引用本文： 刘印, 孔清泉. 多节段脊髓型颈椎病患者的循证治疗. 华西医学, 2017, 32(9): 1383-1386. doi: 10.7507/1002-0179.201512019 复制
随着老龄化社会的发展，因颈椎退变造成的多节段脊髓型颈椎病成为骨科的常见疾病之一，它是导致脊髓功能障碍的常见病因，严重影响着人们的生活质量。多节段脊髓型颈椎病指的是影像学发现多个连续或不连续节段椎间盘变性突出，骨质增生及骨赘形成，造成对脊髓前方多个平面的压迫，并出现相应临床表现的一类颈椎病[1]。当临床症状及影像学表现明显，神经功能障碍进行性加重时，为改善脊髓功能，应尽早采取减压治疗[2]。对于伴有后纵韧带骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）的多节段（≥3 个）脊髓型颈椎病，治疗方法的选择及临床疗效仍存在较大的争议[3-4]。目前无论在国外还是国内，采用前路减压、后路减压方法均有报道，且前路或后路又有多种减压方法，尚未形成较为统一的意见[5-7]。如何根据患者疾病特点，采用最佳循证脊髓型颈椎病手术策略，解决颈椎病患者实际问题，是循证医学实践需要解决的问题。我们根据现有证据，对 1 例多节段脊髓型颈椎病患者进行了循证治疗。现报告如下。
1 病例介绍
患者，男，75 岁。因“双手麻木、行走不稳 2+ 年”于 2015 年 10 月 19 日在四川大学华西医院脊柱骨科门诊就诊。该患者伴有轻度颈部轴性疼痛，颈椎管先天性狭窄，颈椎后纵韧带有骨化现象，颈 4-5 至颈 7-胸 1 椎间盘轻度突出压迫后方脊髓，在当地医院诊断为“颈椎病”，行止痛、营养神经、针灸、加强功能锻炼等保守治疗，症状稍有缓解，但仍不能控制。现患者及家属要求手术治疗，请求治疗方案。
2 提出临床问题并转化
患者诊断：① 颈 4-5、颈 5-6、颈 6-7、颈 7-胸 1 椎间盘突出；② 颈椎 OPLL。根据 PICO（P：患者，I：干预，C：对照，O：结局）原则，结合患者情况，针对性提出如下临床问题：① 对伴 OPLL 的多节段脊髓型颈椎病患者，经前路椎体切除、椎管减压、植骨内固定手术与后路椎管扩大成形术的效果哪个更佳？② 对伴 OPLL 的多节段脊髓型颈椎病患者，后路“单开门”与“双开门”椎管扩大成形术哪个疗效较好？③ “单开门”椎管扩大成形术中，加用小钢板对临床结局的影响如何？
3 证据检索
针对患者问题，应用计算机全面检索 Cochrane Database of Systematic Reviews、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Medline、Embase、PubMed、OVID ACP Journal Club、中国知网、万方等数据库。检索文献时间为 1991 年 1 月—2015 年 12 月，英文检索词包括：“cervical myelopathy”“anterior decompression and fusion”“corpectomy”“laminoplasty”“open door laminoplasty”“french door laminoplasty”“miniplates”等。中文检索词包括：“颈椎病”“前路减压融合”“切除”“椎管成形术”“单开门”“双开门““小钢板”等。纳入标准：① 文章关于颈椎病前路手术或后路椎管扩大成形手术；② 研究类型为系统评价、随机对照试验、病例对照研究、队列研究、病例报告、系列病例分析和专家意见；③ 涉及的病例为临床真实的病例。排除标准：① 兽医方面的文献；② 为说明某些问题而设计的假定病例。
根据循证医学原则，对所有证据的真实性、重要性和实用性进行评价。参照 2001 年牛津循证医学中心证据分级标准，并根据随机对照试验报告规范（Consolidated Standards of Reporting Trials，CONSORT）清单将证据质量分为 4 级：A 级证据为基于随机对照试验的 Meta 分析、系统评价和大型随机对照试验；B 级证据为高质量病例对照研究或队列研究及其系统评价；C 级证据为病例对照研究或队列研究；D 级证据为病例报告、系列病例分析和专家意见。首先将系统评价、Meta 分析及设计良好的大规模随机对照试验筛查出来，然后依次筛查非随机对照研究、无对照临床观察、专家意见等。结果共纳入 12 篇文献，包括 5 篇 Meta 分析/系统评价[8-12]，2 篇随机对照试验[13-14]，4 篇队列研究[15-18]，1 篇颈椎病治疗与康复最新指南[19]。
4 证据分析
4.1 经前路椎体切除、椎管减压、植骨内固定手术与后路椎管扩大成形术的治疗效果比较
Liu 等[8]的系统评价研究中发现经前路减压融合术后并发症的发生率显著高于经后路椎管扩大成形术，并发症包括术后脑脊液漏、植入物或手术入路相关并发症、邻近节段退变、术后颈 5 神经根性疼痛等（Ⅱ级的 5 项研究）。前路手术的手术时间及术中出血量均比后路手术高（Ⅱ级的 3 项研究）。由此他们建议，对伴 OPLL 的脊髓型颈椎病患者，拟行前路手术时，需将相比于后路手术的创伤大、手术相关并发症高等因素考虑进去，而不能仅考虑到前路手术对受压脊髓节段可能更好的减压效果。
Zhu 等[9]纳入 8 项高质量研究，经系统评价研究同样发现该类型颈椎病患者前路手术后再手术率高于后路手术，而术前日本骨科学会颈椎病疗效评价标准（Japanese Orthopaedic Association Scores for Assessment of Cervical Myelopathy，JOA）评分相似的情况下，术后评分前路手术与后路手术的差异无统计学意义。他们还发现前、后路手术后神经功能的恢复率差异不明显，所以认为从手术并发症角度来讲，后路手术治疗伴 OPLL 的脊髓型颈椎病患者优于前路减压手术。
Liu 等[10]经 Meta 分析发现，当平均手术节段<3 个时，前路直接减压术后 JOA 评分及神经功能恢复情况优于后路间接减压手术，手术相关并发症发生率的差异无统计学意义；而当手术节段≥3 个时，前路与后路减压效果相当，但此时前路手术手术相关并发症的发生率高于后路手术。所以当手术节段≥3 个时，他们更推荐经后路椎管扩大成形术减压。
根据中国康复医学会颈椎病专业委员会发布的颈椎病诊治与康复指南（2010 年版）[19]，颈椎病手术治疗主要是解决由于椎间盘突出、骨赘形成或韧带钙化所致的对脊髓或血管的严重压迫，以及重建颈椎的稳定性。脊髓型颈椎病一旦确诊，经非手术治疗无效且病情日益加重者应当积极手术治疗。前路椎间盘切除椎体间植骨融合手术适应证：1～2 个节段的椎间盘突出或骨赘所致神经根或脊髓腹侧受压者；节段性不稳定者。经后路椎管扩大成形术手术适应证：脊髓型颈椎病伴发育性或多节段退变性椎管狭窄者；多节段 OPLL；颈椎黄韧带肥厚或骨化所致脊髓腹背受压者。有节段性不稳定者可以同时行侧块钛板螺钉或经椎弓根螺钉内固定、植骨融合术。
4.2 后路“单开门”与“双开门”椎管扩大成形术手术疗效比较
Heller 等[11]通过系统评价发现，纳入的 3 项对比性研究（Ⅱ级的 1 项研究和Ⅲ级的 2 项研究）提供的临床数据不足以比较“单开门”与“双开门”椎管扩大成形术的效果优劣性。Okada 等[13]通过随机对照试验发现，平均随访 26.9 个月后，疼痛视觉模拟评分比较的轴性疼痛在“双开门”术后可能高于“单开门”手术（P<0.05）；而用健康调查简表（SF-36量表）评价的健康相关生活质量，“单开门”术后可能更高。1 项研究表明“双开门”术后严重并发症发生率高达 67%，而“单开门”手术仅为 16%[15]。1 项随机对照试验[14]及 2 项回顾性队列研究[15-16]表明，关于脊髓功能的恢复，两种术式差异无统计学意义。
4.3 “单开门”椎管扩大成形术中，加用小钢板对临床结局的影响
Wang 等[14]的随机对照试验研究中，纳入 50 例脊髓型脊椎病患者，试验组采取加用小钢板式的“单开门”手术治疗，而对照组则在“单开门”后仅行丝线悬吊。试验结果表明，两组平均手术时间和术中失血量相似，对照组围手术期并发症发生率明显高于试验组，终末期随访时轴性疼痛缓解率对照组较低。由此他们得出结论：“单开门”椎管成形术中，无论是否加用小钢板，均能获得良好临床结果，但加用小钢板能提供更佳的轴性疼痛缓解率和更低的相关并发症发生率。
4.4 颈椎管扩大成形术后轴性症状的影响因素
部分患者在颈椎后路椎管扩大成形术术后可出现长期的颈部及肩背部疼痛，同时伴有酸胀、僵硬、沉重感，一般称之为颈轴性症状。多种因素与术后轴性症状的发生有关，例如术后颈椎总活动度的减少，颈椎的节段性不稳定，颈椎周围软组织受到刺激，颈后韧带复合体受到破坏等[12]。颈椎后方韧带复合体的完整性对于颈椎的稳定而言至关重要。颈椎后路“单开门”椎板扩大成形术保留颈椎棘上韧带肌肉复合体结构改良术式，生物力学稳定性特别是颈椎前屈时稳定性以及术后颈椎柔韧性均优于传统“单开门”术式，且轴性症状的发生率明显低于传统“单开门”术式。总之，术后轴性症状发生的根本原因以及具体病理机制目前尚不清楚，但研究表明通过采用术式的改良、术后颈部制动时间的缩短、早期功能锻炼的加强等措施，可明显减少轴性症状的发生[17-18]。
5 总结证据
综合上述证据，可得出如下结论：对伴 OPLL 的多节段（手术节段≥3 个）的脊髓型颈椎病患者，前路减压固定减压效果可能优于经后路的椎管扩大成形术的间接减压，但由于手术时间较长，术中出血多、创伤大，手术相关并发症如脑脊液漏、术后颈 5 神经根性疼痛、植入物或手术入路相关并发症、邻近节段退变、再手术率等较后路手术多。且并无系统评价等高质量证据证明“单开门”与“双开门”椎管扩大成形术的效果孰优孰劣，但可检索到部分随机对照试验以及队列研究表明“单开门”手术可能效果更佳。在“单开门”椎管扩大成形术中，加用小钢板可能使轴性疼痛缓解率更高，且同时可以在一定程度上降低相关并发症的发生率。
6 应用证据制定预防方案
根据上述证据和患者意愿，我们为该患者制定了如下治疗方案：入院后完善相关检查，明确手术指征，排除明显手术禁忌证后，由于患者年龄较大，对手术耐受程度有限，故择期在全身麻醉下行“经后路单开门椎管扩大成形，Centerpiece 内固定术”，术后予甲钴胺营养神经、头孢呋辛酯抗感染等对症支持治疗。
7 后效评价
患者在术后 7 d 出院，嘱其继续服用营养神经药物，加强颈椎功能锻炼，每隔 3 个月定期门诊随访。患者双手麻木明显好转，颈部轴性疼痛基本消失，行走“踩棉感”基本消失，暂未出现内固定松动、断裂，“单开门”门轴断裂、再关门等并发症，但远期效果需进一步长期随访观察。
随着老龄化社会的发展，因颈椎退变造成的多节段脊髓型颈椎病成为骨科的常见疾病之一，它是导致脊髓功能障碍的常见病因，严重影响着人们的生活质量。多节段脊髓型颈椎病指的是影像学发现多个连续或不连续节段椎间盘变性突出，骨质增生及骨赘形成，造成对脊髓前方多个平面的压迫，并出现相应临床表现的一类颈椎病[1]。当临床症状及影像学表现明显，神经功能障碍进行性加重时，为改善脊髓功能，应尽早采取减压治疗[2]。对于伴有后纵韧带骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）的多节段（≥3 个）脊髓型颈椎病，治疗方法的选择及临床疗效仍存在较大的争议[3-4]。目前无论在国外还是国内，采用前路减压、后路减压方法均有报道，且前路或后路又有多种减压方法，尚未形成较为统一的意见[5-7]。如何根据患者疾病特点，采用最佳循证脊髓型颈椎病手术策略，解决颈椎病患者实际问题，是循证医学实践需要解决的问题。我们根据现有证据，对 1 例多节段脊髓型颈椎病患者进行了循证治疗。现报告如下。
1 病例介绍
患者，男，75 岁。因“双手麻木、行走不稳 2+ 年”于 2015 年 10 月 19 日在四川大学华西医院脊柱骨科门诊就诊。该患者伴有轻度颈部轴性疼痛，颈椎管先天性狭窄，颈椎后纵韧带有骨化现象，颈 4-5 至颈 7-胸 1 椎间盘轻度突出压迫后方脊髓，在当地医院诊断为“颈椎病”，行止痛、营养神经、针灸、加强功能锻炼等保守治疗，症状稍有缓解，但仍不能控制。现患者及家属要求手术治疗，请求治疗方案。
2 提出临床问题并转化
患者诊断：① 颈 4-5、颈 5-6、颈 6-7、颈 7-胸 1 椎间盘突出；② 颈椎 OPLL。根据 PICO（P：患者，I：干预，C：对照，O：结局）原则，结合患者情况，针对性提出如下临床问题：① 对伴 OPLL 的多节段脊髓型颈椎病患者，经前路椎体切除、椎管减压、植骨内固定手术与后路椎管扩大成形术的效果哪个更佳？② 对伴 OPLL 的多节段脊髓型颈椎病患者，后路“单开门”与“双开门”椎管扩大成形术哪个疗效较好？③ “单开门”椎管扩大成形术中，加用小钢板对临床结局的影响如何？
3 证据检索
针对患者问题，应用计算机全面检索 Cochrane Database of Systematic Reviews、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Medline、Embase、PubMed、OVID ACP Journal Club、中国知网、万方等数据库。检索文献时间为 1991 年 1 月—2015 年 12 月，英文检索词包括：“cervical myelopathy”“anterior decompression and fusion”“corpectomy”“laminoplasty”“open door laminoplasty”“french door laminoplasty”“miniplates”等。中文检索词包括：“颈椎病”“前路减压融合”“切除”“椎管成形术”“单开门”“双开门““小钢板”等。纳入标准：① 文章关于颈椎病前路手术或后路椎管扩大成形手术；② 研究类型为系统评价、随机对照试验、病例对照研究、队列研究、病例报告、系列病例分析和专家意见；③ 涉及的病例为临床真实的病例。排除标准：① 兽医方面的文献；② 为说明某些问题而设计的假定病例。
根据循证医学原则，对所有证据的真实性、重要性和实用性进行评价。参照 2001 年牛津循证医学中心证据分级标准，并根据随机对照试验报告规范（Consolidated Standards of Reporting Trials，CONSORT）清单将证据质量分为 4 级：A 级证据为基于随机对照试验的 Meta 分析、系统评价和大型随机对照试验；B 级证据为高质量病例对照研究或队列研究及其系统评价；C 级证据为病例对照研究或队列研究；D 级证据为病例报告、系列病例分析和专家意见。首先将系统评价、Meta 分析及设计良好的大规模随机对照试验筛查出来，然后依次筛查非随机对照研究、无对照临床观察、专家意见等。结果共纳入 12 篇文献，包括 5 篇 Meta 分析/系统评价[8-12]，2 篇随机对照试验[13-14]，4 篇队列研究[15-18]，1 篇颈椎病治疗与康复最新指南[19]。
4 证据分析
4.1 经前路椎体切除、椎管减压、植骨内固定手术与后路椎管扩大成形术的治疗效果比较
Liu 等[8]的系统评价研究中发现经前路减压融合术后并发症的发生率显著高于经后路椎管扩大成形术，并发症包括术后脑脊液漏、植入物或手术入路相关并发症、邻近节段退变、术后颈 5 神经根性疼痛等（Ⅱ级的 5 项研究）。前路手术的手术时间及术中出血量均比后路手术高（Ⅱ级的 3 项研究）。由此他们建议，对伴 OPLL 的脊髓型颈椎病患者，拟行前路手术时，需将相比于后路手术的创伤大、手术相关并发症高等因素考虑进去，而不能仅考虑到前路手术对受压脊髓节段可能更好的减压效果。
Zhu 等[9]纳入 8 项高质量研究，经系统评价研究同样发现该类型颈椎病患者前路手术后再手术率高于后路手术，而术前日本骨科学会颈椎病疗效评价标准（Japanese Orthopaedic Association Scores for Assessment of Cervical Myelopathy，JOA）评分相似的情况下，术后评分前路手术与后路手术的差异无统计学意义。他们还发现前、后路手术后神经功能的恢复率差异不明显，所以认为从手术并发症角度来讲，后路手术治疗伴 OPLL 的脊髓型颈椎病患者优于前路减压手术。
Liu 等[10]经 Meta 分析发现，当平均手术节段<3 个时，前路直接减压术后 JOA 评分及神经功能恢复情况优于后路间接减压手术，手术相关并发症发生率的差异无统计学意义；而当手术节段≥3 个时，前路与后路减压效果相当，但此时前路手术手术相关并发症的发生率高于后路手术。所以当手术节段≥3 个时，他们更推荐经后路椎管扩大成形术减压。
根据中国康复医学会颈椎病专业委员会发布的颈椎病诊治与康复指南（2010 年版）[19]，颈椎病手术治疗主要是解决由于椎间盘突出、骨赘形成或韧带钙化所致的对脊髓或血管的严重压迫，以及重建颈椎的稳定性。脊髓型颈椎病一旦确诊，经非手术治疗无效且病情日益加重者应当积极手术治疗。前路椎间盘切除椎体间植骨融合手术适应证：1～2 个节段的椎间盘突出或骨赘所致神经根或脊髓腹侧受压者；节段性不稳定者。经后路椎管扩大成形术手术适应证：脊髓型颈椎病伴发育性或多节段退变性椎管狭窄者；多节段 OPLL；颈椎黄韧带肥厚或骨化所致脊髓腹背受压者。有节段性不稳定者可以同时行侧块钛板螺钉或经椎弓根螺钉内固定、植骨融合术。
4.2 后路“单开门”与“双开门”椎管扩大成形术手术疗效比较
Heller 等[11]通过系统评价发现，纳入的 3 项对比性研究（Ⅱ级的 1 项研究和Ⅲ级的 2 项研究）提供的临床数据不足以比较“单开门”与“双开门”椎管扩大成形术的效果优劣性。Okada 等[13]通过随机对照试验发现，平均随访 26.9 个月后，疼痛视觉模拟评分比较的轴性疼痛在“双开门”术后可能高于“单开门”手术（P<0.05）；而用健康调查简表（SF-36量表）评价的健康相关生活质量，“单开门”术后可能更高。1 项研究表明“双开门”术后严重并发症发生率高达 67%，而“单开门”手术仅为 16%[15]。1 项随机对照试验[14]及 2 项回顾性队列研究[15-16]表明，关于脊髓功能的恢复，两种术式差异无统计学意义。
4.3 “单开门”椎管扩大成形术中，加用小钢板对临床结局的影响
Wang 等[14]的随机对照试验研究中，纳入 50 例脊髓型脊椎病患者，试验组采取加用小钢板式的“单开门”手术治疗，而对照组则在“单开门”后仅行丝线悬吊。试验结果表明，两组平均手术时间和术中失血量相似，对照组围手术期并发症发生率明显高于试验组，终末期随访时轴性疼痛缓解率对照组较低。由此他们得出结论：“单开门”椎管成形术中，无论是否加用小钢板，均能获得良好临床结果，但加用小钢板能提供更佳的轴性疼痛缓解率和更低的相关并发症发生率。
4.4 颈椎管扩大成形术后轴性症状的影响因素
部分患者在颈椎后路椎管扩大成形术术后可出现长期的颈部及肩背部疼痛，同时伴有酸胀、僵硬、沉重感，一般称之为颈轴性症状。多种因素与术后轴性症状的发生有关，例如术后颈椎总活动度的减少，颈椎的节段性不稳定，颈椎周围软组织受到刺激，颈后韧带复合体受到破坏等[12]。颈椎后方韧带复合体的完整性对于颈椎的稳定而言至关重要。颈椎后路“单开门”椎板扩大成形术保留颈椎棘上韧带肌肉复合体结构改良术式，生物力学稳定性特别是颈椎前屈时稳定性以及术后颈椎柔韧性均优于传统“单开门”术式，且轴性症状的发生率明显低于传统“单开门”术式。总之，术后轴性症状发生的根本原因以及具体病理机制目前尚不清楚，但研究表明通过采用术式的改良、术后颈部制动时间的缩短、早期功能锻炼的加强等措施，可明显减少轴性症状的发生[17-18]。
5 总结证据
综合上述证据，可得出如下结论：对伴 OPLL 的多节段（手术节段≥3 个）的脊髓型颈椎病患者，前路减压固定减压效果可能优于经后路的椎管扩大成形术的间接减压，但由于手术时间较长，术中出血多、创伤大，手术相关并发症如脑脊液漏、术后颈 5 神经根性疼痛、植入物或手术入路相关并发症、邻近节段退变、再手术率等较后路手术多。且并无系统评价等高质量证据证明“单开门”与“双开门”椎管扩大成形术的效果孰优孰劣，但可检索到部分随机对照试验以及队列研究表明“单开门”手术可能效果更佳。在“单开门”椎管扩大成形术中，加用小钢板可能使轴性疼痛缓解率更高，且同时可以在一定程度上降低相关并发症的发生率。
6 应用证据制定预防方案
根据上述证据和患者意愿，我们为该患者制定了如下治疗方案：入院后完善相关检查，明确手术指征，排除明显手术禁忌证后，由于患者年龄较大，对手术耐受程度有限，故择期在全身麻醉下行“经后路单开门椎管扩大成形，Centerpiece 内固定术”，术后予甲钴胺营养神经、头孢呋辛酯抗感染等对症支持治疗。
7 后效评价
患者在术后 7 d 出院，嘱其继续服用营养神经药物，加强颈椎功能锻炼，每隔 3 个月定期门诊随访。患者双手麻木明显好转，颈部轴性疼痛基本消失，行走“踩棉感”基本消失，暂未出现内固定松动、断裂，“单开门”门轴断裂、再关门等并发症，但远期效果需进一步长期随访观察。