引用本文： 陈庚, 杨含腾, 李全生. 腹腔镜胆囊切除术后继发性胆总管结石的原因分析及处理. 华西医学, 2015, 30(7): 1267-1269. doi: 10.7507/1002-0179.20150363 复制
胆囊结石是普通外科常见疾病，其发病率约为10%～15%[1]，手术切除胆囊是有效的治疗方式。自1987年首次成功实施腹腔镜胆囊切除术（LC）以来，由于其创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、手术瘢痕小等优点，LC迅速在全球范围内得到认可和推广，成为治疗胆囊疾病的“标准术式”[2]。然而，LC术后继发性胆总管结石时有发生，有时甚至引起梗阻性黄疸、急性胆管炎、急性胰腺炎等并发症需急诊处理。我们回顾性调查了LC患者的临床资料，对术后继发结石的原因进行分析总结。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2008年1月－2013年12月在四川大学华西医院胆道外科进行LC患者的临床资料，所有患者均在术后随访半年。共计3 300例，其中男1 266例（38.36%），女2 034例（61.64%），男女比例为1︰1.6；年龄（57.3±5.0）岁。
1.2 研究方法
所有患者均经彩色多普勒超声证实为胆囊结石，并测量胆总管直径，排除术前诊断合并胆总管结石和（或）肝内胆管结石者。所有患者均用三孔法或四孔法完成手术，术中根据剪刀尖端与胆囊管比例判断胆囊直径。术后常规剖视胆囊标本，2枚及以上结石定义为胆囊多发结石，用比例尺测量结石直径。术后1周复查彩色多普勒超声，之后每月随访1次，超声检查明确有无胆总管结石，术前无胆总管结石而术后出现结石者定义为继发性胆总管结石。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验或t'检验；计数资料用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
3 300例患者均用三孔法或四孔法顺利完成LC，无中转开腹者。38例患者在术后3 d至半年出现上腹部疼痛、胆红素升高，彩色多普勒超声诊断胆总管结石21例，磁共振胰胆管造影（MRCP）诊断胆总管结石34例，所有38例患者均经内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）证实胆总管结石，并行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）成功取石后痊愈。术后半年无继发胆总管结石组和继发胆总管结石组在年龄、性别、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转酞酶（GGT）方面对比差异无统计学意义（P＞0.05），而在总胆红素（TBIL）、碱性磷酸酶（ALP）、胆总管直径[（6.1±1.9）、（8.5±3.4） mm]、胆囊管直径[（1.9±0.5）、（3.5±1.4） mm）]、合并胆囊管结石比例（0.46%、13.2%）、胆囊多发结石（58.7%、100.0%）比例比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组患者的临床特征比较
3 讨论
继发性胆总管结石是指源于肝内胆管结石或原胆囊结石经胆囊管排入胆总管的结石，其特点是病程短，症状明显，容易引起胆石性胰腺炎[3]。胆总管结石是胆道系统中最常见的病变，虽然部分结石可自行排除[4]，但是大多数患者需要进行手术干预。胆囊切除术特别是LC后胆总管结石时有发生，以往由于检查方法的局限性和临床认识的不足，许多胆囊切除术后继发胆总管结石或残留结石的患者不能得到及的诊断，而被冠以“胆囊切除术后综合征”[5-7]而延误治疗。随着影像学技术的不断进步，内镜超声、MRCP及ERCP技术的不断成熟完善，对胆囊切除术后胆总管结石有了更深刻的认识。
文献报道胆囊切除术后胆总管残留结石的发生率为2%～10%[8]，本研究LC术后继发胆总管结石发生率为1.15%，低于文献报道水平。文献报道LC术后胆囊管残端过长、胆囊管结石嵌顿、术中挤压胆囊将结石挤入较粗的胆囊管而排入胆总管、LC术前隐匿性胆总管结石为LC术后胆总管结石的形成原因[9-11]。本组患者中术后无继发胆总管结石组和术后继发胆总管结石组比较，在总胆红素水平、碱性磷酸酶水平、胆总管直径、胆囊管直径、合并胆囊管结石比例及胆囊多发结石比例方面差异有统计学意义（P＜0.05），我们分析认为以下为LC术后继发胆总管结石的形成原因：① 胆囊多发小结石，可自发排石，术中结石排入胆总管；② 术中操作牵拉胆囊，将胆囊内小结石挤入胆总管；③ 胆囊管结石，术中挤压胆囊管结石致胆囊管结石部分或全部排入胆总管。因此，我们认为术中如发现胆囊张力高者可先行胆囊穿刺减压，避免过度牵拉胆囊管，更不要在胆囊管远端钳夹以防胆囊管结石被挤入胆总管，如此可以减少继发胆总管结石的发生。
对于LC术后发生不明原因腹痛，甚至黄疸、胰腺炎的患者，要高度怀疑胆总管继发结石。超声是首选检查方法，但是由于LC术后继发胆总管结石一般为直径＜5 mm的小结石，加上肥胖、胃肠胀气等原因，超声对LC术后继发胆总管结石的诊断价值有限，容易漏诊[12]。MRCP为胆道疾病优选的无创检查，文献报道MRCP对胆总管结石诊断的灵敏度为88.0%～93.0%，特异度为96.8%～100.0%，准确度为96.3%～99.2%[13]，使用改良MRCP扫描方法和参数后，胆总管微小结石的检出率可提高25%[14]。ERCP是胆总管结石诊断的“金标准”，既可诊断，又可治疗。文献报道ERCP对胆总管结石诊断的准确率达96.9%，结石取出成功率为96.8%，但也有5%～10%的并发症发生率，主要为出血、穿孔和胰腺炎[15-16]。Rábago等[17]报道了LC术中结合ERCP一期处理胆囊结石与胆总管结石有着较低的并发症发生率和较低的结石残留率，取得了满意的效果。Kim等[18]报道了内镜超声对胆总管结石诊断的灵敏度和特异度分别为87.0%和100.0%，可以减少一些有创ERCP的实施，从而避免一些并发症的发生。亦有文献报道腹腔镜总管切开取石术（LCBDE）在治疗胆总管结石与EST相比具有术后并发症发生率低、结石残留率低、结石复发率低的优势[19-20]。
微创时代的到来使大多胆道疾病可用微创的方法解决，也放宽了LC的指征[21]，无形中增加了术后的并发症。对于LC术后继发胆总管结石应高度重视，尤其是胆囊多发结石、胆囊管增粗、胆囊管结石及胆总管增粗的患者，术中轻柔操作、妥善处理胆囊管结石是预防术后继发胆总管结石的关键。如术中怀疑胆总管结石，可行术中ERCP或胆道造影检查，证实后行EST或LCBDE一期处理。术后怀疑胆总管结石的患者，超声内镜或MRCP是优选的无创检查方法，ERCP+EST可使大多数的患者得到明确的诊断和治疗，极少数患者ERCP不能成功插管，最终需开腹行胆总管探查引流以彻底治疗。
胆囊结石是普通外科常见疾病，其发病率约为10%～15%[1]，手术切除胆囊是有效的治疗方式。自1987年首次成功实施腹腔镜胆囊切除术（LC）以来，由于其创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、手术瘢痕小等优点，LC迅速在全球范围内得到认可和推广，成为治疗胆囊疾病的“标准术式”[2]。然而，LC术后继发性胆总管结石时有发生，有时甚至引起梗阻性黄疸、急性胆管炎、急性胰腺炎等并发症需急诊处理。我们回顾性调查了LC患者的临床资料，对术后继发结石的原因进行分析总结。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2008年1月－2013年12月在四川大学华西医院胆道外科进行LC患者的临床资料，所有患者均在术后随访半年。共计3 300例，其中男1 266例（38.36%），女2 034例（61.64%），男女比例为1︰1.6；年龄（57.3±5.0）岁。
1.2 研究方法
所有患者均经彩色多普勒超声证实为胆囊结石，并测量胆总管直径，排除术前诊断合并胆总管结石和（或）肝内胆管结石者。所有患者均用三孔法或四孔法完成手术，术中根据剪刀尖端与胆囊管比例判断胆囊直径。术后常规剖视胆囊标本，2枚及以上结石定义为胆囊多发结石，用比例尺测量结石直径。术后1周复查彩色多普勒超声，之后每月随访1次，超声检查明确有无胆总管结石，术前无胆总管结石而术后出现结石者定义为继发性胆总管结石。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验或t'检验；计数资料用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
3 300例患者均用三孔法或四孔法顺利完成LC，无中转开腹者。38例患者在术后3 d至半年出现上腹部疼痛、胆红素升高，彩色多普勒超声诊断胆总管结石21例，磁共振胰胆管造影（MRCP）诊断胆总管结石34例，所有38例患者均经内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）证实胆总管结石，并行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）成功取石后痊愈。术后半年无继发胆总管结石组和继发胆总管结石组在年龄、性别、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转酞酶（GGT）方面对比差异无统计学意义（P＞0.05），而在总胆红素（TBIL）、碱性磷酸酶（ALP）、胆总管直径[（6.1±1.9）、（8.5±3.4） mm]、胆囊管直径[（1.9±0.5）、（3.5±1.4） mm）]、合并胆囊管结石比例（0.46%、13.2%）、胆囊多发结石（58.7%、100.0%）比例比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组患者的临床特征比较
3 讨论
继发性胆总管结石是指源于肝内胆管结石或原胆囊结石经胆囊管排入胆总管的结石，其特点是病程短，症状明显，容易引起胆石性胰腺炎[3]。胆总管结石是胆道系统中最常见的病变，虽然部分结石可自行排除[4]，但是大多数患者需要进行手术干预。胆囊切除术特别是LC后胆总管结石时有发生，以往由于检查方法的局限性和临床认识的不足，许多胆囊切除术后继发胆总管结石或残留结石的患者不能得到及的诊断，而被冠以“胆囊切除术后综合征”[5-7]而延误治疗。随着影像学技术的不断进步，内镜超声、MRCP及ERCP技术的不断成熟完善，对胆囊切除术后胆总管结石有了更深刻的认识。
文献报道胆囊切除术后胆总管残留结石的发生率为2%～10%[8]，本研究LC术后继发胆总管结石发生率为1.15%，低于文献报道水平。文献报道LC术后胆囊管残端过长、胆囊管结石嵌顿、术中挤压胆囊将结石挤入较粗的胆囊管而排入胆总管、LC术前隐匿性胆总管结石为LC术后胆总管结石的形成原因[9-11]。本组患者中术后无继发胆总管结石组和术后继发胆总管结石组比较，在总胆红素水平、碱性磷酸酶水平、胆总管直径、胆囊管直径、合并胆囊管结石比例及胆囊多发结石比例方面差异有统计学意义（P＜0.05），我们分析认为以下为LC术后继发胆总管结石的形成原因：① 胆囊多发小结石，可自发排石，术中结石排入胆总管；② 术中操作牵拉胆囊，将胆囊内小结石挤入胆总管；③ 胆囊管结石，术中挤压胆囊管结石致胆囊管结石部分或全部排入胆总管。因此，我们认为术中如发现胆囊张力高者可先行胆囊穿刺减压，避免过度牵拉胆囊管，更不要在胆囊管远端钳夹以防胆囊管结石被挤入胆总管，如此可以减少继发胆总管结石的发生。
对于LC术后发生不明原因腹痛，甚至黄疸、胰腺炎的患者，要高度怀疑胆总管继发结石。超声是首选检查方法，但是由于LC术后继发胆总管结石一般为直径＜5 mm的小结石，加上肥胖、胃肠胀气等原因，超声对LC术后继发胆总管结石的诊断价值有限，容易漏诊[12]。MRCP为胆道疾病优选的无创检查，文献报道MRCP对胆总管结石诊断的灵敏度为88.0%～93.0%，特异度为96.8%～100.0%，准确度为96.3%～99.2%[13]，使用改良MRCP扫描方法和参数后，胆总管微小结石的检出率可提高25%[14]。ERCP是胆总管结石诊断的“金标准”，既可诊断，又可治疗。文献报道ERCP对胆总管结石诊断的准确率达96.9%，结石取出成功率为96.8%，但也有5%～10%的并发症发生率，主要为出血、穿孔和胰腺炎[15-16]。Rábago等[17]报道了LC术中结合ERCP一期处理胆囊结石与胆总管结石有着较低的并发症发生率和较低的结石残留率，取得了满意的效果。Kim等[18]报道了内镜超声对胆总管结石诊断的灵敏度和特异度分别为87.0%和100.0%，可以减少一些有创ERCP的实施，从而避免一些并发症的发生。亦有文献报道腹腔镜总管切开取石术（LCBDE）在治疗胆总管结石与EST相比具有术后并发症发生率低、结石残留率低、结石复发率低的优势[19-20]。
微创时代的到来使大多胆道疾病可用微创的方法解决，也放宽了LC的指征[21]，无形中增加了术后的并发症。对于LC术后继发胆总管结石应高度重视，尤其是胆囊多发结石、胆囊管增粗、胆囊管结石及胆总管增粗的患者，术中轻柔操作、妥善处理胆囊管结石是预防术后继发胆总管结石的关键。如术中怀疑胆总管结石，可行术中ERCP或胆道造影检查，证实后行EST或LCBDE一期处理。术后怀疑胆总管结石的患者，超声内镜或MRCP是优选的无创检查方法，ERCP+EST可使大多数的患者得到明确的诊断和治疗，极少数患者ERCP不能成功插管，最终需开腹行胆总管探查引流以彻底治疗。
