引用本文： 赵睿婷, 冯萍, 宗志勇, 陈立宇. 496株血源性感染葡萄球菌临床分离株对抗菌药物敏感性分析. 华西医学, 2016, 31(4): 683-687. doi: 10.7507/1002-0179.201600187 复制
葡萄球菌为革兰阳性球菌，包括凝固酶阳性葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。凝固酶阳性葡萄球菌产生凝固酶，主要为金黄色葡萄球菌，是造成医院及社区获得性血流感染的一种主要的致病菌。凝固酶阴性葡萄球菌不产生凝固酶，主要为表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、腐生葡萄球菌、头状葡萄球菌、人型葡萄球菌等。凝固酶阴性葡萄球菌是人体体表和腔道的正常菌群，进入非正常部位时即成为感染性病原菌，尤其在住院时间长、身体虚弱、接受有创性操作、免疫力低下的患者更易发生。
目前耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）成为医院感染重要的致病菌[1]。凝固酶阴性葡萄球菌是新的重要的医院内感染病原体，不仅导致侵袭性感染，而且已经成为耐苯唑西林（耐药率超过60%）和多重耐药的病原体[2]。目前不仅MRSA败血症在临床上越来越多见，已成为医院感染中重要致病菌[3]，对万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌菌株在临床上也时有发现[4-6]。我们对近7年我院确诊的葡萄球菌败血症患者进行回顾性分析，研究其对抗菌药物敏感性，进一步为临床医师诊断及治疗葡萄球菌败血症提供临床依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集四川大学华西医院2008年6月－2015年5月所有血培养证实为葡萄球菌、临床诊断为葡萄球菌败血症的患者的临床资料。
1.2 诊断标准及分类
葡萄球菌败血症：符合败血症诊断标准[7-8]且血培养结果为葡萄球菌，排除仅血培养分离到葡萄球菌而缺乏败血症临床表现者。可分为医院获得葡萄球菌败血症和社区获得葡萄球菌败血症。根据患者血培养细菌类型及鉴定结果，又将葡萄球菌败血症分为凝固酶阳性葡萄球菌败血症及凝固酶阴性葡萄球菌败血症。
1.3 血培养细菌鉴定方法和药物敏感性（药敏）试验
采用法国梅里埃公司的Vitek-ⅡCompact全自动细菌及药敏鉴定仪进行细菌鉴定及药敏试验。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0进行统计分析。数据之间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
共纳入496例患者，其中男330例（66.54%），女166例（33.46%）；年龄3个月～83岁，平均（44.9±40.0）岁；成年人456例（91.91%），未成年人40例（8.09%）；凝固酶阳性葡萄球菌败血症216例（43.55%），凝固酶阴性葡萄球菌败血症280例（56.45%）；社区感染85例（17.14%），医院感染411例（82.86%）。在凝固酶阴性葡萄球菌败血症中，感染病原菌分别为表皮葡萄球菌182例（65.00%），溶血葡萄球菌41例（14.64%），人葡萄球菌31例（11.07%），头状葡萄球菌12例（4.28%），其他类型凝固酶阴性葡萄球菌败血症14例（5.00%）。凝固酶阳性葡萄球菌败血症与凝固酶阴性葡萄球菌败血症患者性别、成年人比例差异无统计学意义（P＞0.05）；凝固酶阳性葡萄球菌败血症社区感染率高于凝固酶阴性葡萄球菌败血症，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
患者一般情况[例（%）]
2.2 体外药敏结果
2.2.1 凝固酶阳性葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌菌株对苯唑西林敏感性比较
凝固酶阳性葡萄球菌对苯唑西林敏感率和耐药率分别为72.22%（156/216）、27.78%（60/216），凝固酶阴性葡萄球菌对苯唑西林敏感率和耐药率分别为12.50%（35/280）、87.50%（245/280），差异有统计学意义（χ2=183.667，P＜0.001）。
2.2.2 凝固酶阳性葡萄球菌中社区感染与医院感染菌株体外药敏结果比较
① 苯唑西林：社区感染和医院感染菌株对苯唑西林耐药率分别为9.67%（6/62）、35.06%（54/154），差异有统计学意义（P＜0.05）。② 青霉素：社区感染和医院感染菌株对青霉素耐药率分别为88.71%（55/62）、94.81%（146/154），差异无统计学意义（P＞0.05）。③ 喹诺酮类抗菌药物：社区感染和医院感染菌株对莫西沙星敏感率分别为91.94%（57/62）、61.69%（95/154），差异有统计学意义（P＜0.05）。④ 其他抗菌药物：社区感染及医院感染菌株均对利奈唑胺、替加环素、奎奴普丁/达福普汀、万古霉素、替考拉宁敏感，敏感率为100.00%。48%～90%菌株对氨基糖苷类、磺胺甲噁唑-甲氧苄啶（SMZ-TMP）及利福平类也敏感。见表 2。
表2
216例凝固酶阳性葡萄球菌药敏分析[例（%）]
2.2.3 凝固酶阴性葡萄球菌菌株体外药敏分
① 苯唑西林：社区感染和医院感染菌株对苯唑西林耐药率分别为69.57%（16/23）、89.11%（229/257），差异有统计学意义（P＜0.05）。② 青霉素：对青霉素耐药的社区感染菌株为86.96%（20/23），对青霉素耐药的医院感染菌株为98.83%（254/257），差异有统计学意义（P＜0.05）。③ 喹诺酮类抗菌药物：280株凝固酶阴性葡萄球菌败血症临床分离菌株中，社区感染菌株对莫西沙星敏感率为73.91%（17/23），医院感染菌株对其敏感率为35.80%（92/257），差异有统计学意义（P＜0.05）。④ 其他抗菌药物：社区感染及医院感染菌株绝大多数对利奈唑胺、替加环素、奎奴普丁/达福普汀、万古霉素、替考拉宁敏感，其中社区感染菌株对利奈唑胺敏感率为100.00%（23/23），医院感染菌株对利奈唑胺敏感率为98.83%（254/257），3株对利奈唑胺耐药。社区感染菌株对替加环素敏感率为100.00%（23/23），医院感染菌株对替加环素敏感率为99.22%（255/257），2株对替加环素中介。社区感染菌株对奎奴普丁/达福普汀敏感率为100.00%（23/23），医院感染菌株对奎奴普丁/达福普汀敏感率为99.22%（255/257），1株对奎奴普丁/达福普汀耐药，1株对奎奴普丁/达福普汀中介；社区感染菌株对万古霉素敏感率为100.00%（23/23），医院感染菌株对万古霉素敏感率为99.22%（255/257），1株对万古霉素耐药，1株对万古霉素中介；部分菌株对氨基糖苷类、SMZ-TMP、利福平及克林霉素类也敏感。见表 3。
表3
280例凝固酶阴性葡萄球菌药敏分析[例（%）]
3 讨论
葡萄球菌是引起败血症的常见致病菌之一。临床上诊断葡萄球菌败血症除了须在血培养中发现葡萄球菌菌株外，还应有相应败血症的临床表现。凝固酶阴性葡萄球菌通常不会致病，故诊断葡萄球菌败血症应特别注意排除污染可能。
本组496株葡萄球菌中，有216株金黄色葡萄球菌为致病菌，其余为条件致病性的凝固酶阴性葡萄球菌。这与江应安等[9]、李石好等[10]报道一致。
本组资料显示，目前葡萄球菌耐药情况严重且普遍，对多种抗菌药物耐药率均高。216株凝固酶阳性葡萄球菌菌株中，对苯唑西林敏感的社区感染菌株为90.32%（56/62），对苯唑西林敏感的医院感染菌株为64.94%（100/154）。社区感染及医院感染菌株均对利奈唑胺、替加环素、奎奴普丁/达福普汀、万古霉素、替考拉宁敏感，大部分菌株对喹诺酮类药物敏感。280株凝固酶阴性葡萄球菌菌株中，对苯唑西林敏感的社区感染菌株为30.43%（7/23），对苯唑西林敏感的医院感染菌株为10.89%（28/257），差异有统计学意义（P＜0.05）。社区感染及医院感染菌株绝大多数对利奈唑胺、替加环素、奎奴普丁/达福普汀、万古霉素、替考拉宁敏感，其中社区感染菌株对利奈唑胺敏感率为100.00%（23/23），大部分菌株对喹诺酮类药物敏感。部分菌株对氨基糖苷类、SMZ-TMP、利福平类也敏感。以上体外药敏情况与李石好等[10]、饶希等[11]报道情况一致。
本研究中亦有1株对万古霉素耐药菌株，为凝固酶阴性葡萄球菌医院内感染者，菌株为缓慢葡萄球菌。另发现1株对万古霉素中介的菌株，为表皮葡萄球菌。虽然目前有对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌的个别报道，但大多为实验室发现菌株。
目前对葡萄球菌耐药机制研究较多。其中对MRSA抗菌药物的耐药机制已有较深入研究。MRSA抗菌药物耐药机制主要包括产β-内酰胺类酶和青霉素结合蛋白2a（PBP2a）的突变。其细胞膜上独特的PBP2a由染色体介导，与β-内酰胺类抗菌药物的亲和力极低。mecA基因是PBP2a的编码基因，能携带有多种抗菌药物的耐药基因，是MRSA的主要耐药因子。同时，MRSA还可以从肠球菌属中获得耐药质粒，进一步扩大和增强其耐药性。
在凝固酶阴性葡萄球菌中，表皮葡萄球菌耐药机制目前也有较深研究。导致表皮葡萄球菌致病的主要原因是表皮葡萄球菌可形成生物被膜，从而使其致病，并使得感染持续及反复[12]。表皮葡萄球菌形成生物被膜受胞外多糖黏附素（PIA）合成影响。ica基因座编码PIA，其中分为上调基因和下调基因。上调基因中，icaA基因在PIA的形成中起决定作用[13]，而sarA基因、sigB操纵子也在其中起重要作用[14-15]，主要是指IS256序列，其可在ica操纵子的不同位点插入或缺失，抑制icaADBC操纵子的转录，从而影响表皮葡萄球菌生物被膜的形成[16]，而icaR基因也可抑制icaADBC操纵子的转录。除生物被膜的作用外，表皮葡萄球菌对某些基因的获取也可导致耐药。如表皮葡萄球菌通过获得erm基因，可使大环内酯类药物作用部位甲基化，从而拮抗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等大环内酯类药物。
溶血性葡萄球菌为一种条件致病菌，目前已逐渐成为院内除表皮葡萄球菌之外的第二大导致感染的凝固酶阴性葡萄球菌。导致其致病的主要因素为其产生的生物被膜。Novotna等[17]研究发现，69%的溶血葡萄球菌存在msrA基因，20%存在linA/linA’基因，27%存在erm基因，还有一些溶血葡萄球菌存在vga（A）突变基因vga（A）LC。而Correa等[18]从人类分离出来的溶血葡萄球菌中首次发现了其所携带的基因qacG，qaeH和qacJ对抗生素具有广泛的抵抗能力。这些均可致病并导致耐药发生。
综上所述，葡萄球菌败血症医院感染耐药率明显高于社区感染，凝固酶阴性葡萄球菌菌株耐药率明显高于凝固酶阳性葡萄球菌。对苯唑西林耐药率以院内感染高。社区感染凝固酶阳性葡萄球菌菌株对苯唑西林仍有90.32%敏感。万古霉素、利奈唑胺、替加环素等新一代抗菌药物对葡萄球菌敏感性高。
葡萄球菌为革兰阳性球菌，包括凝固酶阳性葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。凝固酶阳性葡萄球菌产生凝固酶，主要为金黄色葡萄球菌，是造成医院及社区获得性血流感染的一种主要的致病菌。凝固酶阴性葡萄球菌不产生凝固酶，主要为表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、腐生葡萄球菌、头状葡萄球菌、人型葡萄球菌等。凝固酶阴性葡萄球菌是人体体表和腔道的正常菌群，进入非正常部位时即成为感染性病原菌，尤其在住院时间长、身体虚弱、接受有创性操作、免疫力低下的患者更易发生。
目前耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）成为医院感染重要的致病菌[1]。凝固酶阴性葡萄球菌是新的重要的医院内感染病原体，不仅导致侵袭性感染，而且已经成为耐苯唑西林（耐药率超过60%）和多重耐药的病原体[2]。目前不仅MRSA败血症在临床上越来越多见，已成为医院感染中重要致病菌[3]，对万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌菌株在临床上也时有发现[4-6]。我们对近7年我院确诊的葡萄球菌败血症患者进行回顾性分析，研究其对抗菌药物敏感性，进一步为临床医师诊断及治疗葡萄球菌败血症提供临床依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集四川大学华西医院2008年6月－2015年5月所有血培养证实为葡萄球菌、临床诊断为葡萄球菌败血症的患者的临床资料。
1.2 诊断标准及分类
葡萄球菌败血症：符合败血症诊断标准[7-8]且血培养结果为葡萄球菌，排除仅血培养分离到葡萄球菌而缺乏败血症临床表现者。可分为医院获得葡萄球菌败血症和社区获得葡萄球菌败血症。根据患者血培养细菌类型及鉴定结果，又将葡萄球菌败血症分为凝固酶阳性葡萄球菌败血症及凝固酶阴性葡萄球菌败血症。
1.3 血培养细菌鉴定方法和药物敏感性（药敏）试验
采用法国梅里埃公司的Vitek-ⅡCompact全自动细菌及药敏鉴定仪进行细菌鉴定及药敏试验。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0进行统计分析。数据之间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
共纳入496例患者，其中男330例（66.54%），女166例（33.46%）；年龄3个月～83岁，平均（44.9±40.0）岁；成年人456例（91.91%），未成年人40例（8.09%）；凝固酶阳性葡萄球菌败血症216例（43.55%），凝固酶阴性葡萄球菌败血症280例（56.45%）；社区感染85例（17.14%），医院感染411例（82.86%）。在凝固酶阴性葡萄球菌败血症中，感染病原菌分别为表皮葡萄球菌182例（65.00%），溶血葡萄球菌41例（14.64%），人葡萄球菌31例（11.07%），头状葡萄球菌12例（4.28%），其他类型凝固酶阴性葡萄球菌败血症14例（5.00%）。凝固酶阳性葡萄球菌败血症与凝固酶阴性葡萄球菌败血症患者性别、成年人比例差异无统计学意义（P＞0.05）；凝固酶阳性葡萄球菌败血症社区感染率高于凝固酶阴性葡萄球菌败血症，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
患者一般情况[例（%）]
2.2 体外药敏结果
2.2.1 凝固酶阳性葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌菌株对苯唑西林敏感性比较
凝固酶阳性葡萄球菌对苯唑西林敏感率和耐药率分别为72.22%（156/216）、27.78%（60/216），凝固酶阴性葡萄球菌对苯唑西林敏感率和耐药率分别为12.50%（35/280）、87.50%（245/280），差异有统计学意义（χ2=183.667，P＜0.001）。
2.2.2 凝固酶阳性葡萄球菌中社区感染与医院感染菌株体外药敏结果比较
① 苯唑西林：社区感染和医院感染菌株对苯唑西林耐药率分别为9.67%（6/62）、35.06%（54/154），差异有统计学意义（P＜0.05）。② 青霉素：社区感染和医院感染菌株对青霉素耐药率分别为88.71%（55/62）、94.81%（146/154），差异无统计学意义（P＞0.05）。③ 喹诺酮类抗菌药物：社区感染和医院感染菌株对莫西沙星敏感率分别为91.94%（57/62）、61.69%（95/154），差异有统计学意义（P＜0.05）。④ 其他抗菌药物：社区感染及医院感染菌株均对利奈唑胺、替加环素、奎奴普丁/达福普汀、万古霉素、替考拉宁敏感，敏感率为100.00%。48%～90%菌株对氨基糖苷类、磺胺甲噁唑-甲氧苄啶（SMZ-TMP）及利福平类也敏感。见表 2。
表2
216例凝固酶阳性葡萄球菌药敏分析[例（%）]
2.2.3 凝固酶阴性葡萄球菌菌株体外药敏分
① 苯唑西林：社区感染和医院感染菌株对苯唑西林耐药率分别为69.57%（16/23）、89.11%（229/257），差异有统计学意义（P＜0.05）。② 青霉素：对青霉素耐药的社区感染菌株为86.96%（20/23），对青霉素耐药的医院感染菌株为98.83%（254/257），差异有统计学意义（P＜0.05）。③ 喹诺酮类抗菌药物：280株凝固酶阴性葡萄球菌败血症临床分离菌株中，社区感染菌株对莫西沙星敏感率为73.91%（17/23），医院感染菌株对其敏感率为35.80%（92/257），差异有统计学意义（P＜0.05）。④ 其他抗菌药物：社区感染及医院感染菌株绝大多数对利奈唑胺、替加环素、奎奴普丁/达福普汀、万古霉素、替考拉宁敏感，其中社区感染菌株对利奈唑胺敏感率为100.00%（23/23），医院感染菌株对利奈唑胺敏感率为98.83%（254/257），3株对利奈唑胺耐药。社区感染菌株对替加环素敏感率为100.00%（23/23），医院感染菌株对替加环素敏感率为99.22%（255/257），2株对替加环素中介。社区感染菌株对奎奴普丁/达福普汀敏感率为100.00%（23/23），医院感染菌株对奎奴普丁/达福普汀敏感率为99.22%（255/257），1株对奎奴普丁/达福普汀耐药，1株对奎奴普丁/达福普汀中介；社区感染菌株对万古霉素敏感率为100.00%（23/23），医院感染菌株对万古霉素敏感率为99.22%（255/257），1株对万古霉素耐药，1株对万古霉素中介；部分菌株对氨基糖苷类、SMZ-TMP、利福平及克林霉素类也敏感。见表 3。
表3
280例凝固酶阴性葡萄球菌药敏分析[例（%）]
3 讨论
葡萄球菌是引起败血症的常见致病菌之一。临床上诊断葡萄球菌败血症除了须在血培养中发现葡萄球菌菌株外，还应有相应败血症的临床表现。凝固酶阴性葡萄球菌通常不会致病，故诊断葡萄球菌败血症应特别注意排除污染可能。
本组496株葡萄球菌中，有216株金黄色葡萄球菌为致病菌，其余为条件致病性的凝固酶阴性葡萄球菌。这与江应安等[9]、李石好等[10]报道一致。
本组资料显示，目前葡萄球菌耐药情况严重且普遍，对多种抗菌药物耐药率均高。216株凝固酶阳性葡萄球菌菌株中，对苯唑西林敏感的社区感染菌株为90.32%（56/62），对苯唑西林敏感的医院感染菌株为64.94%（100/154）。社区感染及医院感染菌株均对利奈唑胺、替加环素、奎奴普丁/达福普汀、万古霉素、替考拉宁敏感，大部分菌株对喹诺酮类药物敏感。280株凝固酶阴性葡萄球菌菌株中，对苯唑西林敏感的社区感染菌株为30.43%（7/23），对苯唑西林敏感的医院感染菌株为10.89%（28/257），差异有统计学意义（P＜0.05）。社区感染及医院感染菌株绝大多数对利奈唑胺、替加环素、奎奴普丁/达福普汀、万古霉素、替考拉宁敏感，其中社区感染菌株对利奈唑胺敏感率为100.00%（23/23），大部分菌株对喹诺酮类药物敏感。部分菌株对氨基糖苷类、SMZ-TMP、利福平类也敏感。以上体外药敏情况与李石好等[10]、饶希等[11]报道情况一致。
本研究中亦有1株对万古霉素耐药菌株，为凝固酶阴性葡萄球菌医院内感染者，菌株为缓慢葡萄球菌。另发现1株对万古霉素中介的菌株，为表皮葡萄球菌。虽然目前有对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌的个别报道，但大多为实验室发现菌株。
目前对葡萄球菌耐药机制研究较多。其中对MRSA抗菌药物的耐药机制已有较深入研究。MRSA抗菌药物耐药机制主要包括产β-内酰胺类酶和青霉素结合蛋白2a（PBP2a）的突变。其细胞膜上独特的PBP2a由染色体介导，与β-内酰胺类抗菌药物的亲和力极低。mecA基因是PBP2a的编码基因，能携带有多种抗菌药物的耐药基因，是MRSA的主要耐药因子。同时，MRSA还可以从肠球菌属中获得耐药质粒，进一步扩大和增强其耐药性。
在凝固酶阴性葡萄球菌中，表皮葡萄球菌耐药机制目前也有较深研究。导致表皮葡萄球菌致病的主要原因是表皮葡萄球菌可形成生物被膜，从而使其致病，并使得感染持续及反复[12]。表皮葡萄球菌形成生物被膜受胞外多糖黏附素（PIA）合成影响。ica基因座编码PIA，其中分为上调基因和下调基因。上调基因中，icaA基因在PIA的形成中起决定作用[13]，而sarA基因、sigB操纵子也在其中起重要作用[14-15]，主要是指IS256序列，其可在ica操纵子的不同位点插入或缺失，抑制icaADBC操纵子的转录，从而影响表皮葡萄球菌生物被膜的形成[16]，而icaR基因也可抑制icaADBC操纵子的转录。除生物被膜的作用外，表皮葡萄球菌对某些基因的获取也可导致耐药。如表皮葡萄球菌通过获得erm基因，可使大环内酯类药物作用部位甲基化，从而拮抗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等大环内酯类药物。
溶血性葡萄球菌为一种条件致病菌，目前已逐渐成为院内除表皮葡萄球菌之外的第二大导致感染的凝固酶阴性葡萄球菌。导致其致病的主要因素为其产生的生物被膜。Novotna等[17]研究发现，69%的溶血葡萄球菌存在msrA基因，20%存在linA/linA’基因，27%存在erm基因，还有一些溶血葡萄球菌存在vga（A）突变基因vga（A）LC。而Correa等[18]从人类分离出来的溶血葡萄球菌中首次发现了其所携带的基因qacG，qaeH和qacJ对抗生素具有广泛的抵抗能力。这些均可致病并导致耐药发生。
综上所述，葡萄球菌败血症医院感染耐药率明显高于社区感染，凝固酶阴性葡萄球菌菌株耐药率明显高于凝固酶阳性葡萄球菌。对苯唑西林耐药率以院内感染高。社区感染凝固酶阳性葡萄球菌菌株对苯唑西林仍有90.32%敏感。万古霉素、利奈唑胺、替加环素等新一代抗菌药物对葡萄球菌敏感性高。
