慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）因不断攀升的发病率及患病率已成为社会的重大公共卫生问题之一。为更好减轻慢性疾病的沉重负担和优化疾病管理模式，除了积极有效的治疗方案，更应结合不断创新和优化的慢性疾病随访管理模式，全程追踪患者疾病动态变化，给予及时的指导管理。结合当今医疗大数据资源及互联网技术平台不断壮大的背景支撑，该文将从 CKD 全程智慧诊疗、医患双方立场出发，浅谈“一体化”的 CKD 管理模式现状及未来展望。
引用本文： 付平, 刘菁. 浅谈我国慢性肾脏病“一体化”管理模式. 华西医学, 2019, 34(7): 723-726. doi: 10.7507/1002-0179.201906100 复制
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已成为我国的重大公共健康问题之一[1]，体现在以下方面：① 患病率高：我国成年人 CKD 患病率为 10.8%，其中以四川省为代表的西南地区患病率（18.3%）明显高于东部（8.4%）和南部（6.7%）[2]。② 与不良预后密切相关：CKD 住院患者合并心血管疾病占比高，以冠状动脉粥样硬化性心脏病（18.2%）、慢性心力衰竭（16.0%）为主[3]；一旦进展至终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD），死亡率可为正常肾功能人群的 10～100 倍。③ CKD 及 ESRD 发病率将进一步攀升：我国老龄化问题显著，最新数据显示我国糖尿病、高血压患病率分别为 11.6%[4]及 23.2%[5]，2015 中国肾脏病年度报告显示糖尿病已跃居我国 CKD 首位病因，占 27.0%，城市居民高达 32.7%。④ CKD 伴随较高卫生医疗支出：2015 年透析患者医疗总支出为 4.29 亿元人民币，其中 76.6% 由医疗保险（医保）报销[3]。血液透析和腹膜透析患者仅占所有医保患者的 0.16% 及 0.02%，但总支出占 2.1% 和 0.3%[3]。
除了很少一部分时间可以和肾病专科医师交流得到指导，剩下的绝大部分时间 CKD 患者都是自我管理和照护，科学的指导和远程随访监督十分有必要。研究显示多学科联合的 CKD 患者透析前教育可有效减缓肾功能恶化、减少死亡风险，同时还可有效降低住院日、住院医疗费用及整体医疗花费[6]。因此，有效减轻 CKD 的疾病负担不仅需从防控、治疗环节着手，还应着眼疾病的长期慢性特征，从疾病全程管理模式统筹规划：① 在控制医疗费用同时采取有效的全程 CKD 管理手段，在疾病各阶段、各诊治环节让患者受益，减少 CKD 发病风险、减缓疾病进程；② 提前规划设计，使医务工作者最大化利用全程管理的医疗随访资料实现科研产出，反馈指导慢性疾病（慢病）管理的优化工作。
1 CKD 一体化管理模式的发展现状
据 2012 年数据统计报告，我国 CKD 患者约 1.3 亿，但从事肾脏病专业的医生仅约 8 000 人[7]。以人均占有量计，我国每千万人享有肾脏病医生 55.7 人，如此不对等的医患资源为优质的 CKD 管理模式践行带来阻碍。但随着互联网+技术不断在医疗健康各领域的应用融合加深，除了人工智能辅助诊断的成功应用，互联网+正在飞速深入运用于智慧诊疗、医保一站式实时结算、患者个性化管理软件、互联网医院建立、医联体协作等方面，均为 CKD 管理模式提供了技术保障。
1.1 就医流程一体化
基于互联网+技术的发展及平台壮大，我国多数医院（包括地方社区卫生服务中心）均实现了挂号就诊、在线支付一体化的移动互联网平台。CKD 患者长期就诊过程中，均可以通过移动终端实现预约挂号、就诊排队、在线缴费、检查预约等一系列就诊环节，有效节约了就医时间成本、增强 CKD 患者长期就医体验。大多数大型综合医院开通了在线网络复诊功能，有效提升复诊便捷性、维护 CKD 患者长期复诊的依从性；还增设了专病科普环节，帮助患者自我科学管理。部分大型医院还成立了互联网医院，充分推进智慧医院的建设，将互联网和物联网融合作为核心，打通各类终端和就医流程，可有效将患者个人信息、医疗检查信息（血液检查、仪器检查）、治疗信息，甚至医生信息、医院管理环节信息充分整合，用客观整体的数据更好改善医患双方体验。
CKD 患者为长期社保报销结算群体，医保数据一体化为其提供了充分便利。在数据处理网络中，实现了以医院为核心中转站：一方面直接面向患者，绑定电子社保卡，审核患者医保资质，同时提供支付、退款及对账接口；另一方面连接人力资源和社会保障机构，在线上传处方及审批价格。这一体系可保证患者只支付操作一次，实时完成医保和自费的混合支付及结算，同时提供社保信息的实时查询，应用范围逐步广泛。基于此体系的商业保险理赔流程正在逐步建立，但由于涉及与保险公司对接存在延时结算，尚待进一步完善及推广。
1.2 智慧诊疗及预测
随着大数据处理技术、机器学习分析技术不断成熟，目前可利用多维医学数据预测患者目标事件发生概率，如增加炎症相关变量进一步优化 CKD 患者心血管疾病发生风险、死亡风险预测模型[8]。通过前期大量影像结合多维医疗数据训练进行辅助诊断已逐步融入医疗健康领域[9]，CKD 患者不同的病理纤维化类型往往与不同预后相关。通过收集 CKD 患者不同临床表型的病理组织切片图像、肌酐、CKD 分期、蛋白尿水平及生存时间等进行深度神经网络算法（一种模仿人类大脑决策模式的机器学习方式）训练，发现在预测后期肾功能衰退概率上，一系列新的卷积神经网络算法比传统的病理学估计评分系统更为精确[10]。
1.3 血液透析模式逐步转变
CKD 发病率显著攀升，而我国各市、各县及农村的医院血液透析中心数量严重不足。我国目前血液透析患者为 385 055 人[11]，预计 2023 年中国血液透析患者将超过 200 万，我国血液透析于 2012 年纳入大病保险补偿政策，目前实际支付比例约 76.6%[3]，透析产业的市场需求不断被激发和释放，民营资本被鼓励进入血液透析终端市场，血液透析开始逐步向社区化方向发展。美国早已践行社区血液透析模式，超过 90% 的患者在社区行血液透析治疗，方便工作和生活[11]。美国医院血液透析中心主要服务急重症及住院患者。中国现在已有部分民营独立血液透析中心，如首个连锁基层血液透析中心—“三生肾友之家”，以及原卫生部批准的唯一民营血液透析服务中心试点—威高。但血液透析市场的需求和转型可能面临更高的血液透析花销和沉重的社保负担，患者可能面临更高的血管通路感染风险。
1.4 随访过程一体化
基于 CKD 患者庞大的基数及长期随访管理模式逐渐兴起，针对 CKD 患者随访的移动终端软件不断涌现，但功能大致类似，主要包括：① 记录平时生命体征（包括血压）、用药、症状；② 化验单拍摄结果自动识别录入，减少二次人工转录错误；③ 饮食录入及膳食指导；④ 科普知识推送；⑤ 录入结果动态追踪，警报值提示及报送随访医师。此类随访软件充分考虑了患者的体验，优化了便捷性。但其仍存在以下不足：① 随访管理软件众多，数据来源纷杂；② 化验检查需患者端录入，不能直接接入医院统一的医疗管理系统和检验信息系统；③ 随访护理工作人员没有参与。
1.5 医护科研一体化
除了针对 CKD 患者，目前还有很多医护人员端的 CKD 随访管理软件。在平日的医疗随访过程及医疗活动中，这些随访管理软件可记录患者每次随访的各项指征及量表，实现智能无纸化办公，除了患者随访指征的动态追踪总结，部分软件可以实现在线实时分析及数据提取。但此类随访工具存在患者端同样的问题：由于均为第三方软件，其仅能从客户端进行优化和设计，无法和医院系统对接，无法自动拼接同一位患者所有来源的数据进行综合分析比对。
同时部分大型综合医院积极成立壮大科研护理团队，以肾脏病亚专业进一步分类，精确分工。前期经过科学规范的顶层设计，制定出科学的软件操作系统，对应后期数据便捷的提取转化流程。科研护士的核心作用不断放大：承担临床随访、数据规范化收集及结构化等工作，建立科研护士带头下的 CKD 随访治疗体系，有效分担医师工作量、缓解专科医师资源紧张现状[12]。
1.6 专科疾病诊疗区域一体化
CKD 的医疗资源分布存在明显区域差异性。在《“健康中国 2030”规划纲要》[13]、《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》[14]、《关于深入开展“互联网+医疗健康”便民惠民活动的通知》[15]等多项政策引领带动下，CKD 的管理模式充分考虑了分级诊疗制度及使医疗资源有序下沉的发展原则，出现多个平台践行以下慢病管理区域联动模式：① 针对基层医师的 CKD 管理患病教育的线上+线下教育，线上授课及互动模式灵活开展，从早期 CKD 的筛查、防治及患病教育多个方面进行医护多方继续培训，同时进一步强化上级医院的科研教学能力；② 优化转诊模式，以区域专科联盟的架构实现院际对接，转诊 CKD 患者得到更加快捷连续的全程 CKD 照护；③ 以专科联盟为基础，搭建区域 CKD 管理随访数据库，为后期多中心队列研究、临床试验奠定基础。
2 我国 CKD 慢病管理现有不足及未来展望
2.1 CKD 慢病管理模式现有不足
CKD 因其长期性、逐步进展性、多危险因素性及不良预后性，需从早期筛查、防治、控制并发症、减缓肾功能恶化、提升患者生活质量等各方面长期进行干预[16]。早年无充分的 CKD（尤其是终末期透析患者）的费用数据、卫生经济学数据支撑，CKD 慢病管理在我国起步工作较晚，且工作内容繁杂、耗时长，有多方面尚待进一步完善：① CKD 患者候诊时间长但咨询时间短，导致患教知识普遍欠缺、患者多存在不适当生活方式及用药；② 整体管理模式规划尚欠缺，医疗资源分配应用欠合理；③ 大多的 CKD 管理模式将重心放在医疗干预，而非预防；④ CKD 患者的用药处方复杂但收效欠佳；⑤ CKD 患者得到的多为应急治疗而非长期关怀；⑥ 血液透析中心缺乏有效的质量控制体系和公开服务评价系统；⑦ 医护合作模式，护士随访工作的作用未充分调动；⑧ CKD 随访管理是长期纵向的过程，医疗数据管理及各终端缺乏统一整合。
2.2 我国 CKD 一体化管理未来发展前景
到 2020 年，我国将实现全国医联体覆盖网络，落实家庭医生制度；电子健康档案数据库将与电子病历数据库对接，符合资质审核的医疗机构结构互认、电子信息共享；二级医院以上的急救治疗中心将信息互通、均实现“一站式”结算。这一系列政策指导为 CKD 一体化管理发展奠定了良好的医疗结构框架和医疗数据库建立基础，增加了患者就医转诊便捷性，减少了各级医疗机构慢病随访工作，有利于数据的统一利用。四川大学华西医院肾脏内科 CKD 管理中心已成立 8 年，自 2013 年 6 月起启用 CKD 管理中心随访软件系统，目前中心建档随访患者约 1 600 人，形成了医师-护士-营养师为一体的大规模 CKD 随访中心，全程指导 CKD 患者饮食、生活习惯、用药情况及血管通路提前准备工作，定期随访包括人口学变量、生命指征、各项检查指标及转归，从多方面追踪、改善 CKD 患者生活质量。此模式管路干预下，我科 CKD 患者血管通路手术量明显增加（内瘘术、中心静脉置管数、血管通路介入手术量均增长）、CKD 专科门诊量明显提升，同期 CKD 患者平均住院日及药品费用所占比例均明显下降。
3 结语
在此基础上，我们应充分整合“互联网+”“物联网+”技术在慢病管理中的应用，建立统一的 CKD 患者管理服务平台。甚至出现中国式 CKD 慢病管理的凯撒模式：集医疗服务和医疗保险为一体的医疗集团，具备健康服务和费用控制的双重优势，覆盖疾病预防、疾病诊疗到病后康复全流程，以期进一步为我国慢病管理、医生集团组建和支付模式带来颠覆性改变，控费同时提升医疗服务水平、改善患者预后生存。同时未来血液透析有望做到集团化、网络化管理，以三级甲等医院为主轴，辐射多个社区血液透析中心，建立透明公开的质量控制体系：如美国 Medicare 的透析中心星级评定体系[17]和终末期肾病质量提升评定体系[18]，进一步实现精准化服务管理 CKD 各期患者。
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已成为我国的重大公共健康问题之一[1]，体现在以下方面：① 患病率高：我国成年人 CKD 患病率为 10.8%，其中以四川省为代表的西南地区患病率（18.3%）明显高于东部（8.4%）和南部（6.7%）[2]。② 与不良预后密切相关：CKD 住院患者合并心血管疾病占比高，以冠状动脉粥样硬化性心脏病（18.2%）、慢性心力衰竭（16.0%）为主[3]；一旦进展至终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD），死亡率可为正常肾功能人群的 10～100 倍。③ CKD 及 ESRD 发病率将进一步攀升：我国老龄化问题显著，最新数据显示我国糖尿病、高血压患病率分别为 11.6%[4]及 23.2%[5]，2015 中国肾脏病年度报告显示糖尿病已跃居我国 CKD 首位病因，占 27.0%，城市居民高达 32.7%。④ CKD 伴随较高卫生医疗支出：2015 年透析患者医疗总支出为 4.29 亿元人民币，其中 76.6% 由医疗保险（医保）报销[3]。血液透析和腹膜透析患者仅占所有医保患者的 0.16% 及 0.02%，但总支出占 2.1% 和 0.3%[3]。
除了很少一部分时间可以和肾病专科医师交流得到指导，剩下的绝大部分时间 CKD 患者都是自我管理和照护，科学的指导和远程随访监督十分有必要。研究显示多学科联合的 CKD 患者透析前教育可有效减缓肾功能恶化、减少死亡风险，同时还可有效降低住院日、住院医疗费用及整体医疗花费[6]。因此，有效减轻 CKD 的疾病负担不仅需从防控、治疗环节着手，还应着眼疾病的长期慢性特征，从疾病全程管理模式统筹规划：① 在控制医疗费用同时采取有效的全程 CKD 管理手段，在疾病各阶段、各诊治环节让患者受益，减少 CKD 发病风险、减缓疾病进程；② 提前规划设计，使医务工作者最大化利用全程管理的医疗随访资料实现科研产出，反馈指导慢性疾病（慢病）管理的优化工作。
1 CKD 一体化管理模式的发展现状
据 2012 年数据统计报告，我国 CKD 患者约 1.3 亿，但从事肾脏病专业的医生仅约 8 000 人[7]。以人均占有量计，我国每千万人享有肾脏病医生 55.7 人，如此不对等的医患资源为优质的 CKD 管理模式践行带来阻碍。但随着互联网+技术不断在医疗健康各领域的应用融合加深，除了人工智能辅助诊断的成功应用，互联网+正在飞速深入运用于智慧诊疗、医保一站式实时结算、患者个性化管理软件、互联网医院建立、医联体协作等方面，均为 CKD 管理模式提供了技术保障。
1.1 就医流程一体化
基于互联网+技术的发展及平台壮大，我国多数医院（包括地方社区卫生服务中心）均实现了挂号就诊、在线支付一体化的移动互联网平台。CKD 患者长期就诊过程中，均可以通过移动终端实现预约挂号、就诊排队、在线缴费、检查预约等一系列就诊环节，有效节约了就医时间成本、增强 CKD 患者长期就医体验。大多数大型综合医院开通了在线网络复诊功能，有效提升复诊便捷性、维护 CKD 患者长期复诊的依从性；还增设了专病科普环节，帮助患者自我科学管理。部分大型医院还成立了互联网医院，充分推进智慧医院的建设，将互联网和物联网融合作为核心，打通各类终端和就医流程，可有效将患者个人信息、医疗检查信息（血液检查、仪器检查）、治疗信息，甚至医生信息、医院管理环节信息充分整合，用客观整体的数据更好改善医患双方体验。
CKD 患者为长期社保报销结算群体，医保数据一体化为其提供了充分便利。在数据处理网络中，实现了以医院为核心中转站：一方面直接面向患者，绑定电子社保卡，审核患者医保资质，同时提供支付、退款及对账接口；另一方面连接人力资源和社会保障机构，在线上传处方及审批价格。这一体系可保证患者只支付操作一次，实时完成医保和自费的混合支付及结算，同时提供社保信息的实时查询，应用范围逐步广泛。基于此体系的商业保险理赔流程正在逐步建立，但由于涉及与保险公司对接存在延时结算，尚待进一步完善及推广。
1.2 智慧诊疗及预测
随着大数据处理技术、机器学习分析技术不断成熟，目前可利用多维医学数据预测患者目标事件发生概率，如增加炎症相关变量进一步优化 CKD 患者心血管疾病发生风险、死亡风险预测模型[8]。通过前期大量影像结合多维医疗数据训练进行辅助诊断已逐步融入医疗健康领域[9]，CKD 患者不同的病理纤维化类型往往与不同预后相关。通过收集 CKD 患者不同临床表型的病理组织切片图像、肌酐、CKD 分期、蛋白尿水平及生存时间等进行深度神经网络算法（一种模仿人类大脑决策模式的机器学习方式）训练，发现在预测后期肾功能衰退概率上，一系列新的卷积神经网络算法比传统的病理学估计评分系统更为精确[10]。
1.3 血液透析模式逐步转变
CKD 发病率显著攀升，而我国各市、各县及农村的医院血液透析中心数量严重不足。我国目前血液透析患者为 385 055 人[11]，预计 2023 年中国血液透析患者将超过 200 万，我国血液透析于 2012 年纳入大病保险补偿政策，目前实际支付比例约 76.6%[3]，透析产业的市场需求不断被激发和释放，民营资本被鼓励进入血液透析终端市场，血液透析开始逐步向社区化方向发展。美国早已践行社区血液透析模式，超过 90% 的患者在社区行血液透析治疗，方便工作和生活[11]。美国医院血液透析中心主要服务急重症及住院患者。中国现在已有部分民营独立血液透析中心，如首个连锁基层血液透析中心—“三生肾友之家”，以及原卫生部批准的唯一民营血液透析服务中心试点—威高。但血液透析市场的需求和转型可能面临更高的血液透析花销和沉重的社保负担，患者可能面临更高的血管通路感染风险。
1.4 随访过程一体化
基于 CKD 患者庞大的基数及长期随访管理模式逐渐兴起，针对 CKD 患者随访的移动终端软件不断涌现，但功能大致类似，主要包括：① 记录平时生命体征（包括血压）、用药、症状；② 化验单拍摄结果自动识别录入，减少二次人工转录错误；③ 饮食录入及膳食指导；④ 科普知识推送；⑤ 录入结果动态追踪，警报值提示及报送随访医师。此类随访软件充分考虑了患者的体验，优化了便捷性。但其仍存在以下不足：① 随访管理软件众多，数据来源纷杂；② 化验检查需患者端录入，不能直接接入医院统一的医疗管理系统和检验信息系统；③ 随访护理工作人员没有参与。
1.5 医护科研一体化
除了针对 CKD 患者，目前还有很多医护人员端的 CKD 随访管理软件。在平日的医疗随访过程及医疗活动中，这些随访管理软件可记录患者每次随访的各项指征及量表，实现智能无纸化办公，除了患者随访指征的动态追踪总结，部分软件可以实现在线实时分析及数据提取。但此类随访工具存在患者端同样的问题：由于均为第三方软件，其仅能从客户端进行优化和设计，无法和医院系统对接，无法自动拼接同一位患者所有来源的数据进行综合分析比对。
同时部分大型综合医院积极成立壮大科研护理团队，以肾脏病亚专业进一步分类，精确分工。前期经过科学规范的顶层设计，制定出科学的软件操作系统，对应后期数据便捷的提取转化流程。科研护士的核心作用不断放大：承担临床随访、数据规范化收集及结构化等工作，建立科研护士带头下的 CKD 随访治疗体系，有效分担医师工作量、缓解专科医师资源紧张现状[12]。
1.6 专科疾病诊疗区域一体化
CKD 的医疗资源分布存在明显区域差异性。在《“健康中国 2030”规划纲要》[13]、《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》[14]、《关于深入开展“互联网+医疗健康”便民惠民活动的通知》[15]等多项政策引领带动下，CKD 的管理模式充分考虑了分级诊疗制度及使医疗资源有序下沉的发展原则，出现多个平台践行以下慢病管理区域联动模式：① 针对基层医师的 CKD 管理患病教育的线上+线下教育，线上授课及互动模式灵活开展，从早期 CKD 的筛查、防治及患病教育多个方面进行医护多方继续培训，同时进一步强化上级医院的科研教学能力；② 优化转诊模式，以区域专科联盟的架构实现院际对接，转诊 CKD 患者得到更加快捷连续的全程 CKD 照护；③ 以专科联盟为基础，搭建区域 CKD 管理随访数据库，为后期多中心队列研究、临床试验奠定基础。
2 我国 CKD 慢病管理现有不足及未来展望
2.1 CKD 慢病管理模式现有不足
CKD 因其长期性、逐步进展性、多危险因素性及不良预后性，需从早期筛查、防治、控制并发症、减缓肾功能恶化、提升患者生活质量等各方面长期进行干预[16]。早年无充分的 CKD（尤其是终末期透析患者）的费用数据、卫生经济学数据支撑，CKD 慢病管理在我国起步工作较晚，且工作内容繁杂、耗时长，有多方面尚待进一步完善：① CKD 患者候诊时间长但咨询时间短，导致患教知识普遍欠缺、患者多存在不适当生活方式及用药；② 整体管理模式规划尚欠缺，医疗资源分配应用欠合理；③ 大多的 CKD 管理模式将重心放在医疗干预，而非预防；④ CKD 患者的用药处方复杂但收效欠佳；⑤ CKD 患者得到的多为应急治疗而非长期关怀；⑥ 血液透析中心缺乏有效的质量控制体系和公开服务评价系统；⑦ 医护合作模式，护士随访工作的作用未充分调动；⑧ CKD 随访管理是长期纵向的过程，医疗数据管理及各终端缺乏统一整合。
2.2 我国 CKD 一体化管理未来发展前景
到 2020 年，我国将实现全国医联体覆盖网络，落实家庭医生制度；电子健康档案数据库将与电子病历数据库对接，符合资质审核的医疗机构结构互认、电子信息共享；二级医院以上的急救治疗中心将信息互通、均实现“一站式”结算。这一系列政策指导为 CKD 一体化管理发展奠定了良好的医疗结构框架和医疗数据库建立基础，增加了患者就医转诊便捷性，减少了各级医疗机构慢病随访工作，有利于数据的统一利用。四川大学华西医院肾脏内科 CKD 管理中心已成立 8 年，自 2013 年 6 月起启用 CKD 管理中心随访软件系统，目前中心建档随访患者约 1 600 人，形成了医师-护士-营养师为一体的大规模 CKD 随访中心，全程指导 CKD 患者饮食、生活习惯、用药情况及血管通路提前准备工作，定期随访包括人口学变量、生命指征、各项检查指标及转归，从多方面追踪、改善 CKD 患者生活质量。此模式管路干预下，我科 CKD 患者血管通路手术量明显增加（内瘘术、中心静脉置管数、血管通路介入手术量均增长）、CKD 专科门诊量明显提升，同期 CKD 患者平均住院日及药品费用所占比例均明显下降。
3 结语
在此基础上，我们应充分整合“互联网+”“物联网+”技术在慢病管理中的应用，建立统一的 CKD 患者管理服务平台。甚至出现中国式 CKD 慢病管理的凯撒模式：集医疗服务和医疗保险为一体的医疗集团，具备健康服务和费用控制的双重优势，覆盖疾病预防、疾病诊疗到病后康复全流程，以期进一步为我国慢病管理、医生集团组建和支付模式带来颠覆性改变，控费同时提升医疗服务水平、改善患者预后生存。同时未来血液透析有望做到集团化、网络化管理，以三级甲等医院为主轴，辐射多个社区血液透析中心，建立透明公开的质量控制体系：如美国 Medicare 的透析中心星级评定体系[17]和终末期肾病质量提升评定体系[18]，进一步实现精准化服务管理 CKD 各期患者。