道不一。Song 等[18]研究的 109 例上颈椎不稳的患者中 13 例因存在椎动脉高跨放弃 Magerl 技术，椎动脉高跨的发生率为 11.9%。黄学良等[19]采用三维重建 CT 血管造影，发现 107 例与椎动脉变异无关的脑血管病患者中，椎动脉高跨发生率达 33.9%，其中 19 例位于左侧，15 例位于右侧，24 例双侧都存在，值得注意的是双侧都存在椎动脉高跨的患者一旦出现双侧椎动脉损伤，极有可能造成致死性后果。吴益奇等[20]对收治的 98 例颈椎病患者使用 CT 薄层扫描和二维重建，发现 32 例患者存在椎动脉高跨，发生率达 32.6%。Chen 等[21] 2004 年报道的合并类风湿性关节炎的患者中，因椎动脉高跨和类风湿性关节炎对第 1、2 颈椎侧块的骨质侵犯，仅 30.9% 的中国人适合做双侧 3.5 mm 的经关节突螺钉固定。Yeom 等[6]研究发现第 2 颈椎的椎动脉高跨发生率近 14.5%，并进一步对椎动脉高跨患者行影像学评估，指出 Harms 技术和 Magerl 技术的第 2 颈椎横突孔侵犯风险分别为 49%和 63%。
3 诊断技术
诊断椎动脉高跨首选椎动脉造影，但椎动脉造影属有创操作，临床应用受限。目前的诊断技术多集中于 CT 扫描[20]和 CT 血管造影[1, 3, 22-24]。黄学良等[19]研究了三维重建 CT 血管造影在第 1 颈椎/第 2 颈椎水平椎动脉变异诊断中的价值，认为三维重建 CT 血管造影可清楚显示第 1 颈椎/第 2 颈椎水平各种类型的椎动脉变异，对椎动脉变异诊断有重要意义。
4 分型
目前椎动脉高跨分型方法主要有 3 种：① Lee等[25]将椎动脉高跨定义为椎动脉经过第 2 颈椎横突孔的部分，采用 2 个解剖参数进行评估，包括内移程度和骑跨程度，内移程度以冠状位第 3 颈椎横突孔垂线为界，根据椎动脉最突出部分的垂线位于第 3 颈椎垂线横突孔的外侧、横突孔、内侧分别定义为 A、B、C，骑跨程度以第 2 颈椎横横突孔出口为界，最突出部分的水平线位于此界以下、横突孔内、横突孔上分别定为骑跨程度 0、1、2，根据内移程度和骑跨程度，将椎动脉高跨分为 9 个压型，但只从形态学方面作分类，未提出亚型与椎弓根螺钉的置钉关系；② 王建华等[26]对 80 具枢椎干的骨标本进行解剖学观察与测量，在横突孔内填充牙托粉与 Onaipaik 造影剂后拍摄前后位 X 线片，获得椎动脉走行的冠状面造影图像，将椎动脉孔分为松散低拐型（Ⅰ型）、紧密高拐型（Ⅱ型）、紧密低拐型（Ⅲ型）和松散高拐型（Ⅳ型），发现Ⅰ型占 58.75%，Ⅱ型占 18.75%，Ⅲ型占 15.0%，Ⅳ型占 7.5%；③ Li 等[16]将 120 例患者的椎动脉三维血管造影检查导入 Mimics 软件进行三维重建，根据寰椎内侧椎动脉孔底部到同侧寰椎侧块的垂直距离、椎动脉到枕骨髁中点垂直线的距离、枢椎椎弓根峡部的高度、枢椎峡部最短距离将椎动脉走行分为Ⅰ～Ⅶ型，指出术前规划和分型可进一步降低术中风险，但并未进一步研究椎动脉走行对上颈椎置钉的影响。
5 对 Margel 技术的影响
目前椎动脉高跨对 Margel 技术的影响尚未达成共识，但需注意并非只要存在椎动脉高跨就不适合行 Margel 技术固定寰枢椎。根据解剖学研究，有近 20% 需要行寰枢椎内固定术的患者不适宜采用此种内固定方式[9]，但 Neo 等[12]认为，当存在椎动脉高跨时，只要外科医生选好 Margel 技术的入点，术前通过对椎弓根峡部的判断，同时具备良好的椎弓根螺钉置钉技术，在术中瞄准椎弓根峡部的后份和中间，仍然能够安全植入螺钉。同样 Lee 等[27]也认为存在椎动脉高跨时，借助术前模拟程序能够有效植入经关节螺钉。
6 对 Harms 技术的影响
王建华等[26]认为松散型（Ⅰ、Ⅳ型）椎动脉孔比较适合枢椎椎弓根螺钉置钉；Ⅲ型相对适合枢椎椎弓根螺钉置钉；Ⅱ型枢椎椎弓根应列为椎弓根螺钉置钉的禁忌。椎动脉损伤是因为枢椎椎弓根螺钉侵占枢椎横突孔，但椎动脉在横突孔内只占一部分空间，Sanelli 等[28]报道椎动脉占横突孔面积的 8%～85%（平均 34%），因此椎弓根螺钉虽侵占横突孔，却不一定会对椎动脉产生挤压或损伤。武兴国等[29]测量了 6 例（12 侧）标本的上颈椎椎弓根与椎动脉的位置，发现枢椎横突孔内缘与椎动脉外缘的距离为左侧（2.23±0.43）mm 和右侧（2.30±0.39）mm，横突孔内椎动脉的外径为左侧（3.03±0.48）mm 和右侧（2.98±0.75）mm，提出上颈椎椎弓根置钉应尽量个体化，但由于其标本量小，并未提出存在椎动脉高跨时能否置钉。
7 椎动脉高跨时可替代的固定策略
根据椎动脉高跨的定义，当峡部厚度（从寰枢关节的中点测量）<5 mm 时，置钉风险较高，但临床常用的椎弓根螺钉直径为 3.5 mm，小于诊断标准的 5 mm，因此笔者认为并不是所有椎动脉高跨患者均不适合置钉。具体何种类型的椎动脉高跨不适合置钉，目前尚无统一认识，有待进一步研究。
当存在椎动脉高跨且不适合行 Magerl 技术和 Harms 技术固定时，目前常用的可替代固定技术有：① 椎板螺钉固定，胡勇等[30]认为当枢椎椎弓根峡部为 3.5～5.0 mm 时宜用侧块螺钉固定，当<3.5mm 时可用椎板螺钉固定，但侧块螺钉长度有限且固定强度有限，因此可能需要延长固定节段，但延长固定节段会导致颈椎固定过长，活动受限加重，颈椎病发生率增加。而 Cassinelli 等[31]通过对尸体枢椎标本的解剖学研究，发现 29.5%的枢椎椎板厚度不宜行螺钉固定。② 枢椎峡部螺钉固定，枢椎峡部螺钉可有效避免椎动脉损伤，Hoh 等[32]研究发现，99% 的患者可置入 14 mm 的峡部螺钉而不会损伤枢椎横突孔。但峡部螺钉钉道短，把持力有限，存在骨质疏松时不适合固定，且椎弓根螺钉的抗拔出力比峡部螺钉强 92%[33]。③ 棘突螺钉固定，棘突螺钉作为一种替代性的枢椎后路固定方法，适用于异常的椎弓根和椎板解剖，及常规椎弓根螺钉和椎板螺钉无法应用时。但棘突螺钉属于单纯的后路固定，不适用于 Hangman 骨折或枢椎棘突骨折患者[34]。④ 前路 Harms 钢板固定，该方法由德国的 Schmelzle 提出，并由 Harms 等学者在 17 届 SICOT（Société Internationale de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie）大会上首次报告[35]，但上颈椎前路手术的感染风险无法回避，故应用受到一定限制。⑤ 杂交手术方式，该方法在上颈椎存在椎动脉高跨等畸形时能有效提高手术安全性。Wong 等[36]报道了一例 62 岁老年女性，存在脊髓型颈椎病合并先天性齿状突不连，第 1 颈椎椎体右侧椎弓缺失，左侧第 2 颈椎椎动脉合并椎动脉高跨，研究者采用杂交手术，对第 1 颈椎椎体采用侧块螺钉，第 2 颈椎椎体左侧采用了椎板螺钉固定，右侧采用经关节突螺钉固定，有效避开了左侧椎动脉高跨，且避免了枕颈融合术，取得了良好效果。Wu 等[37]报道了 5 例采用经皮前路关节突螺钉联合后路第 1 颈椎/第 2 颈椎钢丝固定融合治疗合并椎动脉高跨的上颈椎骨折患者，平均随访 33.8 个月，效果良好。
8 小结与展望
综上，椎动脉高跨会影响寰枢椎的关节突螺钉置钉和椎弓根螺钉置钉，甚至可能带来较严重的并发症。术前椎动脉 CT 血管成像检查有助于判断椎动脉高跨及其严重程度，对术前计划十分重要。当存在椎动脉高跨时，个体化置钉策略有助于减少并发症。近年来机器人、导板和导航系统逐渐运用于手术，可能是未来个体化置钉策略的研究方向。以色列的 SpineAssist 和法国的 Rosa 机器人已经相继通过了美国食品药品监督管理局的认证，并且已经证实了可以提高置钉的准确性[38]，但是这些技术目前主要用于胸腰椎手术。我国积水潭医院田伟教授等[39]设计的天玑机器人系统是目前唯一可以用于上颈椎手术的机器人，初步运用提示可以明显提高手术精确性和安全性，并且不延长手术时间。自贡市第四人民医院骨一科吴超等[40]研制的逐级导板系统辅助寰枢椎椎弓根螺钉内固定治疗寰枢椎骨折脱位，相对于初期导板能减少手术时间和术中出血量，提高了置钉安全性，更能精确匹配术前设计。王华栋等[41]采用术中三维导航辅助寰枢椎经关节螺钉固定治疗寰枢椎不稳定，患者术后疗效满意，置钉精确性高。虽然目前没有机器人、导板或导航技术用于椎动脉高跨患者个体化置钉的研究，但这些技术具有发展前景，值得各位学者深入研究。
创伤、类风湿性关节炎和先天性畸形是常见的上颈椎不稳原因[1-3]。目前治疗上颈椎不稳的手术以后路为主，但寰枢椎后路经关节螺钉内固定术（Magerl 技术）和寰枢椎椎弓根螺钉内固定技术（Harms 技术）都可能损伤椎动脉。Wright 等[4]报道的 1 318 例用 Magerl 技术的患者中，椎动脉损伤发生率为 4.1%，Madawi 等[5]报道的 61 例用 Magerl 技术的患者中，椎动脉损伤率为 8.2%。Yeom 等[6]报道的 538 例用 Harms 技术的患者中，椎动脉损伤率为 8%。椎动脉损伤可造成严重并发症，甚至有导致死亡的可能。椎动脉在枢椎椎动脉沟内的走行变异是造成椎动脉损伤的重要因素[7-8]，Elgafy 等[9]报道有 10%～23% 的患者因单侧或双侧椎动脉解剖变异无法接受寰枢椎内固定术，Lau 等[8]报道的椎动脉解剖变异致不能接受手术的概率接近 40%，国内王永庆[10]也提出枢椎高位椎动脉沟可能是寰枢椎后路经关节螺钉固定的禁忌。椎动脉在枢椎椎动脉沟内的走行变异中最常见的是椎动脉高跨[11-13]，存在椎动脉高跨时发生椎动脉损伤可能带来严重后果。因此有必要深入研究椎动脉高跨及其对上颈椎手术的影响。本文对椎动脉高跨的概念、发生率、诊断技术、分型及对上颈椎手术方式的影响进行综述，以期提高医生对椎动脉高跨的认识，为椎动脉高跨的及时诊断和相应制定合理的上颈椎手术固定方案并减少手术并发症提供参考。
1 椎动脉高跨的概念
椎动脉在枢椎上关节突的下方平面上走行时过于向后、向内伴或不伴弯曲点位置过高，导致枢椎峡部宽度或高度狭窄，称为椎动脉高跨[12, 14-16]。椎动脉高跨时，第 2 颈椎横突孔明显向内上方偏移，在第 2 颈椎侧块骨质内形成空腔，椎动脉走行于其中，相当于枢椎椎弓根（或峡部）的部分被横突孔侵占了一部分，侵占的严重程度反映椎动脉“高跨”严重程度。目前认为椎动脉高跨的概念和诊断标准来源于 Neo 等[12]和 Bloch 等[15]，当峡部厚度（从寰枢关节的中点测量）<5 mm，或峡部高度（从椎动脉顶部到上关节面的距离）<2 mm 时，被认定为椎动脉高跨[17]。但该定义来自 Magerl 技术的定义，Magerl 技术一度是寰枢椎固定的“金标准”，但因其对椎动脉解剖变异的适应性低，具有一定椎动脉损伤发生率，目前已逐步被 Harms 技术取代[9]。Maki 等[7]认为因 Harms 技术常用的椎弓根螺钉直径为 3.5 mm，当第 2 颈椎峡部内髓高度或厚度≤4 mm时置入椎弓根螺钉不安全。故采用 Harms 技术固定寰枢椎时，若椎动脉存在高跨，则高跨的严重程度对椎弓根螺钉置钉的影响尚需进一步研究。
2 不同患者中的发生率
目前关于不同患者中椎动脉高跨的发生率报道不一。Song 等[18]研究的 109 例上颈椎不稳的患者中 13 例因存在椎动脉高跨放弃 Magerl 技术，椎动脉高跨的发生率为 11.9%。黄学良等[19]采用三维重建 CT 血管造影，发现 107 例与椎动脉变异无关的脑血管病患者中，椎动脉高跨发生率达 33.9%，其中 19 例位于左侧，15 例位于右侧，24 例双侧都存在，值得注意的是双侧都存在椎动脉高跨的患者一旦出现双侧椎动脉损伤，极有可能造成致死性后果。吴益奇等[20]对收治的 98 例颈椎病患者使用 CT 薄层扫描和二维重建，发现 32 例患者存在椎动脉高跨，发生率达 32.6%。Chen 等[21] 2004 年报道的合并类风湿性关节炎的患者中，因椎动脉高跨和类风湿性关节炎对第 1、2 颈椎侧块的骨质侵犯，仅 30.9% 的中国人适合做双侧 3.5 mm 的经关节突螺钉固定。Yeom 等[6]研究发现第 2 颈椎的椎动脉高跨发生率近 14.5%，并进一步对椎动脉高跨患者行影像学评估，指出 Harms 技术和 Magerl 技术的第 2 颈椎横突孔侵犯风险分别为 49%和 63%。
3 诊断技术
诊断椎动脉高跨首选椎动脉造影，但椎动脉造影属有创操作，临床应用受限。目前的诊断技术多集中于 CT 扫描[20]和 CT 血管造影[1, 3, 22-24]。黄学良等[19]研究了三维重建 CT 血管造影在第 1 颈椎/第 2 颈椎水平椎动脉变异诊断中的价值，认为三维重建 CT 血管造影可清楚显示第 1 颈椎/第 2 颈椎水平各种类型的椎动脉变异，对椎动脉变异诊断有重要意义。
4 分型
目前椎动脉高跨分型方法主要有 3 种：① Lee等[25]将椎动脉高跨定义为椎动脉经过第 2 颈椎横突孔的部分，采用 2 个解剖参数进行评估，包括内移程度和骑跨程度，内移程度以冠状位第 3 颈椎横突孔垂线为界，根据椎动脉最突出部分的垂线位于第 3 颈椎垂线横突孔的外侧、横突孔、内侧分别定义为 A、B、C，骑跨程度以第 2 颈椎横横突孔出口为界，最突出部分的水平线位于此界以下、横突孔内、横突孔上分别定为骑跨程度 0、1、2，根据内移程度和骑跨程度，将椎动脉高跨分为 9 个压型，但只从形态学方面作分类，未提出亚型与椎弓根螺钉的置钉关系；② 王建华等[26]对 80 具枢椎干的骨标本进行解剖学观察与测量，在横突孔内填充牙托粉与 Onaipaik 造影剂后拍摄前后位 X 线片，获得椎动脉走行的冠状面造影图像，将椎动脉孔分为松散低拐型（Ⅰ型）、紧密高拐型（Ⅱ型）、紧密低拐型（Ⅲ型）和松散高拐型（Ⅳ型），发现Ⅰ型占 58.75%，Ⅱ型占 18.75%，Ⅲ型占 15.0%，Ⅳ型占 7.5%；③ Li 等[16]将 120 例患者的椎动脉三维血管造影检查导入 Mimics 软件进行三维重建，根据寰椎内侧椎动脉孔底部到同侧寰椎侧块的垂直距离、椎动脉到枕骨髁中点垂直线的距离、枢椎椎弓根峡部的高度、枢椎峡部最短距离将椎动脉走行分为Ⅰ～Ⅶ型，指出术前规划和分型可进一步降低术中风险，但并未进一步研究椎动脉走行对上颈椎置钉的影响。
5 对 Margel 技术的影响
目前椎动脉高跨对 Margel 技术的影响尚未达成共识，但需注意并非只要存在椎动脉高跨就不适合行 Margel 技术固定寰枢椎。根据解剖学研究，有近 20% 需要行寰枢椎内固定术的患者不适宜采用此种内固定方式[9]，但 Neo 等[12]认为，当存在椎动脉高跨时，只要外科医生选好 Margel 技术的入点，术前通过对椎弓根峡部的判断，同时具备良好的椎弓根螺钉置钉技术，在术中瞄准椎弓根峡部的后份和中间，仍然能够安全植入螺钉。同样 Lee 等[27]也认为存在椎动脉高跨时，借助术前模拟程序能够有效植入经关节螺钉。
6 对 Harms 技术的影响
王建华等[26]认为松散型（Ⅰ、Ⅳ型）椎动脉孔比较适合枢椎椎弓根螺钉置钉；Ⅲ型相对适合枢椎椎弓根螺钉置钉；Ⅱ型枢椎椎弓根应列为椎弓根螺钉置钉的禁忌。椎动脉损伤是因为枢椎椎弓根螺钉侵占枢椎横突孔，但椎动脉在横突孔内只占一部分空间，Sanelli 等[28]报道椎动脉占横突孔面积的 8%～85%（平均 34%），因此椎弓根螺钉虽侵占横突孔，却不一定会对椎动脉产生挤压或损伤。武兴国等[29]测量了 6 例（12 侧）标本的上颈椎椎弓根与椎动脉的位置，发现枢椎横突孔内缘与椎动脉外缘的距离为左侧（2.23±0.43）mm 和右侧（2.30±0.39）mm，横突孔内椎动脉的外径为左侧（3.03±0.48）mm 和右侧（2.98±0.75）mm，提出上颈椎椎弓根置钉应尽量个体化，但由于其标本量小，并未提出存在椎动脉高跨时能否置钉。
7 椎动脉高跨时可替代的固定策略
根据椎动脉高跨的定义，当峡部厚度（从寰枢关节的中点测量）<5 mm 时，置钉风险较高，但临床常用的椎弓根螺钉直径为 3.5 mm，小于诊断标准的 5 mm，因此笔者认为并不是所有椎动脉高跨患者均不适合置钉。具体何种类型的椎动脉高跨不适合置钉，目前尚无统一认识，有待进一步研究。
当存在椎动脉高跨且不适合行 Magerl 技术和 Harms 技术固定时，目前常用的可替代固定技术有：① 椎板螺钉固定，胡勇等[30]认为当枢椎椎弓根峡部为 3.5～5.0 mm 时宜用侧块螺钉固定，当<3.5mm 时可用椎板螺钉固定，但侧块螺钉长度有限且固定强度有限，因此可能需要延长固定节段，但延长固定节段会导致颈椎固定过长，活动受限加重，颈椎病发生率增加。而 Cassinelli 等[31]通过对尸体枢椎标本的解剖学研究，发现 29.5%的枢椎椎板厚度不宜行螺钉固定。② 枢椎峡部螺钉固定，枢椎峡部螺钉可有效避免椎动脉损伤，Hoh 等[32]研究发现，99% 的患者可置入 14 mm 的峡部螺钉而不会损伤枢椎横突孔。但峡部螺钉钉道短，把持力有限，存在骨质疏松时不适合固定，且椎弓根螺钉的抗拔出力比峡部螺钉强 92%[33]。③ 棘突螺钉固定，棘突螺钉作为一种替代性的枢椎后路固定方法，适用于异常的椎弓根和椎板解剖，及常规椎弓根螺钉和椎板螺钉无法应用时。但棘突螺钉属于单纯的后路固定，不适用于 Hangman 骨折或枢椎棘突骨折患者[34]。④ 前路 Harms 钢板固定，该方法由德国的 Schmelzle 提出，并由 Harms 等学者在 17 届 SICOT（Société Internationale de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie）大会上首次报告[35]，但上颈椎前路手术的感染风险无法回避，故应用受到一定限制。⑤ 杂交手术方式，该方法在上颈椎存在椎动脉高跨等畸形时能有效提高手术安全性。Wong 等[36]报道了一例 62 岁老年女性，存在脊髓型颈椎病合并先天性齿状突不连，第 1 颈椎椎体右侧椎弓缺失，左侧第 2 颈椎椎动脉合并椎动脉高跨，研究者采用杂交手术，对第 1 颈椎椎体采用侧块螺钉，第 2 颈椎椎体左侧采用了椎板螺钉固定，右侧采用经关节突螺钉固定，有效避开了左侧椎动脉高跨，且避免了枕颈融合术，取得了良好效果。Wu 等[37]报道了 5 例采用经皮前路关节突螺钉联合后路第 1 颈椎/第 2 颈椎钢丝固定融合治疗合并椎动脉高跨的上颈椎骨折患者，平均随访 33.8 个月，效果良好。
8 小结与展望
综上，椎动脉高跨会影响寰枢椎的关节突螺钉置钉和椎弓根螺钉置钉，甚至可能带来较严重的并发症。术前椎动脉 CT 血管成像检查有助于判断椎动脉高跨及其严重程度，对术前计划十分重要。当存在椎动脉高跨时，个体化置钉策略有助于减少并发症。近年来机器人、导板和导航系统逐渐运用于手术，可能是未来个体化置钉策略的研究方向。以色列的 SpineAssist 和法国的 Rosa 机器人已经相继通过了美国食品药品监督管理局的认证，并且已经证实了可以提高置钉的准确性[38]，但是这些技术目前主要用于胸腰椎手术。我国积水潭医院田伟教授等[39]设计的天玑机器人系统是目前唯一可以用于上颈椎手术的机器人，初步运用提示可以明显提高手术精确性和安全性，并且不延长手术时间。自贡市第四人民医院骨一科吴超等[40]研制的逐级导板系统辅助寰枢椎椎弓根螺钉内固定治疗寰枢椎骨折脱位，相对于初期导板能减少手术时间和术中出血量，提高了置钉安全性，更能精确匹配术前设计。王华栋等[41]采用术中三维导航辅助寰枢椎经关节螺钉固定治疗寰枢椎不稳定，患者术后疗效满意，置钉精确性高。虽然目前没有机器人、导板或导航技术用于椎动脉高跨患者个体化置钉的研究，但这些技术具有发展前景，值得各位学者深入研究。