引用本文： 王一, 蔚浩, 周睿. 多方法评价仰卧位屈颈牵引治疗神经根型颈椎病的随机对照研究. 华西医学, 2016, 31(1): 37-42. doi: 10.7507/1002-0179.20160010 复制
颈椎病是骨科常见病和多发病，不同类型颈椎病患者因各种症状影响日常生活。神经根型颈椎病（CSR）是比较常见的一种类型，是由于颈椎退行性改变，颈神经根受到激惹、压迫而出现局部症状和相应神经根症状，主要表现为颈、肩、背部疼痛及相应神经根支配区域的疼痛及感觉异常等。目前对CSR患者病情评估和疗效评价很大程度上依赖患者的描述，尚无一种客观、统一的方法或者指标能够详尽、准确地量化描述患者病情及其整体状态的变化[1]，各种评价方法和指标各有其优势和不足，不同的评价方法得出的结论存在一些差异[2]。而目前对CSR的治疗方法很多，包括牵引、推拿、针灸、理疗、运动疗法以及手术治疗，非手术治疗中以颈椎牵引最为重要，对颈椎牵引各要素的研究也最多，其中对牵引角度的研究最多。我们在临床实践中发现仰卧位屈颈牵引治疗CSR疗效显著，为排除单一评价体系在选择评价指标和体系设计上的偏颇，我们通过多种评价体系来评估仰卧位屈颈牵引治疗CSR的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
全部研究对象均为在2011年8月－2013年12月四川省骨科医院颈肩腰腿痛2科的住院患者。
1.1.1 诊断标准
参照《中医病证诊断疗效标准》[3]和《第二届颈椎病专题座谈会纪要》[4]颈椎病诊断标准制定：① 发病年龄从中青年到老年，多有长期伏案工作病史或者颈部外伤史，先天变异或者其他因素亦可以引起；② 病程较长，可为急性发作，如果因外伤发病则为急性发作；③ 与受累颈神经支配的区域一致的神经根症状明确；④ 影像学检查显示颈椎生理弧度变直、反弓，颈椎骨质增生、颈椎间盘突出等。
1.1.2 纳入标准
① 符合以上诊断标准；② 单一节段颈神经根受累；③ 年龄18 ～ 85岁，性别不限；④ 患者自愿参与并签署知情同意书。
1.1.3 排除标准
① 多节段颈神经根受累、颈椎失稳、严重侧弯、发育性椎管狭窄、感染、骨折、颈部手术史、颈部封闭史、颈部小针刀治疗史、合并其他类型颈椎病者；② 意识不清，老年痴呆，合并精神障碍等疾患，不能配合检查及治疗的患者；③ 合并有高血压、糖尿病、心脏病、骨质疏松症、帕金森综合征、肿瘤、其他周围神经病、造血系统等严重原发疾病者；④ 妊娠或哺乳期妇女；⑤ 不能完成基本检查者。
1.1.4 剔除标准
① 纳入后发现隐瞒现病史、既往史，或现病史、既往史与所诉不一致者；② 入院后常规检查发现符合排除标准中任一条者；③ 未接受研究方法规定的治疗、检查方法者；④ 患者不配合，不服从治疗，经临床医生反复解释无效。
1.1.5 退出标准
① 患者因个人原因不能继续进行研究自动退出；② 患者不能耐受研究方法规定的治疗方案；③ 治疗期间患者出现严重不良事件，如出现脊髓受压症状，严重的红外线烫伤、艾灸烫伤，严重的晕针反应等；④ 治疗期间出现不明原因的严重并发症或病情恶化，需采取紧急措施者；⑤ 非手术治疗效果不佳或无效，患者要求手术治疗。
1.2 试验设计
试验采用单盲设计，隐藏分配方案。
1.2.1 样本含量
样本量计算公式：n=2×[（α+β）σ/δ]2，规定治疗后NDI降低12分以上可认为治疗有效，前期的研究结果显示治疗前NDI标准差为8.57分，若要求犯Ⅰ类错误的概率不超过5%，犯Ⅱ类错误的概率不超过10%，δ=12，σ=8.57，α=0.05，β=0.10，1-β=0.90，查t界值表自由度为∞一行得单侧t0.05=1.645，t0.1=1.282，代入公式，n=2×[（1.645+1.282）×12/1.8]2=33.58≈34，即每组最少纳入病例34例，考虑研究中脱落病例，增加20%，每组40例。
1.2.2 随机方法
采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组各40例。所有患者按入院先后顺序编号，然后从随机数字表任意一行一列开始抄取80个随机数，如遇相同数字，抄取下一个随机数，将80个随机数按抄取顺序依次分配给入院先后顺序编号的80例患者，再将80个随机数从小到大排列，所对应的80例患者也相应变化顺序，前40个随机数所对应的患者纳入试验组，后40个随机数所对应的患者纳入对照组。
1.3 伦理要求
两组所采用的治疗干预措施均能减轻神经根型颈椎病症状，有利于患者身心健康；两组所采用的治疗方案安全可靠切实可行；医院学术伦理委员会同意，患者自愿参与并签署知情同意书。
1.4 治疗方法
试验组采用仰卧位角度牵引配合电针、艾灸、推拿、中频脉冲治，对照组采用坐位颈椎牵引配合电针、艾灸、推拿、中频脉冲治疗。
1.4.1 颈椎牵引
试验组采用仰卧位屈颈牵引。患者仰卧，套颌枕套，枕部垫高，使颈前屈10～30°，以患者舒适为度，牵引质量6 ～ 8 kg，牵引时间20 min/次，2次/d（上午09:00－10:00，下午16:00－17:00）。
对照组采用坐位牵引架牵引，套颌枕套，牵引角度竖直向上以患者舒适为度，牵引质量6 ～ 8 kg，牵引时间20 min/次，2次/d（上午09:00－10:00，下午16:00－17:00）。
1.4.2 电针
采用统一品牌统一规格一次性针灸针（顺和牌，0.32/50 mm，苏州市华佗医疗用品有限公司制造）。针刺穴位：天柱、风池、病变节段颈夹脊穴，肩痛加肩3针，背痛加风门、肺腧，上肢根据受累神经根区域的经络循行选择该经的输穴和合穴，例如颈6神经根支配区域为手太阴肺经循行部位，手太阴肺经输穴为太渊、合穴为尺泽，颈6神经根受累选择太渊、尺泽。依次刺上述穴位得气后接通电针仪，选择疏密波频率200 Hz左右，通电后以针灸针跳动病情患者无不适为度，治疗时间20 min/次，1次/d。
1.4.3 红外线治疗仪（TDP）治疗
电针同时配合TDP照射颈部，使用统一品牌TDP治疗仪（国仁牌，TDP-L-I-3，重庆市国人医疗器械有限公司），以病变节段为中心，距离颈部20 ～ 30 cm，治疗时间20 min/次，1次/d。
1.4.4 艾灸
每次用3根艾灸条，点燃后插入艾灸仪，以病变节段为中心，距离颈部20 ～ 30 cm，灸20 min/次，1次/d。
1.4.5 颈椎病推拿
手法宜柔和、深透，切忌粗暴。第1步：放松。患者取俯卧位，胸前垫枕，治疗者以手掌抚摩、搓颈肩部至患肢1 ～ 2 min，以皮肤轻微发热为宜，然后以手掌揉颈肩部至患肢3 min。第 2步：提拿、弹拨、点穴。从上外下依次提拿胸锁乳突肌、斜角肌、斜方肌、肱二头肌、肱三头肌、前臂伸肌群、前臂屈肌肉群，力度以能提捏起肌肉患者无明显不适为度，时间3 min；然后弹拨分筋，依次弹拨上述肌肉及椎旁肌、岗上下肌、大小圆肌、背阔肌止点，时间3 min；点穴以局部点揉与循经点揉相结合，选穴同针刺选穴，从颈部往肢端依次循环点揉，力度以患者无明显不适为度，每穴点揉10 s，时间约3 min。第3步：放松结束，用轻柔手法，手掌抚摩、揉搓颈至上臂上肢3 min，搓抖上肢1 min结束。
1.4.6 中频脉冲治疗
采用统一品牌型号中频脉冲治疗仪（北京金豪商贸有限公司 J48A型电脑中频脉冲透热治疗仪），温水擦拭皮肤将电极片置颈后两侧，以病变阶段为中心，接通电源，疏密波频率 120 Hz，输出电流40 mA左右，逐渐调高，以患者感觉局部肌肉收缩而无不适为度，治疗时间20 min。
1.5 观察指标
研究通过颈椎侧位X线片测量颈椎生理弧度，并采用视觉模拟评分法（VAS）、颈椎功能障碍指数量表（NDI）指数、中医病证诊断疗效标准、颈椎临床评价量表（CASCS）评价疗效。观察期15 d。
1.5.1 颈椎曲度
拍摄标准颈椎侧位X线片，患者侧立，双手自然下垂，双眼平视前方，投照中心线对准第4颈椎，投照距离1 m。颈椎生理曲度用用弧弦距表示，即bordens法，自枢椎齿状突后缘最上点与第7颈椎椎体后缘最下点画一连线A，沿颈椎各椎体后缘做一弧线为B线，经B线弧顶作A线的垂直线C线，C线的长度即为表示颈椎曲度的弧弦距，正常为（12±5） mm，＜7 mm为生理曲度变小，＞17 mm为生理曲度变大，颈椎曲度向前为正值，曲度向后为负值，颈椎曲度消失时为0。
1.5.2 VAS
将一条长10 cm的线段10等分，从左往右表示0 ～ 10分，代表从无任何疼痛到最剧烈疼痛，患者在线段上选择代表其疼痛程度的点，该点对应的分值即为该患者的VAS评分。
1.5.3 NDI
NDI是Vemon[5]编制的由患者填写的问卷调查表，主要从颈椎病患者的日常能力进行评价，适用于多种类型颈椎病[6]，该量表具有良好的有效度和可信度，使用广泛[7-8]。
1.5.4 中医病证诊断疗效标准
目前国内中医界普遍参照1994年版《中医病证诊断疗效标准》[3]进行颈椎病疗效评价。该标准根据疼痛、麻木症状的改善将疗效划分为：治愈、显效、有效、无效。该标准反映了治疗前后疼痛、麻木程度的变化。愈显率=（治愈例数+显效例数）/该组病例总数；总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/该组病例总数。
1.5.5 CASCS评分
由王晓红等[9]制定，其在对症状、体征评价的基础上加入了对生活、学习、心理状况的评价，是考虑了多方面表现、纳入了多方面指标的评分方法，其研究认为CASCS具有较高的信度和效度，能比较全面地反映颈椎病患者状态。
1.5.6 不良反应
研究过程需要观察的不良反应主要为晕针，表现为电针治疗过程中患者出现出汗、胸闷、心慌、气紧、休克，以及牵引过程中患者出现胸闷、心慌、气紧、恶心、呕吐。出现上述症状应立即停止当前治疗，嘱患者卧床休息，必要时采用相应对症治疗。
1.6 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行分析。计量资料用均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本的t检验；无序分类资料用χ2检验；等级资料采用Mann-Whitney秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 研究对象的一般情况
共入组80例CSR患者，试验组和对照组各40例。研究中脱落9例，其中剔除2例，1例入院发现合并糖尿病，1例入院后发现合并高血压；退出4例，其中2例因颈椎严重前屈强迫体位不能耐受仰卧位屈颈牵引，2例自动退出；1例患者严重晕针退出；脱落患者占入组患者的11.25%。按计划完成治疗和疗效观察者71例，其中试验组36例，对照组35例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。见表 1。
表1
纳入患者基本资料
2.2 颈椎曲度
两组治疗前弦弧距差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组弧弦距均明显增加（P＜0.05）；治疗后两组弧弦距及弧弦距增加值差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
两组治疗前后颈椎曲度（2.3 VAS评分
两组治疗前VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后VAS评分均明显降低，治疗前后VAS评分差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组比较，试验组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗后试验组VAS减少值多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 3。
表3
两组治疗前后VAS评分（2.4 NDI指数
两组治疗前NDI指数差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后NDI均明显降低，治疗前后NDI差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后NDI及NDI减少值差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。
表4
两组治疗前后NDI指数评分（2.5 临床疗效
两组疗效、总有效率、愈显率相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 5。
表5
两组临床疗效
2.6 CASCS评分
两组治疗前CASCS评分差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后CASCS评分均明显增加，治疗前后CASCS评分差异均有统计学意义（P＜0.01）；治疗后两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗后两组CASCS评分增加值差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 6。
表6
两组治疗前后CASCS指数评分（2.7 安全性评价
共入组80例CSR患者，2例颈椎呈严重前屈强迫体位，在仰卧位颈椎屈曲牵引过程出现剧烈疼痛停止牵引，1例患者严重晕针，电针治疗过程出现心慌、胸闷、大汗淋漓，即刻停止电针治疗。
3 讨论
颈椎牵引能有效缓解颈部肌肉痉挛，松解颈部软组织，拉伸椎间隙，扩大椎间孔，减轻神经根压迫，改善局部血液循环，是非手术治疗CSR中非常重要的一种方法[10]。目前颈椎牵引被广泛应用在神经根型颈椎病的非手术治疗中，治疗效果显著，被大量学者推崇[11-13]。牵引角度是直接影响疗效的重要因素，多数情况下颈椎存在一定曲度而非笔直形态，竖直向上牵引时，牵引力线与颈椎横截面之间存在一个夹角，使得颈椎受到后伸的力，椎间隙后部小于前部，不能很好地拉伸整个椎间隙[14]。朱发宝等[15]通过测量颈椎X线片认为前屈位颈椎牵引可牵引力更多地作用于椎间隙后部，使椎间隙后部比前部受到更多的拉伸，增宽更加明显，更有效地扩大椎间孔改善神经根受压情况。不同角度的牵引主要拉伸不同的椎间隙，颈椎前屈角度小时，牵引力主要作用在上颈段椎间隙，适合于颈3-5节段的病变；随着颈椎前屈角度增大，主要被拉伸的椎间隙逐渐下移至下颈段，适合颈5-7节段的病变[16]。汪芳俊等[17-18]通过生物力学有限元软件构建颈椎全节段模型，比较了0°及前屈5、10、15、20、25°位颈椎牵引认为：当颈椎在前屈0～15°牵引时，椎间孔增大最明显；朱发宝等[15]认为颈椎前屈5～20°牵引治疗CSR效果优于0°牵引。在临床治疗中，患者常伴有颈部活动受限，对于颈前屈功能异常者，牵引角度宜以患者舒适为度。
本次研究中，我们采用不同的疗指标评价两组的疗效，两种方案治疗CSR患者均取得了显著疗效。治疗后试验组总有效率和愈显率均明显高于对照组（P＜0.05）；治疗后两组颈椎曲度、VAS、NDI和CASCS均显著改善（P＜0.01）。试验组VAS、CASCS评分均优于对照组（P＜0.01）；治疗后两组颈椎曲度、NDI无明显差异（P＞0.05）。颈椎曲度改变是长期积累的过程，引起该改变的主要因素为肌肉、关节囊的痉挛、挛缩，涉及颈肩部诸多大、小肌肉群及颈椎小关节关节囊，两种治疗方案通过缓解疼痛、减轻痉挛能间接起到改善颈椎弧度的作用，两种牵引方式对颈椎弧度改变并无直接治疗作用，具体牵引角度的不同主要体现在对单个椎间隙作用方向的不同，屈颈位牵引更能作用于椎间孔局部增大椎间孔孔径，改善神经受压状态，而在改善颈椎曲度方面比坐位颈椎牵引无明显优势；NDI问卷着重于CSR对患者日常生活的影响，并不强调疼痛和麻木的评分，疼痛评分占20%，未对感觉、肌力、功能进行评分，这可能是治疗后两组患者NDI无明显差异的原因。
我们的研究对治疗效果的评价来看，颈椎牵引配合针灸、推拿等综合治疗是治疗CSR的有效方法，其中颈椎牵引以仰卧位屈颈10～30°牵引效果更优。需要注意的是在仰卧位颈椎屈曲牵引和电针治疗过程中需密切观察、询问患者反应，若牵引过程中患者出现胸闷、心慌等症状或疼痛加重应立即停止牵引，电针治疗过程中患者出现晕针反应应立即停止电针治疗。另外本研究的纳入标准没有规定病程的长短，病程对治疗结果的影响有待进一步研究。
颈椎病是骨科常见病和多发病，不同类型颈椎病患者因各种症状影响日常生活。神经根型颈椎病（CSR）是比较常见的一种类型，是由于颈椎退行性改变，颈神经根受到激惹、压迫而出现局部症状和相应神经根症状，主要表现为颈、肩、背部疼痛及相应神经根支配区域的疼痛及感觉异常等。目前对CSR患者病情评估和疗效评价很大程度上依赖患者的描述，尚无一种客观、统一的方法或者指标能够详尽、准确地量化描述患者病情及其整体状态的变化[1]，各种评价方法和指标各有其优势和不足，不同的评价方法得出的结论存在一些差异[2]。而目前对CSR的治疗方法很多，包括牵引、推拿、针灸、理疗、运动疗法以及手术治疗，非手术治疗中以颈椎牵引最为重要，对颈椎牵引各要素的研究也最多，其中对牵引角度的研究最多。我们在临床实践中发现仰卧位屈颈牵引治疗CSR疗效显著，为排除单一评价体系在选择评价指标和体系设计上的偏颇，我们通过多种评价体系来评估仰卧位屈颈牵引治疗CSR的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
全部研究对象均为在2011年8月－2013年12月四川省骨科医院颈肩腰腿痛2科的住院患者。
1.1.1 诊断标准
参照《中医病证诊断疗效标准》[3]和《第二届颈椎病专题座谈会纪要》[4]颈椎病诊断标准制定：① 发病年龄从中青年到老年，多有长期伏案工作病史或者颈部外伤史，先天变异或者其他因素亦可以引起；② 病程较长，可为急性发作，如果因外伤发病则为急性发作；③ 与受累颈神经支配的区域一致的神经根症状明确；④ 影像学检查显示颈椎生理弧度变直、反弓，颈椎骨质增生、颈椎间盘突出等。
1.1.2 纳入标准
① 符合以上诊断标准；② 单一节段颈神经根受累；③ 年龄18 ～ 85岁，性别不限；④ 患者自愿参与并签署知情同意书。
1.1.3 排除标准
① 多节段颈神经根受累、颈椎失稳、严重侧弯、发育性椎管狭窄、感染、骨折、颈部手术史、颈部封闭史、颈部小针刀治疗史、合并其他类型颈椎病者；② 意识不清，老年痴呆，合并精神障碍等疾患，不能配合检查及治疗的患者；③ 合并有高血压、糖尿病、心脏病、骨质疏松症、帕金森综合征、肿瘤、其他周围神经病、造血系统等严重原发疾病者；④ 妊娠或哺乳期妇女；⑤ 不能完成基本检查者。
1.1.4 剔除标准
① 纳入后发现隐瞒现病史、既往史，或现病史、既往史与所诉不一致者；② 入院后常规检查发现符合排除标准中任一条者；③ 未接受研究方法规定的治疗、检查方法者；④ 患者不配合，不服从治疗，经临床医生反复解释无效。
1.1.5 退出标准
① 患者因个人原因不能继续进行研究自动退出；② 患者不能耐受研究方法规定的治疗方案；③ 治疗期间患者出现严重不良事件，如出现脊髓受压症状，严重的红外线烫伤、艾灸烫伤，严重的晕针反应等；④ 治疗期间出现不明原因的严重并发症或病情恶化，需采取紧急措施者；⑤ 非手术治疗效果不佳或无效，患者要求手术治疗。
1.2 试验设计
试验采用单盲设计，隐藏分配方案。
1.2.1 样本含量
样本量计算公式：n=2×[（α+β）σ/δ]2，规定治疗后NDI降低12分以上可认为治疗有效，前期的研究结果显示治疗前NDI标准差为8.57分，若要求犯Ⅰ类错误的概率不超过5%，犯Ⅱ类错误的概率不超过10%，δ=12，σ=8.57，α=0.05，β=0.10，1-β=0.90，查t界值表自由度为∞一行得单侧t0.05=1.645，t0.1=1.282，代入公式，n=2×[（1.645+1.282）×12/1.8]2=33.58≈34，即每组最少纳入病例34例，考虑研究中脱落病例，增加20%，每组40例。
1.2.2 随机方法
采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组各40例。所有患者按入院先后顺序编号，然后从随机数字表任意一行一列开始抄取80个随机数，如遇相同数字，抄取下一个随机数，将80个随机数按抄取顺序依次分配给入院先后顺序编号的80例患者，再将80个随机数从小到大排列，所对应的80例患者也相应变化顺序，前40个随机数所对应的患者纳入试验组，后40个随机数所对应的患者纳入对照组。
1.3 伦理要求
两组所采用的治疗干预措施均能减轻神经根型颈椎病症状，有利于患者身心健康；两组所采用的治疗方案安全可靠切实可行；医院学术伦理委员会同意，患者自愿参与并签署知情同意书。
1.4 治疗方法
试验组采用仰卧位角度牵引配合电针、艾灸、推拿、中频脉冲治，对照组采用坐位颈椎牵引配合电针、艾灸、推拿、中频脉冲治疗。
1.4.1 颈椎牵引
试验组采用仰卧位屈颈牵引。患者仰卧，套颌枕套，枕部垫高，使颈前屈10～30°，以患者舒适为度，牵引质量6 ～ 8 kg，牵引时间20 min/次，2次/d（上午09:00－10:00，下午16:00－17:00）。
对照组采用坐位牵引架牵引，套颌枕套，牵引角度竖直向上以患者舒适为度，牵引质量6 ～ 8 kg，牵引时间20 min/次，2次/d（上午09:00－10:00，下午16:00－17:00）。
1.4.2 电针
采用统一品牌统一规格一次性针灸针（顺和牌，0.32/50 mm，苏州市华佗医疗用品有限公司制造）。针刺穴位：天柱、风池、病变节段颈夹脊穴，肩痛加肩3针，背痛加风门、肺腧，上肢根据受累神经根区域的经络循行选择该经的输穴和合穴，例如颈6神经根支配区域为手太阴肺经循行部位，手太阴肺经输穴为太渊、合穴为尺泽，颈6神经根受累选择太渊、尺泽。依次刺上述穴位得气后接通电针仪，选择疏密波频率200 Hz左右，通电后以针灸针跳动病情患者无不适为度，治疗时间20 min/次，1次/d。
1.4.3 红外线治疗仪（TDP）治疗
电针同时配合TDP照射颈部，使用统一品牌TDP治疗仪（国仁牌，TDP-L-I-3，重庆市国人医疗器械有限公司），以病变节段为中心，距离颈部20 ～ 30 cm，治疗时间20 min/次，1次/d。
1.4.4 艾灸
每次用3根艾灸条，点燃后插入艾灸仪，以病变节段为中心，距离颈部20 ～ 30 cm，灸20 min/次，1次/d。
1.4.5 颈椎病推拿
手法宜柔和、深透，切忌粗暴。第1步：放松。患者取俯卧位，胸前垫枕，治疗者以手掌抚摩、搓颈肩部至患肢1 ～ 2 min，以皮肤轻微发热为宜，然后以手掌揉颈肩部至患肢3 min。第 2步：提拿、弹拨、点穴。从上外下依次提拿胸锁乳突肌、斜角肌、斜方肌、肱二头肌、肱三头肌、前臂伸肌群、前臂屈肌肉群，力度以能提捏起肌肉患者无明显不适为度，时间3 min；然后弹拨分筋，依次弹拨上述肌肉及椎旁肌、岗上下肌、大小圆肌、背阔肌止点，时间3 min；点穴以局部点揉与循经点揉相结合，选穴同针刺选穴，从颈部往肢端依次循环点揉，力度以患者无明显不适为度，每穴点揉10 s，时间约3 min。第3步：放松结束，用轻柔手法，手掌抚摩、揉搓颈至上臂上肢3 min，搓抖上肢1 min结束。
1.4.6 中频脉冲治疗
采用统一品牌型号中频脉冲治疗仪（北京金豪商贸有限公司 J48A型电脑中频脉冲透热治疗仪），温水擦拭皮肤将电极片置颈后两侧，以病变阶段为中心，接通电源，疏密波频率 120 Hz，输出电流40 mA左右，逐渐调高，以患者感觉局部肌肉收缩而无不适为度，治疗时间20 min。
1.5 观察指标
研究通过颈椎侧位X线片测量颈椎生理弧度，并采用视觉模拟评分法（VAS）、颈椎功能障碍指数量表（NDI）指数、中医病证诊断疗效标准、颈椎临床评价量表（CASCS）评价疗效。观察期15 d。
1.5.1 颈椎曲度
拍摄标准颈椎侧位X线片，患者侧立，双手自然下垂，双眼平视前方，投照中心线对准第4颈椎，投照距离1 m。颈椎生理曲度用用弧弦距表示，即bordens法，自枢椎齿状突后缘最上点与第7颈椎椎体后缘最下点画一连线A，沿颈椎各椎体后缘做一弧线为B线，经B线弧顶作A线的垂直线C线，C线的长度即为表示颈椎曲度的弧弦距，正常为（12±5） mm，＜7 mm为生理曲度变小，＞17 mm为生理曲度变大，颈椎曲度向前为正值，曲度向后为负值，颈椎曲度消失时为0。
1.5.2 VAS
将一条长10 cm的线段10等分，从左往右表示0 ～ 10分，代表从无任何疼痛到最剧烈疼痛，患者在线段上选择代表其疼痛程度的点，该点对应的分值即为该患者的VAS评分。
1.5.3 NDI
NDI是Vemon[5]编制的由患者填写的问卷调查表，主要从颈椎病患者的日常能力进行评价，适用于多种类型颈椎病[6]，该量表具有良好的有效度和可信度，使用广泛[7-8]。
1.5.4 中医病证诊断疗效标准
目前国内中医界普遍参照1994年版《中医病证诊断疗效标准》[3]进行颈椎病疗效评价。该标准根据疼痛、麻木症状的改善将疗效划分为：治愈、显效、有效、无效。该标准反映了治疗前后疼痛、麻木程度的变化。愈显率=（治愈例数+显效例数）/该组病例总数；总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/该组病例总数。
1.5.5 CASCS评分
由王晓红等[9]制定，其在对症状、体征评价的基础上加入了对生活、学习、心理状况的评价，是考虑了多方面表现、纳入了多方面指标的评分方法，其研究认为CASCS具有较高的信度和效度，能比较全面地反映颈椎病患者状态。
1.5.6 不良反应
研究过程需要观察的不良反应主要为晕针，表现为电针治疗过程中患者出现出汗、胸闷、心慌、气紧、休克，以及牵引过程中患者出现胸闷、心慌、气紧、恶心、呕吐。出现上述症状应立即停止当前治疗，嘱患者卧床休息，必要时采用相应对症治疗。
1.6 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行分析。计量资料用均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本的t检验；无序分类资料用χ2检验；等级资料采用Mann-Whitney秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 研究对象的一般情况
共入组80例CSR患者，试验组和对照组各40例。研究中脱落9例，其中剔除2例，1例入院发现合并糖尿病，1例入院后发现合并高血压；退出4例，其中2例因颈椎严重前屈强迫体位不能耐受仰卧位屈颈牵引，2例自动退出；1例患者严重晕针退出；脱落患者占入组患者的11.25%。按计划完成治疗和疗效观察者71例，其中试验组36例，对照组35例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。见表 1。
表1
纳入患者基本资料
2.2 颈椎曲度
两组治疗前弦弧距差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组弧弦距均明显增加（P＜0.05）；治疗后两组弧弦距及弧弦距增加值差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
两组治疗前后颈椎曲度（2.3 VAS评分
两组治疗前VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后VAS评分均明显降低，治疗前后VAS评分差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组比较，试验组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗后试验组VAS减少值多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 3。
表3
两组治疗前后VAS评分（2.4 NDI指数
两组治疗前NDI指数差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后NDI均明显降低，治疗前后NDI差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后NDI及NDI减少值差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。
表4
两组治疗前后NDI指数评分（2.5 临床疗效
两组疗效、总有效率、愈显率相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 5。
表5
两组临床疗效
2.6 CASCS评分
两组治疗前CASCS评分差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后CASCS评分均明显增加，治疗前后CASCS评分差异均有统计学意义（P＜0.01）；治疗后两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗后两组CASCS评分增加值差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 6。
表6
两组治疗前后CASCS指数评分（2.7 安全性评价
共入组80例CSR患者，2例颈椎呈严重前屈强迫体位，在仰卧位颈椎屈曲牵引过程出现剧烈疼痛停止牵引，1例患者严重晕针，电针治疗过程出现心慌、胸闷、大汗淋漓，即刻停止电针治疗。
3 讨论
颈椎牵引能有效缓解颈部肌肉痉挛，松解颈部软组织，拉伸椎间隙，扩大椎间孔，减轻神经根压迫，改善局部血液循环，是非手术治疗CSR中非常重要的一种方法[10]。目前颈椎牵引被广泛应用在神经根型颈椎病的非手术治疗中，治疗效果显著，被大量学者推崇[11-13]。牵引角度是直接影响疗效的重要因素，多数情况下颈椎存在一定曲度而非笔直形态，竖直向上牵引时，牵引力线与颈椎横截面之间存在一个夹角，使得颈椎受到后伸的力，椎间隙后部小于前部，不能很好地拉伸整个椎间隙[14]。朱发宝等[15]通过测量颈椎X线片认为前屈位颈椎牵引可牵引力更多地作用于椎间隙后部，使椎间隙后部比前部受到更多的拉伸，增宽更加明显，更有效地扩大椎间孔改善神经根受压情况。不同角度的牵引主要拉伸不同的椎间隙，颈椎前屈角度小时，牵引力主要作用在上颈段椎间隙，适合于颈3-5节段的病变；随着颈椎前屈角度增大，主要被拉伸的椎间隙逐渐下移至下颈段，适合颈5-7节段的病变[16]。汪芳俊等[17-18]通过生物力学有限元软件构建颈椎全节段模型，比较了0°及前屈5、10、15、20、25°位颈椎牵引认为：当颈椎在前屈0～15°牵引时，椎间孔增大最明显；朱发宝等[15]认为颈椎前屈5～20°牵引治疗CSR效果优于0°牵引。在临床治疗中，患者常伴有颈部活动受限，对于颈前屈功能异常者，牵引角度宜以患者舒适为度。
本次研究中，我们采用不同的疗指标评价两组的疗效，两种方案治疗CSR患者均取得了显著疗效。治疗后试验组总有效率和愈显率均明显高于对照组（P＜0.05）；治疗后两组颈椎曲度、VAS、NDI和CASCS均显著改善（P＜0.01）。试验组VAS、CASCS评分均优于对照组（P＜0.01）；治疗后两组颈椎曲度、NDI无明显差异（P＞0.05）。颈椎曲度改变是长期积累的过程，引起该改变的主要因素为肌肉、关节囊的痉挛、挛缩，涉及颈肩部诸多大、小肌肉群及颈椎小关节关节囊，两种治疗方案通过缓解疼痛、减轻痉挛能间接起到改善颈椎弧度的作用，两种牵引方式对颈椎弧度改变并无直接治疗作用，具体牵引角度的不同主要体现在对单个椎间隙作用方向的不同，屈颈位牵引更能作用于椎间孔局部增大椎间孔孔径，改善神经受压状态，而在改善颈椎曲度方面比坐位颈椎牵引无明显优势；NDI问卷着重于CSR对患者日常生活的影响，并不强调疼痛和麻木的评分，疼痛评分占20%，未对感觉、肌力、功能进行评分，这可能是治疗后两组患者NDI无明显差异的原因。
我们的研究对治疗效果的评价来看，颈椎牵引配合针灸、推拿等综合治疗是治疗CSR的有效方法，其中颈椎牵引以仰卧位屈颈10～30°牵引效果更优。需要注意的是在仰卧位颈椎屈曲牵引和电针治疗过程中需密切观察、询问患者反应，若牵引过程中患者出现胸闷、心慌等症状或疼痛加重应立即停止牵引，电针治疗过程中患者出现晕针反应应立即停止电针治疗。另外本研究的纳入标准没有规定病程的长短，病程对治疗结果的影响有待进一步研究。
