病例介绍　患者，男，44 岁，因“发现血压升高 7 年、血钾低 6 个月余”于 2017 年 3 月 1 日入四川大学华西医院（以下简称“我院”）内分泌科。患者入院前 7 年体检发现血压高，达 150/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），无其他不适，未用药，监测血压发现波动在 160～170/100～110 mm Hg。2 年前于门诊测血压为 210/110 mm Hg，开始不规律口服厄贝沙坦及苯磺酸左旋氨氯地平片治疗，常有漏服药物，自测血压波动在 180～190/100～110 mm Hg。6 个月前患者于我院门诊查血钾为 2.82 mmol/L，同步尿钾 26.6 mmol/L。肾动脉彩色多普勒超声（彩超）示：左肾动脉起始部血流速加快，肾内动脉加速时间延长，左肾动脉起始部狭窄？门诊以“肾动脉狭窄”收入院。既往史：糖尿病史 2 年，自行控制饮食及加强运动，未服降糖药物。

入院体格检查：体温 36.5℃，脉搏 88 次/min，呼吸频率 19 次/min，体质量指数 23.38 kg/m²，腰围 85 cm，臀围 94 cm，腰臀比 0.90。右上肢血压 186/119 mm Hg，左上肢血压 175/104 mm Hg，右下肢血压 198/125 mm Hg，左下肢血压 200/115 mm Hg，无库欣貌，心肺腹无阳性体征，腹部及肋脊角处无血管杂音，双下肢无水肿。

入院后辅助检查：2017 年 3 月 1 日血钾 3.15 mmol/L，同步尿钾 27.36 mmol/24 h（尿液 1 000 mL），2017 年 3 月 1 日—7 日抽血检查示肾功能、甲状腺功能、血皮质醇、血儿茶酚胺、红细胞沉降率、C 反应蛋白正常。2017 年 3 月 5 日肾区单光子发射计算机断层显像示：左肾功能（通过测定肾小球滤过率评估）中-重度受损，伴上尿路引流延缓；右肾功能（通过测定肾小球滤过率评估）未见异常，上尿路引流通畅。2017 年 3 月 6 日尿液检查示尿儿茶酚胺正常，尿白蛋白/肌酐比值 45.3 mg/g，提示轻度蛋白尿，滤过功能受损。2017 年 3 月 3 日和 6 日血肾素血管紧张素醛固酮立卧位检查结果提示继发性醛固酮增多，见表 1。2017 年 3 月 8 日肾动脉 CT 血管成像示：肾动脉起始处软斑块，管腔中度狭窄（图 1）。肾上腺 CT 示：① 肾上腺外支低密结节影，腺瘤可能，结合临床；② 肾上腺内支稍增粗，增生？2017 年 3 月 9 日肾脏及肾血管彩超：① 右肾囊肿；② 前列腺钙化灶；③ 左肾动脉起始部血流速加快，肾内动脉加速时间延长，阻力指数升高，左肾动脉起始部狭窄？④ 腹主动脉粥样硬化斑。

表1 患者第 1 次入院肾动脉狭窄介入术前血肾素血管紧张素及醛固酮立卧位试验结果

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图1 患者第 1 次入院介入术前肾动脉 CT 血管成像

a. 三维重建显示左肾动脉管腔中度狭窄（白箭）；b. 轴状图显示左肾动脉管腔中度狭窄（白箭）

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诊断：① 继发性醛固酮增多症，原因待诊：左肾动脉起始部狭窄？② 左肾上腺外支结节，左肾上腺内支增粗：性质待定？③ 动脉粥样硬化（腹主动脉、双下肢动脉）；④ 双侧大脑后动脉管腔节段性轻度狭窄；⑤ 2 型糖尿病。

患者因左肾动脉狭窄转入血管外科。2017 年 3 月 20 日在局部麻醉下行“经右侧股总动脉左侧肾动脉球囊扩张+支架置入术”。术后予硝苯地平控释片、哌唑嗪、阿司匹林肠溶片治疗，血压波动在 150～160/90～95 mm Hg，3 月 27 日复查血钾 3.35 mmol/L。术后 1 周好转出院。

患者出院后于 2017 年 9 月 19 日门诊复查血钾 2.96 mmol/L，复查肾上腺 CT 提示左侧肾上腺外支直径约 0.8 cm 低密结节影，较前对比稍增大，见图 2。为进一步明确诊断，停硝苯地平控释片 1 个月后于 2017 年 11 月 6 日第 2 次入院。

图2 患者第 2 次入院前肾上腺 CT 扫描

a. 肾上腺普通 CT 扫描示：左侧肾上腺外支直径约 0.8 cm 低密结节影（白箭）；b. 肾上腺增强 CT 扫描示：左侧肾上腺外支直径约 0.8 cm 低密结节影（白箭）

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再入院后初步诊断思路：患者为中年男性，起病年龄较早，血压增高明显，口服降压药治疗效果不佳；检查发现低钾血症，首次入院时行继发性高血压筛查发现左肾动脉狭窄，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）表现为高醛固酮、高肾素，符合“继发性醛固酮增多症”，故第 1 次入院时初步考虑肾动脉狭窄致继发性醛固酮增多。导致肾动脉狭窄的原因较多，包括动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良、血管炎、外伤、肿瘤和血栓性疾病等。回顾该患者的病史及各种检查可排除外伤、肿瘤及免疫性疾病，且其血管病变也不符合纤维肌性发育不良。本例患者系中年男性，除高血压外，尚合并糖尿病、高脂血症等动脉粥样硬化的主要危险因素。肾动脉 CT 血管成像示左侧肾动脉严重受损，但其左肾形态无明显改变，据以上分析，针对左肾动脉狭窄予经皮肾动脉球囊扩展及支架植入术。然而，较为意外的是术后患者的高血压、低血钾仍无明显缓解。再次入院考虑该患者不排除肾动脉再次狭窄的可能，以及患者高血压时间较长可能致小动脉发生不可逆改变，血压难以恢复。评估肾动脉狭窄的影像检查过程中发现“左侧肾上腺外支低密结节影（0.8 cm），较前对比稍增大”。针对这个结节，考虑第 1 次住院时 2 次 RAAS 检查提示继发性醛固酮增多，患者无库欣貌，血皮质醇及儿茶酚胺正常，诊断之初考虑为无功能的肾上腺意外瘤可能性较大；但尚不能完全排除亚临床库欣综合征致高血压的可能。血管介入治疗后患者的高血压低血钾未改善，肾上腺结节需要再次评估。

患者第 2 次入院后 2017 年 11 月 7 日及 9 日复查 RAAS 提示原发性醛固酮增多症，见表 2。2017 年 11 月 7 日—9 日血皮质醇节律及 24 h 尿皮质醇正常，1 mg 地塞米松抑制试验阴性，血、尿儿茶酚胺正常。超声检查提示左肾动脉起始部支架管通畅。肾区单光子发射计算机断层显像提示双肾功能未见异常，上尿路引流缓慢。这些检查可初步排除肾动脉再次狭窄、库欣综合征和嗜铬细胞瘤的可能。患者 RAAS 筛查显示血浆醛固酮/血浆肾素活性比值（plasma aldosterone/renin activity ratio，ARR）阳性，进一步的盐水负荷试验显示，盐水输注前：醛固酮 22.70 ng/dL，盐水输注后：醛固酮（卧位）12.89 ng/dL，未被抑制。卡托普利试验显示，卡托普利用药前：血浆肾素活性（立位）0.08 ng/（mL·h），血浆醛固酮（立位）27.61 ng/dL；卡托普利用药后：血浆肾素活性（立位）0.19 ng/（mL·h），血浆醛固酮（立位）19 ng/dL；抑制率为 19.6%，未被抑制。考虑诊断原发性醛固酮增多症。为了明确是单侧还是双侧病变，患者于 2018 年 6 月 28 日于泌尿外科行肾静脉采血，结果提示左侧优势侧，与第 2 次入院前肾上腺 CT 复查结果（左侧肾上腺结节）吻合，考虑左肾上腺瘤可能。2018 年 8 月 1 日患者入泌尿外科行“左肾上腺切除术”，术中见：左侧肾上腺可见 1.5 cm 囊实性肿瘤。术后病理结果为左侧肾上腺皮质腺瘤，余肾上腺皮质结节样增生。

表2 患者第 2 次住院复查血肾素血管紧张素及醛固酮立卧位试验结果

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最后诊断：① 原发性醛固酮增多症：左侧肾上腺腺瘤；② 左肾动脉起始部狭窄（支架植入术后）；③ 动脉粥样硬化（腹主动脉、双下肢动脉、双侧大脑后动脉）；④ 2 型糖尿病。

术后随访：出院后予以硝苯地平控释片口服 30 mg/次，1 次/d，血压控制在 120～130/70～80 mm Hg；停止补钾后复查血钾正常。1 年后停用硝苯地平控释片，改为口服哌唑嗪 2 mg/次，1 次/d，维拉帕米 40 mg/次，3 次/d 后，复查血钾 4.0 mmol/L，血浆肾素活性（立位）5.31 ng/（mL·h），血浆醛固酮（立位）1.20 ng/dL，立位 ARR 2.3 （ng/dL）/［ng/（mL·h）］。

讨论　原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）由美国学者 Jerome 于 1954 年首次提出，PA 中以醛固酮瘤最为多见，后者又称为 Conn 综合征。PA 是肾上腺皮质的病变，以醛固酮自主分泌增多、抑制肾素-血管紧张素系统为主要特点^[1]，主要表现为一组代谢紊乱综合征，因醛固酮合成异常增加，而不受钠盐负荷抑制，临床常见高血压伴或不伴有低血钾^[2-3]。目前广泛采用 ARR 作为 PA 的筛查指标，使得本病的检出率明显增加。ARR 的测定存在假阳性和假阴性；部分降压药物，患者的年龄性别、采血时间、采血方法、血肌酐水平及血钾水平等均可能影响患者的检测结果。

PA 是继发性高血压的重要病因。继发性高血压是指某些确定的疾病或病因引起的血压升高，占高血压人群的 5%～15%^[4-5]，常见病因包括肾实质、肾血管疾病和 PA 等，少见疾病有库欣综合征、甲状腺疾病、嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺皮质增生症、肾素瘤以及主动脉缩窄等。PA 较原发性高血压更易导致动脉粥样硬化性心血管终点事件，包括动脉粥样硬化性肾动脉狭窄^[6-7]。肾动脉狭窄发生后，会导致肾脏入球小动脉灌注减少，从而激活 RAAS，导致肾素水平升高。从本例患者可知，当肾素水平升高的程度超过醛固酮自主分泌对肾素的抑制，可导致 ARR 出现假阴性的结果，此病例表现在血管外科介入治疗前的醛固酮立卧位结果为高肾素高醛固酮的继发性醛固酮增多表现。所以早期识别筛查就显得额外重要^[8-9]。

综上，临床工作中应警惕 PA 合并肾动脉狭窄的可能。肾动脉狭窄患者在 PA 的初筛试验中可能出现假阴性的结果，导致忽略 PA 的存在。因此，对于高血压、低血钾合并肾动脉狭窄患者术后，若血管狭窄及肾功能均已恢复正常，高血压仍难以控制和/或低血钾不缓解，尤其是合并肾上腺结节时，应特别注意术后评估 RAAS，避免漏诊。

病例介绍　患者，男，44 岁，因“发现血压升高 7 年、血钾低 6 个月余”于 2017 年 3 月 1 日入四川大学华西医院（以下简称“我院”）内分泌科。患者入院前 7 年体检发现血压高，达 150/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），无其他不适，未用药，监测血压发现波动在 160～170/100～110 mm Hg。2 年前于门诊测血压为 210/110 mm Hg，开始不规律口服厄贝沙坦及苯磺酸左旋氨氯地平片治疗，常有漏服药物，自测血压波动在 180～190/100～110 mm Hg。6 个月前患者于我院门诊查血钾为 2.82 mmol/L，同步尿钾 26.6 mmol/L。肾动脉彩色多普勒超声（彩超）示：左肾动脉起始部血流速加快，肾内动脉加速时间延长，左肾动脉起始部狭窄？门诊以“肾动脉狭窄”收入院。既往史：糖尿病史 2 年，自行控制饮食及加强运动，未服降糖药物。

入院体格检查：体温 36.5℃，脉搏 88 次/min，呼吸频率 19 次/min，体质量指数 23.38 kg/m²，腰围 85 cm，臀围 94 cm，腰臀比 0.90。右上肢血压 186/119 mm Hg，左上肢血压 175/104 mm Hg，右下肢血压 198/125 mm Hg，左下肢血压 200/115 mm Hg，无库欣貌，心肺腹无阳性体征，腹部及肋脊角处无血管杂音，双下肢无水肿。

入院后辅助检查：2017 年 3 月 1 日血钾 3.15 mmol/L，同步尿钾 27.36 mmol/24 h（尿液 1 000 mL），2017 年 3 月 1 日—7 日抽血检查示肾功能、甲状腺功能、血皮质醇、血儿茶酚胺、红细胞沉降率、C 反应蛋白正常。2017 年 3 月 5 日肾区单光子发射计算机断层显像示：左肾功能（通过测定肾小球滤过率评估）中-重度受损，伴上尿路引流延缓；右肾功能（通过测定肾小球滤过率评估）未见异常，上尿路引流通畅。2017 年 3 月 6 日尿液检查示尿儿茶酚胺正常，尿白蛋白/肌酐比值 45.3 mg/g，提示轻度蛋白尿，滤过功能受损。2017 年 3 月 3 日和 6 日血肾素血管紧张素醛固酮立卧位检查结果提示继发性醛固酮增多，见表 1。2017 年 3 月 8 日肾动脉 CT 血管成像示：肾动脉起始处软斑块，管腔中度狭窄（图 1）。肾上腺 CT 示：① 肾上腺外支低密结节影，腺瘤可能，结合临床；② 肾上腺内支稍增粗，增生？2017 年 3 月 9 日肾脏及肾血管彩超：① 右肾囊肿；② 前列腺钙化灶；③ 左肾动脉起始部血流速加快，肾内动脉加速时间延长，阻力指数升高，左肾动脉起始部狭窄？④ 腹主动脉粥样硬化斑。

表1 患者第 1 次入院肾动脉狭窄介入术前血肾素血管紧张素及醛固酮立卧位试验结果

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图1 患者第 1 次入院介入术前肾动脉 CT 血管成像

a. 三维重建显示左肾动脉管腔中度狭窄（白箭）；b. 轴状图显示左肾动脉管腔中度狭窄（白箭）

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诊断：① 继发性醛固酮增多症，原因待诊：左肾动脉起始部狭窄？② 左肾上腺外支结节，左肾上腺内支增粗：性质待定？③ 动脉粥样硬化（腹主动脉、双下肢动脉）；④ 双侧大脑后动脉管腔节段性轻度狭窄；⑤ 2 型糖尿病。

患者因左肾动脉狭窄转入血管外科。2017 年 3 月 20 日在局部麻醉下行“经右侧股总动脉左侧肾动脉球囊扩张+支架置入术”。术后予硝苯地平控释片、哌唑嗪、阿司匹林肠溶片治疗，血压波动在 150～160/90～95 mm Hg，3 月 27 日复查血钾 3.35 mmol/L。术后 1 周好转出院。

患者出院后于 2017 年 9 月 19 日门诊复查血钾 2.96 mmol/L，复查肾上腺 CT 提示左侧肾上腺外支直径约 0.8 cm 低密结节影，较前对比稍增大，见图 2。为进一步明确诊断，停硝苯地平控释片 1 个月后于 2017 年 11 月 6 日第 2 次入院。

图2 患者第 2 次入院前肾上腺 CT 扫描

a. 肾上腺普通 CT 扫描示：左侧肾上腺外支直径约 0.8 cm 低密结节影（白箭）；b. 肾上腺增强 CT 扫描示：左侧肾上腺外支直径约 0.8 cm 低密结节影（白箭）

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再入院后初步诊断思路：患者为中年男性，起病年龄较早，血压增高明显，口服降压药治疗效果不佳；检查发现低钾血症，首次入院时行继发性高血压筛查发现左肾动脉狭窄，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）表现为高醛固酮、高肾素，符合“继发性醛固酮增多症”，故第 1 次入院时初步考虑肾动脉狭窄致继发性醛固酮增多。导致肾动脉狭窄的原因较多，包括动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良、血管炎、外伤、肿瘤和血栓性疾病等。回顾该患者的病史及各种检查可排除外伤、肿瘤及免疫性疾病，且其血管病变也不符合纤维肌性发育不良。本例患者系中年男性，除高血压外，尚合并糖尿病、高脂血症等动脉粥样硬化的主要危险因素。肾动脉 CT 血管成像示左侧肾动脉严重受损，但其左肾形态无明显改变，据以上分析，针对左肾动脉狭窄予经皮肾动脉球囊扩展及支架植入术。然而，较为意外的是术后患者的高血压、低血钾仍无明显缓解。再次入院考虑该患者不排除肾动脉再次狭窄的可能，以及患者高血压时间较长可能致小动脉发生不可逆改变，血压难以恢复。评估肾动脉狭窄的影像检查过程中发现“左侧肾上腺外支低密结节影（0.8 cm），较前对比稍增大”。针对这个结节，考虑第 1 次住院时 2 次 RAAS 检查提示继发性醛固酮增多，患者无库欣貌，血皮质醇及儿茶酚胺正常，诊断之初考虑为无功能的肾上腺意外瘤可能性较大；但尚不能完全排除亚临床库欣综合征致高血压的可能。血管介入治疗后患者的高血压低血钾未改善，肾上腺结节需要再次评估。

患者第 2 次入院后 2017 年 11 月 7 日及 9 日复查 RAAS 提示原发性醛固酮增多症，见表 2。2017 年 11 月 7 日—9 日血皮质醇节律及 24 h 尿皮质醇正常，1 mg 地塞米松抑制试验阴性，血、尿儿茶酚胺正常。超声检查提示左肾动脉起始部支架管通畅。肾区单光子发射计算机断层显像提示双肾功能未见异常，上尿路引流缓慢。这些检查可初步排除肾动脉再次狭窄、库欣综合征和嗜铬细胞瘤的可能。患者 RAAS 筛查显示血浆醛固酮/血浆肾素活性比值（plasma aldosterone/renin activity ratio，ARR）阳性，进一步的盐水负荷试验显示，盐水输注前：醛固酮 22.70 ng/dL，盐水输注后：醛固酮（卧位）12.89 ng/dL，未被抑制。卡托普利试验显示，卡托普利用药前：血浆肾素活性（立位）0.08 ng/（mL·h），血浆醛固酮（立位）27.61 ng/dL；卡托普利用药后：血浆肾素活性（立位）0.19 ng/（mL·h），血浆醛固酮（立位）19 ng/dL；抑制率为 19.6%，未被抑制。考虑诊断原发性醛固酮增多症。为了明确是单侧还是双侧病变，患者于 2018 年 6 月 28 日于泌尿外科行肾静脉采血，结果提示左侧优势侧，与第 2 次入院前肾上腺 CT 复查结果（左侧肾上腺结节）吻合，考虑左肾上腺瘤可能。2018 年 8 月 1 日患者入泌尿外科行“左肾上腺切除术”，术中见：左侧肾上腺可见 1.5 cm 囊实性肿瘤。术后病理结果为左侧肾上腺皮质腺瘤，余肾上腺皮质结节样增生。

表2 患者第 2 次住院复查血肾素血管紧张素及醛固酮立卧位试验结果

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最后诊断：① 原发性醛固酮增多症：左侧肾上腺腺瘤；② 左肾动脉起始部狭窄（支架植入术后）；③ 动脉粥样硬化（腹主动脉、双下肢动脉、双侧大脑后动脉）；④ 2 型糖尿病。

术后随访：出院后予以硝苯地平控释片口服 30 mg/次，1 次/d，血压控制在 120～130/70～80 mm Hg；停止补钾后复查血钾正常。1 年后停用硝苯地平控释片，改为口服哌唑嗪 2 mg/次，1 次/d，维拉帕米 40 mg/次，3 次/d 后，复查血钾 4.0 mmol/L，血浆肾素活性（立位）5.31 ng/（mL·h），血浆醛固酮（立位）1.20 ng/dL，立位 ARR 2.3 （ng/dL）/［ng/（mL·h）］。

讨论　原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）由美国学者 Jerome 于 1954 年首次提出，PA 中以醛固酮瘤最为多见，后者又称为 Conn 综合征。PA 是肾上腺皮质的病变，以醛固酮自主分泌增多、抑制肾素-血管紧张素系统为主要特点^[1]，主要表现为一组代谢紊乱综合征，因醛固酮合成异常增加，而不受钠盐负荷抑制，临床常见高血压伴或不伴有低血钾^[2-3]。目前广泛采用 ARR 作为 PA 的筛查指标，使得本病的检出率明显增加。ARR 的测定存在假阳性和假阴性；部分降压药物，患者的年龄性别、采血时间、采血方法、血肌酐水平及血钾水平等均可能影响患者的检测结果。

PA 是继发性高血压的重要病因。继发性高血压是指某些确定的疾病或病因引起的血压升高，占高血压人群的 5%～15%^[4-5]，常见病因包括肾实质、肾血管疾病和 PA 等，少见疾病有库欣综合征、甲状腺疾病、嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺皮质增生症、肾素瘤以及主动脉缩窄等。PA 较原发性高血压更易导致动脉粥样硬化性心血管终点事件，包括动脉粥样硬化性肾动脉狭窄^[6-7]。肾动脉狭窄发生后，会导致肾脏入球小动脉灌注减少，从而激活 RAAS，导致肾素水平升高。从本例患者可知，当肾素水平升高的程度超过醛固酮自主分泌对肾素的抑制，可导致 ARR 出现假阴性的结果，此病例表现在血管外科介入治疗前的醛固酮立卧位结果为高肾素高醛固酮的继发性醛固酮增多表现。所以早期识别筛查就显得额外重要^[8-9]。

综上，临床工作中应警惕 PA 合并肾动脉狭窄的可能。肾动脉狭窄患者在 PA 的初筛试验中可能出现假阴性的结果，导致忽略 PA 的存在。因此，对于高血压、低血钾合并肾动脉狭窄患者术后，若血管狭窄及肾功能均已恢复正常，高血压仍难以控制和/或低血钾不缓解，尤其是合并肾上腺结节时，应特别注意术后评估 RAAS，避免漏诊。