病例介绍　患者，男，47 岁，农民，因“咳嗽、胸痛 3⁺个月，加重 1 d”于 2019 年 7 月 13 日入攀枝花市中心医院。入院前 3⁺个月，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳大量白色泡沫痰，伴畏寒、发热（具体体温不详）、胸痛、胸闷、气促、呼吸困难，于当地医院诊断“心包炎”，予抗感染等对症治疗（具体不详）后发热、畏寒症状缓解，余症状未见明显好转。当地医院辅助检查显示：① 心脏彩色多普勒超声示心包积液，主要为包裹性，集中包裹于右心室右侧壁外及左心房左后壁外，左心室假腱索；② 心包穿刺抽液检查示液基薄层细胞监测见少许红细胞背景下有大量炎性坏死物，未见癌细胞；③ 胸部 CT 示心包多发囊性占位可能性大，右肺中下叶结节影，气管隆突下增大淋巴结。入院前 1 d，患者咳嗽、咳痰加重，咳黄色黏痰，再次发热，最高体温 38.7℃，伴胸痛、胸闷、呼吸困难等症状，为进一步诊治到攀枝花市中心医院。患者既往有家禽家畜接触史；否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血压、糖尿病史。

入院体格检查：体温 36.8℃，脉搏 120 次/min，呼吸频率 22 次/min，血压 93/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧呼吸音粗，双肺闻及少许哮鸣音，心率 120 次/min，心音遥远，余无特殊。患者入院后于 2019 年 7 月 14 日－15 日完善相关辅助检查：① 心脏彩色多普勒超声示心包腔大量积液（包裹性，以右心室侧壁、前壁及肺动脉周边为著），左心室舒张功能降低，三尖瓣轻度关闭不全；② 胸部 X 线片示双肺感染性病变可能，心影增大征象；③ 胸部 CT 示双肺感染征象，纵隔及心包区见多发囊性占位灶，纵隔积液、少量积气，纵隔淋巴结肿大；④ 心电图示窦性心动过速，ST 段改变；⑤ 实验室检查示白细胞计数、中性粒细胞计数及超敏 C 反应蛋白水平升高，人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）抗体阴性，痰液细菌培养示呼吸道正常菌群优势生长，免疫定量全套（血清）示免疫球蛋白 G、补体 C3、补体 C4 均升高。患者入院后诊断为“感染性心包炎、肺部感染”，于 7 月 17 日行脓肿清除+心包剥脱术，术中见患者胸骨后稍粘连，游离粘连后，见心包增厚（约 1 cm），无明显钙化，炎性水肿明显，心包腔内有多个脓腔，脓液多且有异味，心脏表面可见脓苔，舒缩活动稍受限，探查未见肿瘤侵犯，彻底清除脓液、剔除脓苔并剥除部分心包后观察到心脏舒缩活动明显恢复。送检结果显示：① 心包积液常规检查示淡咖啡色，混浊，有凝块，李凡他试验阳性，红细胞计数 35.50×10⁹/L，白细胞计数 25.33×10⁹/L，单核细胞比例 17%，多核细胞比例 83%；② 心包积液细菌培养出少量马红球菌；③ 心包组织病理活检示心包灶见出血、坏死，其间大量中性粒细胞和泡沫细胞浸润，其下纤维组织及肉芽组织增生，多灶见多核巨细胞、上皮样细胞、淋巴细胞结节状增生，符合慢性肉芽肿性炎症改变，抗酸染色未见肯定阳性杆菌，不能完全排除结核病，周边见少许胸腺组织。此外，还对心包积液进行细菌鉴定，将心包积液接种于血琼脂平板上，于 35℃ 孵箱培养，于 24、48、72 h 观察菌落形态及染色，全程抗酸染色阴性、弱抗酸染色阳性（图 1a～1c）。细菌鉴定结果显示：① 24 h 呈圆形、凸起、表面光滑、湿润、浅黄色的小菌落（图 1d），革兰染色阳性杆菌，无芽孢（图 1e）；② 48 h 菌落湿润、表面粗糙、产橙红色色素，且较前增大，革兰染色阳性，细菌形态多样，有杆状、球杆状、球状，以球状为主（图 1f）；③ 72 h 菌落色素颜色较前加深，以革兰染色阳性球菌为主（图 1g）。生化试验显示：触酶阳性，尿素酶阳性，能还原硝酸盐，枸橼酸钠、吲哚及氧化酶试验阴性，不产硫化氢，不分解七叶苷，不发酵绝大多数糖类、醇类。基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（matrix-assisted laser desorption/ionization-time of flight mass spectrograph，MALDI-TOF MS）鉴定为马红球菌。根据以上生物学特征、生化试验以及 MALDI-TOF MS 最终鉴定为马红球菌。故予以哌拉西林钠/舒巴坦钠静脉滴注（2.5 g/次，2 次/d）抗感染，7 月 25 日医生根据药物敏感试验结果换用口服环丙沙星（0.5 g/次，3 次/d），治疗后患者病情好转，于 2019 年 7 月 26 日患者要求出院，并继续院外口服环丙沙星（0.5 g/次，3 次/d）。出院后 1 个月患者返院复查，未诉不适。

图1 患者心包积液细菌培养结果

a. 24 h 弱抗酸染色 ×1 000；b. 48 h 弱抗酸染色 ×1 000；c. 72 h 弱抗酸染色 ×1 000；d. 24 h 菌落情况；e. 24 h 革兰染色 ×1 000；f. 48 h 革兰染色 ×1 000；g. 72 h 革兰染色 ×1 000

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讨论　马红球菌曾名马棒状杆菌，近年来有学者对其细胞壁进行研究分析后，将其归入红球菌属并命名为马红球菌，是一种革兰阳性需氧菌，该菌为牛、猪等动物的致病菌^[1]，是人类较少见的机会致病菌，但近年来人类感染该菌的报道有所增加，大多与机体免疫力低下有关，如 HIV 感染、器官移植、癌症、结缔组织病等患者易发生感染，也可发生在 HIV 阴性患者^[2-4]。马红球菌可引起多部位感染，如肺部、血液、皮肤、泌尿生殖系统等，其中肺部最常见，罕见感染性心包炎^[5]。马红球菌的传播途径包括经呼吸道黏膜、伤口、土壤及消化道等^[6]，本例患者免疫力正常，但患者为农民，有家畜接触史，不能排除与家畜密切接触时或接触到被马红球菌污染的土壤、肉类及其他而被感染。

马红球菌感染多无特异性临床表现，常见的症状为发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难等^[7]，本例患者以咳嗽、咳黄色黏痰、发热、胸痛、胸闷、呼吸困难为主要临床表现，与文献报道^[7]相似。马红球菌为胞内寄生菌，进入机体后被肺泡巨噬细胞吞噬并在其中生长，持续破坏肺泡巨噬细胞，引起炎症，造成血液播散感染^[8]。本例患者胸部 X 线片及胸部 CT 均提示肺部感染，痰液培养虽未见马红球菌生长，但病程较长，且长时间在院外使用了抗菌药物，病情迁延不愈，虽然该患者未送检血培养，但推测马红球菌可能从肺部经血液播散到心包腔并定植于此，造成感染，提示在临床工作中，若发现类似感染性心包炎，应及时送检血培养、痰液培养及相关部位穿刺标本细菌培养，这对提高疾病的诊断及时性、准确性及疗效有所帮助。目前马红球菌感染临床数据较少，治疗暂无标准方案，因其是胞内寄生菌，需选用具有细胞穿透力的抗菌药物，抗菌药物需足量、足疗程，且 2 种抗菌药物联合治疗效果更佳^[9-10]，敏感的抗菌药物包括万古霉素、左氧氟沙星、头孢唑林、头孢哌酮、庆大霉素、哌拉西林等^[11-12]，本病例使用哌拉西林钠/舒巴坦钠和环丙沙星抗马红球菌治疗有效。

综上，对于非 HIV 感染患者，若有马、猪、羊等动物接触史、流行地区生活或短期旅游史，且存在器官移植、肿瘤化学治疗、使用免疫抑制剂等导致免疫功能受损的基础疾病，应警惕马红球菌感染；而对于 HIV 阳性患者，也应提高对马红球菌感染的警惕。此外，马红球菌的培养周期较一般细菌长，大多依靠检验人员的染色技术及经验，对检验人员要求较高，本例患者最终通过 MALDI-TOF MS 鉴定，该方法学简单可靠，对于确诊马红球菌感染值得推荐。

病例介绍　患者，男，47 岁，农民，因“咳嗽、胸痛 3⁺个月，加重 1 d”于 2019 年 7 月 13 日入攀枝花市中心医院。入院前 3⁺个月，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳大量白色泡沫痰，伴畏寒、发热（具体体温不详）、胸痛、胸闷、气促、呼吸困难，于当地医院诊断“心包炎”，予抗感染等对症治疗（具体不详）后发热、畏寒症状缓解，余症状未见明显好转。当地医院辅助检查显示：① 心脏彩色多普勒超声示心包积液，主要为包裹性，集中包裹于右心室右侧壁外及左心房左后壁外，左心室假腱索；② 心包穿刺抽液检查示液基薄层细胞监测见少许红细胞背景下有大量炎性坏死物，未见癌细胞；③ 胸部 CT 示心包多发囊性占位可能性大，右肺中下叶结节影，气管隆突下增大淋巴结。入院前 1 d，患者咳嗽、咳痰加重，咳黄色黏痰，再次发热，最高体温 38.7℃，伴胸痛、胸闷、呼吸困难等症状，为进一步诊治到攀枝花市中心医院。患者既往有家禽家畜接触史；否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血压、糖尿病史。

入院体格检查：体温 36.8℃，脉搏 120 次/min，呼吸频率 22 次/min，血压 93/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧呼吸音粗，双肺闻及少许哮鸣音，心率 120 次/min，心音遥远，余无特殊。患者入院后于 2019 年 7 月 14 日－15 日完善相关辅助检查：① 心脏彩色多普勒超声示心包腔大量积液（包裹性，以右心室侧壁、前壁及肺动脉周边为著），左心室舒张功能降低，三尖瓣轻度关闭不全；② 胸部 X 线片示双肺感染性病变可能，心影增大征象；③ 胸部 CT 示双肺感染征象，纵隔及心包区见多发囊性占位灶，纵隔积液、少量积气，纵隔淋巴结肿大；④ 心电图示窦性心动过速，ST 段改变；⑤ 实验室检查示白细胞计数、中性粒细胞计数及超敏 C 反应蛋白水平升高，人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）抗体阴性，痰液细菌培养示呼吸道正常菌群优势生长，免疫定量全套（血清）示免疫球蛋白 G、补体 C3、补体 C4 均升高。患者入院后诊断为“感染性心包炎、肺部感染”，于 7 月 17 日行脓肿清除+心包剥脱术，术中见患者胸骨后稍粘连，游离粘连后，见心包增厚（约 1 cm），无明显钙化，炎性水肿明显，心包腔内有多个脓腔，脓液多且有异味，心脏表面可见脓苔，舒缩活动稍受限，探查未见肿瘤侵犯，彻底清除脓液、剔除脓苔并剥除部分心包后观察到心脏舒缩活动明显恢复。送检结果显示：① 心包积液常规检查示淡咖啡色，混浊，有凝块，李凡他试验阳性，红细胞计数 35.50×10⁹/L，白细胞计数 25.33×10⁹/L，单核细胞比例 17%，多核细胞比例 83%；② 心包积液细菌培养出少量马红球菌；③ 心包组织病理活检示心包灶见出血、坏死，其间大量中性粒细胞和泡沫细胞浸润，其下纤维组织及肉芽组织增生，多灶见多核巨细胞、上皮样细胞、淋巴细胞结节状增生，符合慢性肉芽肿性炎症改变，抗酸染色未见肯定阳性杆菌，不能完全排除结核病，周边见少许胸腺组织。此外，还对心包积液进行细菌鉴定，将心包积液接种于血琼脂平板上，于 35℃ 孵箱培养，于 24、48、72 h 观察菌落形态及染色，全程抗酸染色阴性、弱抗酸染色阳性（图 1a～1c）。细菌鉴定结果显示：① 24 h 呈圆形、凸起、表面光滑、湿润、浅黄色的小菌落（图 1d），革兰染色阳性杆菌，无芽孢（图 1e）；② 48 h 菌落湿润、表面粗糙、产橙红色色素，且较前增大，革兰染色阳性，细菌形态多样，有杆状、球杆状、球状，以球状为主（图 1f）；③ 72 h 菌落色素颜色较前加深，以革兰染色阳性球菌为主（图 1g）。生化试验显示：触酶阳性，尿素酶阳性，能还原硝酸盐，枸橼酸钠、吲哚及氧化酶试验阴性，不产硫化氢，不分解七叶苷，不发酵绝大多数糖类、醇类。基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（matrix-assisted laser desorption/ionization-time of flight mass spectrograph，MALDI-TOF MS）鉴定为马红球菌。根据以上生物学特征、生化试验以及 MALDI-TOF MS 最终鉴定为马红球菌。故予以哌拉西林钠/舒巴坦钠静脉滴注（2.5 g/次，2 次/d）抗感染，7 月 25 日医生根据药物敏感试验结果换用口服环丙沙星（0.5 g/次，3 次/d），治疗后患者病情好转，于 2019 年 7 月 26 日患者要求出院，并继续院外口服环丙沙星（0.5 g/次，3 次/d）。出院后 1 个月患者返院复查，未诉不适。

图1 患者心包积液细菌培养结果

a. 24 h 弱抗酸染色 ×1 000；b. 48 h 弱抗酸染色 ×1 000；c. 72 h 弱抗酸染色 ×1 000；d. 24 h 菌落情况；e. 24 h 革兰染色 ×1 000；f. 48 h 革兰染色 ×1 000；g. 72 h 革兰染色 ×1 000

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讨论　马红球菌曾名马棒状杆菌，近年来有学者对其细胞壁进行研究分析后，将其归入红球菌属并命名为马红球菌，是一种革兰阳性需氧菌，该菌为牛、猪等动物的致病菌^[1]，是人类较少见的机会致病菌，但近年来人类感染该菌的报道有所增加，大多与机体免疫力低下有关，如 HIV 感染、器官移植、癌症、结缔组织病等患者易发生感染，也可发生在 HIV 阴性患者^[2-4]。马红球菌可引起多部位感染，如肺部、血液、皮肤、泌尿生殖系统等，其中肺部最常见，罕见感染性心包炎^[5]。马红球菌的传播途径包括经呼吸道黏膜、伤口、土壤及消化道等^[6]，本例患者免疫力正常，但患者为农民，有家畜接触史，不能排除与家畜密切接触时或接触到被马红球菌污染的土壤、肉类及其他而被感染。

马红球菌感染多无特异性临床表现，常见的症状为发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难等^[7]，本例患者以咳嗽、咳黄色黏痰、发热、胸痛、胸闷、呼吸困难为主要临床表现，与文献报道^[7]相似。马红球菌为胞内寄生菌，进入机体后被肺泡巨噬细胞吞噬并在其中生长，持续破坏肺泡巨噬细胞，引起炎症，造成血液播散感染^[8]。本例患者胸部 X 线片及胸部 CT 均提示肺部感染，痰液培养虽未见马红球菌生长，但病程较长，且长时间在院外使用了抗菌药物，病情迁延不愈，虽然该患者未送检血培养，但推测马红球菌可能从肺部经血液播散到心包腔并定植于此，造成感染，提示在临床工作中，若发现类似感染性心包炎，应及时送检血培养、痰液培养及相关部位穿刺标本细菌培养，这对提高疾病的诊断及时性、准确性及疗效有所帮助。目前马红球菌感染临床数据较少，治疗暂无标准方案，因其是胞内寄生菌，需选用具有细胞穿透力的抗菌药物，抗菌药物需足量、足疗程，且 2 种抗菌药物联合治疗效果更佳^[9-10]，敏感的抗菌药物包括万古霉素、左氧氟沙星、头孢唑林、头孢哌酮、庆大霉素、哌拉西林等^[11-12]，本病例使用哌拉西林钠/舒巴坦钠和环丙沙星抗马红球菌治疗有效。

综上，对于非 HIV 感染患者，若有马、猪、羊等动物接触史、流行地区生活或短期旅游史，且存在器官移植、肿瘤化学治疗、使用免疫抑制剂等导致免疫功能受损的基础疾病，应警惕马红球菌感染；而对于 HIV 阳性患者，也应提高对马红球菌感染的警惕。此外，马红球菌的培养周期较一般细菌长，大多依靠检验人员的染色技术及经验，对检验人员要求较高，本例患者最终通过 MALDI-TOF MS 鉴定，该方法学简单可靠，对于确诊马红球菌感染值得推荐。