引用本文： 李芳, 李雯, 袁晶, 王静, 刘哲, 曾晓艳. 某综合性教学医院 2019 年细菌耐药性分析. 华西医学, 2020, 35(8): 905-911. doi: 10.7507/1002-0179.202007115 复制
近年来，由于患者数量增加、长期抗菌药物不合理使用以及侵入性治疗操作引起细菌耐药及多重耐药增多，特别是住院时间长、基础疾病多、病情较重的重症医学科、呼吸科、感染科等科室的患者感染率较高，同时，这些患者免疫系统不健全、抵抗力较弱，住院期间也易受到致病菌感染[1]。院内常见病原菌种类、数量及耐药性在不断发生变化，细菌耐药及多重耐药菌感染已成为医院面临的严峻考验[2-4]。但是不同地区、不同医院、不同科室病原谱和抗菌药物敏感性（药敏）等流行病学数据存在差异。本研究回顾分析西安交通大学第一附属医院 2019 年常见临床分离菌的菌种分布及其耐药情况，通过对病原菌的种类及构成比、革兰阳性菌耐药统计、革兰阴性杆菌耐药统计、细菌耐药监测等进行分析，以指导临床合理、谨慎地使用抗菌药物，减轻抗菌药物选择性压力，逐步促进我院抗菌药物的合理使用。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 菌株来源
2019 年 1 月 1 日—12 月 31 日西安交通大学第一附属医院住院及门诊患者送检标本分离的非重复菌株 6 784 株。送检标本包括尿液、痰液、灌洗液、全血、引流液和分泌物等。凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌只收集无菌体液标本的菌株。本研究经西安交通大学医学院第一附属医院伦理委员会审查通过，批件号：2017 伦审科字第（83）号。
1.1.2 质量控制（质控）菌株
纸片扩散法质控菌株为金黄色葡萄球菌 ATCC 25923、大肠埃希菌 ATCC 25922、铜绿假单胞菌 ATCC 27853 和肺炎链球菌 ATCC 49619。浓度梯度法（E-test）质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 25922 和金黄色葡萄球菌 ATCC 29213。最小抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）法质控菌株为阴沟肠杆菌 ATCC 700323（GN 板卡）、铅黄肠球菌 ATCC 700327（GP 板卡）、大肠埃希菌 ATCC 25922（GN09 药敏板卡）和金黄色葡萄球菌 ATCC 29213（P639 药敏板卡）。
1.1.3 实验材料
实验所用的各类琼脂平皿购于广州市迪景微生物科技有限公司。抗菌药物纸片及 E-test 条为温州市康泰生物科技有限公司产品。
1.2 方法
1.2.1 鉴定和药敏
采用法国生物梅里埃公司 VITEK2 Compact 和 VITEK-MS 质谱仪进行细菌鉴定，药敏试验采用商品化 VITEK 配套药敏板卡、纸片扩散法和 E-test 法。采用纸片扩散法药敏试验的细菌为草绿色链球菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌群。草绿色链球菌和肺炎链球菌中青霉素药敏试验采用 E-test 法。
1.2.2 药敏结果判读
按美国临床和实验室标准协会 2019 年版标准[5]判读药敏试验结果。呋喃妥因仅判读尿液分离株。
1.3 统计学方法
采用 WHONET 5.6 软件对细菌的菌种及主要病原菌药敏试验中各种抗菌药物药敏结果数据进行描述性统计分析。
2 结果
2.1 细菌分布
2.1.1 菌种分布
6 784 株菌株中，革兰阳性菌 2 865 株（42.2%），革兰阴性菌 3 919 株（57.8%）。2 865 株革兰阳性菌中葡萄球菌属 1 036 株、肠球菌属 1 109 株、链球菌属 406 株和其他革兰阳性菌 314 株。革兰阴性菌中肠杆菌科细菌 2 714 株、非发酵革兰阴性杆菌 1 070 株和其他革兰阴性菌 135 株。2 714 株肠杆菌科细菌主要包括大肠埃希菌 1 402 株、克雷伯菌属 757 株、肠杆菌属 247 株、柠檬酸杆菌属 100 株、变形杆菌属 75 株、沙雷菌属 62 株、摩根菌属 33 株；非发酵革兰阴性杆菌主要包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌群。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌检出率居所有病原菌前 5 位。见表 1。
表1
细菌的菌种分布
2.1.2 患者来源分布
门诊分离 719 株（10.6%），急诊分离 161 株（2.4%），住院分离 5 904 株（87.0%）。
2.1.3 标本来源分布
6 784 株细菌的标本来源中，分离自尿液 2 035 株（30.0%），痰液和肺泡灌洗液 1 303 株（19.2%），引流液 963 株（14.2%），全血 719 株（10.6%），分泌物 631 株（9.3%），无菌体液（包括脑脊液、胸腹水、胆汁）787 株（11.6%），其他标本 346 株（5.1%）。
2.2 革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药情况
2.2.1 葡萄球菌属
葡萄球菌属无利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁和替加环素耐药株。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）检出率为 33.0%（143/433），耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（methicillin-resistant coagulase negative Staphylococcus，MRCNS）检出率为 72.0%（434/603）。MRSA 耐药率明显高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin-sensitive Staphylococcus aureus，MSSA），对利福平、环丙沙星和左氧氟沙星、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑的耐药率低于 MRCNS。与甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌（methicillin-sensitivecoagulase negative Staphylococcus，MSCNS）相比，MRCNS 的耐药性相对较高。MRSA 和 MRCNS 对利福平耐药率均较低，分别为 9.8% 和 18.7%。见表 2。
表2
葡萄球菌属对抗菌药物的耐药情况［株（%）］
2.2.2 肠球菌属
肠球菌属未发现替加环素耐药株，屎肠球菌与粪肠球菌耐药性具有显著差异，见表 3。屎肠球菌中，2 株利奈唑胺耐药，其中 1 株来自 56 岁女性的肝脓肿标本，1 株来自 62 岁女性的胆管胆汁标本，MIC 值均为 8 mg/L；6 株万古霉素耐药，其中 3 株万古霉素和替考拉宁同时耐药。粪肠球菌中，11 株利奈唑胺耐药，其中 10 株 MIC 值为 8 mg/L，1 株 MIC 值为 16 mg/L；5 株利奈唑胺中介，MIC 值为 4 mg/L；1 株万古霉素中介，MIC 值为 16 mg/L。利奈唑胺、万古霉素不敏感的肠球菌均通过 E-test 条进行确证，替考拉宁用纸片扩散法进行确证。
表3
肠球菌属对抗菌药物的耐药情况［株（%）］
2.2.3 链球菌属
α-溶血链球菌中 52 株肺炎链球菌，其中 4 株分离于脑脊液标本。青霉素体外药敏结果均为 E-test 法结果。链球菌属未发现万古霉素和利奈唑胺耐药株。48 株成人非脑膜炎肺炎链球菌均为青霉素敏感株；耐药率最高为红霉素（97.9%），其次为克林霉素（95.8%）。无乳链球菌对 β-内酰胺类抗菌药物均敏感；对红霉素、克林霉素、四环素和左氧氟沙星耐药率较高，为 50.0%～77.8%。277 株草绿色链球菌，对 β-内酰胺类抗菌药物耐药率均≤9%。见表 4。
表4
成人非脑膜炎肺炎链球菌、无乳链球菌和草绿色链球菌对抗菌药物的耐药情况［株（%）］
2.3 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药情况
2.3.1 肠杆菌科细菌
产超广谱 β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase，ESBL）大肠埃希菌 816 株（58.2%）、肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 254 株（33.6%）、奇异变形杆菌 18 株（33.3%）。共检出 212 株耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE），总检出率为 7.8%（212/2 714），其中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）占 55.2%（117/212），耐碳青霉烯类大肠埃希菌（carbapenem-resistant Escherichia coli，CREC）占 9.9%（21/212），耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌占 2.4%（5/212）；CRKP 检出率最高（17.2%），其次为耐碳青霉烯类柠檬酸杆菌属（9.0%），CREC检出率为 1.5%。肠杆菌科细菌对亚胺培南、美罗培南和阿米卡星具有较高的敏感性；除氨苄西林-舒巴坦外，对酶抑制剂复合剂耐药率相对较低（<15%）。2.5% 的大肠埃希菌对呋喃妥因耐药。见表 5。
表5
肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药情况［株（%）］
2.3.2 非发酵革兰阴性杆菌
铜绿假单胞菌耐药率较低（≤32.3%）。除替加环素和米诺环素外，鲍曼不动杆菌具有较高耐药性。嗜麦芽窄食单胞菌耐药率<6.9%，洋葱伯克霍尔德菌群耐药率<12.5%。见表 6。
表6
非发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药情况［株（%）］
3 讨论
2019 年我院共检出非重复菌株 6 784 株，其中革兰阴性菌占 57.8%，主要包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌以及嗜麦芽窄食单胞菌，与 2017 年、2018 年中国细菌耐药监测网（China Antimicrobial Surveillance Network，CHINET）监测的大型综合性医院的数据[6-7]基本相同；检出的革兰阳性菌依次为屎肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，与 2017 年、2018 年 CHINET 监测的大型综合性医院数据[6-7]略有不同。临床医生应依据医院相应的病原谱，合理选择治疗药物。
2017 年和 2018 年 CHINET 全国细菌耐药性监测结果显示 MRSA 检出率分别为 35.3% 和 34.0%[6-7]，呈下降趋势，我院监测结果显示 2019 年 MRSA 检出率为 33.0%，可能与开展早期筛查、MRSA 阳性患者接触隔离、医护人员手卫生意识提高密切相关[8]。MRSA 是医院感染和社区感染的重要细菌，其致病性强、病死率高，是医院感染重点监测细菌，临床应继续加强监测和感染控制。
本院检出的耐万古霉素肠球菌均为屎肠球菌，屎肠球菌对万古霉素的耐药率为 1.0%，其中有 3 株万古霉素和替考拉宁同时耐药。屎肠球菌和粪肠球菌对利奈唑胺耐药率分别为 0.3% 和 2.9%，略高于 2018 年 CHINET 全国数据（0.2% 和 1.9%）[7]。特别是利奈唑胺耐药粪肠球菌数量值得关注，我院 2019 年共检出 11 株利奈唑胺耐药和 5 株利奈唑胺中介，仍需进一步探索耐药基因和同源性分析。肠球菌一度被认为很难对利奈唑胺耐药，但由于临床广泛应用利奈唑胺，不断出现利奈唑胺耐药肠球菌的报道[9]。Bai 等[10]研究发现，大量利奈唑胺使用促进了其耐药的发展，在医院环境的抗菌药物选择压力下促进 optrA 阳性粪肠球菌的出现。有研究发现碳青霉烯类暴露和留置尿管[11]等治疗处置因素与利奈唑胺耐药粪肠球菌感染相关。因此，临床应对碳青霉烯类抗生素的使用适应证严格掌控，并加强医疗器械控制管理。
本研究结果显示 CRE 的总检出率为 7.8%，其中 CREC 和 CRKP 检出率分别为 1.5% 和 17.2%，略低于 2018 年 CHINET 数据（2.1% 和 26.3%）[7]。我国数年来 CRKP 发生率不断上升[12]，近 3 年我院 CRKP 检出率也在逐年增长，由 2017 年的 3.6% 增长为 2019 年的 17.2%。这提示需要加强该类抗菌药物的使用管理，做好隔离等措施。CRE 耐药的机制主要为产生碳青霉烯酶（包括 A 类酶、B 类金属酶、D 类酶等）或者 ESBL 加 AmpC β-内酰胺酶合并膜孔蛋白基因突变[13]。CRE 菌株通常对大多数抗菌药物耐药，感染患者病死率很高，抗感染药物选择有限，临床上甚至面临“无药可用”的境地。新型药物头孢他啶/阿维巴坦属第 3 代头孢菌素与新型 β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂，对 A 类酶、ESBL、AmpC 及 D 类酶有抑制作用，但对金属酶无效。而研究表明 CRE 感染缺乏明确有效的单药治疗方案，对于重症患者建议采用联合治疗方案，可减少不恰当经验治疗的潜在耐药等风险，发挥抗菌药物之间的协同作用，降低病死率[14]。同时应对 CRE 感染和传播进行积极干预，早发现早治疗。
除替加环素和米诺环素外，鲍曼不动杆菌对其他抗菌药物耐药率均较高。鲍曼不动杆菌的多重耐药性导致治疗效果不佳，亟需研发一些新型抗菌药物[15]。除碳青霉烯类抗菌药物外，铜绿假单胞菌整体耐药率均较低。黏液型铜绿假单胞菌多引起囊性纤维化、支气管扩张等慢性肺部感染，体外药敏结果较敏感，但需要联合大环内酯类药物共同治疗[16]，在工作中应加强与临床的沟通，并在报告单中加入评语、做好备注，引起临床关注，以便及时选择有效治疗药物。
综上所述，2019 年我院病原菌仍以革兰阴性菌为主，CRE 检出率略低于全国水平，但革兰阳性球菌中耐万古霉素屎肠球菌和耐利奈唑胺粪肠球菌的检出率较高。应加强细菌耐药监测，建立耐药监测的大数据并与临床紧密结合，从而减少抗菌药物的盲目和过度使用；同时，应采用相应的医院感染控制措施如临床医疗人员手卫生、隔离等，避免交叉感染。
近年来，由于患者数量增加、长期抗菌药物不合理使用以及侵入性治疗操作引起细菌耐药及多重耐药增多，特别是住院时间长、基础疾病多、病情较重的重症医学科、呼吸科、感染科等科室的患者感染率较高，同时，这些患者免疫系统不健全、抵抗力较弱，住院期间也易受到致病菌感染[1]。院内常见病原菌种类、数量及耐药性在不断发生变化，细菌耐药及多重耐药菌感染已成为医院面临的严峻考验[2-4]。但是不同地区、不同医院、不同科室病原谱和抗菌药物敏感性（药敏）等流行病学数据存在差异。本研究回顾分析西安交通大学第一附属医院 2019 年常见临床分离菌的菌种分布及其耐药情况，通过对病原菌的种类及构成比、革兰阳性菌耐药统计、革兰阴性杆菌耐药统计、细菌耐药监测等进行分析，以指导临床合理、谨慎地使用抗菌药物，减轻抗菌药物选择性压力，逐步促进我院抗菌药物的合理使用。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 菌株来源
2019 年 1 月 1 日—12 月 31 日西安交通大学第一附属医院住院及门诊患者送检标本分离的非重复菌株 6 784 株。送检标本包括尿液、痰液、灌洗液、全血、引流液和分泌物等。凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌只收集无菌体液标本的菌株。本研究经西安交通大学医学院第一附属医院伦理委员会审查通过，批件号：2017 伦审科字第（83）号。
1.1.2 质量控制（质控）菌株
纸片扩散法质控菌株为金黄色葡萄球菌 ATCC 25923、大肠埃希菌 ATCC 25922、铜绿假单胞菌 ATCC 27853 和肺炎链球菌 ATCC 49619。浓度梯度法（E-test）质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 25922 和金黄色葡萄球菌 ATCC 29213。最小抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）法质控菌株为阴沟肠杆菌 ATCC 700323（GN 板卡）、铅黄肠球菌 ATCC 700327（GP 板卡）、大肠埃希菌 ATCC 25922（GN09 药敏板卡）和金黄色葡萄球菌 ATCC 29213（P639 药敏板卡）。
1.1.3 实验材料
实验所用的各类琼脂平皿购于广州市迪景微生物科技有限公司。抗菌药物纸片及 E-test 条为温州市康泰生物科技有限公司产品。
1.2 方法
1.2.1 鉴定和药敏
采用法国生物梅里埃公司 VITEK2 Compact 和 VITEK-MS 质谱仪进行细菌鉴定，药敏试验采用商品化 VITEK 配套药敏板卡、纸片扩散法和 E-test 法。采用纸片扩散法药敏试验的细菌为草绿色链球菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌群。草绿色链球菌和肺炎链球菌中青霉素药敏试验采用 E-test 法。
1.2.2 药敏结果判读
按美国临床和实验室标准协会 2019 年版标准[5]判读药敏试验结果。呋喃妥因仅判读尿液分离株。
1.3 统计学方法
采用 WHONET 5.6 软件对细菌的菌种及主要病原菌药敏试验中各种抗菌药物药敏结果数据进行描述性统计分析。
2 结果
2.1 细菌分布
2.1.1 菌种分布
6 784 株菌株中，革兰阳性菌 2 865 株（42.2%），革兰阴性菌 3 919 株（57.8%）。2 865 株革兰阳性菌中葡萄球菌属 1 036 株、肠球菌属 1 109 株、链球菌属 406 株和其他革兰阳性菌 314 株。革兰阴性菌中肠杆菌科细菌 2 714 株、非发酵革兰阴性杆菌 1 070 株和其他革兰阴性菌 135 株。2 714 株肠杆菌科细菌主要包括大肠埃希菌 1 402 株、克雷伯菌属 757 株、肠杆菌属 247 株、柠檬酸杆菌属 100 株、变形杆菌属 75 株、沙雷菌属 62 株、摩根菌属 33 株；非发酵革兰阴性杆菌主要包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌群。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌检出率居所有病原菌前 5 位。见表 1。
表1
细菌的菌种分布
2.1.2 患者来源分布
门诊分离 719 株（10.6%），急诊分离 161 株（2.4%），住院分离 5 904 株（87.0%）。
2.1.3 标本来源分布
6 784 株细菌的标本来源中，分离自尿液 2 035 株（30.0%），痰液和肺泡灌洗液 1 303 株（19.2%），引流液 963 株（14.2%），全血 719 株（10.6%），分泌物 631 株（9.3%），无菌体液（包括脑脊液、胸腹水、胆汁）787 株（11.6%），其他标本 346 株（5.1%）。
2.2 革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药情况
2.2.1 葡萄球菌属
葡萄球菌属无利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁和替加环素耐药株。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）检出率为 33.0%（143/433），耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（methicillin-resistant coagulase negative Staphylococcus，MRCNS）检出率为 72.0%（434/603）。MRSA 耐药率明显高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin-sensitive Staphylococcus aureus，MSSA），对利福平、环丙沙星和左氧氟沙星、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑的耐药率低于 MRCNS。与甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌（methicillin-sensitivecoagulase negative Staphylococcus，MSCNS）相比，MRCNS 的耐药性相对较高。MRSA 和 MRCNS 对利福平耐药率均较低，分别为 9.8% 和 18.7%。见表 2。
表2
葡萄球菌属对抗菌药物的耐药情况［株（%）］
2.2.2 肠球菌属
肠球菌属未发现替加环素耐药株，屎肠球菌与粪肠球菌耐药性具有显著差异，见表 3。屎肠球菌中，2 株利奈唑胺耐药，其中 1 株来自 56 岁女性的肝脓肿标本，1 株来自 62 岁女性的胆管胆汁标本，MIC 值均为 8 mg/L；6 株万古霉素耐药，其中 3 株万古霉素和替考拉宁同时耐药。粪肠球菌中，11 株利奈唑胺耐药，其中 10 株 MIC 值为 8 mg/L，1 株 MIC 值为 16 mg/L；5 株利奈唑胺中介，MIC 值为 4 mg/L；1 株万古霉素中介，MIC 值为 16 mg/L。利奈唑胺、万古霉素不敏感的肠球菌均通过 E-test 条进行确证，替考拉宁用纸片扩散法进行确证。
表3
肠球菌属对抗菌药物的耐药情况［株（%）］
2.2.3 链球菌属
α-溶血链球菌中 52 株肺炎链球菌，其中 4 株分离于脑脊液标本。青霉素体外药敏结果均为 E-test 法结果。链球菌属未发现万古霉素和利奈唑胺耐药株。48 株成人非脑膜炎肺炎链球菌均为青霉素敏感株；耐药率最高为红霉素（97.9%），其次为克林霉素（95.8%）。无乳链球菌对 β-内酰胺类抗菌药物均敏感；对红霉素、克林霉素、四环素和左氧氟沙星耐药率较高，为 50.0%～77.8%。277 株草绿色链球菌，对 β-内酰胺类抗菌药物耐药率均≤9%。见表 4。
表4
成人非脑膜炎肺炎链球菌、无乳链球菌和草绿色链球菌对抗菌药物的耐药情况［株（%）］
2.3 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药情况
2.3.1 肠杆菌科细菌
产超广谱 β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase，ESBL）大肠埃希菌 816 株（58.2%）、肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 254 株（33.6%）、奇异变形杆菌 18 株（33.3%）。共检出 212 株耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE），总检出率为 7.8%（212/2 714），其中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）占 55.2%（117/212），耐碳青霉烯类大肠埃希菌（carbapenem-resistant Escherichia coli，CREC）占 9.9%（21/212），耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌占 2.4%（5/212）；CRKP 检出率最高（17.2%），其次为耐碳青霉烯类柠檬酸杆菌属（9.0%），CREC检出率为 1.5%。肠杆菌科细菌对亚胺培南、美罗培南和阿米卡星具有较高的敏感性；除氨苄西林-舒巴坦外，对酶抑制剂复合剂耐药率相对较低（<15%）。2.5% 的大肠埃希菌对呋喃妥因耐药。见表 5。
表5
肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药情况［株（%）］
2.3.2 非发酵革兰阴性杆菌
铜绿假单胞菌耐药率较低（≤32.3%）。除替加环素和米诺环素外，鲍曼不动杆菌具有较高耐药性。嗜麦芽窄食单胞菌耐药率<6.9%，洋葱伯克霍尔德菌群耐药率<12.5%。见表 6。
表6
非发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药情况［株（%）］
3 讨论
2019 年我院共检出非重复菌株 6 784 株，其中革兰阴性菌占 57.8%，主要包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌以及嗜麦芽窄食单胞菌，与 2017 年、2018 年中国细菌耐药监测网（China Antimicrobial Surveillance Network，CHINET）监测的大型综合性医院的数据[6-7]基本相同；检出的革兰阳性菌依次为屎肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，与 2017 年、2018 年 CHINET 监测的大型综合性医院数据[6-7]略有不同。临床医生应依据医院相应的病原谱，合理选择治疗药物。
2017 年和 2018 年 CHINET 全国细菌耐药性监测结果显示 MRSA 检出率分别为 35.3% 和 34.0%[6-7]，呈下降趋势，我院监测结果显示 2019 年 MRSA 检出率为 33.0%，可能与开展早期筛查、MRSA 阳性患者接触隔离、医护人员手卫生意识提高密切相关[8]。MRSA 是医院感染和社区感染的重要细菌，其致病性强、病死率高，是医院感染重点监测细菌，临床应继续加强监测和感染控制。
本院检出的耐万古霉素肠球菌均为屎肠球菌，屎肠球菌对万古霉素的耐药率为 1.0%，其中有 3 株万古霉素和替考拉宁同时耐药。屎肠球菌和粪肠球菌对利奈唑胺耐药率分别为 0.3% 和 2.9%，略高于 2018 年 CHINET 全国数据（0.2% 和 1.9%）[7]。特别是利奈唑胺耐药粪肠球菌数量值得关注，我院 2019 年共检出 11 株利奈唑胺耐药和 5 株利奈唑胺中介，仍需进一步探索耐药基因和同源性分析。肠球菌一度被认为很难对利奈唑胺耐药，但由于临床广泛应用利奈唑胺，不断出现利奈唑胺耐药肠球菌的报道[9]。Bai 等[10]研究发现，大量利奈唑胺使用促进了其耐药的发展，在医院环境的抗菌药物选择压力下促进 optrA 阳性粪肠球菌的出现。有研究发现碳青霉烯类暴露和留置尿管[11]等治疗处置因素与利奈唑胺耐药粪肠球菌感染相关。因此，临床应对碳青霉烯类抗生素的使用适应证严格掌控，并加强医疗器械控制管理。
本研究结果显示 CRE 的总检出率为 7.8%，其中 CREC 和 CRKP 检出率分别为 1.5% 和 17.2%，略低于 2018 年 CHINET 数据（2.1% 和 26.3%）[7]。我国数年来 CRKP 发生率不断上升[12]，近 3 年我院 CRKP 检出率也在逐年增长，由 2017 年的 3.6% 增长为 2019 年的 17.2%。这提示需要加强该类抗菌药物的使用管理，做好隔离等措施。CRE 耐药的机制主要为产生碳青霉烯酶（包括 A 类酶、B 类金属酶、D 类酶等）或者 ESBL 加 AmpC β-内酰胺酶合并膜孔蛋白基因突变[13]。CRE 菌株通常对大多数抗菌药物耐药，感染患者病死率很高，抗感染药物选择有限，临床上甚至面临“无药可用”的境地。新型药物头孢他啶/阿维巴坦属第 3 代头孢菌素与新型 β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂，对 A 类酶、ESBL、AmpC 及 D 类酶有抑制作用，但对金属酶无效。而研究表明 CRE 感染缺乏明确有效的单药治疗方案，对于重症患者建议采用联合治疗方案，可减少不恰当经验治疗的潜在耐药等风险，发挥抗菌药物之间的协同作用，降低病死率[14]。同时应对 CRE 感染和传播进行积极干预，早发现早治疗。
除替加环素和米诺环素外，鲍曼不动杆菌对其他抗菌药物耐药率均较高。鲍曼不动杆菌的多重耐药性导致治疗效果不佳，亟需研发一些新型抗菌药物[15]。除碳青霉烯类抗菌药物外，铜绿假单胞菌整体耐药率均较低。黏液型铜绿假单胞菌多引起囊性纤维化、支气管扩张等慢性肺部感染，体外药敏结果较敏感，但需要联合大环内酯类药物共同治疗[16]，在工作中应加强与临床的沟通，并在报告单中加入评语、做好备注，引起临床关注，以便及时选择有效治疗药物。
综上所述，2019 年我院病原菌仍以革兰阴性菌为主，CRE 检出率略低于全国水平，但革兰阳性球菌中耐万古霉素屎肠球菌和耐利奈唑胺粪肠球菌的检出率较高。应加强细菌耐药监测，建立耐药监测的大数据并与临床紧密结合，从而减少抗菌药物的盲目和过度使用；同时，应采用相应的医院感染控制措施如临床医疗人员手卫生、隔离等，避免交叉感染。
